udk 615.8 (497.1)(05)”540.6 fiz. rehabil. med. …...2 fiz. rehabil. med. 2017 29 1-2: 1-9 10....

FIZIKALNA I REHABILITACIJSKA

MEDICINA

FIZI

KALN

A I

REH

ABI

LITA

CIJS

KA M

EDIC

INA

1-2

/201

7

UDK 615.8 (497.1)(05)”540.6 FIZ. REHABIL. MED. 2017; 29(1-2):1-74, I-XII ZAGREB ISSN 1846-1867

1-2/

2017

ČASOPIS HRVATSKOGA DRUŠTVA ZA FIZIKALNU I REHABILITACIJSKU MEDICINU PRI HRVATSKOM LIJEČNIČKOM ZBORU

Fizikalna i rehabilitacijska medicinaPhysical and Rehabilitation Medicine

FIZIKALNA I REHABILITACIJSKA

MEDICINAČASOPIS HRVATSKOGA DRUŠTVA

ZA FIZIKALNU I REHABILITACIJSKU MEDICINU PRI HRVATSKOM LIJEČNIČKOM ZBORU

Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine

Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year

Nakladnik / Publisher Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu HLZ-a

Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association

Šubićeva 9, HR-10000 Zagreb, Hrvatska / Croatia

Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network

Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK

UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF: Ivo JAJIĆ (1984.-1998.), Ladislav KRAPAC (1999.-2004.),

Tomislav Nemčić (2005.-2008.), Simeon GRAZIO (2009.-2013.)

UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD: GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK/EDITOR-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ

UREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Kofein d.o.o.

TAJNIK / SECRETARY: Diana BALEN ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI

LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO LEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO

UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran,

Nicolas Christodoulou (Cipar), Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac,

Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić, Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak

SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović,

Marija Graberski-Matasović, Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija)

Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout: Kofein, Ivo Mađor

Fotografija naslovnice / Front page photo: Zvonimir BARIŠIĆ

Tisak / Print: Printera, Sv. Nedelja

Naklada / Circulation: 100 primjeraka / copies

Uređenje završeno / Editing concluded: 2017-12-10

Časopis je do 2004. godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija

V

SADRŽAJ

1 IZVORNI ZNANSTVENI RAD Ivana Orbanić, Saša Moslavac, Aleksandra Moslavac, Katarina

Lohman Vuga, Snježana Tomičić, Raphael Bene, Jelena Vidović Grebenar. Rehabilitacija pacijenata s funkcijskim oštećenjem šake pomoću zrcalne vizualne iluzije

10 PREGLEDNI RAD Tena Mioč; Renata Pinjatela; Valentina Matijević.

Učinkovitost metode prisilno induciranog pokreta temeljena na znanstvenim dokazima.

24 PRIKAZ SLUČAJA Jasmin Nikšić, Valentina Matijević, Josipa Marić Sabadoš.

Prikaz slučaja djevojčice s Laurence-Moon-Bardet-Biedl sindromom

29 Jasmin Nikšić, Saša Moslavac, Ivan Džidić. Prikaz slučaja bolesnice s tetraparezom zbog celijakije.

34 NOVOSTI IZ STRUČNO-ZNANSTVENE LITERATURE Anita Kanižaj

Instrumenti za procjenu oštećenja i ograničenja aktivnosti u bolesnika sa stanjima šake: Europska Delphi studija

37 ZBORNIK SAŽETAKA STENOZA SPINALNOG KANALA LUMBALNE REGIJE Zagreb, 13. listopada 2016.

39 Lovorka Grgurević, Ivo Dumić-Čule Funkcionalna i topografska anatomija lumbosakralnog dijela kralješnice

41 Tomislav Nemčić, Frane Grubišić Epidemiologija i etiopatogeneza stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

43 Vanja Bašić Kes Klinička slika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

VI

45 Matej Mustapić, Rudolf Vukojević, Igor Borić, Dijana Zadravec Radiološka dijagnostika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

47 Ivan Mikula Elektrofiziološka dijagnostika kod stenoza spinalnog kanala

49 Simeon Grazio, Vedran Brnić Konzervativno liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

51 Krešimir Rotim, Boris Božić, Ivan Koprek Kirurško liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

53 Darko Perović, Dražen Kvesić Dekompresijske i stabilizacijske metode kod stenoze spinalnog

kanala lumbalne regije

55 Karlo Houra Intervencijski minimalno invazivni zahvati kod stenoze spinalnog


57 Tatjana Nikolić Rehabilitacija nakon kirurških zahvata učinjenih zbog stenoze

spinalnog kanala lumbalne regije

59 ISPRAVAK Nikola Maretić, Jure Aljinović, Boris Bećir, Ana Poljičanin,

Ela Škorić, Slađana Vuković Baras, Mirela Stipić, Bartul Petković, Dinko Pivalica, Tonko Vlak Istraživanje učinka na bol terapije laserom visokog intenziteta uizvanzglobnim reumatskim bolestima

1Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

Izvorni znanstveni rad ISSN 1846-1887Original scientific paper

Rehabilitacija pacijenata s funkcijskim oštećenjem šake pomoću

zrcalne vizualne iluzije

Ivana Orbanić1, Saša Moslavac1, Aleksandra Moslavac1, Katarina Lohman Vuga1, Snježana Tomičić1, Raphael Bene2, Jelena Vidović Grebenar3

1 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice2 Core Interface d.o.o.3 Odjel za ortopediju i traumatologiju s fizikalnom medicinom, OB Bjelovar

Adresa za dopisivanje:Ivana Orbanić, dr. med. Trpinjska ul. 4, 10000 Zagreb E-mail: [email protected]: 18.02.2017, Prihvaćen: 08.05.2017.

Sažetak

Vizualna iluzija pokreta pomoću zrcala (zrcalna terapija, mirror terapija) koristi se u poboljšanju motoričke funkcije oštećenog ekstremiteta nakon moždanog udara i ostalih neuroloških stanja. Pacijent u zrcalu promatra odraz zdrave ruke kojom izvodi kretnje, zamišljajući da je to bolesna (oštećena) ruka, i time po-dražuje i aktivira neuralne mreže u kojima su pohranjeni pokreti, čime se koristi neuroplastičnost mozga u oporavku motorike, s ciljem poboljšanja aktivnosti i funkcije. Naše ispitivanje obuhvatilo je pacijente s posljedicama moždanog udara, ozljede kralježnične moždine i ozljede perifernih živaca s motoričkim de-ficitom zahvaćene ruke. Cilj je bio pokazati korist zrcalne terapije u poboljšanju spretnosti zahvaćene ruke u odnosu na standardne rehabilitacijske postupke. U Ispitivanoj skupini pacijenti na uobičajenoj rehabilitaciji izvodili su i vježbe optičke iluzije pokreta pomoću zrcala, jedanput dnevno 5x tjedno. U Kontrol-noj skupini pacijenti su bili uključeni u uobičajene rehabilitacijske postupke. Uključni kriteriji su pristajanje na sudjelovanje u istraživanju te pareza ili plegija ruke. Isključni kriteriji su: nemogućnost potpisivanja Informiranog pristanka, nemogućnost sjedenja, rezultat na Mini Mental Testu (MMSE) ispod 22/30. Vježbe su provođene u ukupnom trajanju od 15 minuta s kratkim pauzama po potrebi. Procjena funkcije šake vršena je prije početka zrcalne terapije i nakon

2

Orbanić i sur.: Rehabilitacija pacijenata s funkcijskim oštećenjem šake pomoću zrcalne vizualne iluzije

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

10. dana terapije. U svrhu procjene kreirana je Core Upper Limb skala (CUL) kojom se procjenjuje dohvat, brzina i preciznost pokreta i zadataka. U Ispiti-vanu je skupinu uvršteno 17, a u Kontrolnu 14 pacijenata. Svi su pacijenti bili u programu rehabilitacije nakon recentnog zbivanja (subakutna rehabilitacija). Prosječno poboljšanje vrijednosti CUL skale je u Ispitivanoj skupini bilo 30, a u Kontrolnoj 14 bodova, uz značajno bolji rezultat Ispitivane skupine (p = 0,018). Rezultati ukazuju na efikasnost zrcalne terapije (mirror terapije) u poboljšanju motoričke funkcije ruku, sukladno tome i potencijala samozbrinjavanja i aktiv-nosti svakodnevnog života. Vizualna iluzija pokreta bi u indiciranim slučajevima mogla biti dodatak uobičajenoj rehabilitaciji pacijenata.

Ključne riječi: moždani udar, vizualna iluzija pokreta, zrcalna terapija.

ABSTRACT

Rehabilitation of patients with hand function impairment by mirror-induced visual illusion

Mirror-induced visual illusion of movement (mirror therapy) is used to enhance motor function of affected extremity after stroke and similar neurological con-ditions. Patient is observing reflection of the healthy arm during movement, imagining the reflection being the affected arm, therefore activating neural imagery and circuits where movement patterns are being stored, using brain neuroplasticity in motor improvement, with the aim of promoting activity and function. The study included patients after stroke and patients with a spinal cord injury and peripheral nerve injuries with motor impairments of the affected arm. We wanted to demonstrate the benefits of mirror therapy in improving hand dexterity, in addition to usual rehabilitation treatment. Test group in-cluded patients with usual treatment and exercises using mirror-induced visual illusion, once daily 5 times a week, while Control group included patients with usual treatment. Inclusion criteria: patients with plegic or paretic arm; exclusion criteria: inability to sit, inability to sign Informed consent, MMSE result <22/30. Exercises were conducted within a 15-minutes time-frame, with short breaks as needed. Hand dexterity was assessed before treatment period and 10 days afterwards, using Core Upper Limb (CUL) scale to evaluate reach, speed and smoothness of movement and tasks. All patients underwent subacute rehabilitation. The average improvement of CUL scale results in the Test group was 30, while in the Control group it was 14 points, with significantly better results in the Test group (p = 0.018). The results show efficacy of mirror therapy in improving hand motor function, adding to independence in daily activities. Mirror-induced visual illusion therapy in some patients may be added to usual rehabilitation treatment.

Key words: stroke, movement visual illusion, mirror therapy.

3


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

Uvod

Klinička stanja koji dovode do ograničenja pokreta ili nepokretnosti ruke i šake su mnogobrojna, bilo zbog poremećaja u centralnom živčanom susta-vu (moždani udar, moždana trauma, ozljeda kralježnične moždine, multipla skleroza itd.), ili periferno (reumatoidni artritis, kompleksni regionalni bolni poremećaj, ozljeda perifernih živaca itd.). Funkcijski poremećaj ruke javlja se u 85 % pacijenata nakon preboljenog moždanog udara s pogoršanjem aktivnosti i kakvoće svakodnevnog života. Kod pacijenata s plegičnim ekstremitetom, samo polovica nakon 6 mjeseci povrati neke motoričke funkcije (1). Oko 50 % pacijenata tijekom prvih 12 mjeseci nakon moždanog udara osjeća bol, osobito ramena, ili razvije kompleksni regionalni bolni poremećaj (2). Nadalje, kod 40 % pacijenata s moždanim udarom desne hemisfere i 20 % pacijenata s moždanim udarom lijeve hemisfere prisutan je jednostrani neglekt. Nakon tri mjeseca, jednostrani neglekt je prisutan u 15 % pacijenata s udarom desne, i u 5 % pacijenata s udarom lijeve hemisfere (3). Radna i fizikalna terapija i ostali rad multidisciplinarnog tima u ovim stanjima imaju za cilj potaknuti svrsishodnu neuroplastičnost mozga. Položaj i pokrete ruku određuju propriocepcijske, kinestetske, taktilne, vizualne i vestibularne informacije. Jedan način na koji možemo „prevariti“ mozak je iluzija zrcala, u kojoj pomoću zrcala postavljenog okomito ispred tijela pacijent vidi odraz svoje zdrave ruke, i zamišlja da se radi o bolesnoj (zrcalna terapija, mirror terapija). Na taj način podražuju se i aktivi-raju neuralne mreže u kojima su pohranjeni pokreti. Colomer i sur. prikazali su učinak zrcalne terapije na kronične postinzultne pacijente s teškom parezom ruke, u usporedbi s pasivnom mobilizacijom. U ispitivanju je sudjelovao 31 pacijent, a prikazano je poboljšanje motoričke funkcije u obje skupine, a u ispitnoj i značajno poboljšanje taktilnih senzacija, tj. osjeta dodira (4). I ranija istraživanja ukazuju na to da zrcalna terapija ima povoljni učinak na motoričku funkciju kod blaže i umjerene hemipareze, a kod teške pareze na osjet dodira (5). Bene i sur. pokazali su promjene brzine protoka krvi u srednjoj moždanoj arteriji pomoću transkranijskog doplera tijekom različitih motoričkih zadataka i zadataka s upotrebom zrcala kod osmero mladih, zdravih dobrovoljaca. Bilježile su se vrijednosti brzine protoka, a rezultati su pokazali da vizualna iluzija kreta-nja, kao i izravno promatranje aktivnosti, povećava brzinu protoka, što upućuje na mogućnost primjene iluzije zrcala u motoričkoj neurorehabilitaciji (6). Ispitan je učinak vizualne iluzije pokreta zrcalom na moždane strukture pomoću sni-manja magnetskom rezonancom, te je otkriveno da postoje dva jedinstvena područja u mozgu povezana s vizualnom iluzijom pokreta zrcalom: desni gornji temporalni, i desni gornji okcipitalni girus (7). Desni gornji temporalni girus predstavlja vizualnu regiju koja je uključena u analizu bioloških stimulusa i ak-tivira se opažanjem bioloških pokreta, a desni gornji okcipitalni girus lociran je u sekundarnom vidnom korteksu. U literaturi, gornji temporalni girus povezan

4


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

je sa zrcalnim neuronskim sustavom. Međutim, nije pronađena veza između frontoparijetalnog i zrcalnog neuronskog sustava, pa je potrebno još studija koje bi ispitale mehanizam vidne iluzije pokreta zrcalom u populaciji. Nadalje, Ramachandran i sur. koristili su ogledalo da povrate osjete fantomskog uda kako bi istražili njihove intersenzorne učinke, kao i kod ozljede mozga (8,9). Nizom pokusa u radu je pokazano postojanje latentne plastičnosti mozga u odraslih. Naime, potrebno je manje od tri tjedna za nastanak novih, precizno organiziranih puteva koji premošćuju obje hemisfere mozga. Također, posto-je prednosti i nedostaci u interakciji vida i dodira, pa bi strogo modulirani, hijerarhijski model mozga trebao biti zamijenjen dinamičkim, interaktivnim modelom u kojem povratni signali igraju glavnu ulogu.

Naše ispitivanje obuhvatilo je pacijente s posljedicama moždanog uda-ra, ozljede kralježnične moždine i ozljede perifernih živaca s motoričkim deficitom zahvaćene ruke. Cilj nam je pokazati korist zrcalne terapije u poboljšanju spretnosti zahvaćene ruke u odnosu na standardne rehabili-tacijske postupke.

Ispitanici i metode

Sudionici su pacijenti Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Varaždin-ske Toplice s moždanim udarom, ozljedom kralježnične moždine ili ozljedom perifernih živaca s parezom ili plegijom ruke, randomizirano podijeljeni u dvije skupine, Ispitnu i Kontrolnu. Ispitivana skupina su pacijenti na uobičajenoj rehabilitaciji koji uz to izvode vježbe optičke iluzije pokreta pomoću zrcala, a provode se jedanput dnevno 5x tjedno. U Kontrolnoj skupini pacijenti su uključeni u uobičajene rehabilitacijske postupke, što uključuju sukladne fizi-oterapijske i radno-terapijske intervencije uz ostalu skrb multidisciplinarnog rehabilitacijskog tima. Uključni kriteriji su pristajanje na sudjelovanje u istraži-vanju te pareza ili plegija ruke. Isključni kriteriji su: nemogućnost potpisivanja Informiranog pristanka, nemogućnost sjedenja, rezultat na Mini Mental Testu (MMSE) ispod 22/30 (10). Trijaža pacijenata vrši se u Specijalnoj bolnici za me-dicinsku rehabilitaciji Varaždinske Toplice, a u timu sudjeluju: pacijent (izvodi vježbe), specijalist fizikalne medicine i rehabilitacije (trijaža pacijenata, skale za praćenje) i radni terapeut (pokaže, prati i koordinira izvođenje vježbi). Vježbe se provode po pet minuta u tri serije, u ukupnom trajanju od 15 minuta s krat-kim pauzama po potrebi. Procjena funkcije šake izvodi se prije početka zrcalne terapije i nakon 10. dana terapije. U svrhu procjene kreirana je Core Upper Limb skala (CUL) kojom se procjenjuje dohvat, brzina i preciznost pokreta i zadataka (Prilog 1. i 2.). Prilikom vježbi optičke iluzije pokreta pacijent sjedi na stolcu (invalidskim kolicima). Zrcalo se postavlja na stol ili čvrstu površinu u razini uobičajene visine stola, s ogledalom u sagitalnoj ravnini u odnosu

5


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

na tijelo, pritom je okrenuto prema pokretljivoj šaci, a ogledalo je za 15-ak centimetara primaknuto bolesnoj šaci (zbog lakšeg gledanja u zrcalo i skriva-nja bolesne šake). Cilj vježbe je promatrati odraz postojeće ruke i zamišljati da je odraz zdrave ruke zapravo bolesna (oštećena) ruka. Vježba se sastoji u tome da pacijent gleda odraz svoje zdrave ruke uz lagano pokretanje, te da zamišlja da pokreće bolesnu ruku. Izvode se polagane vježbe pokreta, a korisnik ne smije osjećati tjeskobu ili nelagodu. Pokreti su fleksija/ekstenzija te pronacija/supinacija podlaktice, fleksija/ekstenzija šake, kružni pokreti šakom, fleksija/ekstenzija prstiju te radno-terapijske funkcijske vježbe šake. Vježbe su neinvazivne pa su tako i nuspojave minimalne. Studija je odobrena po Etičkom povjerenstvu Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju, Varaždinske To-plice. Podaci su obrađeni deskriptivno, a razlike u rezultatima između skupina obrađene su Mann-Whitney U testom.

Prilog 1. Core Upper Limb (CUL) skalaAnnex 1. Core Upper Limb (CUL) scale

Pogled Prema ruci Prema odrazu ruke Zatvorenim očima

1. DohvatKocka/ključ/prazna/

puna čašaKocka/ključ/prazna/


puna čaša

A. unutar kruga 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

B. dodir kruga 1 2 2 3 1 2 2 3 1 2 2 3

C. izvan kruga 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1

2. BrzinaKocka/ključ/prazna/



puna čaša

A. manje od 2 s 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

B. između 2 i 4 s 1 2 2 3 1 2 2 3 1 2 2 3

C. više od 4 s 0 1 1 1 0 1 1 1 0 1 1 1

3. PreciznostKocka/ključ/prazna/



puna čaša

A. glatka i precizna 2 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

B. isprekidana 1 2 2 3 1 2 2 3 1 2 2 3

C. bez pokreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

UKUPNO /42 /42 /42

Ukupni rezultat: / 126

6


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

Prilog 2. Izvođenje Core Upper Limb testaAnnex 2. Core Upper Limb testing

Rezultati

U istraživanje je uključen 31 pacijent koji je zadovoljio uključne kriterije. U Ispitivanu je skupinu uvršteno 17, a u Kontrolnu 14 pacijenata. U Ispitivanoj skupini bilo je 12 pacijenata s moždanim udarom, 3 s ozljedom kralježnične moždine i 2 s perifernom parezom. U Kontrolnoj skupini bilo je 11 pacijenata s moždanim udarom i 3 s ozljedom kralježnične moždine. U obje podskupine pacijenata s moždanim udarom bio je podjednak broj pacijenata s ljevostranom odnosno desnostranom hemiparezom. Svi su pacijenti bili u programu rehabi-litacije nakon recentnog zbivanja (subakutna rehabilitacija). Rezultati inicijalnih i završnih vrijednosti Core Upper Limb skale prikazani su u Tablici 1. Prosječno poboljšane vrijednosti CUL skale je u Ispitivanoj skupini bilo 30, a u Kontrolnoj 14 bodova, uz statistički značajno bolji rezultat Ispitivane skupine (p = 0,018). Rijetko su se pacijenti žalili na mučninu i vrtoglavice tijekom izvođenja vježbe. Simptomi su nestali čim su prestale vježbe.

7


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

Tabl

ica

1. Is

pitiv

ana

i kon

troln

a sk

upin

a pa

cijen

ata,

dija

gnoz

a, re

zulta

ti CU

L (C

ore

Uppe

r Lim

b) sk

ale

prije

(CUL

-0) i

nak

on (C

UL-1

) isp

itnog

razd

oblja

, raz

lika

u re

zulta

tima.

HP

– he

mip

legi

ja il

i hem

ipar

eza.

Tabl

e 1.

Tes

t and

Con

trol p

atie

nts g

roup

s, di

agno

sis, C

UL (C

ore

Uppe

r Lim

b) sc

ale

resu

lts b

efor

e (C

UL-0

) and

afte

r (CU

L-1)

test

per

iod,

di

ffere

nce

in re

sults

. HP

– he

mip

legi

c or

hem

ipar

etic.

Ispi

tivan

a sk

upin

aD

ijagn

oza

CU

L-0

CU

L-1

Razl

ika

Kon

trol

na

skup

ina

Dija

gnoz

aC

UL-

0C

UL-

1Ra

zlik

a

SBP

HP

L SI

N53

9239

AM

HP

L SI

N80

9414

PFH

P L

SIN

1924

5B

ŠTE

TRA

PLEG

IA50

8434

IKH

P L

DEX

4093

53M

MH

P L

SIN

5575

20

DS

HP

L SI

N22

8058

SVH

P L

DEX

8293

11

DV

HP

L SI

N52

608

JTH

P L

SIN

4466

22

ŠDTE

TRA

PLEG

IA10

712

417

KC

HP

L D

EX87

9710

AG

TETR

APL

EGIA

9010

717

AG

HP

L SI

N36

4812

BM

HP

L D

EX80

126

46D

CTE

TRA

PLEG

IA93

963

IBLE

ZIJA

RA

DIJ

ALI

SA71

112

41M

KTE

TRA

PLEG

IA29

4718

MM

TETR

APL

EGIA

102

117

15D

GH

P L

DEX

4761

14

JPH

P L

SIN

3060

30IŽ

HP

L SI

N39

489

DB

HP

L SI

N60

8323

FBH

P L

SIN

3642

12

LjB

LEZI

JA P

L B

RAH

IJA

LISA

4586

41D

VH

P L

DEX

6775

8

ĐM

HP

L D

EX27

7649

VBH

P L

DEX

2029

9

BN

HP

L D

EX10

611

812

BK

HP

L SI

N34

428

AV

HP

L D

EX30

8454

Pros

jek

5787

30±

1855

6814

±7

Stat

istič

ki z

nača

jni n

apre

dak

rezu

ltata

CU

L sk

ale

izm

eđu

Ispi

tivan

e i K

ontr

olne

sku

pine

p<0,

05 (0

,018

)

8


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

Rasprava

Moždani udar, ozljeda kralježnične moždine, ozljeda perifernih živaca i sukladna stanja s posljedičnom hemiparezom povezana su s onesposobljenošću funkcije ruke i šake. Restitucija tih funkcija u aktivnostima jedan je od glavnih ciljeva rehabilitacije. Opisujemo učinak vizualne iluzije pokreta pomoću zrcala (zrcalne terapije, mirror terapije) u pacijenata s parezom ruku nakon moždanog udara, ozljede kralježnične moždine ili periferne pareze živaca. Prikazana je učinkovi-tost zrcalne terapije u Ispitivanoj skupini u odnosu na standardne postupke koje su provodile obje skupine pacijenata, mjereno skalom koja uključuje dohvat, brzinu i preciznost pokreta, što je značajno za poboljšanje funkcije ruke i šake, a sukladno tome i aktivnosti samozbrinjavanja, prevladavanje limitacija aktivnosti i restrikcija participacije, kao glavnih ciljeva rehabilitacijskih postupaka. Zrcal-na terapija pokazala se učinkovitom u studijama kod pacijenata s moždanim udarom u subakutnoj fazi (11), kod pacijenata koji uz to imaju i kompleksni regionalni bolni poremećaj (12), kao i u kroničnoj fazi nakon moždanog udara (4), i naši rezultati su sukladni navedenima. U ovoj studiji smo uvrstili i manji broj pacijenata s ozljedom vratne kralježnične moždine i tetraplegijom, te dvoje s perifernom parezom živaca, te je i kod njih poboljšan rezultat, iako uzorak nije dovoljno velik za procjenu učinkovitosti. Uz navedenu heterogenost pacijenata, daljnja limitacija studije jest i ukupno manji broj pacijenata u obje skupine, no uvođenjem zrcalne terapije na više radilišta bolnice te očekivanom suradnjom u nastavnom liječenju i rehabilitaciji pacijenata u suradnim ustanovama, steći će se više iskustva.

Zaključak ovog rada

Rezultati ukazuju na efikasnost zrcalne terapije (mirror terapije) u poboljšanju motoričke funkcije ruku, sukladno tome i potencijala samozbrinjavanja i aktiv-nosti svakodnevnog života. Vizualna iluzija pokreta bi u indiciranim slučajevima mogla biti dodatak uobičajenoj rehabilitaciji pacijenata.

Izjava o sukobu interesa

Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa.

Reference1. Invernizzi M, Negrini S, Carda S, Lanzotti L, Cisari C, Baricich A. The value of adding mirror

therapy for upper limb motor recovery of subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2013;49:311-7.

2. Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor functi-on after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012;14(3):CD008449. doi: 10.1002/14651858.CD008449.pub2.

9


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 1-9

3. Pandian JD, Arora R. Mirror therapy in unilateral neglect after stroke (MUST trial): a rando-mized controlled trial. Neurology. 2014;83:1012-7.

4. Colomer C, Noe E, Llorens R. Mirror Therapy in chronic stroke survivors with severely impaired upper limb function, a randomized controlled trial. Eur J Phys Rehabil Med. 2016;52:271-8.

5. Wu CY, Huang PC, Chen YT, Lin KC, Yang HW. Effects of mirror therapy on motor and sensory recovery in chronic stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2013;94:1023-30.

6. Béné R, Lovrenčić-Huzjan A, Ažman D, Strineka M, Budišić M, Vuković V i sur. Blood Flow Velocity in Middle Cerebral Artery during Visuo-Motor Tasks Using a Mirror: A Transcranial Doppler Study. Acta Clin Croat. 2009;48:305-10.

7. Matthys K, Smits M, Van der Geest JN, Van der Lugt A, Seurinck R, Stam HJ i sur. Mirror-Indu-ced Visual Illusion of Hand Movements: A Functional Magnetic Resonance Imaging Study. Arch Phys Med Rehabil. 2009;90:675-81.

8. Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature. 1995;377:489-90.

9. Ramachandran VS, Altschuler EL.The use of visual feedback, in particular mirror visual feed-back, in restoring brain function. Brain. 2009;132:1693-710.

10. Tombaugh TN, McIntyre NJ. The mini-mental state examination: a comprehensive review. J Am Geriatr Soc. 1992;40:922-35.

11. Samuelkamaleshkumar S, Reethajanetsureka S, Pauljebaraj P, Benshamir B, Padankatti SM, David JA. Mirror therapy enhances motor performance in the paretic upper limb after stroke: a pilot randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2014;95:2000-5.

12. Pervane Vural S, Nakipoglu Yuzer GF, Sezgin Ozcan D, Demir Ozbudak S, Ozgirgin N. Effe-cts of Mirror Therapy in Stroke Patients With Complex Regional Pain Syndrome Type 1: A Randomized Controlled Study. Arch Phys Med Rehabil. 2016;97:575-81.

10 Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

Pregledni rad ISSN 1846-1887Review

Učinkovitost metode prisilno induciranog pokreta temeljena na

znanstvenim dokazima -Metoda prisilno induciranog pokreta-

Tena Mioč.¹, Renata Pinjatela¹, Valentina Matijević ²

¹ Sveučilište u Zagrebu, Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet, Odsjek za motoričke poremećaje, kronične bolesti i art-terapije

² Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, KBC Sestre milosrdnice Zagreb, Medicinski fakultet Osijek

Autor za dopisivanje: Doc. dr. sc. Renata PinjatelaSveučilište u Zagrebu, Edukacijsko-rehabilitacijski fakultet, Odsjek za motoričke poremećaje, kronične bolesti i art-terapijeBorongajska cesta 83f, 10000 Zagrebe-mail: [email protected]: 23.03.2017, prihvćeno: 15.05.2017.

Sažetak

Rehabilitacija osoba s motoričkim poremećajima zahtijeva stalni napredak u razvijanju metoda koje će tim osobama omogućiti što veće osamostaljivanje u svakodnevnim aktivnostima te na taj način dovesti do unaprjeđenja kvalitete njihovog života.

Terapija prisilno induciranog pokreta (CIMT) pristup je u rehabilitaciji koji uk-ljučuje ograničavanje pokreta neoštećenog gornjeg ekstremiteta te primjenu funkcionalnih vježbi s oštećenim ekstremitetom, čime se smanjuje motorički deficit i povećava funkcionalna neovisnost osobe. U ovom radu nastojala se istražiti učinkovitost metode prisilno induciranog pokreta kod osoba s moto-ričkim poremećajima.

Pokazalo se kako postoji znanstvena utemeljenost učinkovitosti terapije prisilno induciranog pokreta kod osoba s motoričkim poremećajima.

Ključne riječi: motorički poremećaji, rehabilitacija, terapija prisilno induciranog pokreta

mailto:[email protected]

11

Mioč i sur.: Učinkovitost metode prisilno induciranog pokreta temeljena na znanstvenim dokazima

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

ABSTRACT

Evidence-based effectiveness of constraint-induced movement therapy in the rehabilitation of people with physical disabilities

The rehabilitation of people with physical disabilities requires continued pro-gress in the development of methods that will give such persons greater inde-pendence in daily activities and thus lead to improving the quality of their lives.

Constraint-induced movement therapy is a rehabilitation approach that in-cludes physical restraining of the unimpaired upper extremity while performing intensive functional exercises with the impaired extremity in order to decrease motor deficits and increase the person’s functional independence.

This work presents the effectiveness of this method in the rehabilitation of people with physical disabilities.

The results indicate that there is a scientific foundation for the effectiveness of constraint-induced movement therapy in the area of physical disabilities.

Key words: physical disabilities, rehabilitation, constraint-induced movement therapy

Uvod

Motorički poremećaji obuhvaćaju skupinu poremećaja koji za posljedicu imaju ispodprosječno tjelesno funkcioniranje te otežavaju izvođenje svakodnevnih funkcionalnih aktivnosti. Osim toga, oni podrazumijevaju i ispodprosječno tje-lesno funkcioniranje različite fenomenologije i etiologije. Postoje četiri osnovne skupine u koje se etiološki faktori motoričkih poremećaja mogu podijeliti, a to su: oštećenja lokomotoričkog sustava, oštećenja perifernog živčanog sustava, oštećenja središnjeg živčanog sustava i ona nastala kao posljedica kroničnih somatskih oštećenja ili kroničnih bolesti drugih sustava (1).

Rehabilitacija osoba s motoričkim poremećajima zahtijeva stalni napredak u razvijanju metoda koje će tim osobama omogućiti što veće osamostaljivanje u svakodnevnim aktivnostima te na taj način dovesti do unaprjeđenja kvalitete njihovog života.

Cilj je ovog rada dati pregled nekih istraživanja o učinkovitosti terapije prisilno induciranog pokreta.

Istraživanja su odabrana ponajviše na temelju uzorka ispitanika, odnosno, na tome imaju li ispitanici neki motorički poremećaj, s posebnom pažnjom usmjerenom na cerebralnu paralizu i moždani udar, a da je kod njih upo-trebljavana ova metoda. Baze u kojima su se istraživanja pronalazila bile su sljedeće: PubMed, International Journal of Neurorehabilitation, Medline (Ovid), ResearchGate.

12


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

Terapija prisilno induciranog pokreta

Terapijski pristupi utemeljeni na teorijama motoričkog učenja sve više posta-ju središtem interesa brojnih rehabilitacijskih stručnjaka. Teorije motoričkog učenja polaze od pretpostavke da se motoričko učenje javlja kroz interakciju višestrukih sustava same osobe te specifičnog zadatka koji ona izvršava u određenoj okolini. Teorija zaključuje da je za prevladavanje motoričkih dis-funkcija potrebna ponavljajuća praksa izvođenja različitih zadataka i strategija radi pronalaženja optimalnih rješenja motoričkih problema i razvijanja vještina nužnih za izvođenje različitih aktivnosti. Ponavljajuća praksa, prema postavkama teorije, dovodi do mogućnosti vraćanja ili novog razvijanja sposobnosti kod osobe tijekom vremena (2).

Jedna od terapija koja je utemeljena na teorijama motoričkog učenja upravo je terapija prisilno induciranog pokreta. Terapiju je moguće opisati kao rehabilita-cijski pristup usmjeren na smanjivanje motoričkog deficita gornjih ekstremiteta i povećanje funkcionalne neovisnosti osoba nakon neuroloških ozljeda (3).

Činjenica da je razvijeno samo nekoliko metoda usmjerenih specifično na tretiranje disfunkcija gornjih ekstremiteta čini terapiju prisilno induciranog pokreta vrlo zanimljivom za istraživanje (4).

Terapiju prisilno induciranog pokreta (u daljnjem tekstu CIMT (engl.) – Con-straint-induced movement therapy) razvio je doktor Edward Taub, profesor psihologije na Sveučilištu Alabame u Birminghamu (5).

Terapija uključuje fizičko ograničavanje funkcionalnijeg ili nezahvaćenog ek-stremiteta kako bi se spriječilo njegovo korištenje u izvođenju određenih ak-tivnosti te usmjerene vježbe pokreta širokog opsega s manje funkcionalnim ili zahvaćenim ekstremitetom (6). CIMT se definira i kao bihevioralna intervencija koja se oslanja na prirodnu fleksibilnost reorganiziranja ili plasticitet središnjeg živčanog sustava radi učinkovitijeg funkcioniranja (7).

Postoje dvije najvažnije sastavnice originalnog oblika intervencije kod CIMT-a, a to su:

1) intenzivan motorički trening zahvaćenijeg gornjeg ekstremiteta pomoću po-stupka zvanog oblikovanje (engl. shaping) te drugih bihevioralnih metoda i

2) fizičko ograničenje manje zahvaćenog ekstremiteta (3).

U pojedinim ranijim istraživanjima često dolazi do poistovjećivanja pojma tera-pije prisilno induciranog pokreta s terapijom prisilne upotrebe, što nije točno jer, za razliku od nje, CIMT uz metodu ograničavanja koristi i ciljano vježbanje funkcionalnog pokreta pomoću metode oblikovanja te prakse uzastopnog ponavljanja (5).

13


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

Ograničavanje nezahvaćenog ekstremiteta može se ostvariti pojasom, ruka-vicom, udlagom, gipsom ili njihovom kombinacijom (8). Važno je da ograni-čavajuće sredstvo sprječava fleksiju ručnog zgloba te onemogućuje prste u pokušaju hvata (2).

Intenzitet terapije ogleda se u količini sati intervencije i nošenja ograničenja. Naime, ograničavanje pokreta trebalo bi zauzimati 90 % budnog stanja čo-vjeka tijekom perioda od punih 14 dana, a tijekom 10 od 14 dana trebala bi se provoditi šestosatna dnevna intervencija, odnosno intenzivne vježbe sa zahvaćenim ekstremitetom (7).

Metoda oblikovanja koja se koristi u CIMT-u podrazumijeva upotrebu pot-krjepljenja radi oblikovanja ponašanja, a u ovom slučaju ponašanje je pokret. Sudionici izvršavaju zadatke koristeći zahvaćenu ruku i postupno se povećava njihova zahtjevnost (9). Potkrjepljenje se često odnosi na nagradu u obliku entuzijastičnog odobravanja napretka te se sudionik nikada ne kažnjava niti okrivljuje za neuspjeh. Prema tome, osnovno načelo CIMT-a, s obzirom na oblikovanje, jest stalno proširivanje motoričkog kapaciteta postupnim podi-zanjem razine izvedbe koja je već postignuta (3).

Istraživanja sa životinjama pokazala su kako povećanje zahtjevnosti može biti iznimno važno budući da će sama upotreba ekstremiteta manje vjerojatno rezultirati moždanim reorganizacijskim promjenama (10).

Praksa repetitivnog ponavljanja također je dio intervencije CIMT-a, a uključuje izvođenje funkcionalnog zadatka neprekidno kroz 15 do 20 minuta (5). Metoda repetitivnog fizičkog ponavljanja dovodi do mogućnosti prevladavanja nau-čene neupotrebljivosti i omogućava poboljšanje motorne funkcije te pojavu novih vještina pokreta (5,8).

Obično se u CIMT-u koriste zadaci svakodnevnog života u svrhu vježbanja točnosti, snage i brzine pokreta kod zahvaćenog gornjeg ekstremiteta koji omogućuju veći broj ponavljanja (11).

Za korištenje ove terapije, osoba bi trebala biti sposobna izvršiti određeni stu-panj ekstenzije zgloba, moći pokretati ruku i prste te imati uredno intelektualno funkcioniranje (12). Za sudjelovanje u CIMT-u neka istraživanja postavljaju još preciznije uvjete, poput sljedećih:

1) osobe mogu aktivno ispružiti zglob najmanje 20°

2) osobe mogu aktivno ispružiti zglobove prstiju najmanje 10°

3) osobe su kognitivno urednog statusa u svrhu razumijevanja i praćenja uputa te procesa intervencije (5,13).

14


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

Također, kao jedan od eliminirajućih faktora navodi se i oštećenje vida, koje bi moglo ograničiti izvođenje zadataka intervencije. Konačno, i poremećaji ravnoteže, posebice kod djeteta, nepoželjni su zbog mogućih padova prilikom nošenja ograničenja na jednoj ruci (5).

Navedeni uvjeti sudjelovanja u CIMT-u, uz neka ograničenja koja se donose u nastavku, nagnali su brojne istraživače da razviju različite modifikacije te-rapije koje su omogućile njenu primjenu široj populaciji osoba s motoričkim poremećajima.

Ograničenja i različiti oblici CIMT-a

Ograničenja originalne forme CIMT-a ogledaju se u njenom intenzitetu i mogu-ćoj pretjeranoj zahtjevnosti za osobe lošijeg fizičkog stanja. Šestosatni dnevni trening može u tom slučaju rezultirati obrnutim učinkom od željenog zbog pojave umora ili sličnih ometajućih stanja. Ujedno, toliki broj sati intervencije teško je ostvariti u slabije opremljenim klinikama zbog manjka adekvatnog osoblja, a ponekad i prostora potrebnog za provođenje (3).

U svojoj originalnoj formi, CIMT metoda nije potpuno primjerena ni za djecu jer je potencijalno invazivna. Postoji mogućnost da će djeca doživjeti veći neuspjeh u počecima korištenja zahvaćenog ekstremiteta budući da određene pokrete i vještine nisu nikad izvodila. To može izazvati frustraciju i odbijanje tretmana kao rezultat. Također, možda neće biti toliko motivirana da razviju funkcionalnost zahvaćenog ekstremiteta jer ga nikad prije nisu koristila te će njihova motivacija više ovisiti o motivaciji njihovih roditelja. Dodatna frustracija može se javljati zbog ograničavanja njihovog nezahvaćenog ekstremiteta kroz veći dio dana (5).

Iz tog su se razloga počeli istraživati i primjenjivati različiti modificirani oblici navedene terapije (3).

Primjer modificiranog CIMT-a vidljiv je u istraživanju koje su proveli Sethy i su-radnici 2016., u kojem se usmjereni trening zahvaćenog ekstremiteta provodio pet dana tjedno u trajanju od jednog sata, a cjelokupno trajanje CIMT-a iznosilo je osam tjedana (14). Ujedno, sudionicima istraživanja je tijekom intervencije omogućen i odmor od pet minuta nakon svakih 10 minuta izvođenja funkcio-nalnog zadatka. Također, ograničenje u obliku pamučne rukavice sudionici su morali nositi ukupno pet sati dnevno, tijekom čega su trebali intenzivno koristiti zahvaćeni ekstremitet. Sudionici su bile osobe koje su pretrpjele moždani udar. Dakle, modifikacija terapije vidljiva je u smanjenju dnevnih sati intervencije i nošenja ograničenja te povećanju ukupnog trajanja terapije.

U drugom primjeru modificirani oblik CIMT-a primijenio se kod djece s hemi-plegičnim oblikom CP-a (4). Djeca su nosila ograničavajuće sredstvo dva sata

15


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

dnevno, i to ne nužno uzastopno, dva mjeseca te su mogla koristiti ograničenu ruku samo kao potpornu, primjerice za sprječavanje ili ublažavanje pada. Inter-vencija je također trajala dva mjeseca, i to sedam dana u tjednu, a provodila se u djetetovoj uobičajenoj okolini, kod kuće i/ili u predškolskom okruženju. Ovdje je razlika, osim u smanjenom intenzitetu intervencije, vremenu nošenja ograničenja te povećanom trajanju terapije, vidljiva i u mjestu njenog provo-đenja, koje se nije odvijalo u bolničkom okruženju.

Osim toga, moguće je i podučavanje obitelji i njegovatelja primjeni CIMT-a, što može smanjiti financijske troškove i učiniti terapiju još dostupnijom, a samo roditeljsko sudjelovanje i podrška može je učiniti i učinkovitijom kod mlađe populacije (11).

Postoje još brojne prilagodbe CIMT-a no zajednički terapijski faktor ostaje isti, a to je poticanje koncentrirane, ponavljajuće prakse korištenja zahvaćenog ekstremiteta (3,15,16).

Izvor uspješnosti CIMT-a

Kao uzrok uspješnosti CIMT-a navodi se plasticitet mozga, odnosno središnjeg živčanog sustava (5). U teoriji, CIMT može dovesti do prevladavanja „naučene neupotrebljivosti“ zahvaćene strane tijela kroz aktiviranje upravo plasticiteta mozga.

Plasticitet ili plastičnost mozga definira se kao sposobnost moždanih struktura da mijenjaju funkcionalnu strukturalnu organizaciju (17). Ta činjenica, uz činje-nicu da veličina kortikalne reprezentacije određenog dijela tijela kod odrasle osobe ovisi o količini njegove upotrebe (na što upućuju istraživanja o kortikalnoj reorganizaciji kod odraslih majmuna i osoba s fantomskom boli), predstavlja polazište ove terapije (18).

Do danas je, pomoću funkcionalne magnetske rezonance, ali i fokalne tran-skranijalne magnetske stimulacije, neuroelektričnog 3D izvora te elektroen-cefalografa, dokazano kako je napredak motoričkih funkcija kod osoba nakon primjene CIMT-a povezan s promjenama u organizaciji mozga (3). Primjerice, analizom transkranijalne magnetske stimulacije u jednom istraživanju, pokazalo se kako je kod osoba s moždanim udarom, kod kojih je primijenjen CIMT, uočeno povećanje kortikalne reprezentacije muskulature ruke (11). Kortikalna reorganizacija, koja je rezultat iskustva upotrebe ekstremiteta (15), protivi se negativnim promjenama moždane funkcije koje se javljaju nakon oštećenja živčanog sustava i na taj način uzrokuje plastične promjene u mozgu koje potiču oporavak narušenih funkcija (19).

Dokazi o plasticitetu i cerebrokortikalnoj reorganizaciji, koji se javljaju nakon CIMT-a, vidljivi su u još nekoliko istraživanja, poput onih Koppa i suradnika

16


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

(1999) te Lieperta i suradnika (2000) (18). Nadalje, Liepert i suradnici (2000) te Levy i suradnici godinu kasnije, otkrili su da su promjene koje se nakon primjene CIMT-a dogode u mozgu trajne te mnogo veće od onih koje se postižu tradicionalnim terapijskim metodama (19).

Rezultati nekih istraživanja o učinkovitosti terapije prisilno induciranog pokreta

Tradicionalne intervencijske metode kod motoričkih poremećaja gornjih ek-stremiteta često dovode do određenog napretka, ali je nerijetko taj napredak premalen ili kratkog vijeka (19). Iz tog je razloga terapija prisilno induciranog pokreta, koja u teoriji obećava puno više, bila predmetom brojnih istraživanja.

U Tablici 1 prikazani su rezultati nekih istraživanja o učinkovitosti terapije prisilno induciranog pokreta.

Tablica 1 Neka istraživanja terapije prisilno induciranog pokreta (CIMT)

Autor Sudionici Intervencija Instrumenti procjene Rezultati

Taub i sur., 1993. Eksperimentalna sku-pina od 9 osoba nakon moždanog udara za koje se smatralo da su postigli vrhunac svog motoričkog oporavka; kontrolna-placebo skupina.

Eksperimentalna sku-pina – Ograničavajuća rukavica na zahvaće-nom ekstremitetu 90 % budnih sati tijekom 14 dana, a tijekom 10 od tih 14 dana 6 sati dnevno provodila se intervencija.

Wolf test motoričke funkcionalnosti (Wolf Motor Function Test)Test motoričke sposob-nosti ruke (Arm Motor Ability Test)Dnevnik motoričke aktivnosti (Motor Acti-vity Log)

Značajno poboljšanje motoričkih spo-sobnosti koje su se počele primjenjivati u svakodnevnom životu kod eksperimentalne skupine. Napredak za-držan i 2 godine nakon prestanka intervencije. Kontrolna skupina bez promjena.

Pierce i sur., 2002. Dječak u dobi od 12 godina s hemiplegičnim oblikom CP-a.

CIMT u trajanju od 3 tjedna, 6 dvosatnih se-ansi radne i fizioterapije tijekom kojih je nošena ograničavajuća rukavi-ca. Vježbanje kod kuće provodilo se u trajanju od 1 sat, za vrijeme čega je također nošena rukavica (modificirani CIMT).

Wolf test motoričke funkcionalnosti (Wolf Motor Function Test)Procjena motoričkih i vještina procesuiranja (Assessment of Motor and Process Skills)Dinamometar – mjere-nje snage ručnog stiskaIzvještaj sudionika

Napredak u funkciji i funkcionalnoj upotrebi zahvaćenog ekstre-miteta.

Karman i sur., 2003.

Sedmoro djece sa stečenom ozljedom mozga.

Modificirani oblik CIMT-a prilagođen za djecu, provođenje terapije u prirodnom okruženju djeteta kroz dva tjedna uz ospo-sobljavanje roditelja i njegovatelja za provo-đenje terapije. Nošenje rukavice veći dio dana uz 6 sati treninga zahva-ćene ruke dnevno. Veći dio aktivnosti prilago-đen interesima djece.

Test stvarne količine upotrebe ekstremiteta (Actual Amount of Use Test-AAUT)

Svi sudionici pokazali napredak u količini i kvaliteti upotrebe pokreta te aktivnostima svakodnevnog života.

17


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23


Eliasson i sur., 2005.

Eksperimentalna sku-pina – 21 dijete (13 djevojčica i 8 dječaka), kontrolna skupina – 12 djece (8 djevojčica, 12 dječaka). Sudionici s hemiplegičnim oblikom CP-a u dobi od 18 mjeseci do 4 godine, grupe izjednačene po dobi i funkciji ruke.

Eksperimentalna skupina – nosila ogra-ničavajuću rukavicu 2 sata dnevno (ne nužno uzastopno) tijekom 2 mjeseca, 7 dana u tjed-nu. Tretman provođen u djetetovoj prirodnoj okolini – modificirani CIMT. Kontrolna skupi-na pohađala je konven-cionalnu terapiju.

Procjena zahvaćenog ekstremiteta (Assisting Hand Assessment (AHA) – 4.0. verzija

Eksperimentalna skupina poboljšala je sposobnosti korištenja hemiplegične ruke značajno više nego kon-trolna, a razina napretka održala se i 6 mjeseci nakon intervencije.

Gordon i sur., 2006.

Dvadesetoro djece s hemiplegičnim oblikom CP podijeljenih u dvije skupine (mlađa – 4-8 godina i starija – 9-13 godina)

Nošenje udlage 6 sati dnevno tijekom 10 dana od ukupno 12 dana trajanja inter-vencije. Uključivanje u funkcionalne aktivnosti i različite igre, intenzivan jednoručni trening. Modificirani CIMT.

Jebsen-Taylor test funk-cije ruke (Jebsen-Taylor Hand Function Test – modificirani oblik)Bruininks-Oseretsky test motoričke spretnosti (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Profi-ciency)Caregiver Functional Use Survey – procjena njegovateljaModificirana Ashworth skala – mjerenje mišić-nog tonusaDinamometar – mjere-nje snage ručnog stiska

Utvrđen napredak u učinkovitosti pokreta ruke i smanjenje funkci-onalnih ograničenja kod obje skupine djece.

Bonnier i sur., 2006.

Devetoro adolescenata (4 djevojke, 5 mladića) u dobi od 13 do 18 godina s hemiplegičnim oblikom CP-a.

Dvotjedni dnevni kamp – 7 sati dnevno kroz 5 dana u tjednu, sudjelo-vanje u svakodnevnim i rekreativnim aktivno-stima uz manipulativne vježbe zahvaćene ruke, ograničenje u obliku rukavice i udlage – mo-dificirani oblik CIMT-a.

Bruininks-Oseretsky test motoričke spretnosti (Bruininks-Oseretsky Test of Motor Proficien-cy-prilagođeni subtest broj 5),Jebsenov test funkcije ruku (Jebsen-Taylor Hand Function Test – bez čestice „pisanje“),Elektronički mjerni ure-đaj – Grippit – mjerena snaga hvataAssessment of Motor and process Skills – za mjerenje motoričkih vještina i vještina proce-suiranjaExnerova klasifikacija ručne manipulacije (Exner's Classification of Manipulating Skills)

Poboljšanje funkcije ruke u području spret-nosti, koordinacije, preciznosti te mani-pulativne sposobnosti kod svih sudionika koje se zadržalo i 5 mjeseci nakon intervencije.

18


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23


Dickerson i Brown, 2007.

Dijete u dobi od 24 mjeseca s kroničnom hemiparezom uzro-kovanom moždanim udarom u prenatalnom razdoblju.

Ograničenje nezahva-ćenog ekstremiteta udlagom i čarapom (ski-danje samo kod kupa-nja, spavanja i kratkog odmora) kroz 21 uzasto-pan dan uz intenzivan tretman radne terapije 6 sati dnevno u kućnom okruženju, 2 sata tjedno fizikalne terapije te 1 sat tjedno logopedske terapije.

Upotreba ekstremiteta procijenjena za 8 specifičnih ponašanja na temelju frekvencije, omjera i trajanja. Mje-rilo se posezanje, hvat, otpuštanje, zadržani hvat, guranje, povlače-nje i hranjenje prstima. Aktivnosti su snimane.

Rezultati za sve aktiv-nosti porasli, osim za „hranjenje prstima“. Ustanovljena i spon-tana upotreba ruke, aktivan opseg pokreta, bilateralna upotreba ruku te pokušaj hvata. Povećana svjesnost o zahvaćenoj strani tijela. Napredak vidljiv i u upotrebi donjeg ekstre-miteta te govoru.

Cope i sur., 2010. Desetoro djece s he-miplegičnim oblikom CP u dobi od 7 do 14 godina.

Dvotjedni CIMT u koji je bio uključen i Neurorazvojni tretman (NDT), izvodio se 4 sata dnevno. Ograničavaju-će sredstvo bio je gips koji se mogao skidati, a koji se nosio 90 % budnih sati.

Procjena jednoručne funkcije (Melbourne As-sessment of Unilateral Upper Limb Function)Kinematika gornjih ekstremitetaUpitnik za roditeljeFunkcionalna magnet-ska rezonanca (fMRI).

Ukupno sedmoro djece doživjelo je neku vrstu napretka u korištenju gornjeg ekstremiteta. Djeca s umjerenim stupnjem oštećenja imala najviše koristi od terapije. Sva djeca poboljšala funkcioni-ranje u svakodnevnim aktivnostima. Funkcio-nalna magnetska rezo-nanca kod 6 sudionika pokazala aktivnost u primarnom motoričkom području oštećene hemisfere tijekom izvođenja zadatka „tapinga“ zahvaćenim ekstremitetom.

Cimolin i sur., 2011.

Eksperimentalna skupina – 10 djece s hemiplegijom nakon traumatske ozljede mozga (8-12 godina). Kontrolna skupina – 10 djece urednog razvoja (7-13 godina).

Kontrolna skupina nije primala terapiju.Eksperimentalna skupi-na tijekom 10 tjedana, 7 dana u tjednu nosila ograničenje 3 uzasto-pna sata dnevno kada se izvršavao terapijski trening uz superviziju terapeuta ili roditelja (trening roditelja – mo-dificirani CIMT).Individualne seanse održavale su se 3 puta tjedno u rehabilitacij-skom centru.

Procjena funkcije grube motorike (Gross Motor Function Measure)Besta skala – promjene kod oštećenja ruke i vještine dvoručne manipulacijeTest kvalitete vještina gornjeg ekstremiteta (Quality of Upper Extremities Skill Test-QUEST)Klasifikacijski sustav sposobnosti ruku (Manual Ability Classifi-cation System)3D analiza kinematike pokreta

Vidljiv napredak u području funkcioniranja gornjih ekstremiteta (preciznost pokreta, poboljšanje stiska i bilataralne manipula-cije, brzina pokreta) i u području cjelokupnih funkcionalnih sposob-nosti kod djece.

19


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23


Diwan i sur., 2014. Ukupno 36 osoba s hemiplegijom nakon moždanog udara. Eksperimentalna skupi-na – 10 osoba muškog i 8 ženskog spola, prosječna dob – 51 godina.Kontrolna skupina - 11 osoba muškog i 7 žen-skog spola, prosječna dob – 55 godina.

Trajanje 4 tjedna, 5 dana u tjednu. Eksperimentalna skupi-na – modificirani CIMT (nošenje udlage 90 % budnih sati i tijekom 3 sata dnevno intenziv-nog motoričkog trenin-ga) uz konvencionalnu terapiju. Kontrolna skupina – samo konvencionalna terapija.

Dnevnik motoričke aktivnosti (Motor activi-ty log – MAL)Wolf test motoričke funkcionalnosti (Wolf Motor Function Test)„Nine hole peg“ test

Značajno visoki napre-dak kod sve tri vrste mjerenja, pokazala se učinkovitost modificira-nog CIMT-a u poboljša-nju motoričke funkcije gornjih ekstremiteta u vidu kvalitete i količine korištenja te brzine i koordinacije, što je rezultiralo poboljšanjem funkcionalne razine i kvalitete života kod osoba nakon možda-nog udara.

Sethy i sur., 2016. Ukupno 41 ispitanik s kroničnim moždanim udarom, podijeljeni u tri intervencijske grupe: modificirani CIMT (mCIMT) (N=13), bilateralni ručni trening (N=14) i tradicionalni tretman (N=14).

Svaka grupa prošla je kroz intenzivni trening 1 sat dnevno, 5 dana u tjednu tijekom 8 tjedana. Skupina koja je primala modificirani CIMT sudjelovala je u jednosatnoj radnoj terapiji, uz odmor od 5 minuta svakih 10 minu-ta izvođenja zadatka. Zadaci su se odnosili na osnovne aktivnosti svakodnevnog života. Ograničenje (pamučna rukavica) nosilo se 5 sati dnevno.

Fugl-Meyer mjerenja fizičke izvedbe (Fugl-Meyer measurement of physical performance – područje gornjih ekstremiteta)Action Research Arm Testa (ARAT) – mjerenje funkcija gornjih ekstre-mitetaDnevnik motoričke aktivnosti (Motor Activi-ty Log-MAL)

Skupina koja je primje-njivala mCIMT pokazala veće poboljšanje funk-cije šake nego ostale i izvijestila o većoj sposobnosti korištenja zahvaćenog ekstremite-ta u aktivnostima sva-kodnevnog života.

U rezultatima istraživanja, prikazanima u Tablici 1, moguće je primijetiti kako CIMT ne povećava samo pokret i motoričku vještinu ekstremiteta, već i nje-govu funkcionalnu upotrebu u svakodnevnom životu. U istraživanju Tauba i suradnika (1993) stečena funkcionalna upotreba u izvankliničkim okolnostima kod sudionika se zadržala i dvije godine nakon prestanka intervencije. Funk-cionalni napredak kojim rezultira, održivost tog napretka te njezin intenzitet i trajanje, razlikuju CIMT od uobičajenih intervencijskih pristupa kao što je fizioterapija (17,19).

U tabličnom prikazu obuhvaćena su istraživanja u kojima su sudjelovala djeca s hemiplegičnim oblikom cerebralne paralize (N=5), odrasle osobe koje su doživjele moždani udar (N=4) te djeca s hemiplegijom/hemiparezom kao po-sljedicom traumatske ozljede mozga (N=2). Kod većine provedenih istraživanja primjenjivao se modificirani oblik CIMT-a, i to u vidu smanjenja intenziteta inter-vencije (3,8,15) vremena ograničavanja nezahvaćenog ekstremiteta (2,4,14,15) te sveukupnog trajanja terapije (3,4,10,15,19).

Mjerni instrumenti najčešće korišteni u istraživanjima bili su Wolf Motor Fun-ction Test, Motor Activity Log, Assessment of Motor and Process Skills te

20


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

Jebsen-Taylor Hand Function Test. Wolf Motor Function Test, ili Test motoričke funkcionalnosti, razvio je Wolf sa svojim suradnicima za mjerenje učinka CIMT-a kod osoba koje su preživjele moždani udar i traumatsku ozljedu mozga. Sastoji se od 15 čestica koje mjere izvedbu i vrijeme izvođenja funkcionalnih zadataka. Osoba mora dovršiti zadatak što brže može i to sa zahvaćenim ekstremitetom (3). Dnevnik motoričke aktivnosti ili Motor Activity Log polustrukturirani je intervju koji mjeri kako osoba koristi zahvaćeni ekstremitet za aktivnosti sva-kodnevnog života. Sastoji se od skale „Količina korištenja“ i skale „Kvaliteta pokreta“, koje svaka imaju po 6 bodova. Zadaci koji se provode u instrumentu uključuju uobičajene aktivnosti svakodnevnog života (3). Assessment of Motor and Process Skills standardizirani je mjerni instrument koji mjeri radnu izvedbu osobe u dvije aktivnosti svakodnevnog života koje uobičajeno izabire sama osoba. Zadaci se boduju na temelju 16 motoričkih i 20 čestica procesuiranja (2). Dobro je spomenuti i mjerni instrument Assisting Hand Assessment (AHA), korišten u istraživanju Eliassona i suradnika (2005). AHA mjeri i opisuje učinkovi-tost kojom dijete s oštećenjem jedne strane tijela upotrebljava zahvaćenu ruku u dvoručnim aktivnostima te je standardiziran za djecu u dobi od 18 mjeseci do pet godina. Vještine izvođenja boduju se tijekom igre, kada se procjenjuje djetetova spontana upotreba zahvaćenog ekstremiteta (4).

Kako se može zaključiti na temelju provedenih istraživanja, intervencija koja se pruža tijekom nošenja ograničenja usmjerena je na povratak ili poboljšanje funkcija fine i grube motorike gornjih ekstremiteta, potrebnih u izvođenju aktivnosti svakodnevnog života, i ona je vrlo raznolika. Primjerice, Bonnier i suradnici (2006) organizirali su dvotjedni dnevni kamp u kojem su radni tera-peut, fizioterapeut, socijalni radnik te student psihologije provodili različite rekreativne i aktivnosti svakodnevnog života s adolescentima s hemiplegičnim oblikom CP-a (2). Adolescenti su bili uključeni u aktivnosti svakodnevnog živo-ta, poput pripreme određenih obroka, pranja posuđa, i svako su jutro pohađali manipulativne vježbe sa zahvaćenim ekstremitetom. Osim tih aktivnosti, one rekreativne su uključivale košarku, odbojku, boćanje, šah, igre s kockama i kartama i tome slično. Aktivnosti su birane na temelju pretpostavke da se kroz njihovo izvođenje uvježbavaju važni aspekti funkcije ruke, poput brzine, preciznosti i manipulacije. U istraživanju Sethyja i suradnika (2016), u koje su uključene osobe nakon moždanog udara, intervencija je uključila jednosatnu radnu terapiju dnevno koja se odnosila na izvođenje osnovnih i instrumentalnih aktivnosti svakodnevnog života poput hranjenja, pijenja, češljanja, manipulira-nja prekidačima, slavinama, kvakama i tome slično (14). Osim toga, sudionici su morali nositi ograničenje pet sati dnevno tijekom kojih su trebali funkcionalno koristi zahvaćeni ekstremitet. Vidljivo je da se primjenjivane aktivnosti u istra-živanjima razlikuju u odnosu na dob sudionika te da neka istraživanja koriste

21


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

strukturirane vježbe CIMT-a, a u nekima su vježbe odrađivane slobodnije i u prirodnom okruženju ispitanika.

Osim ovih, postoji još istraživanja koja su pokazala poboljšanje funkcije i upo-trebljivosti zahvaćenog ekstremiteta kod osoba s moždanim udarom, kao ona Blantona i Wolfa (1998), Kunkela i suradnika (1999) te Dromericka i suradnika (2000) (2). Također, dodatna istraživanja koja ukazuju na primjenjivost CIMT-a kod osoba različite dobi, ona su Glovera i suradnika (2002) te DeLuce i suradni-ka (2003), koja su rezultirala pozitivnim ishodima primjene CIMT-a kod djece s CP-om (10). Osim toga, važno je spomenuti nekoliko istraživanja koja potvrđuju neurološku osnovu primjene CIMT-a. Dettmers i suradnici (2005) govore o prisutnosti kortikalne reorganizacije na zahvaćenoj strani mozga nakon upo-trebe CIMT-a (7). Dvije studije kod kojih je korištena funkcionalna magnetska rezonanca potvrđuju pojavu kortikalne reorganizacije kod djece s hemiplegijom nakon CIMT tretmana (Juenger i sur., 2007, Sutcliffe i sur., 2007) (8). Također, četiri skupine istraživača provele su pet istraživanja, koristeći fokalnu transkra-nijalnu magnetsku stimulaciju, neuroelektrični 3D izvor i elektroencefalograf, i otkrile značajne promjene u organizaciji i funkciji mozga nakon primjene CIMT-a kod osoba s hemiplegijom gornjih ekstremiteta (3). Huang i suradnici (2009) nastojali su istražiti je li CIMT metoda potkrijepljena dovoljnom količinom valjanih istraživanja koja potvrđuju njezinu učinkovitost (13). Na temelju 21 istraživanja zaključili su kako postoji dovoljna količina dokaza koja ukazuje na pozitivne rezultate primjene CIMT-a kod djece s CP-om. Utvrđeno je, također, kako se primjena CIMT-a kod istraživanja razlikuje s obzirom na vrstu i trajanje ograničenja, intenzitet i vrstu vježbi te korištene mjerne instrumente.

Istraživanja uistinu pokazuju statistički značajne rezultate u poboljšanju funkcije gornjih ekstremiteta, no kod njih postoje i određena ograničenja, poput malog uzorka ispitanika (2,3,8,10,19) ili korištenja instrumenata procjene koji nisu isključivo standardizirani za određeno oštećenje (2). Nadalje, u nekim istra-živanjima nije procjenjivana dugotrajnost učinka terapije (3,8), nije uključena kontrolna skupina8,10 ili je formirana neadekvatna kontrolna skupina (3,11).

Zaključak

Terapija prisilno induciranog pokreta, koja spada u skupinu kognitivnih neuro-rehabilitacijskih metoda, bila je predmetom brojnih istraživanja koja pokazuju kako se njezine prednosti ogledaju u poboljšanju funkcionalnosti oštećenog gornjeg ekstremiteta koje se prenose u stvarni život, trajne su te unaprjeđuju kvalitetu života osobe. Velik broj objavljenih istraživanja dovodi do zaključka kako je njezina učinkovitost poduprijeta brojnim empirijskim i znanstvenim dokazima.

22


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

Iako neka od istraživanja imaju određena ograničenja, ona mogu biti smjernice u daljnjim istraživanjima o učinkovitost njezine primjene kod djece i osoba s cerebralnom paralizom, moždanim udarom ili traumatskom ozljedom mozga, odnosno bilo kojim motoričkim poremećajem koji utječe na funkcije gornjih ekstremiteta. U budućim istraživanjima potrebno je utvrditi precizan koncept terapije, odnosno trajanje i vrstu ograničenja te intenzitet i vrstu intervencije (strukturirana ili ne) koji su najprikladniji u osiguravanju pozitivnih rezultata.

Smatramo da je metoda primjenjiva u edukacijsko-rehabilitacijskoj praksi te je potrebno njezino daljnje razvijanje u našim uvjetima kako bi se djeci i odra-slim osobama s motoričkim poremećajima pružio širi spektar rehabilitacijskih mogućnosti u svrhu njihovog što većeg osamostaljivanja i povećanja kvalitete života.

Literatura 1. Horvatić J, Joković Oreb I, Pinjatela R. Oštećenja središnjeg živčanog sustava. Hrvatska revija

za rehabilitacijska istraživanja. 2009 Nov 3;45(1):99-110.

2. Bonnier B, Eliasson AC, Krumlinde-Sundholm L. Effects of constraint-induced movement therapy in adolescents with hemiplegic cerebral palsy: a day camp model. Scand J Occup Ther. 2006 Jan 1;13(1):13-22.

3. Diwan SJ, Shah P, Bansal AB. Effectiveness of distributed form of constraint induced movement therapy to improve functional outcome in chronic hemiparesis patients. Int J Res Med Sci. 2014;2(4):1423-30.

4. Eliasson AC, Sundholm LK, Shaw K, Wang C. Effects of constraint‐induced movement therapy in young children with hemiplegic cerebral palsy: an adapted model. Dev Med Child Neurol. 2005 Apr 1;47(4):266-75.

5. Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Methods of constraint-induced movement therapy for children with hemiplegic cerebral palsy: development of a child-friendly intervention for improving upper-extremity function. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr 30;86(4):837-44.

6. Charles JR, Wolf SL, Schneider JA, Gordon AM. Efficacy of a child‐friendly form of constra-int‐induced movement therapy in hemiplegic cerebral palsy: A randomized control trial. Dev Med Child Neurol. 2006 Aug 1;48(8):635-42.

7. Dettmers C, Teske U, Hamzei F, Uswatte G, Taub E, Weiller C. Distributed form of constra-int-induced movement therapy improves functional outcome and quality of life after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Feb 28;86(2):204-9.

8. Cope SM, Liu XC, Verber MD, Cayo C, Rao S, Tassone JC. Upper limb function and brain reorganization after constraint-induced movement therapy in children with hemiplegia. Dev Neurorehabil. 2010 Jan 1;13(1):19-30.

9. Porter K, Lord S. Constraint-induced movement therapy for people following stroke in an outpatient setting. New Zeal J Phys. 2004 Nov 1;32(3).

10. Gordon AM, Charles J, Wolf SL. Efficacy of constraint-induced movement therapy on involved upper-extremity use in children with hemiplegic cerebral palsy is not age-dependent. Pedia-trics. 2006 Mar 1;117(3):e363-73.

11. Karman N, Maryles J, Baker RW, Simpser E, Berger-Gross P. Constraint‐induced Movement Therapy for Hemiplegic Children With Acquired Brain Injuries. J Head Trauma Rehabil. 2003 May 1;18(3):259-67.

23


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 10-23

12. Constraint-induced movement therapy. Posjećeno 12.12.2015. American Heart Association and American Stroke Association; http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/LifeAfter-Stroke/RegainingIndependence/PhysicalChallenges/Constraint-Induced-Movement-Thera-py_UCM_309798_Article.jsp#.Vmv-IL_r9_k

13. Huang HH, Fetters L, Hale J, McBride A. Bound for success: a systematic review of constra-int-induced movement therapy in children with cerebral palsy supports improved arm and hand use. Phys Therapy. 2009 Nov 1;89(11):1126.

14. Sethy D, Bajpai P, Kujur ES, Mohakud K, Sahoo S. Effectiveness of Modified Constraint Induced Movement Therapy and Bilateral Arm Training on Upper Extremity Function after Chronic Stroke: A Comparative Study. Open J Ther Rehabil. 2016 Feb 15;4(01):1.

15. Cimolin V, Beretta E, Piccinini L, Turconi AC, Locatelli F, Galli M, Strazzer S. Constraint-induced movement therapy for children with hemiplegia after traumatic brain injury: a quantitative study. J Head Trauma Rehabil. 2012 May 1;27(3):177-87.

16. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of tech-niques with broad application to physical rehabilitation--a clinical review. J Rehabil Res Dev. 1999 Jul 1;36(3):237.

17. Plavsic A, Svirtlih L, Stefanovic A, Jovic S, Durovic A, Popovic M. Efekti funkcionalne električne terapije na oporavak motorne funkcije gornjeg ekstremiteta kod pacijenata nakon moždanog udara. Medicinski Pregled. 2011;(64): 5-6, 299-303

18. Taub E, Uswatte G. Constraint-induced movement therapy: bridging from the primate labora-tory to the stroke rehabilitation laboratory. Journal of Rehabilitation Medicine-Supplements. 2003 Oct 1(41):34-40.

19. Dickerson AE, Brown LE. Pediatric constraint-induced movement therapy in a young child with minimal active arm movement. Am J Occup Ther. 2007 Sep 1;61(5):563-73.

24 Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 24-28

Prikaz slučaja ISSN 1846-1887Case report

Prikaz slučaja djevojčice s Laurence-Moon-Bardet-Biedl

sindromom

Jasmin Nikšić1, Valentina Matijević2, Josipa Marić Sabadoš3

1 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Varaždinske Toplice2 Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice Zagreb, Medicinski fakultet Osijek3 Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice Zagreb

Adresa za dopisivanje:Jasmin Nikšić, dr. med.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju42223 Varaždinske [email protected]: 06.03.2017, Prihvaćen: 27.03.2017.

Sažetak

Bardet-Biedl sindrom pokazuje značajno preklapanje s bolešću koja se naziva Laurence-Moon sindromom. Laurence-Moon sindrom (LMS) karakteriziran je progresivnim neurološkim, oftalmološkim i endokrinim manifestacijama koje dovode do teške invalidnosti. Neurološke manifestacije uključuju inte-lektualni deficit i ataksiju, koji dovode do progresivne spastične paraplegije. (1) Bardet-Biedl sindrom genetski je multisistemski poremećaj karakteriziran propadanjem stanica koje primaju svjetlosne podražaje u mrežnici oka, dodat-nim prstom na stopalu (polidaktilija), neproporcionalno raspoređenim masnim tkivom trbuha i prsnog koša (pretilost trupa), smanjenjem veličine i funkcije spolnih žlijezda (testisa), hipogonadizmom u muškaraca, abnormalnostima i poteškoćama u učenju (2). U većini slučajeva Bardet-Biedl sindrom nasljeđuje se autosomno recesivno. Prikazujemo djevojčicu s Laurence-Moon-Bardet-Biedl sindromom (LMBB) kojoj je dijagnoza po neuropedijatru postavljena u dobi od 17 mjeseci. Tijekom hospitalizacije na odjelu neuropedijatrije konzilijarno je pregledana od strane dječjeg fizijatra koji je potvrdio neuromotoričko odstupa-nje, te je indicirana intenzivna stimulacija neuromotoričkog razvoja na Odjelu dječje rehabilitacije u KBC Sestre milosrdnice. Liječenje Bardet-Biedl sindroma usmjereno je prema specifičnim simptomima, stoga zahtijeva multidisciplinarni pristup stručnjaka poput neuropedijatra, fizijatra, ortopedskog kirurga, kardi-ologa, stomatologa, logopeda, audiologa, oftalmologa i nefrologa.

25

Nikšić i sur.: Prikaz slučaja djevojčice s Laurence-Moon-Bardet-Biedl sindromom

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 24-28

AbstractBardet-Biedl syndrome shows significant overlap with a disorder called Lau-rence-Moon syndrome. Laurence-Moon syndrome (LMS) is characterized by progressive neurological, ophthalmologic and endocrine manifestations leading to severe disability. Neurological manifestations include intellectual disability and ataxia that lead to progressive spastic paraplegia. (1) Bardet-Biedl syndrome is a genetic multisystem disorder characterized by deterioration of cells that receive light stimuli in the retina of the eye, an extra toe (polydactyly), disproportionately distributed fatty tissues of the abdomen and thorax (obesity of the middle part of the body), reducing the size and function of the gonads (testes), hypogonadism in men, abnormalities and learning disabilities. (2) In most cases, Bardet-Biedl syndrome is inherited as an autosomal recessive. We report of a girl with the Laurence-Moon-Bardet-Biedl syndrome (LMBB) which was diagnosed by a neuropediatrician at the age of 17 months. During hospitalization at the neuropediatrics ward a physiatrist was consulted, who confirmed a neuromotor disorder, and the child was indicated for intense stimulation of neuromotor development at the Department of Children's Rehabilitation of the “Sestre milosrdnice” Hospital. The treatment of the Bardet-Biedl syndrome is directed toward specific symptoms, and therefore requires a multidisciplinary approach by professionals like neuropediatricians, physiatrists, orthopedic surgeons, cardiologists, dentists, speech therapists, audiologists, ophthalmologists and nephrologists.

Ključne riječi: Bardet-Biedl, Laurence-Moon, neuromotoričko odstupanje, multidisciplinarni pristup

UvodBardet-Biedl sindrom pokazuje značajno preklapanje s bolešću koja se naziva Laurence-Moon sindromom. Naime, u prošlosti, ovi poremećaji su smatrani istim i nazivali su se Laurence-Bardet-Biedl sindrom. Nedavno istraživanje po-kazalo je da su neke osobe s kliničkim nalazima Laurence-Moon sindroma imale mutacije u genima povezane s Bardet-Biedl sindromom. Ovo otkriće dovelo je do saznanja da ne postoji dovoljno dokaza da bi se i dalje klasificiralo ta dva poremećaja kao dva zasebna entiteta (1).

Laurence-Moon sindrom (LMS) karakteriziran je intelektualnim deficitom, progresivnim neurološkim, oftalmološkim i endokrinim manifestacijama koje dovode do teške invalidnosti. Neurološki deficiti mogu biti ataksija, ali i teš-ka spastična paraplegija. Oftalmološke manifestacije sastoje se od stanjenja mrežnice (retinitis pigmentosa), što dovodi do progresivne vidne atrofije i na kraju sljepoće. Sindrom se prenosi autosomno recesivno.

Bardet-Biedl sindrom je genetski multisistemski poremećaj karakteriziran prije svega propadanjem stanica koje primaju svjetlosne podražaje u mrežnici oka, dodatnim prstom na stopalu (polidaktilija), neproporcionalno raspoređenim

26


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 24-28

masnim tkivom trbuha i prsnog koša (pretilost trupa), smanjenjem veličine i funk-cije spolnih žlijezda (testisa), hipogonadizmom u muškaraca, abnormalnostima i poteškoćama u učenju. Vizualni poremećaji obično postaju progresivni te u konačnici mogu dovesti do sljepoće. U većini slučajeva Bardet-Biedl sindrom nasljeđuje se autosomno recesivno. Najčešći neispravan gen povezan s Bar-det-Biedl sindrom je BBS1 gen koji se nalazi na dugom kraku (q) kromosoma 11 (11q13) (2).

Bardet-Biedl sindrom pogađa muškarce i žene u jednakom broju. Prevalencija se procjenjuje na 1/100.000 stanovnika sjeverne Europe i Amerike.

Simptomi i težina Bardet-Biedl sindroma uvelike variraju čak i među pojedin-cima unutar iste obitelji. Napredovanje i stupanj oštećenja vida varira među bolesnicima. U većini slučajeva dolazi do progresije gubitka vida kroz prvo i drugo desetljeće života. Bolesnici često gube periferni vid. Tijekom djetinjstva ili adolescencije, mnogi bolesnici postepeno gube centralni vid, što rezultira teškim oštećenjem vida ili sljepoćom, noćnim sljepilom, te gubitkom sposob-nosti za razlikovanje boja.

Oko 70 % bolesnika ima dodatni prst u blizini malog prsta na stopalu. Prsti na rukama i nogama mogu biti abnormalno kratki (brahidaktilija) i stopala mogu biti kratka, široka i ravna.

Pretilost se manifestira nesrazmjernom distribucijom masnog tkiva na trupu, a bez zahvaćanja ruku i nogu. Tjelesna masa obično je normalna pri rođenju.

Neki bolesnici imaju značajne teškoće u učenju, međutim samo mali broj po-jedinaca ima znatno nizak kvocijent inteligencije. Poteškoće u učenju mogu se pojaviti kao rezultat vizualnih abnormalnosti.

Bardet-Biedl sindrom može također biti povezan sa smanjenom veličinom i funkcijom gonada (testisa) u muškaraca (hipogonadizam). Dodatne abnormal-nosti mogu uključivati mali penis, kriptorhizam i kašnjenje puberteta. Pogođene žene mogu imati složene genitourinarne abnormalnosti, uključujući nedovoljno razvijene (hipoplastične) jajovode, duplex maternicu, atreziju vagine. Anomalije bubrega, hidronefroza, upale bubrega i zdjelice, visoki krvni tlak također se sreću u ovih bolesnika (3).

Liječenje

Liječenje Bardet-Biedl sindroma usmjereno je prema specifičnim simptomima. Potreban je koordinirani rad tima stručnjaka: pedijatra, neuropedijatra, dječjeg fizijatra, ortopedskog kirurga, kardiologa, stomatologa, logopeda, audiologa, oftalmologa i nefrologa. Re/habilitacija je neizostavna u liječenju, pri čemu se ko-riste mnogi modaliteti, od konvencionalne medicinske gimnastike, Bobath kon-cepta, Vojta principa i mnogi drugi, čime se u najvećoj mogućoj mjeri razvijaju

27


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 24-28

preostale sposobnosti, smanjuju moguće komplikacije, a dijete osposobljava za što veću samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života (ASŽ). Genetičko savjetovanje može biti od koristi za pogođene osobe i njihove obitelji.

Prikaz slučaja

Prikazujemo djevojčicu rođenu iz prve kontrolirane trudnoće koja je uredno protjecala do 36. tjedna. U 36. tjednu postavljena dijagnoza gestacijskog dijabetesa, te je majka hospitalizirana na Klinici za ginekologiju KBC Sestre milosrdnice te je postavljena sumnja na zastoj rasta djeteta. U 38. tjednu porod je induciran, Apgar score 10/10 (1./5. minuta), porođajna masa iznosila je 2840 grama, a porođajna dužina 47 cm. Dijete otpušteno iz rodilišta pod dg: Kar-diomiopatija (sekundarna hiperglikemijska), otvoren arterijski kanal i foramen ovale. Preboljela je novorođenačku žuticu uslijed koje je bila na fototerapiji. Iz medicinske dokumentacije nije bilo podataka o porođajnoj asfiksiji. Oba roditelja su zdrava i nisu bliski srodnici. Roditelji su posumnjali na odstupanje u mišićnom tonusu u dobi od tri do četiri mjeseca no po nadležnom pedijatru tada nije bila indicirana dodatna obrada. Redovito se kontrolira po pedo-kardiologu zbog otvorenog foramnea ovale. Do sada redovito je cijepljena prema kalendaru cijepljenja. Rođena je sa šest prstiju na oba stopala, u dobi od 9 mjeseci učinjen je operacijski zahvat u smislu odstranjivanja prekobroj-nih prstiju. U dobi od 15 mjeseci majka primijetila probleme s ravnotežom i govorom djevojčice.

Djevojčica je u dobi od 17 mjeseci primljena na odjel neuropedijatrije u KBC Sestre milosrdnice zbog zaostajanja u psihomotornom razvoju. Dijagnoza LMBB postavljena je opširnom obradom te genetskim testiranjem. Konzilijarno je pregledana po dječjem fizijatru, te je indicirana intenzivna neuromotorička stimulacija stacionarnog tipa.

U dobi od 19 mjeseci zaprimljena je na stacionarnu rehabilitaciju na Odjelu dječje rehabilitacije Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice. Djevojčica je prezentirala rotaci-ju oko osi trupa u bloku, posjedala se iz četveronožnoga položaja. U sjedećem položaju nije bila zadovoljavajuće stabilnosti niti mobilnosti. Zauzimala je če-tveronožni položaj na širokoj osnovi s nisko položenom zdjelicom. Puzanje je bilo nekoordinirano i usporeno. Kvaliteta motorike ruku suboptimalna. Mišićni tonus je snižen. Govorila je po koji slog, razumijevanje je bilo nesigurno. Razina znanja i pojmova zaostajala je za dobi djevojčice.

Dijete je uključeno u rad tima koji čine fizijatar, fizioterapeut, logoped, eduka-cijski rehabilitator i medicinska sestra. Tim stručnjaka verificirao je odstupanja od normalnog razvoja u motorici i kogniciji s obzirom na dob djeteta. Izrađen je plan i program, u kojem je osim stručnjaka Klinike bila uključena kao ključna osoba educirana majka djeteta. Uz medicinske sestre na odjelu provodila se

28


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 24-28

i terapija igrom (4). Po otpustu naučene vježbe majka je provodila domicilno u dnevnoj dozi od dva sata. Najvažniji nosioci programa re/habilitacije su roditelji jer oni provode najviše vremena sa svojom djecom i poznaju potrebe djeteta bolje od ikoga (5).

Posljednja hospitalizacija na odjelu dječje rehabilitacije bila je u dobi od 20 mjeseci, kada je djevojčica bila promjenjive suradnje, izvršavala je jednostavne naloge (maši pa-pa, daj pusu). Razumijevanje je bilo poboljšano, ali i dalje nesigurno, perzistiralo je zaostajanje u govorno jezičnom razvoju. U sjede-ćem položaju i dalje ima slabiju posturalnu kontrolu, manipulacija rukama u cijelosti je nespretnija i lateralnija. Svladala je vertikalizaciju u stojeći stav, ali uz pridržavanje. U stojećem stavu proširena je osnova, prisutni su asocirani pokreti gornjih ekstremiteta. Mišićni tonus je snižen.

ZaključakZbog specifičnosti Laurence-Moon-Bardet-Biedl sindroma potrebna je rana re/habilitacija i kontinuiran dugotrajan rad stručnjaka re/habilitacijskog tima (fizi-jatar, fizioterapeut, logoped, psiholog, medicinska sestra) kroz ambulantni rad i stacionarno liječenje. Kontinuirana stimulacija razvija preostale sposobnosti djeteta. Potreban je individualan plan i program koji proizlazi iz evaluacije neu-romotoričkih sposobnosti. (6) Evaluacija neuromotoričkih sposobnosti djeteta s ovim sindromom potrebna je svakih 8 do 10 tjedana Neizostavni član re/habi-litacijskog tima je pravovremeno i pravodobno informirani roditelj koji provodi stimulaciju neuromotoričkih vještina kod kuće kontinuirano svakodnevno (7).

Konačni cilj je postići samostalnost djevojčice u najvećoj mogućoj mjeri u aktivnostima svakodnevnog života (ASŽ), a time i participaciju u društvenoj zajednici u najvećoj mogućoj mjeri prema neuromotoričkim sposobnostima koje ima.

Literatura1. https://rarediseases.org/rare-diseases/bardet-biedl-syndrome/

2. Amberger JS, Bocchini CA, Schiettecatte F et al. OMIM.org: Online Mendelian Inheritance in Man (OMIM®), an online catalog of human genes and genetic disorders. Nucleic Acids Res. 2015;43(Database issue):D789-98.

3. Synofzik M, Hufnagel RB, Züchner S. PNPLA6-Related Disorders. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Mefford HC, Stephens K, Amemiya A, Ledbetter N, editors. GeneReviews® [Internet]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993-2017.

4. Kolak Ž, Šečič A, Matijević V I sur Dječja igra u humanizaciji boravka djece u bolnici Fiz. rehabil. med. 2013;25 (1-2): 42-49.

5. Matijević Mikelić V et al. Participation of children with neurodevelopmental risk factors in the early rehabilitation program in relation to the level of parental education Acta Clin Croat 2011;50:457-461.

6. Matijević V, Marunica Karšaj J Neurorizično dijete Fiz. rehabil. med. 2015; 27 (1-2): 133-142

7. Marunica Karšaj J, Matijević V Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sin-dromom Zagreb Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 64-70

https://rarediseases.org/rare-diseases/bardet-biedl-syndrome/

29Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 29-33

Prikaz slučaja ISSN 1846-1887Case report

Prikaz slučaja bolesnice s tetraparezom zbog celijakije

Jasmin Nikšić1, Saša Moslavac1, Ivan Džidić1

1 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, 42223 Varaždinske Toplice

Adresa za dopisivanje:Jasmin Nikšić, dr. med.Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju42223 Varaždinske [email protected]: 03.03.2017, prihvaćeno: 28.04.2017.

Sažetak

Celijakija ili glutenska enteropatija jest imunološki posredovana bolest tankog crijeva s posljedičnom malapsorpcijom, ali i mogućim neurološkim komplikaci-jama. Prikazujemo bolesnicu koja je prije 6 godina, u 25. godini života izgubila 15 kg na težini uz za bolest tipične probavne smetnje, naknadnom progresijom tetrapareze uz nemogućnost hoda, nistagmus i dvoslike. Dijagnoza celijakije postavljena je serološki, a cerebelitis je potvrđen neuroradiološki. Po postav-ljanju dijagnoze, liječena je kortikosteroidnom terapijom i imunoglobulinima, bezglutenskom prehranom i ciljanim rehabilitacijskim postupcima. Opserviran je postupni oporavak tetrapareze, poboljšanje u aktivnostima i participaciji, te je aktualno samostalna u kretanju uporabom niske hodalice na kraće rela-cije, kao i u većini aktivnosti samostalnog života. Tijekom zadnje stacionarne rehabilitacije utvrđeno je ubrzanje hoda od 14 %, kroz 21 dan. Prikazom slu-čaja upozoravamo na mogućnost neuroloških komplikacija celijakije i važnost sinergističkog učinka bezglutenske dijete, neuroloških i kontinuiranih rehabi-litacijskih postupaka koji su u naše bolesnice doveli do funkcijskog napretka.

Ključne riječi: celijakija, bezglutenska prehrana, cerebelitis, tetrapareza, rehabilitacija

30

Nikšić i sur.: Prikaz slučaja bolesnice s tetraparezom zbog celijakije

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 29-33

Abstract

Case report of patient with tetraparesis related to celiac disease

Celiac disease or gluten enteropathy is an immune mediated disease of the small intestine with malabsorption, and with possible neurological complica-tions. We present a patient who lost 15 kg in weight at the age of 25, 6 years ago and the disease typical indigestion problems were followed by subse-quent progressive tetraparesis with inability of ambulation, nystagmus and diplopia. Diagnosis of celiac disease was made serologically, and cerebellitis was confirmed neuroradiologically. After the diagnosis, she was treated with corticosteroid therapy and immunoglobulins, was put on a gluten-free diet and underwent continuous function-specific rehabilitation procedures. We observed a gradual recovery from tetraparesis, improvement in activities and participation, and she is currently ambulatory independent using a walker for short distances, and also in most activities of daily living. During the latest inpatient rehabilitation session we observed improvement of gait speed by 14 % in 21 days. This case report warns of the possibility of neurological complications in celiac disease patients, and of the importance of synergistic effect of gluten-free diet, while neurological and continuous rehabilitation procedures in our patient led to functional improvement.

Key words: celiac disease, gluten-free diet, cerebellitis, tetraparesis, rehabilitation

Uvod

Celijakija ili glutenska enteropatija jest kronična, imunološki posredovana bo-lest tankog crijeva uzrokovana polipeptidnim sastojkom žitarica pšenice, raži i ječma, poznatim pod skupnim nazivom gluten. Javlja se u nasljedno predis-poniranih osoba i obilježena je karakterističnom histološkom lezijom sluznice s atrofijom crijevnih resica, hiperplazijom Liberkunovih kripta i povišenim brojem intraepitelijalnih limfocita (1). Patološke promjene u celijakiji zahvaćaju isključivo sluznicu, ostavljajući ostale slojeve crijevne stijenke netaknutima, pretežno u dvanaesniku i gornjim dijelovima tankog crijeva. Crijevne su resice skraće-ne, deformirane ili potpuno izravnane, čime se bitno smanjuje apsorptivna površina crijeva. Bolest se može klinički manifestirati različitim simptomima i javiti u bilo kojoj životnoj dobi, no najčešće nastaje u prvim godinama života s kliničkom slikom malapsorpcijskog sindroma. Prevalencija bolesti kreće se od 1 : 100 do 1 : 300 stanovnika, ali na jednog klinički prepoznatog bolesni-ka dolazi 3 –7 neprepoznatih s atipičnom kliničkom slikom, ili bez značajnih simptoma bolesti. Proljev, kao dominantni simptom, nastaje zbog nakupljanja nerazgrađenih i neapsorbiranih hranjivih tvari u lumenu crijeva, u prvom redu masti i ugljikohidrata, po tipu je kronični ili intermitentni, uz meteorizam i gubitak tjelesne težine. Anemija se javlja u 20 – 40 % bolesnika s celijakijom,

31


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 29-33

kao posljedica poremećene apsorpcije željeza i folne kiseline, a vrlo rijetko i vitamina B12. Može se pojaviti produljeno krvarenje zbog nedostatka vitamina K, kao i koštane promjene, artritis i artralgije. Rahitis u djece, a osteomalacija i osteoporoza u odraslih, pripisuju se malapsorpciji kalcija, magnezija i vitamina topljivih u mastima, pogotovo vitamina D. Depresija i iritabilnost najčešći su psihički poremećaji, a na koži herpetiformni dermatitis. Ima izvješća o neu-rološkim komplikacijama poput polineuropatije, spinocerebelarne ataksije i parapareze (2), i optičke neuropatije (3). Dijagnostika uključuje histološku potvrdu enteropatije i serološku analizu (4). Liječenje je simptomatsko, uz bezglutensku prehranu.

Prikaz slučaja

25-godišnja pacijentica je početkom 2009. godine izgubila 15 kg na težini uz za bolest tipične probavne smetnje. Tijekom tog vremena razvila se nestabil-nost u hodu te osjećaj titranja slike u vidnom polju, uz povremene dvoslike. Liječena je medikamentozno, pod sumnjom na depresiju. U neurološkoj klinici je temeljem kliničke slike i učinjene obrade, uključujući visoke titrove pro-tutijela na tkivnu transglutaminazu (tTG), endomizijska antitijela (EMA), kod bolesnice neuroradiološki postavljena dijagnoza cerebelitisa, uzrokovanog celijakijom. Liječena je intravenskim kortikosteroidima i imunoglobulinima, te bezglutenskom dijetom, na što je došlo do minimalnog poboljšanja. Iste je godine provela rehabilitacijske postupke u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama. Kod dolaska je imala nistagmus, posje-dala uz pomoć, sjedila uz pridržavanje, ali nije mogla hodati radi slabosti nogu. Ruke je održavala u antigravitacijskom položaju, ali reduciranom mišićnom snagom, po manualnom mišićnom testu (MMT) desno s 3-4/5, a lijevom s 4-5/5. Pri testovima koordinacije imala je intencijski tremor i dismetriju. Noge nije odizala od podloge te su, pasivno dovedene, padale iz Mingazzinijeva položaja. Krajem rehabilitacije, koja je trajala 75 dana te uključivala kinezio-terapiju, vježbe hoda s pomagalom, manualnu masažu, radnu terapiju, uz tretman logopeda, defektologa i psihologa, mogla se vertikalizirati uz manju pomoć te hodati u visokoj hodalici, s pridržavanjem. Snaga nogu napredovala je toliko da ih je odizala u Mingazzinijev položaj i nakratko održavala. Iako je postigla samostalnost u aktivnostima svakodnevnog života, za funkciju kretanja trebala je invalidska kolica. Bolesnica je nastavila s bezglutenskom prehranom te vježbama kod kuće, a od lijekova je dobivala Medrol 32 mg uz postupnu redukciju doze. Nakon toga, još su opisani „downbeat“ nistagmus, dvoslike u smjerovima pogleda, spastična tripareza sa slabostima desne ruke i nogu, hipertonus uz pozitivan Babinski, dismetrija uz intencijski tremor svih ekstre-miteta i trunkalna ataksija uz nemogućnost samostalnog sjedenja i stajanja. Zabilježena je progresija kognitivnih smetnji, pretežno smetnje fluentnosti

32


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 29-33

i frontalnih egzekutivnih funkcija, manje smetnje govora i vizio-spacijalnih funkcija. Stoga je ponovljeno liječenje pulsnom kortikosteroidnom terapijom i imunoglobulinima, uz postupno daljnje snižavanje doze Medrola. Na staci-onarno fizikalno liječenje ponovno je došla u kolovozu 2011. godine. Bila je uredno orijentirana, dizartričnog govora, bez dvoslika. Posjedala se uz pomoć, vertikalizirala uz pridržavanje, te hodala u visokoj hodalici uz nadzor i pomoć. U rukama je imala manje slabosti dok su noge, pasivno dovedene, ipak tonule iz Mingazzinijeva položaja. Stacionarno liječenje ponovljeno je i 2013. Pacijentica je ustajala uz pridržavanje, hodala osloncem na okolne čvrste predmete na širokoj osnovi, ili niskom hodalicom na kraće relacije, pri čemu je za veće uda-ljenosti (preko 20 m) ipak koristila kolica. Rukama je obostrano snaga bila 4-5/5 po MMT-u, dok je noge uz grube oscilacije dovodila i kraće vrijeme (nekoliko sekundi) održavala u Mingazzinijevu položaju; no i dalje je bila dismetričnih ciljanih kretnji. Krajem 2014. pregledom je utvrđena uredna bulbomotorika, bez nistagmusa, uredno vidno polje bez diplopija, te još reducirana snaga ruku i nogu s 4/5 po MMT-u. U listopadu 2015. godine, bolesnica je, punih 6 godina po postavljanju dijagnoze i pridržavanja bezglutenske dijete, upućena na stacionarno fizikalno liječenje i evaluaciju stanja u Specijalnu bolnicu za medicinsku rehabilitaciju u Varaždinskim Toplicama. Pri dolasku bila je orijen-tirana, samostalna u posjedanju i sjedenju, ustajala uz pomoć druge osobe, a na kraće relacije koristila nisku hodalicu. Desnom rukom nađena je diskretna slabost i dismetrija kretnji, dok je lijevom snaga bila uredna. Noge je aktivno dovodila i održavala u Mingazzinijevu položaju, uz snagu ključnih mišića nogu s po 4-5/5 po MMT-u. Kod dolaska učinili smo 10mWT (test hodanja na 10 m) mjereći vrijeme potrebno za prelazak 10 m, te posebno srednjih 6 m, koristeći nisku hodalicu (5-8). Vrijeme u kojem je prešla 10 metara bilo je 186 sekundi, a srednjih 6 metara prešla je za 104 sekunde (brzina hoda 0,096 m/s). Test smo ponovili nakon 20 dana, dan prije njenog odlaska iz ustanove: tada je 10 metara prešla za 170 sekundi, a srednjih 6 metara za 89 sekundi (brzina 0,112 m/s), što je brže za 25 sekundi (poboljšanje za 14 %).

Rasprava

Bolesnica s dijagnosticiranim cerebelitisom uzrokovanim celijakijom i sukladnim neurološkim simptomima tetrapareze bila je limitirana u aktivnostima i partici-paciji, uključujući nemogućnost hoda i samozbrinjavanja. Neurološki simptomi kod celijakije već su opisani u literaturi (2,3), a pojavi je prethodio nagli gubitak tjelesne mase. U početku je bolesnica liječena po psihijatru; no dijagnoza je postavljena opširnom obradom u neurološkoj klinici, a nakon inicijalnog medi-kamentoznog liječenja kortikosteroidima i imunoglobulinima uspostavljena je bezglutenska dijeta koje se bolesnica striktno pridržavala. Uz to, kontinuirano je provođena vježba uz višekratno stacionarno fizikalno liječenje. Tijekom 6

33


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 29-33

godina zabilježen je ustrajni, iako polagani napredak u snazi mišića ruku i nogu, funkciji kretanja i samozbrinjavanja, do gotovo potpune samostalnosti. Sadašnji hod je vrlo spor, za kretanje otvorenim prostorima još nedovoljne brzine, no u uvjetima doma prikladan, pa su bolesnici poboljšane aktivnosti i participacija. Opisani napredak kod naše bolesnice govori u prilog liječenju celijakije s ozbiljnom neurološkom manifestacijom, u kojem se uspješno kom-binirala odgovarajuća dijeta te dugotrajni ciljani rehabilitacijski postupci koji su uključivali kinezioterapiju i hidrokinezioterapiju, radnu terapiju, te opskrbu, poduku i korištenje odgovarajućih rehabilitacijskih pomagala. Smatramo da će se u daljnjem praćenju naše bolesnice pokazati daljnji napredak u funkcijama, aktivnosti i participaciji.

Zaključak

Rana dijagnostika, kombinacija bezglutenske dijete i ustrajnih rehabilitacijskih postupaka može polučiti povoljni funkcijski oporavak i kod težih neuroloških posljedica celijakije poput cerebelitisa s tetraparezom, kao što je prikazano u naše bolesnice.

Reference1. Brusca I. Overview of biomarkers for diagnosis and monitoring of celiac disease. Adv Clin

Chem. 2015;68:1-55.

2. Stipić J, Perković Z, Crnek-Kunstelj V, Relja M, Stipić-Marković A, Škreb F. Neurologic Mani-festations in Adult Celiac Disease: Case Report. Acta clin Croat. 2002;41:41-4.

3. Shetab-Boushehri SV, Khodabandehlou R. A rare neurological presentation of celiac disease. Neurol Croat. 2014;63:1-2.

4. Feighery C. Coeliac disease (review). BMJ. 1999;319:236-9.

5. Tyson S, Connell L. The psychometric properties and clinical utility of measures of walking and mobility in neurological conditions: a systematic review. Clin Rehabil. 2009;23(11):1018-33.

6. Bohannon, R. W. Comfortable and maximum walking speed of adults aged 20-79 years: reference values and determinants. Age Ageing. 1997;26(1):15-9.

7. Bohannon RW, Andrews AW, Thomas MW. Walking speed: reference values and correlates for older adults. J Orthop Sports Phys Ther. 1996;24(2):86-90.

8. Wolf SL, Catlin PA, Gage K, Gurucharri K, Robertson R, Stephen K. Establishing the reliability and validity of measurements of walking time using the Emory Functional Ambulation Profile. Phys Ther. 1999;79(12):1122-33.

34 Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 34-35

Novosti iz stručno-znanstvene literature

Instrumenti za procjenu oštećenja i ograničenja aktivnosti u bolesnika sa

stanjima šake: europska Delphi studija

Ozljede šake među najčešćim su ozljedama u svijetu, a čine oko 20 % svih posjeta bolničkim hitnim službama. Ozljede i bolesti šake (zajedničkim ime-nom stanja šake) mogu utjecati na sposobnost osobe da uspješno sudjeluje u svakodnevnim aktivnostima, kako radnim tako i aktivnostima u slobodno vrijeme, i stoga mogu imati ozbiljne posljedice na društveno sudjelovanje i kvalitetu života vezanu uz zdravlje. Korištenje valjanih, pouzdanih i odgovara-jućih instrumenata za procjenu utjecaja stanja šake na funkcioniranje i kvalitetu života neophodno je za kliničku odluku, praćenje napretka pacijenta i procjenu učinkovitosti liječenja.

U posljednjih nekoliko desetljeća, stručnjaci iz područja kirurgije i rehabilitacije šake naglasili su potrebu za suglasnosti u definiranju uže skupine instrumenata za procjenu kako bi se olakšao univerzalni opis i usporedba pojedinih ošteće-nja šake i srodnih invaliditeta. Mnogi su alati dostupni za procjenu oštećenja i ograničenja aktivnosti u bolesnika sa stanjima šake, ali trenutno ne postoji standardizirani i prihvaćeni osnovni set za korištenje u ovoj skupini bolesnika. Na temelju saznanja o raspoloživim instrumentima i njihovim odnosima s rele-vantnim ICF kategorijama (International Classification of Functioning, Disabi-lity and Health), provedena je Međunarodna Delphi studija (HandART-Delphi studija). Cilj je bio postići multidisciplinarni europski konsenzus o skupini alata za procjenu i korištenje u bolesnika sa stanjima šake koji trebaju kirurške ili nekirurške intervencije.

Stručnjaci Europskog saveza društava za liječenje šake, kirurgiju šake te fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pozvani su da sudjeluju u studiji. Za sudjelovanje u HandART-Delphi studiji stručnjaci su morali imati dovoljno kliničkog iskustva u liječenju ozljeda šake i/ili bolesti šake tijekom posljednjih 5 godina te imati odgovarajuće znanje engleskog jezika. Ukupno je sudjelovalo 30 stručnjaka, a sudjelovanje je provedeno elektroničkim putem. U 3 kruga, sudionici su zamoljeni ocijeniti 13 unaprijed odabranih kategorija Kratke međunarodne klasifikacije funkcioniranja, invaliditeta i zdravlja, osnovni set (BICF-CS) za stanja šake. Osim toga, zamoljeni su da odaberu između 55 unaprijed određenih instrumenata koji preferiraju za svaku kategoriju, potvrđivanjem ili odbijanjem

35

Novosti iz stručno-znanstvene literature

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 34-35

izjava o specifičnim instrumentima. Konsenzus se temeljio na ≥75% suglasnosti. Svih 13 prethodno odabranih ICF kategorija smatrano je relevantnim. Nakon 3 kruga, izabrano je 9 instrumenata : test određivanja oblika teksture (Shape Texture Identification Test), Semmes Weinstein monofilamentni test (Semmes Weinstein Monofilament Test), vizualna analogna skala boli (Visual Analogue Scale for pain) goniometar, Jamar dinamometar, uređaj za mjerenje pritiska prstom (Pinch Gauge Device), upitnik za težinu simptoma hladne intolerancije (Cold Intolerance Symptom Severity Questionnaire), kanadsko radno izved-beno mjerenje (Canadian Occupational Performance Measure) i upitnik za invaliditet ruke, ramena i šake (Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand Questionnaire).

U ovoj europskoj Delphi studiji multidisciplinarni dogovor je postignut za 9 alata za procjenu oštećenja i ograničenja aktivnosti u bolesnika sa stanjima šake odnoseći se na 13 kategorija BICF-CS za stanja šake. Buduća istraživanja tre-bala bi biti usmjerena na postizanje dogovora o instrumentima koje bi trebalo koristiti za rješavanje preostalih kategorija BICF-CS, kao što su „emocionalni čimbenici“ i „okolišni čimbenici“. HandART osnovni set važan je korak naprijed u kliničkoj praksi i istraživanjima u ovoj populaciji pacijenata koji omogućava liječnicima i istraživačima odabrati najbolje raspoložive testove za svoje potrebe i olakšati usporedbu između kliničkwih studija.

Anita Kanižaj, dr. med.

Preuzeto iz van de Ven-Stevens LA, Graff MJ, Selles RW, Schreuders TA, van der Linde H, Spauwen PH, Geurts AC. Instruments for assessment of impairments and activity limitations in patients with hand conditions: A European delphi study. J Rehabil Med 2015;47(10):948-56.

37

ZBORNIK SAŽETAKA

STENOZA SPINALNOG KANALA LUMBALNE REGIJE

38

Poštovani,

čast nam je i zadovoljstvo pozvati Vas na simpozij povodom obilježavanja Svjetskog dana kralješnice

STENOZA SPINALNOG KANALA LUMBALNE REGIJE

koji pod pokroviteljstvom Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti (Razred za medi-cinske znanosti) organizira Hrvatsko vertebrološko društvo HLZ-a, u suradnji s Klinikom za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju i s Klinikom za neurokirurgiju KBC Sestre milosrdnice.

Stenoza spinalnog kanala je najčešća u području lumbalne regije kralješnice. Uzroci ste-noze spinalnog kanala mogu biti različiti, od razvojnih poremećaja, upalnih reumatskih bolesti, tumora i traume, ali ipak su najčešći uzrok degenerativne promjene. Stoga, s obzirom na starenje populacije stenoza spinalnog kanala lumbalne regije predstavlja sve veći problem. Uz bolove i druge simptome stenoza spinalnog kanala može do-vesti do progresivnog smanjenja funkcionalne sposobnosti i konačno do paraplegije. Njezini simptomi se mogu zamijeniti s drugim stanjima, a stenoza se nerijetko javlja i bez izraženije križobolje. Zato je važno na vrijeme prepoznati te bolesnike i poduzeti mjere prevencije i odgovarajućeg liječenja, koje su u rasponu od korekcije posture do kirurških zahvata.

Dakle, na 13. godišnjem simpoziju, koji organiziramo povodom obilježavanja Svjetskog dana kralješnice, obradit ćemo temu stenoze spinalnog kanala u području lumbalne regije i to od funkcionalne anatomije, epidemiologije i etiopatogeneze i kliničke slike do mogućnosti suvremene dijagnostike, konzervativnog i kirurškog liječenja, kao i rehabilitacije tih bolesnika. Vjerujemo da ćemo predstavljanjem novih spoznaja u dija-gnostici i liječenju koje su nastupile u zadnjih nekoliko godina, raspravom i razmjenom iskustava riješiti neke nepoznanice i još bolje skrbiti za bolesnike s ovim ne tako rijetkim, a potencijalno onesposobljavajućim entitetom.

Simpozij će se održati u četvrtak 13. listopada 2016., u Knjižnici Hrvatske akademije znanosti i umjetnosti, Strossmayerov trg 14, u Zagrebu, s početkom u 8,30 h.

Vjerujemo da ćete svojom nazočnošću pridonijeti kvaliteti simpozija.

Radujemo se Vašem dolasku!

Prof. dr. sc. Boris Božić, dr. med.

Suvoditelj simpozijaPrvi dopredsjednik

Hrvatskog vertebrološkog društva

Prof. dr. sc. Simeon Grazio, dr. med.

Suvoditelj simpozijaPredsjednik

Hrvatskog vertebrološkog društva

39Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Funkcionalna i topografska anatomija lumbosakralnog dijela kralješnice

Lovorka Grgurević, Ivo Dumić-ČuleZavod za anatomiju Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Centar za translacijska i klinička istraživanja

Kralješnica, columna vertebralis, čini osovinu tijela te mu uz potporu omoguća-va izvođenje kretnji. Kralješci, vertebrae, su međusobno spojeni zglobovima i stabilizirani pasivno, putem ligamenata i aktivno pomoću mišića koji osiguravaju pokretljivost. Pojedinčani kralješci uključuju 7 vratnih (vertebrae cervicales), 12 torakalnih (vertebrae thoracicae) te 5 slabinskih kralješaka (vertebrae lumbales) Na 5. slabinski kralješak je pokretljivo povezana križna kost (os sacrum) nastala sraštavanjem 5 kralješaka i 4 intervertebralne ploče. Slabinski kralješci su čvrsti s ovalnim trupom, trokutastim i relativno velikim otvorom, formane vertebrale, te postranično spljoštenim trnastim nastavkom koji je usmjeren prema straga i horizontalno. Rudiment rebra predstavlja processus costarius, a posebno je izražen kod petog lumbalnog kralješka jer ga izvlači iliolumbalna sveza. Peti slabinski kralješak ima jaki klinasti trup koji je visok na prednjoj strani čime je omogućeno pregibanje kralješnice prema križnoj kosti. Kut koji pri tome nastaje iznosi oko 130º i naziva se promontorium. Ponekad peti slabinski kra-lješak može srasti s križnom kosti na jednoj ili obje strane ili sa zdjeličnom kosti pa tada govorimo o asimilaciji ili sakralizaciji kralješaka. Pri lumbalnoj punkciji koristi se anatomska karakteristika trnastih nastavaka lumbalnih kralješaka, koji su glomazni te ostavljaju između sebe dosta slobodnog prostora za prolaz punkcijske igle između 4. i 5. trnastog nastavka. Kretnje prema naprijed i natrag uključuju pregibanje i istezanje, ventralnu i dorzalnu fleksiju, inklinaciju i rekli-naciju izražene su u slabinskom dijelu kralješnice uz manje izraženu ventralnu i dorzalnu fleksiju kada će pri pregibanju prema naprijed lordoza biti ispravljena a nazad naglašena. U području lumbosakralnog prijelaza reklinacija je posebno izražena, lateroflesija od 30-40º je izražena u slabinskoj kralješnici dok su kretnje rotacije reducirane. Križna kost predstavlja trokutastu kost čiji je gornji kraj širok i masivan a prema dolje se sužava. Kost je zavijena prema naprijed tako da joj je prednja strana udubljena a stražnja strana izbočena. Povezuje se s zdjeličnim kostima tako da je postavljena koso te sa vodoravnom ravninom zatvara kut od 45º. Ona je nepomična kost koja prima težinu tijela koju prenosi na noge i kosti zdjelice. Ponekad prvi križni kralješak ostane nesrašten pa govorimo o lumbalizaciji kralješka. Kroz cijelu kost prolazi kanal križne kosti, canalis sacralis,

40

ZBORNIK SAŽETAKA / Stenoza spinalnog kanala lumbalne regije

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

koji se nastavlja prema gore u kanal kralješnice dok prema dolje završava širo-kim otvorom, hiatus sacralis. Kroz njega se ostvaruje pristup za tzv. sakralnu li epiduralnu anesteziju.

Ključne riječi: anatomija, kralješnica, lumbosakralna

Literatura1. Krmpotić Nemanić J. Anatomija čovjeka. Jugoslavenska medicinska naklada 1990. Jalšovec

D. Sustavna i topografska anatomija čovjeka. Školska knjiga, Zagreb 2005.

2. Waldeyerova anatomija čovjeka. 17. njemačko izdanje prerađeno u cijelosti, 1. hrvatsko izdanje, Golden marketing-tehnička knjiga, 2009.

41Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Epidemiologija i etiopatogeneza stenoze spinalnog kanala

lumbalne regije

Tomislav Nemčić, Frane GrubišićKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicine i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

Premda je lumbalna spinalna stenoza jedno od najčešće dijagnosticiranih i liječenih patoloških stanja kralješnice malo se zna o epidemiologiji stenoze u općoj populaciji. Godišnja incidencija lumbalne spinalne stenoze kreće se od 45 do 59 bolesnika na milijun (Švedska) do 11,5 bolesnika na 100.000 stanovni-ka (Švicarska). Poznato je i da stenoza spinalnog kanala lumbalne regije zahvaća više od 200.000 ljudi u SAD-u i u osoba starijih od 65 godina najčešći je razlog za kirurški zahvat na slabinskoj kralješnici, a drži se da je prevalencija stečene (degenerativne) lumbalne stenoze između 1,7% i 13,7%. Značajan postotak opće populacije ima anatomsku spinalnu stenozu bez kliničkih simptoma. Tako je u populacijskoj Wakayama studiji utvrđena puno veća prevalencija radiografske (anatomske) spinalne stenoze od simptomatske. Kod 76,5% is-pitanika MR-om je dijagnosticirana umjerena ili teža centralna stenoza, dok je prevalencija simptomatske spinalne stenoze iznosila 9,3% (10,1% za muškarce, a 8,9% za žene; bez statistički značajne razlike između spolova), a povećavala se s godinama života. Najviša prevalencija teške centralne i lateralne stenoze bila je u intervertebralnoj razini L4-L5 (54%), te u razini L3-L4 (16%), dok je najviša prevalencija teške foraminalne stenoze utvrđena u razinama L5-S1 (4%) i L4-L5 (3%). Dokazana je i značajna povezanost dobi (u oba spola) s težinom stenoze, kao i povezanost indeksa tjelesne mase s centralnom stenozom u muškaraca. U Framinghamskoj populacijskoj studiji 19%-47% Amerikanaca starijih od 60 godina imalo je radiografski verificiranu spinalnu stenozu, ovisno o korištenim kriterijima. 19% ispitanika je imalo križobolju dok su ostali bili bez simptoma. Prema recentnim američkim podatcima, 13-14% pacijenata s križoboljom koji posjete specijalista i 3-4% njih koje pregleda liječnik obiteljske medicine ima stenozu spinalnog kanala lumbalne regije. Spinalna stenoza lumbalne kralješ-nice definira se kao suženje spinalnog kanala i dijeli se u dvije velike skupine: kongenitalne i stečene. Kongenitalne spinalne stenoze su idiopatske i ahon-droplastične, a stečene su najčešće degenerativne etiologije (npr. hipertrofija žutog ligamenata, spondilolisteza, spondiloliza…), postoperativne, posttra-umatske, posljedica određenih metaboličkih ili endokrinoloških oboljenja, u

42 Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58


sklopu upalnih reumatskih bolesti (npr. ankilozantni spondilitis). Stenotičke se lezije mogu razviti na tri osnovna mjesta: centralni kanal, subartikularni kanal ili lateralni recesus i intervertebralni otvori ili korijen živca koji se nalazi ispod pedikla. Na staničnoj i citokinskoj razini pokušava se objasniti patogeneza lumbalne spinalne stenoze u podlozi koje je hipertrofija žutih ligamenata: kontinuirani mehanički stres dovodi do pojačane sekrecije TGF-β1 važnog u patogenezi fibroze i pojačane ekspresije kolagena u stanicama žutog ligament, te je pojačane ekspresija VEGF-a.

Ključne riječi: epidemiologija, kralješnica, lumbosakralna, stenoza

Literatura1. Ishimoto Y, Yoshimura N, Muraki S i sur. Prevalence of symptomatic lumbar spinal stenosis

and its association with physical performance in a population-based cohort in Japan: the Wakayama Spine Study. Osteoarthritis Cartilage. 2012;20(10):1103-8.

2. Kalichman L, Cole R, Kim DH i sur. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study. Spine J. 2009;9(7):545-50.

3. Grubišić F, Grazio S. Nediskogena mišićno-zglobno-koštana križobolja. U: Grazio S, Buljan D i sur. Križobolja. Jastrebarsko: Naklada Slap; 2008, str.95-130.

4. Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar spinal stenosis. West J Med. 1993;158(2):171-7.

5. Cao YL, Duan Y, Zhu LX, Zhan YN, Min SX, Jin AM. TGF-β1, in association with the increased expression of connective tissue growth factor, induce the hypertrophy of the ligamentum flavum through the p38 MAPK pathway. Int J Mol Med. 2016;38(2):391-8.

43Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Klinička slika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Vanja Bašić KesKlinika za neurologijuKlinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

Tipični neurološki simptomi stenoze spinalnog kanala lumbalne regije se razvi-jaju polako, kroz nekoliko mjeseci ili godina, te mogu biti izraženi jednostrano ili obostrano. U najvećem broju slučajeva, bolesnici s centralnom stenozom spinalnog kanala prezentiraju se neurogenim klaudikacijama, dok se oni sa stenozom lateralnog recesusa i stenozom intervertebralnog foramena pre-zentiraju s kliničkom slikom radikulopatije. Neurogena klaudikacija ili pseu-doklaudikacija je specifičan simptom lumbalne stenoze, vezan uz kompresiju duralne vreće. Odnosi se i na skupinu simptoma koji su lokalizirani u glutealnoj regiji i u preponama, a mogu se širiti niz obje noge, sve do stopala. Najčešće se radi o bolnom sindromu, parestezijama, unilateralnoj ili bilateralnoj moto-ričkoj slabosti donjih ekstremiteta ili pak samo o slabosti pojedinih mišićnih skupina. Manje zastupljeni su simptomi poput noćnog grčenja mišića nogu ili neurogeni mjehur. Simptomi su uglavnom bilateralni, nisu jasno raspoređeni po dermatomima i miotomima, a često je jedan od donjih ekstremiteta više zahvaćen. Obilježje neurogenih klaudikacija je povezanost položaja bolesnika i simptoma, pri čemu fleksija kralježnice i sjedenje dovode do olakšanja simp-toma, a ekstenzija do pogoršanja simptoma. U pojedinih bolesnika patelarni refleks ili refleks Ahilove tetive je asimetrično snižen, a ponekad i ugašen. Većina bolesnika ima skraćenu hodnu prugu i skraćeno vrijeme stajanja, a duže hodanje dovodi do slabosti dorzifleksije stopala i učestalih padova. Treba imati na umu da istovremeno bolesnik može imati i niz drugih patoloških stanja koji se mogu prezentirati sličnim simptomima, npr. okluzivnu bolest perifernih arterija nogu, artritis kuka, multiplu sklerozu ili perifernu polineuropatiju. Bol u leđima je jedan od karakterističnih simptoma stenoze spinalnog kanala, lokaliziran u slabinskoj regiji, često uz širenje u glutealnu regiju, duž nogu, do skočnog zgloba i do pete. Radikularna bol ili radikulopatija se javlja kada je spinalni korijen direktno komprimiran u lateralnom recesusu ili u neuralnom foramenu. Urinarna disfunkcija je prisutna u većine bolesnika sa lumbalnom spinalnom stenozom, ali treba biti oprezan sa povezivanjem ovoga simptoma sa kliničkom slikom stenoze, jer se najčešće radi o populaciji treće životne dobi. Zaključno, možemo utvrditi da su simptomi i klinička slika lumbalne stenoze raznoliki, za razliku od radiološki i anatomskih dobro definiranih patoloških

44


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

obilježja, te da je potrebna detaljna anamneza i temeljiti neurološki pregled za potvrdu kliničke slike lumbalne stenoze.

Ključne riječi: klinička slika, kralješnica, lumbosakralna, stenoza

Literatura1. Amundsen T, Weber H, Lilleas F, Nordal HJ, Abdelnoor M, Magnaes B. Lumbar spinal ste-

nosis: clinical and radiologic features. Spine. 1995;20(10):1178-86.

2. Goh K, Khalifa J, Anslow P, Cadoux-Hudson T, Donaghy M. The clinical syndrome associated with lumbar spinal stenosis. Eur Neurol. 2004;52(4):242–9.

3. VerbiestH. Aradicularsyndromefromdevelopmentalnarrowingofthelumbarvertebralcanal.Clin Orthop.2001;(384):3–9.

4. Lin S-I, Lin R-M, Huang L-W. Disability in patients with degenerative lumbar spinal stenosis. Arch Phys Med Rehabil. 2006; 87:1250-6.

5. Kawaguchi Y, Kanamori M, Ishihara H, i sur. Clinical symptoms and surgical outcome in lumbar spinal stenosis patients with neuropathic bladder. J Spinal Disord. 2001;14:404-10.

45Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Radiološka dijagnostika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Matej Mustapić1, Rudolf Vukojević1, Igor Borić2, Dijana Zadravec1

1 Klinički zavod za dijagnostičku i intervencijsku radiologiju Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

2 Specijalna bolnica Sveta Katarina, Zabok

Stenoza spinalnog kanala lumbalne regije može biti prirođena ili stečena. Pri-rođena stenoza nastaje zbog poremećaja u okoštavanju dijelova kralježaka što rezultira kratkim i širokim pediklima uz smanjenju interpedikularnu udaljenost. Lamine su također skraćene i zadebljane a fasete malih zglobova uvećane i medijalno približene. Primarni oblik stenoze uzrok je radikulopatije u 2% bolesnika ali je predisponirajući čimbenik za nastanak radikulopatije u 30% bolesnika kasnije u životu, zbog razvoja degenerativnih promjena. Stečeni oblik stenoze spinalnog kanala lumbalne kralježnice najčešće nastaje uslijed spondi-lodeformirajućih promjena te degenerativnih promjena intervertebralnog diska. Mogu se razlikovati 3 anatomska mjesta stenoze: stenoza centralnog kanala posljedično herniji diska, osteofitozi trupa kralješka i hipertrofiji ligamenata; stenoza lateralnih recesusa uslijed degenerativne hipertrofije žutih ligamenata i gornjih faseta; stenoza neuralnog foramena zbog prominiranja osteofita. Radiološka dijagnostika stenoze spinalnog kanala lumbalne regije obuhvaća radiografiju (RTG), kompjuteriziranu tomografiju (CT) i magnetsku rezonanciju (MR). Zbog dostupnosti radiografija je najčešće prva metoda u obradi bolesni-ka s radikulopatijom i sumnjom na stenozu spinalnog kanala, te iako daje uvid u stanje koštanih dijelova lumbalne kralježnice vrlo je ograničena u pružanju potrebnih dijagnostičkih informacija. Uobičajeno se rade RTG snimke lumbalne kralježnice u dvije projekcije koje omogućavaju prikaz spondilodeformirajućih promjena u smislu osteofita te kalcifikata u longitudinalnim i postraničnim intervertebralnim ligamentima kao i degenerativnih promjena malih zglobo-va u vidu hipertrofije i osteofitoze. Indirektno RTG može dati informacije o degenerativnim promjenama diska zbog prikaza suženja intervertebralnog prostora i reaktivnih promjena pokrovnih ploha, ali mekotkivne strukture, kao što su disk ili žuti ligamenti ne mogu se prikazati ovom metodom. CT je su-periornija metoda, a slično radiografiji prije svega prikazuje koštane strukture, ali puno detaljnije, zbog mogućnosti multiplanarnog prikaza i veće prostorne rezolucije. Zbog bolje kontrastne rezolucije CT može dati određeni uvid u stanje mekotkivnih struktura, iako detaljna procjena sadržaja spinalnog kanala ovom metodom nije potpuna. Zbog visoke kontrastne rezolucije u usporedbi

46


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

s drugim metodama oslikavanja MR je metoda izbora u dijagnostici stenoze spinalnog kanala, primarno ako je stenoza uvjetovana patološkim promjenama na mekotkivnim strukturama, primjerice zbog hernije intervertebralnog diska, zadebljanja ligamenata ili drugih sličnih supstrata koji sužavaju spinalni kanal. MR ne može prikazati kalcificirani koštani matriks, pa detaljna analiza koštanih promjena ovom metodom nije zadovoljavajuća. Zbog toga nisu rijetki sluča-jevi da je uz MR pregled potrebno kao komplementarnu metodu učiniti i CT pregled lumbalne kralježnice, primjerice kod spondilolize sa spondilolistezom, gdje se CT pregledom detaljno prikazuju koštane promjene, odnosno rascjep luka kralješka, a MR pregledom strukture spinalnog kanala.

Ključne riječi: kralješnica, lumbosakralna, stenoza, radiologija, kompjuterizirana tomografija, magnetskarezonancija

Literatura1. Ciricillo SF, Weinstein PR. Lumbar spinal stenosis. West J Med. 1993;158(2):171-7.

2. Waldt S, Gersing A, Brügel M. Measurements and classifications in spine imaging. Semin Musculoskelet Radiol. 2014;18(3):219-27. doi: 10.1055/s-0034-1375565.

3. Singh K, Samartzis D, Vaccaro AR, i sur. Congenital lumbar spinal stenosis: a prospective, control-matched, cohort radiographic analysis. Spine J. 2005;5(6):615-22.

4. Kalichman L, Kim DH, Li L, i sur. Computed tomography-evaluated features of spinal de-generation: prevalence, intercorrelation, and association with self-reported low back pain. Spine J. 2010;10(3):200-8. doi: 10.1016/j.spinee.2009.10.018.

5. Soldatos T, Chalian M, Thawait S, i sur. Spectrum of magnetic resonance imaging findings in congenital lumbar spinal stenosis. World J Clin Cases. 2016;2(12):883-7. doi: 10.12998/wjcc.v2.i12.883..

47Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Elektrofiziološka dijagnostika kod stenoza spinalnog kanala

Ivan MikulaSpecijalna bolnica Sveta Katarina, Zabok

Elektrofiziološka dijagnostika spada u funkcijske metode dijagnostike i daje nam odgovore na pitanja ‘što’ i ‘koliko’ je oštećeno. Kao takva, komplemen-tarna je neuroradiološkim pretragama, koje mogu dati i odgovore na pitanja ‘zašto’. Prikladna je za praćenje stanja bolesnika1. U okviru neurofiziološke dijagnostike stenoza spinalnog kanala najčešće se koristi elektromiografija donjih ekstremiteta (u kombinaciji s mjerenjem perifernih brzina provođenja motornih i senzornih živaca – elektromioneurografija), pomoću koje ispitujemo mišiće inervirane od strane lumbalnih i sakralnih korjenova živaca, najčešće u okviru segmenata L3-S1 (kod specijalnih indikacija mogu se dodati gornji lumbalni korjenovi i Th12). Ispitivanje je bazirano na činjenici da poznavanjem miotomske inervacije na nogama, na temelju nalaza na pojedinim mišićima mo-žemo kompetentno zaključivati koji su korjenovi živaca involvirani u patološki proces2. Neurografska ispitivanja tu služe primarno za isključivanje koegzisti-rajuće ili izolirane periferne lezije živaca inerviranih od istih korjenova, dok nam refleksološka ispitivanja F-vala i H-refleksa daju bolji uvid u funkcijsko stanje proksimalnih dijelova perifernih živaca. Postupkom se područje mišića koji pokazuju poremećaj funkcije ograničava prema kranijalno i prema kaudalno, do prvog uredno funkcionirajućeg mišića, čime se definira zona oštećenja. U svrhu boljeg ograničavanja područja oštećenja, često se ispituju i lumbalni pa-ravertebralni mišići. Očekivani nalaz kod stenoza spinalnog kanala su primarno radikulopatske lezije. Ispitivanjem mišića dna zdjelice dobiva se uvid u stanje kaudalnije smještenih, sakralnih korjenova, u segmentima S1-4. Elektromiograf-sku obradu može se provesti pomoću standardnih koncentričnih iglenih elek-troda ili površinskom elektrodom, uz poštivanje poznatih ograničenja3. Jedno i drugo moguće je učiniti koristeći kvalitativnu, subjektivnu procjenu ispitivača, ili kvantitativne metode uz objektivizaciju parametara bioelektričkog signala, kao što su amplituda, trajanje, vrijeme rasta, broj faza i drugi. Kvantifikacija EMG nalaza pokazala se veoma korisnom kod nesuradljivih pacijenata, kod kojih nije moguće dobiti maksimalnu kontrakciju (simulacija, nerazumijevanje naloga), te kod površinske elektromiografije, kod koje uspješno razdvaja superponirane potencijale iz različitih izvora4. Osim elektromiografije, u okviru elektrofiziološke dijagnostike stenoza spinalnog kanala koriste se još i somatosenzorni evocirani potencijali kore mozga, posebice n. tibialisa, ili u slučaju sumnje na oštećenja

48


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

kaudalnih sakralnih korjenova, n. pudendus. Ukoliko postoji sumnja na izolirano oštećenje autonomnih živčanih struktura, u okviru elektrofiziološke obrade obično se izvodi ispitivanje simpatičkog kožnog odgovora na mehaničku ili električku stimulaciju. Razvojem kompjutorske analize bioelektričnih signala, sve češće se u specijaliziranim laboratorijima za ispitivanje neuromišićnih bolesti pretrage iz okvira standardne neurofiziološke obrade kombiniraju s nalazima neuromišićnog ultrazvuka i površinskom analizom signala visoke gustoće po-moću plosnatih ‘blanket’ elektroda (HD-SEMG).

Ključne riječi: dijagnostika, elektrofiziologija, kralješnica, lumbosakralna, stenoza

Literatura1. Kelly J. 2005. EMG beats MRI for diagnosing low back pain, spinal stenosis. Medscape.

2. Haig AJ, Tong H, Yamakawa KSJ, Geisser ME. The sensitivity and specificity of electrodiagno-stic testing for the clinical syndrome of lumbar spinal stenosis. Spine. 2005;30(23):2667-76.

3. Tamura H, Yan M, Sakurai K, Tanno K. EOG-sEMG human interface for communication. Com-put Intell Neurosci 2016;2016:7354082. doi: 10.1155/2016/7354082.

4. Morningstar WM. Improvement of lower extremity electrodiagnostic findings following a trial of spinal manipulation and motion-based therapy. Chiropr Osteopat. 2006;14:20.

5. Zacharia I, Lopez E. Lumbar spinal stenosis. U: Frontera WR, Silver JK, Rizzo TD Jr, eds. Es-sen- tials of Physical Medicine and Rehabilitation. 3. izd. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders, 2014, pogl. 50.

49Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Konzervativno liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Simeon Grazio, Vedran BrnićKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

Liječenje stenoze spinalnog kanala predstavlja kompleksan izazov u svakodnev-noj kliničkoj praksi, no zbog relativno malog broja i slabije kvalitete postojećih studija za sada nedostaju definitivne smjernice za liječenje utemeljene na dokazima. Konzervativne metode predstavljaju prvu liniju liječenja, osim u slučaju progresivnog neurološkog deficita ili sindroma kaude ekvine. Fizikalna terapija predstavlja glavnu komponentu konzervativnog liječenja, uz naglasak na vježbama snaženja, opsega pokreta i aerobnom treningu. Williamsove flek-sijske vježbe smatraju se standardnim vježbama za bolesnike sa lumbalnom spinalnom stenozom, a usmjerene su na smanjenje lumbalne lordoze. Mobi-lizacijske i manipulacijske manualne tehnike također dovode do određenog poboljšanja. Izbor farmakoterapije u kliničkoj praksi često se zbog nedostatka specifičnih smjernica temelji na preporukama za liječenje bolesnika s kroničnom križoboljom. Nesteroidni antireumatici se i dalje smatraju prvom linijom liječe-nja, dok se prema najnovijim studijama paracetamol pokazao neučinkovitim u liječenju kronične križobolje, te je potrebno preispitivanje njegove uloge u terapiji. Za liječenje neuropatske komponente boli primjenjuju se antidepresivi i antikonvulzivi. Studije su pokazale učinkovitost novijeg antidepresiva dulok-setina te antikonvulziva gabapentina. Postoje određeni dokazi za učinkovitost opioida u kratkoročnom liječenju, dok je pri dugoročnoj primjeni potreban oprez i procjena rizika i dobiti. Tapentadol, novi snažni opioid pokazao je bolju učinkovitost i sigurnosni profil od standardnih. Istraživanja provedena sa prostaglandinom E1 pokazuju da može imati povoljan učinak na klinički ishod, iako za kvalitetniju evaluaciju nedostaju dugoročne studije. Iako su sistemski primijenjeni glukokortikoidi često propisivani lijekovi za pacijente sa stenozom spinalnog kanala, njihova učinkovitost nije dokazana.

Ključne riječi: konzervativno, kralješnica, liječenje, lumbosakralna, stenoza

50


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Literatura1. Machado GC, Maher CG, Ferreira PH, i sur. Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain

and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials. BMJ 2015;350:1225.

2. Kaye AD, Beuno FR, Katalenich B, i sur. The effects of gastroretentive gabapentin (Gralise®) on spinal stenosis patients with radicular pain. Pain Physician. 2014;17(2):169-78.

3. Chaparro LE, Furlan AD, Deshpande A, Mailis-Gagnon A, Atlas S, Turk DC. Opioids compared to placebo or other treatments for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev. 2013;27;(8):CD004959.

4. Santos J, Alarcão J, Fareleira F, Vaz-Carneiro A, Costa J. Tapentadol for chronic musculo-skeletal pain in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2015;27;(5):CD009923.

5. Yoshihara H. Prostaglandin E1 treatment for lumbar spinal canal stenosis: review of the literature. Pain Pract. 2016;16(2):245-56.

51Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Kirurško liječenje stenoze spinalnog kanala lumbalne regije

Krešimir Rotim, Boris Božić, Ivan KoprekKlinika za neurokirurgijuKlinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

Spinalna stenoza lumbalne regije kralješnice, ovisno o stenozom zahvaćenom dijelu, dijeli se na stenozu centralnog spinalnog kanala (stenoza spinalnog kanala u užem smislu), foraminalnu stenozu i stenozu lateralnog recesusa. Kod uznapredovalih degenerativnih promjena kralješnice navedeni entiteti pojavlju-ju se u kombinaciji, što je bitno za kirurško liječenje. Stenoza spinalnog kanala može biti kongenitalna, stečena, a najčešće je stečena (u vidu napredovanja degenerativnih promjena) kod već kongenitalno prisutnog suženja spinalnog kanala. Ovisno u radiološkom nalazu, razlikujemo apsolutnu i relativnu spinal-nu stenozu, iako težina kliničke slike ne mora reflektirati, i često ne reflektira uznapredovalost degenerativnih promjena na radiološkoj slici. Simptomatska lumbalna stenoza je najčešća u segmentu L4-L5, potom L3-L4, L2-L3, i tek onda L5-S1, iako bolest najčešće zahvaća više lumbalnih segmenata. Češće se pojavljuje kod žena nego kod muškaraca, a starenjem svjetske populacije zabilježeno je i povećanje globalne prevalencije. U literaturi se kao posebni entitet sa karakterističnom kliničkom slikom pojavlje pedesetih godina proš-log stoljeća. Može se podijeliti na stabilnu (hipertrofija malih zglobova, žutog ligamenta, protruzije (često i kalcifikacije) intervertebralnih diskova i nestabilnu (navedeno, uz razvoj degenerativne spondilolisteze ili degenerativne skolioze).

Kod bolesnika sa izraženim simptomima, kod kojih je kvaliteta života značaj-no narušena kirurško liječenje je primarna opcija. Što dulje kompresija traje, oporavak je sporiji i nepotpuniji

Metode kirurškog liječenja mogu se podijeliti na:

1. Metode stražnje (direktne) dekompresije centralnog kanala i neuralnih fo-ramena sa ili bez fuzije (ovisno postoje li znakovi predoperativne ili opa-snost od postoperativne nestabilnosti). Mogućnosti dekompresije (sa ili bez mikrodiskektomije):

a. unilateralna interlaminektomija i foraminotomija,b. bilateralna interlaminektomija i foraminotomija,c. interarkuarna interlaminektomijad. mikroendoskopska dekompresija

52


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

e. Youngova laminoplastikaf. laminektomija („Božićno drvce“ laminektomija, „Facet sparing“

laminektomija).

Mogućnosti fuzije su:

a. posterolateralna fuzija sa ili bez transpedikularne fiksacije,b. interkorporalna fuzija (PLIF, TLIF)

2. Metode koje povećavaju visinu intervertebralnog prostora, čime indirektno proširuju neuralne foramene spinalnog kanala (ALIF, XLIF, Ax-LIF).

3. Metode koje limitiraju ekstenziju uporabom interspinoznih proširivača, „specera“ (X-Stop).

Svrha svake kirurške intervencije je smanjiti bol, poboljšati funkcionalnost i spri-ječiti neurološko pogoršanje. Uvođenjem operativnog mikroskopa, magnetske rezonance i „high speed drilla“ dolazi do razvoja kirurški preciznijih, poštednijih procedura. Odabir najbolje kirurške metode liječenja mora se bazirati na do-brom kliničkom probiru pacijenata, pomnoj radiografskoj (funkcionalni RTG, CT, CT mijelografija, MR) i elektrofiziološkoj (EMNG) analizi, imajući na umu složene biomehaničke odnose koštano-ligamentarnih i mišićnih struktura. U Klinici za neurokirurgiju KBC-a Sestre milosrdnice rutinski se obavlja većina navedenih operacijskih metoda uz implementaciju najmodernije tehnologije sa rezultatima koji se mogu uspoređivati sa najvećim svjetskim spinalnim centrima.

Ključne riječi: liječenje, kirurgija, kralješnica, lumbosakralna, stenoza

Literatura1. Herkovitz i sur. Rothman-Simeone: The Spine. Sixth edition; Elsevier Saunders 2011.

2. Morrey BF. Master techniques in orthopaedic surgery. Third Edition, Wolters Kluwer I Lip-pincott Williams & Wilkins, 2013.

3. Packer RJ i sur. Neuro-oncology. First Edition; Wiley-Blackwell, 2012.

4. Benzel EC i sur. Spine Surgery. Thrid Edition; Elsevier Saunders 2012.

5. Winn HR. Youmans neurological surgery. Sixth Edition, Saunders Elsevier, 2011.

53Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Dekompresijske i stabilizacijske metode kod stenoze spinalnog


Darko Perović1, Dražen Kvesić2

1 Klinička bolnica Dubrava, Zagreb2 Specijalna bolnica Arithera, Zagreb

Spinalna stenoza s lumboishialgijom i neurogenim klaudikacijama je najčešći razlog za operacijsko liječenje lumbalne kralješnice, u dobi iznad 65 godina. Weinstein i suradnici su randomiziranom studijom liječenja spinalne stenoze bez spondilolisteze, potvrdili bolji učinak standardne kirurške lumbalne dekom-presije od konzervativnog liječenja. Kovacs i suradnici u pregledu randomizi-ranih studija koje uključuju spinalne stenoze sa i bez spondilolisteze potvrđuju da su kirurške dekompresije s ili bez stabilizacije učinkovitije od konzervativnog liječenja. No ipak kirurška stabilizacija uz dekompresiju kod degenerativne spondilolisteze sa spinalnom stenozom, daje bolji učinak liječenja od samo dekompresije. Kriteriji za preporučenu primjenu stabilizacije kod degenerativne spondilolisteze su:

a. radiološki instabilitet;b. intraoperacijska promijene stupnja listeze;c. kifoza operacijskog segmenta;d. očuvana visina intervertebralnog diska;e. jatrogeni instabilitet kod ekstenzivne dekompresije; if. reoperacija.

Kirurške tehnike minimalno invazivnih stabilizacija (MIS) dokazano smanjuju trajanje i cijenu liječenja. Kod operacija stabilizacije više razina lumbalne kra-lješnice, razlika u korist MIS-a je još veća. Princip MIS je maksimalno učinkovita stabilizacija uz perkutane ili takozvane mini-open pristupe, čime se postiže manje oštećenje tkiva, manja postoperacijska bol i brža rehabilitacija nego u standardnim tehnikama, a bez povećanja učestalosti komplikacija. Tehnika minimalno invazivne tubularne dekompresije, u spondilolisteza manjeg stupnja, smanjuje i rizik jatrogenog instabiliteta . Minimalno invazivna interspinozna stabilizacija s principom indirektne dekompresije (dinamička interspinozna stabilizacija) bila je obećavajuća tehnika za bolesnike s komorbiditetom, ali se dugoročnim praćenjem pokazao slabiji učinak od konvencionalne kirurške dekompresije. Posebno kompleksno je liječenje spinalne stenoze sa sagitalnim

54


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

i koronarnim deformitetom gdje intenzivna mehanička križobolja kombinira s poliradikularnom kompresijom i neurološkim deficitom. Potrebno je egzaktno preoperacijsko utvrđivanje svih mjesta neuralne kompresije i razloga mehaničke križobolje, često uz pomoć dijagnostičkih vertebralnih intervencija, uz ocjenu gustoće kosti i balansa kralješnice. Prinicip kirurškog liječenja je ekstenzivna dekompresija, maksimalna stabilizacija i korekcija balansa kralješnice, a i ovdje neke prednosti ima MIS-a.

Ključne riječi: dekompresija, kralješnica, lumbosakralna, stabilizacija, stenoza

Literatura1. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, Skinner JS, Hanscom B, Tosteson AN, i sur. Surgical vs

nonoperative treatment for lumbar disk herniation: the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) observational cohort. JAMA. 2006;296:2451–59.

2. Kovacs FM, Urrútia G, Alarcón JD. Surgery versus conservative treatment for symptoma-tic lumbar spinal stenosis. A systematic review of randomized controlled trials. Spine. 2011;36(20):E1335-E1351.

3. Austevoll IM, Gjestad R, Brox JI, Solberg TK, Storheim K, Rekeland F, i sur. The effectiveness of decompression alone compared with additional fusion for lumbar spinal stenosis with dege-nerative spondylolisthesis: a pragmatic comparative non-inferiority observational study from the Norwegian Registry for Spine Surgery. Eur Spine J. 2016 Jul 15. [Epub ahead of print]

4. Christoph P Hofstetter, Anna S Hofer, Michael Y Wang. Economic impact of minimally invasive lumbar surgery. World J Orthop. 2015;6(2): 190–201.

5. Moojen WA, Arts MP, Jacobs WC, van Zwet EW, van den Akker-van Marle ME, i sur. Leiden The Hague Spine Intervention Prognostic Study Group (SIPS). IPD without bony decom-pression versus conventional surgical decompression for lumbar spinal stenosis: 2-year results of a double-blind randomized controlled trial. Eur Spine J. 2015;24(10):2295-305.

6. Hansraj KK, O’Leary PF, Cammisa FP. Decompression, fusion and instrumentation surgery for complex lumbar spinal stenosis. Clin Orthop 2001;384:18-25.

55Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Intervencijski minimalno invazivni zahvati kod stenoze spinalnog kanala

lumbalne regije

Karlo HouraSpecijalna bolnica Sveta Katarina, Zabok

Stenoza spinalnog kanala može biti kongenitalna ili degenerativna. Potonja, koja je znatno učestalija i ovisna o dobi bolesnika, definira se kao suženje spinalnog kanala kroz koji prolaze živčane i krvožilne strukture uslijed degene-rativnih promjena na kralježnici. Po mjestu suženja spinalnog kanala stenozu dijelimo na centralnu i lateralnu ukoliko ona zahvaća lateralne recesuse. Pre-valencija degenerativne lumbalne spinalne stenoze (DLSS), ovisno o autorima, varira od 1,7 do 13,1%. Prevalencija raste s dobi bolesnika. Kad je simpto-matska lumbalnu spinalnu stenozu karakteriziraju bol u nogama koja može ali i ne mora biti praćena križoboljom. Patogeneza boli kod spinalne stenoze nije još uvijek do kraja razjašnjena ali smatra se da u kliničkoj slici sudjeluju kemijska upala u epiduralnom prostoru kao i mehanički pritisak na živčane i krvožilne strukture.

U medicinskoj literaturi za sada ne postoji unificirani algoritam liječenja bole-snika sa spinalnom stenozom ali većina autora se slaže da su na prvome mjestu analgetici i različiti modaliteti fizikalne terapije, potom minimalno invazivne intervencije, a tek ako ništa od navedenoga nije dovelo do klinički značajnog poboljšanja ili ukoliko bolesnik ima progresivni neurološki deficit indicirano je kirurško liječenje. U periodu od deset godina kod ljudi koji imaju blagu do umjerenu DLSS samo će njih 20 do 40% završiti na kirurškom liječenju. Značaj-nija učinkovitost operacijskog liječenja opažena je kod bolesnika s apsolutnom u odnosu na one s relativnom spinalnom stenozom.

Od minimalno invazivnih intervencija kod ljudi koji imaju simptomatsku DLSS najučin-kovitijim su se pokazale epiduralne steroidne injekcije (ESI). Njihovom se primjenom u epiduralni prostor aplicira lokalni anestetik s kratkodjelujućim ili dugodjelujućim kortikosteroidom. Primjena ESI uvijek mora biti praćena RTGom, a prije aplikacije lijeka potrebno je dati kontrastno sredstvo. ESI se mogu dati na 4 načina pa tako razlikujemo: interlaminarne medijalne, interlami-narne paramedijalne, transforaminalne i kaudalne. Transforaminalne se mogu primjenjivati supraneuralnim ili retroneuralnim pristupom. Transforaminalni i paramedijalni interlaminarni pristupi pokazali su se kao najučinkovitiji dok se

56


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

kaudalni pristup pokazao najmanje učinkovitim. Medijalne interlaminarne ESI koriste se kod bolesnika koji imaju radikularnu bol jednako u obje noge dok interlaminarne paramedijalne koristimo kod bolesnika koji imaju unilateralne tegobe na dvije ili više razina. Pozitivan učinak jednokratne primjene ESI varira od nekoliko tjedana pa do nekoliko mjeseci. Za višegodišnji učinak primjene ESI kod ljudi s DLSS u medicinskoj literaturi postoje kontradiktorni podatci. Kod ponavljanih ESI, koje su se davale bolesnicima nakon ponovne pojave simptoma, postoje dokazi da su one bile učinkovite i u periodu od nekoliko godina.

Ključne riječi: intervencijski, kirurgija, kralješnica, minimalno-invazivni, lum-bosakralna, stenoza

Literatura1. Baisden JL, Gilbert TJ, Hwang SW, Kreiner DS, Mendel RC Reitman CA, i sur. North

American Spine Society, Clinical Guidelines for Multidisciplinary Spine Care, Diagnosis and treatment of degenerative lumbar spinal stenosis. 2011.

2. Kalichman L, Cole, R, Kim DH, Li L, Suri P, Hunter DJ. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: The Framingham Study. Spine J. 2009;9(7):545–550.

3. Manchikanti L, Abdi S, Atluri S, Benyamin RM, Boswell MV, Buenaventura RM, i sur. An up-date of comprehensive evidence-based guidelines for interventional techniques in chro-nic spinal pain. Part II: guidance and recommendations. Pain Physician. 2013;16:49–283.

4. Hashemi M, Mofrad MK, Mohajerani SA, Kazemi SM, Radpey B, Zali A. Anatomical flow pattern of contrast in lumbar epidural space: a human study with a midline vs. para-sagittal interlaminar approach under fluoroscopy. Pain Physician. 2015;18(4):317-24.

57Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

Rehabilitacija nakon kirurških zahvata učinjenih zbog stenoze spinalnog


Tatjana NikolićKlinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Klinička jedinica za rehabilitaciju traumatoloških bolesnika Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Zagreb

Dekompresija spinalnog kanala česti je kirurški zahvat kod bolesnika sa steno-zom spinalnog kanala. Nakon operativnog zahvata rehabilitacija bi trebala biti integralni dio medicinskog tretmana s ciljem bolesnikovog najbržeg mogućeg oporavka i postizanja optimalnih aktivnosti koje se provode na siguran način.

Postotak uspješnosti dekompresivnih operativnih zahvata znatno varira od studije do studije s funkcionalnim poboljšanjem između 58-69%, zadovolj-stvom bolesnika između 15-81%. Postoperativne upute nakon kirurških zahvata variraju kao i preporučeni rehabilitacijski postupci i njihov intenzitet. Postope-rativni postupci mogu uključivati edukaciju, rehabilitaciju, provođenje vježbi, bihevioralni pristup, neuromuskularni trening i stabilizirajući trening.

U ranom postoperativnom periodu započinje se s vježbama disanja, izome-tričkim vježba-ma donjih i gornjih ekstremiteta i prevencijom duboke venske tromboze. Bolesnika se vertikalizira uz ortozu i prema potrebi hodalicu ili štake. Bolesnike se educira kako pravilno ustati iz kreveta ili leći u krevet preko boka, te kako ispravno postaviti ortozu. Sa preven-cijom paraforaminalnih adhezija može se postupno započeti od četvrtog postoperativnog dana. Iz položaja supinacije bolesnik odiže ekstendiranu nogu do 90 stupnjeva (ili manje u slu-čaju bolova). Ove vježbe ponavljaju se pet puta, naizmjenično za obje noge, svaka dva sata. Kroz 6-8 tjedana trebalo bi biti moguće provoditi punu fleksiju kukova.

Tehnike neuromobilizacije s ciljem poboljšanja nuromehanike, tj. mogućnosti živčanih korijena da se pokreću u odnosu na anatomske strukture koje ih okružuju. Cilj je prevencija stvaranja adhezija dure mater.

Izometričko snaženje mišića transverzus abdominisa u neutralnoj poziciji, kombinirano s aktivacijom dna zdjelice može se primjenjivati od trećeg po-stoperativnog dana.

58


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

U kasnijoj fazi rehabilitacije, nakon cijeljenja tkiva, cca 6 tjedana postoperativno uvode se vježbe istezanja, te stabiliziranja i snaženja.

Od šestog postoperativnog tjedna postupno se mogu uvoditi vježbe snaženja abdominalne muskulature, stabilizacijske vježbe s pomagalima, tehnike PNF-a, vježbe stabilizacije „core“ muskulature ili Pilates.

Uobičajene preporuke su; korištenje lumbalne ortoze kroz 6-8 tjedana, tijekom vremena koje je potrebno za cijeljenje tkiva, poboljšanje stabilnosti kralješnice i učenje kako održati kralješnicu u ispravnom položaju tijekom provođenja ak-tivnosti svakodnevnog života. Preporučene rekreacijske aktivnosti su hodanje, vožnja stacionarnog bicikla, zatim bicikla po ravnom terenu i plivanje. Povratak uredskom poslu moguć je 6-12 tjedana postoperativno, lakšim fizičkim po-slovima 8 tjedana postoperativno a težem fizičkom poslu najranije 4 mjeseca postoperativno. Preporuke za postoperativnu modifikaciju aktivnosti uključuju upute za podizanje stvari savijanjem koljena, ali ne teže od 2,5 kg do 3x na sat. Spustiti se u čučanj do 4x u satu, stajati i hodati s 5 minutnom pauzom svakih 20 minuta, sjediti s 5 minutnom pauzom svakih pola sata, vožnja do 2 sata dnevno.

U literaturi nema dovoljno radova koji evaluiraju preporučene rehabilitacijske programe. Neki autori smatraju dovoljnim poticati bolesnike da ostanu fizički aktivni.

Ključne riječi: kirurgija, kralješnica, lumbosakralna, rehabilitacija, stenoza

Literatura:1. Truszcynska A. Influence of physiotherapy on patients qualitiy of life after decompressive

surgery of lumbar spine stenosis. Ortopedia Traumatologia Rehabilitacja. Medsport-press, 2013;13(3):235-43.

2. McGregor AH, Probyn K, Cro S, Dore CJ, i sur. Rehabilitation following surgery for lumbar spinal stenosis. Spine. 2014;39(13):1044-54.

3. Mannion AF, Denzler R, Dvorak J, Muntener M, Grob D. A randomised controlled trial of post-operative rehabilitation after surgical decompression of the lumbar. Eur Spine J. 2007;16:1101-17.

59Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

ISPRAVAK

U ovom dvobroju časopisa Fizikalna i rehabilitacijska medicina u cijelosti ponovno tiskamo slijedeći rad (Maretić Nikola, Aljinović Jure, Bećir Boris, Poljičanin Ana, Škorić Ela, Vuković Bars Slađana, Stipić Mirela, Petković Bartul, Pivalica Dinko, Vlak Tonko: Istra-živanje učinka na bol terapije laserom visokog intenziteta u izvanzglobnim reumatskim bolestima) jer je zbog tehničke u slaganju prošlog dvobroja došlo do nesklada između tekstualnog i slikovnog dijela navedenog članka. Uredništvo se časopisa ispričava na ovom nenamjernom propustu.

Istraživanje učinka na bol terapije laserom visokog intenziteta

uizvanzglobnim reumatskim bolestima

Nikola Maretić1, Jure Aljinović1,2, Boris Bećir1,2, Ana Poljičanin1,2, Ela Škorić2, Slađana Vuković Baras3, Mirela Stipić3, Bartul Petković4, Dinko Pivalica2, Tonko Vlak1,2

1 Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu2 Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split3 Opća bolnica Knin4 Opća bolnica Šibenik

Adresa autora za dopisivanje:prof.dr.sc. Tonko Vlak, dr.med.Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC SplitMedicinski fakultet u Splitu21000 Split, Šoltanska 1([email protected])

Cilj: Istraživanje učinka terapije laserom visokog intenziteta (HIL= HighIntensity Laser), provedeno je tijekom desetomjesečnog praćenja bolesnika u KBC Split, a praćen je učinak na smanjenje boli, vodećeg simptoma bolesti, u bolesnika s izvanzglobnim reumatskim bolestima (IZRB).

Metode: Praćen je terapijski učinak terapije HIL-om (model BTL-6000, 12W, 1064nm), kao monoterapijskog oblika liječenja, na skupini od 152 bolesnika s IZRB, podijeljenih u 7 podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije: rame (n=24), lakat (n=17), ručni zglob i šaka (n=18), kuk i natkoljenica (n=20), koljeno (n=21), nožni zglob (n=32) i stopalo (n=20). Od ukupnog broja bolesnika 45 ih nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom praćenju. Bolesnici su bili prosječne životne dobi od 43 godine (raspon 14–78) te su prije i poslije terapije subjektivno procijenili osjećaj boli vizualno-analognom skalom (VAS).

60

Maretić i sur.: Istraživanje učinka na bol terapije laserom visokog intenziteta...

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

Rezultati: Istraživanje je pokazalo statistički značajnu učinkovitost HIL-a na bol u IZRB. Razina statističke značajnosti određena je t-testom. Prosječno smanjenje boli na VAS je bilo, prema regijama: rame (n=20) smanjenje VAS boli sa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7), P<0,0001;la-kat (n=17): smanjenje VAS boli sa 6,5(±1,3) na 3,4(±2,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2),P<0,0001;ručni zglob i šaka (n=11): smanjenje sa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8), P<0,001;kuk i natkoljenica(n=10): smanjenje sa 7,2(±1,6) na 3,4(±2,2) uz prosječnu razliku -3,8(±2,6),P<0,01;koljeno (n=18): smanjenje sa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2),P<0,001;nož-ni zglob(n=12): smanjenje sa 5,6(±2,0) na 3,6(±1,8) uz prosječnu razliku -2,1(±1,6), P<0,001;stopalo(n=8): smanjenje sa 6,5(±1,6) na 4,4(±2,4) uz pro-sječnu razliku -2,1(±1,3),P<0,01. Metatarzofalangealna etaža(n=9): smanjenje sa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3), P<0,01.

Zaključak: MonoterapijaHIL-om pokazala je statistički značajnu učinkovitost liječenja boli, kod svih praćenih IZRB, te se zbog svoje učinkovitosti može preporučiti kao metoda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

Ključne riječi: izvanzglobne reumatske bolesti, monoterapija, bol, laser visokog intenziteta

THE EFFECTIVENESS OF HIGH INTENSITY LASER RELATED TO THE PAIN IN EXTRA-ARTICULAR RHEUMATISM

Objectives: The aim of this study was to evaluate the effect of high intensity laser (HIL) on reduction of pain, the leading symptom of the disease, in patients with extra-articular rheumatism.

Patients and methods: The study followed the therapeutic effect of HIL therapy (model BTL-6000, 12W, 1064nm) as a monotherapeutic form of treat-ment in a group of 152 patients with extra-articular rheumatism divided into 7 regional sub-groups: shoulder (n = 24), elbow (n= 17), wrist and hand(n= 18), hip and thigh (n= 20), knee (n= 21), ankle (n= 32) and feet (n= 20). Of the total number of patients 45 did not meet the criteria for inclusion in the analysis of the data after completion of monitoring. The average age of patients was 45 years (range 14–78). The patients subjectively assessed the feeling of pain on the visual analogue scale (VAS) before and after therapy.

Results: The study showed statistically significant efficiency of HIL on pain reduction in extra-articular rheumatism. Statistical significance was determined by t-test. The average reduction of pain on the VAS scale by clinical entities was as follows: shoulder(n = 20) reduction in VAS pain from 6.7 (±1.4) to 3.8 (±2.2) with an average difference -2.9 (±1.7), P <0.0001;elbow (n = 17): VAS pain reduction from 6.5 (±1.3) to 3.4 (±2.4) with an average difference

61


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

-3.1 (±2),P <0.0001;wrist and hand (n = 11): decrease from 6.0 (±1.8) to 3.2 (±1.5) with an average difference -2.8 (±1.8),P <0.001;hipand thigh (n = 10): decrease from 7.2 (±1.6) to 3.4 (±2.2) with an average difference -3.8 (±2.6),P <0.01; knee (n = 18): decrease from 5.8 (±2.1) to 3.6 (±2.4) with an average difference -2.2 (±2.2),P <0.001;ankle (n = 12): decrease from 5.6 (±2.0) to 3.6 (±1.8) with an average difference -2.1 (±1.6),P <0.001; feet (n = 8): decrease from 6.5 (±1.6) to 4.4 (±2.4) with an average difference -2.1 (±1.3), P <0.01; metatarsalgia (n = 9): decrease from 8.1 (±1.6) to 5.0 (±1.4) with an average difference -3.1 (±2.3), P <0.01.

Conclusion: HILmonotherapyshowed statistically significant efficacy in the treatment of pain in all monitored extra-articular diseases, and because of its effectiveness can be recommended as themethod of choice for the treatment of all monitored extra-articular diseases.

Key words: extra-articular rheumatism, monotherapy, pain, high intensity laser

Uvod

Izvanzglobne reumatske bolesti (IZRB) obuhvaćaju upalne i degenerativne mi-šićnokoštane bolne sindrome ekstraskeletnih i ekstra-artikularnih struktura. Radi se o promjenama mekih tkiva, uglavnom vezivnog tkiva sustava za kretanje, a mogu biti zahvaćeni: tetive, ligamenti, fascije, mišići, aponeuroze, sluzne vre-će, zglobne čahure, kao i perineuralno i supkutano vezivno i masno tkivo (1). Zahvaćenost brojnih struktura u različitim regijama tijelapridonosi raznolikoj kliničkoj manifestaciji. Razumljiva je stoga i terminološka različitost koju susre-ćemo u literaturi. Tako se, uz pojam „izvanzglobni reumatizam“, često susreću pojmovi „izvanzglobne reumatske bolesti“, „ekstraartikularni reumatizam“ ili pak „reumatizam mekih česti“ (2). U prilikama kada je etiološki jasan mehanički uzrok pojave takvih tegoba, često se susrećemo i s terminom „sindromi prena-prezanja“ (3). IZRB može biti samostalni klinički entitet, koji obuhvaća sindrome prenaprezanja, u smislu prolongirane ili ponavljajuće fizičke aktivnosti, loše posture, lokaliziranog stresa, izlaganja niskoj temperaturi, ili se može javljati u sklopu nekih drugih bolesti, kao jedan od simptoma bolesti (kod spondiolarte-ritisa). Kombiniranjem procjena dobivenih iz rezultata populacijskih istraživanja o nesposobnosti, pregleda u ordinacijama primarne i sekundarne zdravstvene zaštite, te izgubljenog vremena zbog nesposobnosti za rad, možemo općenito reći da IZRB spada u česte mišićno-koštane bolesti/stanja, te da može zna-čajno utjecati na opću, a posebno radnu sposobnost (4). U kliničkoj slici valja istaknuti bol zahvaćene strukture (npr. tetive, sluzne vreće). Uz bol, nerijetko se nađu lokalna oteklina i krepitacije, a rjeđe crvenilo iznad priležeće kože. Bol je u početku lokalizirana, dok u kroničnoj fazi poprima obilježja proširene boli. Kod mehanički uvjetovanih boli, bol je najprije prisutna nakon intenzivnijeg opterećenja i popušta mirovanjem, a u uznapredovaloj bolesti bol je prisutna

62


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

kroz cijelo vrijeme aktivnosti i ne smiruje se u potpunosti mirovanjem. Prilikom kliničkog pregleda, za uspostavljanje dijagnoze, koriste se provokacijski testovi u kojima se izvođenjem određenih pokreta izaziva tipično pojačanje simptoma (5). U slikovnoj dijagnostici najvrjednija je magnetska rezonancija i dijagnostički ultrazvuk (6). U liječenju IZRB načelno se treba rukovoditi uobičajenim principi-ma liječenja reumatskih bolesti: bolesnika osloboditi boli i upale te restituirati funkciju zahvaćenog segmenta lokomotornog sustava. To se postiže farma-kološkim i nefarmakološkim sredstvima (7,8). Od farmakoloških se sredstava najčešće koriste nesteroidni antireumatici, lokalno i peroralno, u maksimalnoj ili optimalnoj dozi, te lokalni infiltracijski kortikosteroidi (7), ali i čisti analgetici. Od nefarmakoloških sredstava liječenja, najčešće se koriste različiti oblici fizikalne terapije te pomagala, što doprinosi funkcijskom poboljšanju (aktivne bandaže ili ortoze), a tek se kod najtežih komplikacija bolesti, praćenih morfološkim i funkcijskim defektima, pristupa kirurškom liječenju. Među brojnim oblicima nefarmakološkog liječenja, predmet interesa je u našem istraživanju bio laser visokog intenziteta, budući da smo s takvim načinom liječenja imali najmanje iskustava, zbog nedostupnosti terapijskog sredstva u svakodnevnim uvjetima rada na našim odjelima i poliklinikama. Laseri visokog intenziteta u medicini se počinju koristiti 90-tih godina dvadesetog stoljeća i to prvo u području kirurgi-je. Prva upotreba u fizikalnoj medicini bilježi se 1997. godine (9,10). Osnovni parametri koji određuju laserski snop su gustoća energije (mJ/cm2), frekvencija (Hz) i ukupno aplicirana snaga (W). Valna duljina Nd:YAG lasera je 1064 nm, frekvencija 1 – 50 Hz, maksimalna snaga laserskog snopa je u rasponu do 100 do 300 W, srednje snage 0,5 – 10 W. Trajanje impulsa je od 70µs do 350µs (11). Laseri velike snage, kratkog trajanja impulsa, male frekvencije, s dugim pau-zama učinkoviti su u propuštanju velike energije duboko u tkivo bez izazivanja oštećenja u površnijim tkivima.Dva su načina aplikacije: kontinuirani i impulsni (11). Početno se koristio kontinuirani laserski snop, koji je kasnijeustupiomjesto impulsnoj aplikaciji, jer se ona pokazala kao učinkovitija.Laserski snop prodire u dubinu, ali se njegov intenzitet eksponencijalno smanjuje s dubinom. Općenito, mala gustoća energije od 360 – 810 mJ/cm2 koristi se za analgeziju po bolnim ili akupunkturnim točkama. Ove strukture nalaze se površno u koži, potkožju, tetivama i površnim mišićima. Nalaze se na mjestima dostupnim za površinsku palpaciju. Gustoća energije od 970 do 1780 mJ/cm2 koristi se za očitovanje biološkog djelovanje na duboke strukture. Frekvencija koja je najčešće u upo-trebi varira od 10 do 30 Hz, a mijenja se ovisno o količini energije koju želimo poslati u tkiva, te ovisno o patologiji. Povećanjem gustoće energije smanjuje se frekvencija. U akutnim stanjima koristi se niska frekvencija, s dugim pauzama da tkivo može otpustiti toplinu i ohladiti se (11).

Indikacije za primjenu Nd:YAG lasera velike snage su vertebralni i vertebroge-ni sindromi, radikulopatije, tendinopatije, lezije mišića, kontrakture, artritisi i artropatije, lezije hrskavice, analgetsko djelovanje po bolnim i akupunkturnim

63


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

točkama te aplikacija na tkiva s oslabljenom aktivnosti metabolizma (dekubitusi)(11). Kontraindikacije su iste kao kod ostalih lasera. Ne smije se laserski snop usmjeriti u oko i oko oka, u uho i oko uha, na velike krvne žile i velike živce, na tumore, te se ne smije koristiti u trudnoći (11). Zbog toga se prilikom aplikacije laserske terapije, radi mjera opreza, obavezno koriste zaštitne naočale, i za bolesnika i za onoga tko aplicira terapiju.

Cilj istraživanja

Cilj ovog istraživanja je procijeniti monoterapijski učinak laserom visokog inten-ziteta (HIL = HighIntensity Laser BTL) na smanjenje boli, što je vodeći simptom bolesti, u bolesnika s IZRB.

Ispitanici i metode

Istraživanje je bilo planirano kao prospektivna studija koja se provodila na Zavodu za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju s reumatologijom KBC Split tijekom desetomjesečnog praćenja učinka HIL na IZRB u skupini od 152 bolesnika s IZRB, koji su bili jasno definirani i dijagnosticirani u svakodnevnom radu na Zavodu od strane specijalistafizikalne medicine i rehabilitacije, podijeljenih u 7 podskupina, s obzirom na zahvaćenost regije:

• Rame (n=24)

• Lakat (n=17)

• Ručni zglob i šaka (n=18)

• Kuk-natkoljenica (n=20)

• Koljeno (n=21)

• Nožni zglob (n=32)

• Stopalo (n=20)

Od ukupnog broja bolesnika (n=152) 45 ih nije zadovoljilo kriterije uključenja u analizu podataka po završenom praćenju.Bolesnici su bili prosječne životne dobi od 45 ±15 godina (raspon 14 – 77). Većimdijelom se radiloo radno aktiv-nim osobama svih dobi, s tim da je najviše bolesnika pripadalo u skupinu koju možemo okarakterizirati kao stariju radno aktivnu populaciju(50 – 65 godina). Većina bolesnika je ženskog spola (57%). Tijekom 10 mjesečnog praćenja, evaluiran je terapijski učinak na bol terapije HIL-om (model BTL-6000, 12W, 1064nm), koji je biomonoterapijski oblik liječenja. Dakle, bez istovremenog korištenja bilo kojeg drugog oblika fizikalne terapije i bilo kakve farmakote-rapije. Ispitanici, koji su o načinu provođenja liječenja bili upoznati te su na isti pristali, prije i poslije terapije subjektivno su procijenili svoj osjećaj boli vizualno-analognom skalom (VAS), izraženomu centimetrima (VAS bola, cm): od 0 cm – bez boli do 10cm – maksimalna bol.

64


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

U terapiji je korišten protokol liječenja po preporuci proizvođača (Tablica 1).

Tablica 1. Terapijski parametri za izvanzglobne reumatske bolesti obuhvaćene istraživanjem

DIJAGNOZA SNAGA FREKVENCIJA VRIJEME APLICIRANJA

BROJ TRETMANA

Sindrom bolnog ramena 10W 25Hz 2-4 min 3-6

Epikondilitis 8W 25Hz 2-4 min 3-6

De Quervainovsindrom 8W 25Hz 2-4 min 3-6

Tendinitis kuka i natkoljenice

10W 25Hz 2-4 min 3-6

Skakačko koljeno 10W 25Hz 2-4 min 3-6

Tendinopatija Ahilove tetive

8W 25Hz 2-4 min 3-6

Plantarni fascitis 10W 25Hz 2-4min 3-6

Metatarzalgija 8W 25Hz 2-4 min 3-6

Podaci su prikupljani na posebno oformljenom obrascu, a prikupljeni podaci potom su bili obrađeni pomoću programa za statističku obradu podataka MedCalc (MedCalcSoftware, Version 14.8.1.) tako da je za prikaz srednjih vri-jednosti dobi, spola i VAS-a bola korištena aritmetička sredina i standardna devijacija. Razina statističke značajnosti određena je t-testom. Rezultati su smatrani statistički značajnima na razini P < 0,05.

Rezultati

Od 152 bolesnika, koliko ih je na početku bilo obuhvaćenoovim istraživanjem, 45 nije zadovoljilo kriterije uključenja za evaluaciju rezultata na kraju istraživanja.

Po završetku praćenja, s ciljem dobivanja što vjerodostojnijih rezultata,koji će biti statistički obrađeni, odlučili smo se iz analize podataka izostavitisve one bolesnike za čije uputne dijagnoze nismo uspjeli prikupiti dovoljan broj ispitanika,koji bi jamčio mogućnost kvalitetne i objektivne statističke obrade. Po završetku praćenja, to su bili bolesnici koji su bolovali od sljedećeg:

1. kalcificirajući tendinitis ramena (n=2)

2. parcijalna ruptura tetive m. supraspinatusa (n=2)

3. sindrom karpalnog kanala (n=1)

4. osteoartritis šake (n=4)

5. škljocavi prst (n=2)

6. posttraumatski kalcifikati kuka (n=2)

65


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

7. osteoartritis kuka (n=1)

8. rupture mišića natkoljenice (n=7)

9. ozljede meniskusa (n=3)

10. ruptura Ahilove tetive (n=5)

11. tendinopatijaperonealnih tetiva (n=6)

12. impingment prednji/stražnjinožnog zgloba (n=4)

13. distorzija talokruralnog (TC) zgloba(n=5)

14. Mortonovneurinom (n=1).

Od bolesnika uključenih u analizunajveći broj je liječen zbog sindroma bolnog ramena (n = 20) i skakačkog koljena (n=17), a najmanje je bila zastupljename-tatarzalgija (n=9) (Slika 1).Iako u ukupnom broju bolesnikanije uočena velika razlika zastupljenosti spolova, bila je 61 žena (57%) naspram46 muškaraca, prateći učestalost pojedinih kliničkih entiteta, ipak bilježimo značajne razlike zastupljenosti spolova u pojedinim IZRB, od kojih valja istaknuti sljedeće: od de Quervainovog sindroma bolovale su gotovoisključivo žene (9/11). Isto vrijedi i za tendinitis u području kuka i natkoljenice (9/10) te metatarzalgiju (8/9). S druge strane, od tendinopatije Ahilove tetive liječeni su pretežito muškarci (9/12). Ostali entiteti su bili, uz manje razlike, jednako zastupljeni u oba spola.

ISTRAŽIVANJEUČINKANABOLTERAPIJELASEROMVISOKOGINTENZITETAU

IZVANZGLOBNIMREUMATSKIMBOLESTIMA

NikolaMaretić,JureAljinović,BorisBećir,AnaPoljičanin,ElaŠkorić,SlađanaVukovićBaras,

MirelaStipić,BartulPetković,DinkoPivalica,TonkoVlak

Slike/Figures:

Slika 1. Apsolutna zastupljenost ispitivanih stanja

Figure1.Representation of studied conditions in the research

2017

11 10

18

1210 9

0

5

10

15

20

25

Comment [M1]: naslicitrebazamijeniti"SindromDeQuervain"sa"DeQuervainovsindrom"

Slika 1. Apsolutna zastupljenost ispitivanih stanja

Istraživanje je pokazalo statistički značajnu učinkovitost HIL-a na bol u svim promatranim entitetima IZRB, koji su na kraju istraživanja evaluirani. Razina statističke značajnosti određena je t-testom. Slijedi prikaz rezultata za svaki od analiziranih entiteta IZRB.

66


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

1. Sindrom bolnog ramena:U istraživanje je bilo uključeno 20 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,0001 (Slika 2).

Slika 2. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana sindroma bolnog ramena

2. Epikondilitis lakta: U istraživanje je bilo uključeno 17 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,5(±1,3) na 3,4(±2,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,0001 (Slika 3).

Slika 3. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana epikondilitisa lakta

67


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

3. De Quervainovsindrom:U istraživanje je bilo uključeno 11 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 4).

Slika 4. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana de Quervainovog sindroma

4. Tendinitis kuka i natkoljenice:U istraživanje je bilo uključeno 10 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 7,2(±1,6) na 3,4(±2,2) uz prosječnu razliku -3,8(±2,6) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,01 (Slika 5).

Slika 5. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana tendinitisa kuka i natkoljenice

68


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

5. Skakačko koljeno: U istraživanje je bilo uključeno 18 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 6).

Slika 6. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana skakačkog koljena

6. Tendinopatija Ahilove tetive: U istraživanje je bilo uključeno 12 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 5,6(±2,0) na 3,6(±1,8) uz prosječnu razliku -2,1(±1,6) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 7).

Slika 7. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana tendinopatije Ahilove tetive

69


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

7. Plantarni fascitis: U istraživanje je bilo uključeno 10 bolesnika. Tijekom liječenja zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-usa 6,5(±1,6) na 4,4(±2,4) uz prosječnu razliku -2,1(±1,3) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,01 (Slika 8).

Slika 8. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana plantarnog fascitisa

8. Metatarzalgija: U istraživanje je bilo uključeno 9 bolesnika. Tijekom lije-čenja je smanjenje boli prema VAS-usa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,01 (Slika 9).

Slika 9. Grafički prikaz promjene boli mjerene vizualno-analognom skalom prije i nakon tretmana metatarzalgije

70


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

Na kraju treba napomenuti da nije zabilježeno nikakvih nuspojava liječenja te da su svi bolesnici proveli planirano liječenje prema naprijed predočenom protokolu (Tablica 1).

Rasprava

IZRB je relativno česta pojava u populaciji i uzrok je značajnog broja izgubljenih radnih dana, kako zbog jako izražene nesposobnosti za rad, tako i zbog bolikod tih bolesnika (3). Bol, ispad funkcije zahvaćenih struktura i često kronična narav ovih stanja te brojni recidivi razlog su dugotrajne onesposobljenosti bolesnika i značajno umanjene kvalitete života oboljelih. Glavni problem u terapijskom pristupu ovim bolesnicima jest nepostojanje jasnih smjernica dijagnostike i liječenja, što u praksi često znači individualno prilagođavanje terapijskih postu-paka svakom bolesniku ponaosob. Pretražujući dostupne specijalizirane baze podataka kao što su Cochrane i PEDro, u pronađenim preglednim člancima ističu se dva problema. Prvi je da se ne pronalaze istraživanja koja uspoređuju različite postupnike liječenja pojedinih kliničkih entiteta IZRB. Naprotiv, u takve članke su uključena samo istraživanjau kojima se uspoređuje utjecaj pojedinog modaliteta nefarmakološkog liječenja u odnosu na navedenu dijagnozu.Drugi problem predstavlja mali broj kvalitetno dizajniranih kontroliranih studija, s dobrom metodologijom rada i podacima koji sumeđusobno usporedivi, što je i inače problem kod evaluiranja učinaka raznih oblika fizikalne terapije i posljedične snage dokaza.Postojeći trend je da se svakih pet godina napravi reevaluacija pojedinog modaliteta nefarmakološkog liječenja, koristeći nove znanstvene studije, zbog napretka tehnoloških mogućnosti medicinskih ure-đaja, kako bi se uopćene preporuke liječenja bolje artikulirale i kako bi se napravili nužni postupnici (12). Pretražujući iste baze podataka za HIL nalazimo još manji broj relevantnih znanstvenih studija, 12 u bazi PEDro i 13 u bazi Cochrane, od kojih, u potonjoj, nema niti jednog sustavnog pregleda.Iz gore navedenog jasno je da jesvaka studijačiji je cilj ispitati efikasnost modaliteta liječenja IZRB,a pogotovo onih modaliteta koji tek moraju pronaći svoje mjesto u liječenju ovih stanja kao što je HIL, znanstveno-medicinski opravdana te će zasigurno naći svoje mjesto u znanstvenoj literaturi i medicinskoj praksi. Razlog nepostojanja istraživanja leži i u tome što je za istraživanje o učincima lasera visokog intenziteta još uvijek slabo dostupna metoda i relativno skupa za svakodnevnu upotrebu, a postoji relativno mali broj istraživačkih laboratorija u zdravstvenim ili nastavnim ustanovama gdje se takva istraživanja mogu raditi na bolesnicima. Osim toga, treba uzeti u obzir da laser visokog intenziteta ima iznimno širok spektar djelovanja. Samo u našoj studiji analizirali smo učinak na smanjenje boli u sindromu bolnog ramena, epikondilitisu, de Quervainovu sin-dromu, tendinitisu kuka i natkoljenice, skakačkom koljenu, tendinopatiji Ahilove tetive, plantarnom fascitisu i metatarzalgiji, što govori o vrlo širokom spektru

71


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

terapijske primjene ove kvalitetne metode nefarmakološkog liječenja.Terapiju laserom visokog intenziteta primjenjivali smo i kod brojnih drugih bolesnika, za koje, po završetku praćenja, nismo prikupili dovoljan broj ispitanika da bismo ih uključili u statističku analizu. To pokazuje veliku širinu spektra bolesti gdje je metoda primjenjiva, a radilo se o bolesnicimas: kalcificirajućimtendinitisom ramena, parcijalnom rupturom tetive m. supraspinatusa, sindromomkarpalnog kanala, osteoartritisom šake, škljocavimprstom, posttraumatskim kalcifika-tom kuka, osteoartritisom kuka, rupturom mišića natkoljenice, ozljedomme-niskusa, rupturom Ahilove tetive, tendinopatijomperonealnih tetiva, impin-gementom prednjeg/stražnjeg nožnog zgloba, distorzijom nožnog zgloba i Mortonovimneurinomom.

Iako većina ovih stanja, za kojaje indicirana terapija laserom visokog intenziteta, imaju donekle sličnu patofiziološku podlogu i tip lezija (npr. tendinopatije), mišljenja smo da ne bi bilo uputno donositi zaključke o uspješnosti terapijskog učinka HIL-a narazličite IZRB. Naime, temeljem rezultata različitih studija o pojedinoj bolesti ne može se zaključivati o uspješnosti liječenja tek pukom analogijomu vezi učinka-rezultata liječenja neke druge IZRB. Stoga je za sva-ku od ovih dijagnoza potrebna zasebna statistička analiza, zasebni protokoli liječenja i što veći uzorakliječenih bolesnika, kako bismo mogli donositi takve zaključke i evaluirati učinke liječenja.

Ova naša prospektivna studija započeta je s ciljem da pruži informacije o liječenju boli u što većeg broja bolesnika s IZRBHIL-om, kao monoterapijskim modalitetom liječenja, isključujući istovremeno korištenje bilo kojeg drugog oblika nefarmakološkogi farmakološkog liječenja. Mišljenja smo da smo u našoj namjeri, dijelom, ipak uspjeli.

Dobiveni rezultati, nakon evaluacije i obrade podataka, pokazuju kako po-stoje statistički značajni rezultati o učinkovitosti HIL-a u smanjivanju boli za svih osampromatranih kliničkih entiteta IZRB.Pretražujući literaturu,fokusira-jući se na radovekoji ispituju učinak terapije laserom visokog intenziteta kao monoterapijskog modaliteta liječenja za entitete obrađene u ovom radu,iste pronalazimo samo za subakromijalni sidrom sraza i lateralni epikondilitis. Evo kratkog komentara naših rezultata.

1.Sindrom bolnog ramena: U literaturi pronalazimo jednu studiju koja pro-matra učinak terapije laserom visokog intenziteta na bol u subakromijalnom sindromu sraza i pritom koristi VAS skalu boli. Santamato i suradnici na skupini od 35 ispitanika sa subakromijalnim sindromom sraza bilježe rezultate slične onima u našoj studiji (13). Smanjenje VAS boli sa 6,28(±1.8) na 2,42(±1,42) uz prosječnu razliku 3,86 nakon 10 tretmana u odnosu na naše zabilježeno smanjenje sa 6,7(±1,4) na 3,8(±2,2) uz prosječnu razliku -2,9(±1,7) (Slika 2). Navedena studija potvrđuje i da je laser visokog intenziteta značajno bolji

72


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

u ublažavanju boli od terapijskog ultrazvuka kod subakromijalnog sindroma sraza.Nešto veće srednje smanjenje boli (3,9 u odnosu na 3,1 u našoj studiji) može biti posljedica većeg broja tretmana (10 u njihovoj studiji u odnosu na 6 u našoj).Uz to, valja napomenuti da naša studija u skupini sindroma bolnog ramena osim subakromijalnogsindroma sraza (n =12), uključuje i tendinitis bicepsa (n = 2) teburzitise ramenog obruča (n = 6).Iako nismo uočili značajnu razliku u odgovoru na terapiju između ove tri dijagnoze,ne možemo isključiti mogućnost da je možda i uključivanje tendinitisa bicepsa i burzitisa ramenog obruča u statističku analizu uzrok zabilježenoj razlici u srednjem smanjenju boli između dvije studije.

2. Epikondilitis lakta: U literaturi pronalazimo jednu studiju koja promatra učinak terapije laserom visokog intenziteta na bol u lateralnom epikondilitisu i pritom koristi VAS skalu boli. Dundar i suradnici su, u randomiziranoj kontro-liranoj (RCT) studiji,na uzorku od 30 ispitanikazabilježili smanjenje VAS boli sa 6,2(±2.3) na 3,6(±1,5) nakon 4 tjedna od provedene terapije, te 3,4(±1,2) nakon 12 tjedana (14). Prosječno smanjenje boli od 2,8 na VAS skali u navedenoj studiji usporedivo je s prosječnim smanjenjem od 3,1 u našoj. Uzevši pritom u obzir da u našoj studiji bilježimo zamjetnu individualnu razliku u odgovoru na terapiju, od nikakvog odgovora u 3 bolesnika do potpunog nestanka boli, s vrijednosti VAS=6 na VAS=0, u 2 bolesnika (Slika 3), možemo zaključiti da su rezultati gotovo istovjetni. Ipak, zbog zabilježene individualne razlike u odgovoru na terapiju, potrebna je veća studija s više ispitanika da bi se rezultati iz ove dvije studije sa sigurnošću potvrdili.

3. De Quervainov sindrom: Bilježimo prosječnosmanjenje boli sa 6,0(±1,8) na 3,2(±1,5) uz prosječnu razliku -2,8(±1,8) (Slika 4). U literaturi ne pronalazimo studije koje istražuju utjecaj lasera visokog intenziteta,ili bilo kojeg drugog modaliteta nefarmakološkog liječenja, na bol u de Quervainovu sindromu. Ipak valja spomenuti veći broj studija koje istražuju učinak terapije kortikosteroidi-ma (15,16,17). Međutim, uz pretpostavku iste djelotvornosti, terapija laserom visokog intenziteta ipak bi se nametnula kao metoda izbora prvenstveno zbog neinvazivnosti i činjenice da praktički nema neželjenih nuspojava. Potrebna je studija s većim brojem ispitanika kako bi se ovi rezultati potvrdili.

4. Tendinitis kuka i natkoljenice: Od svih promatranih entiteta IZRB, kodten-dinitisa kuka i natkoljenice zabilježili smo najveće prosječno smanjenje boli, od čak 3,8 prema VAS-u, ali zbog manjeg broja bolesnika u odnosu na ostale promatrane dijagnoze (n=10) ne i najveću razinu statističke značajnosti (Slika 5). Pretražujući literaturu ne pronalazimo studije s kojima bi se ovi rezultati mogli usporediti te zaključujemo da je potrebna veća studija s više ispitanika koja bi definitivno potvrdila značajan učinak terapije laserom visokog intenziteta na tendinitis kuka i natkoljenice.

73


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

5. Skakačko koljeno: Kod skakačkog koljena zabilježeno je smanjenje boli prema VAS-u sa 5,8(±2,1) na 3,6(±2,4) uz prosječnu razliku -2,2(±2,2) te je potvrđena statistička značajnost na razini P<0,001 (Slika 6).Vidljivo je da prvih 8 bolesnika imalo lošiji odgovor na terapiju, dok je kod ostatka odgovor bio bolji, što možda možemo objasniti različitim etiološkim momentima koje nalazimo u sklopu ove kliničke manifestacije (18).Pretražujući literaturu ne pronalazimo studije s kojima bismo usporedili ove rezultate.

6. Tendinopatija Ahilove tetive: U tendinopatiji Ahilove tetive uočavamo podjednak odgovor na terapiju u insercijskojtendinopatiji (prvih 6 bolesnika) i neinsercijskojtendinopatiji (drugih 6 bolesnika) (Slika 7). Ne pronalazimo sličnih studija. I ovdje valja istaknuti da je potreban veći broj ispitanika kako bi se ovi rezultati definitivno potvrdili.

7. Plantarni fascitis: Kod plantarnog fascitisa bilježimo najslabiji učinak na smanjenje boli. Prosječno smanjenje boli u iznosu 2,1 prema VAS-u i značajnu individualnu varijabilnost u odgovoru na terapiju. Od 10 bolesnika 2 nisu imala nikakav odgovor na terapiju(Slika 8).U literaturi se udarni val nameće kao sigurni i djelotvorni modalitet nekirurškog liječenjaplantarnog fascitisa (19), te bi stoga valjalo direktno usporediti ova dva modaliteta liječenja.

8. Metatarzalgija: Bilježimo smanjenje boli prema VAS-usa 8,1(±1,6) na 5,0(±1,4) uz prosječnu razliku -3,1(±2,3). Pretražujući literaturu ne pronalazimo sličnih studija s kojima bismo mogli usporediti ove rezultate (Slika 9).

Zaključak

Sukladno analiziranim rezultatima iz ovog istraživanja,izvedeni su ovi zaključci:

1. Prosječan bolesnik s IZRBje radno aktivna osoba (50–65 godina), pri čemu je među liječenim bolesnicima s IZRB zabilježen veći udio žena (57%) u odnosu na muškarce.

2. Terapija laserom visokog intenziteta pokazala se učinkovitom u smanjenju boli za sve promatrane kliničke entitete IZRB.

3. Potrebne su kvalitetnije studije, koje će definitivno potvrditi zabilježene rezultate.

4. Zbog svoje se učinkovitosti na smanjenje bolikod bolesnika s IZRB, terapija laserom visokog intenziteta može se preporučiti kao monoterapijskame-toda izbora liječenja boli za sva ispitivana područja.

IZJAVA O SUKOBU INTERESA: Autori ne navode da su u sukobu interesa.

74


Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 59-74

Literatura1. Babić-Naglić Đ. Epidemiologija, faktori rizika, patofiziologija i klinička slika izvanzglobnog

reumatizma i srodnih stanja. U: Grazio, Perić, ur. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja. Poslijediplomski tečaj stalnog medicinskog usavršavanja (knjiga izručaka), Zagreb: Medi-cinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu 2013; 3-10.

2. Speed C. Classificationof soft tissuedisorders. U: Hazleman B, Riley G, Speed C, ur. Sof-ttissuerheumatology. Oxford: UniversityPress 2004;141-145.

3. Pivalica D. Ekstra-artikularni ili izvanzglobni reumatizam. U: Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu 2011; 133-139.

4. Walker-Bone K, Cooper C. Theepidemiologyof soft tissuerheumatismdisorders. U: Hazleman B, Riley G, Speed C, ur. Softtissuerheumatology. Oxford: UniversityPress 2004; 146-163.

5. Laktašić Žerjavić N. i sur. Reumatske bolesti: ekstraartikularni reumatizam. U: Vrhovac B, Reiner Ž., Vucelić B, ur. Interna medicina. 4. Promijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Naklada Ljevak 2008; 1369-1442.

6. Tan AL, Wakefield RG, Coneghan PG. i sur. Imagingofthemusculoskeletalsystem: magneticre-sonanceimaging, ultrosonographyandcomputedtomography. Best PractResClinRheumatol 2003; 17:513-528.

7. Vlak T. Načela liječenja reumatskih bolesti. U: Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepo-znavanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu; 2011; 139-184.

8. Vlak T. Nefarmakološko liječenje. U: Vlak T, Martinović Kaliterna D. Rano prepoznavanje reumatskih bolesti. Split: Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu; 2011; 185-212.

9. Ćurković B. Laser. U: Ćurković B i sur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Medicinska naklada 2004; 117-119.

10. Lubich T et al. Impiegodel laser dipotenzaneltrattamentoprecoce e nelrecuperodell’atleta infortunato. Medicina dello Sport 1997; 50:71-83.

11. Zati A, Valent A. Laser Neodimio YAG. U: Zati A, Valent A eds. Terapiafisica. Nuovetechno-logiein Medicina Riabilitativa. Edizioni Minerva Medica 2006;162-188.

12. Vlak T, Pivalica D, Aljinović J. Načela liječenja izvanzglobnih reumatskih bolesti- terapijske dvojbe i postupnici liječenja. Reumatizam 2013; 60(2):84-99.

13. Santamato A.,Solfrizzi V., Panza F., Tondi G., Frisardi V. i sur. Short-termEffectsofHigh-Intensity Laser TherapyVersusUltrasoundTherapyintheTreatmentofPeopleWithSubacromialImpinge-mentSyndrome: A RandomizedClinicalTrial. PhysTher 2009; 89: 643-652.

14. Dundar U., Turkmen U., Toktas H., Ulasli AM, Solak O. Effectivenessofhigh-intensity laser therapyandsplintinginlateralepicondylitis; a prospective, randomized, controlledstudy. Lasers Med Sci. 2015;30(3):1097-1107

15. Richie CA 3rd, Briner WW Jr. Corticosteroidinjection for treatmentof de Quervain’s tenosyno-vitis: a pooledquantitative literature evaluation. J Am BoardFamPract. 2003; 16(2):102-106

16. Mehdinasab SA, Alemohammad SA. Methylprednisolone acetate injection plus castin-gversuscastingalone for thetreatmentof de Quervain’s tenosynovitis. Arch Iran Med. Jul 2010;13(4):270-274.

17. Apimonbutr P, Budhraja N. Suprafibrousinjectionwithcorticosteroidin de Quervain’s disease. J Med AssocThai. 2003; 86(3):232-237

18. Ferreti A. EpidemiologyofJumper’s Knee. Sports Medicine. Jul 1986; 3(4): 289-295.

19. Aqil A, Siddiqui MRS, Solan M, Redfern DJ, Gulati V, Cobb JP. ExtracorporealShockWaveT-herapyIsEffectiveInTreatingChronicPlantarFasciitis: A Meta-analysisofRCTs. ClinicalOrtho-paedicsandRelatedResearch. 2013;471(11):3645-3652.

75

Naputci autorima

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): VII-XII

savethe date

Rok prijave sažetaka je

05.02.2018.

Kongresni centar AMADRIA Solaris, Šibenik

19.-22.4.2018.

www.kfrm2016.conventuscredo.hr

Conventus Credo d.o.o. Petrova 9, 10000 Zagreb, HrvatskaMB 2102510 OIB 94766180676 ID HR-AB-01-080571631 Tel +385 1 4854 696, +385 1 4854 697 Fax +385 1 4854 580www.conventuscredo.hr

VIIFiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): VII-XII

NAPUTCI AUTORIMA

CILJ I SVRHAFizikalna i rehabilitacijska medicina službeni je recenzirani časopis Hrvatskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Hrvatskog liječničkog zbora. Časopis objavljuje pregledne članke, originalne radove, preliminarna izvješća i prikaze slučajeva koji izvještavaju o važnim trendovima u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji, interdisciplinarnim područjima rehabilitacije i njihovu razvoju te o novostima u kliničkom i nekliničkom djelokrugu rada. Čitatelju pruža bitne informacije u svezi s terapijskom primjenom fizikalnih i farmakoloških čimbenika u pružanju sveobuhvatne skrbi osobama s oštećenjima i kroničnim bolestima. Također, u časopisu se periodično objavljuju dodatci sa sažetcima ili cjelovitim tekstom izloženim na kongresu ili simpoziju, te informacije o Hrvatskom društvu za fizikalnu i rehabilitacijsku me-dicinu, njihovim članovima u Hrvatskoj i u inozemstvu, kao i aktivnostima Europskog društva za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu, te Sekcije i Odbora za Fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Europske unije medicinskih specijalista. Časopis je dio europske mreže časopisa iz fizikalne i rehabilitacijske medicine.

PREDAJA RADA/OBJAVA RUKOPISAObjavljuju se članci na hrvatskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legen-dom tablica i slika na engleskom) ili na engleskom jeziku (sa sažetkom, ključnim riječima, naslovom i legendom tablica i slika na hrvatskom). Upute autorima sukladne su s člankom: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15. i s uputama autorima koje se mogu pronaći na web stranici: http://www.icmje.org.

Radovi se dostavljaju na papiru u tri identična primjerka, na kompaktnom disku (CD) ili e-poštom (potreban je prethodni dogovor s glavnim urednikom), u uobičajeno korištenim formatima za obradu teksta na: Uredništvo, Fizikalna i rehabilitacijska medicina, Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Klinički bolnički centar Sestre milosrdnice, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Hrvatska. (e-adresa: [email protected])

AUTORSTVOSve osobe određene kao autori trebaju se kvalificirati za autorstvo. Svaki autor treba dostatno sudjelovati u izradi rada kako bi preuzeo javnu odgovornost za odgovarajući dio sadržaja rada. Svi autori trebaju preuzeti odgovornost za cjelokupan rad od početka rada do njegove objave. Svi ostali koji su sudjelovali u radu, a nisu autori trebaju biti spomenuti u zahvala-ma. Uz rad treba priložiti pismo koje potpisuju svi autori i izjave da rad nije prethodno bio objavljen ili ponuđen/prihvaćen za objavu u nekom drugom časopisu, da su ga pročitali i odobrili svi autori, te izjavom da ne postoji financijski ili bilo kakav drugi sukob interesa. Također, uz rad treba priložiti i izjavu o prijenosu autorskih prava na časopis.

PRIPREMA RADA/RUKOPISATekst mora biti otipkan na bijelom papiru formata A4 samo s jedne strane s dvostrukim proredom, uključujući i naslovnu stranicu, sažetak, tekst, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice i legende. Lijeva margina široka je 35 mm, a desna margina te gornji i donji rub 25 mm. Sve stranice, uključujući naslovnu, moraju imati redni broj u donjem desnom kutu.

Tekst znanstvenog ili stručnog rada treba sadržavati: naslovnu stranicu, sažetak i ključne riječi, uvod, metode, rezultate, raspravu, zahvale, izjavu o sukobu interesa, reference, tablice, legende i slike.

VIII

Naputci autorima


Znanstveni i stručni radovi te pregledni radovi ne smiju biti duži od 18 stranica (uključujući tablice i slike). Prikazi slučajeva i pisma uredniku ne smiju biti duži od 10 stranica (uključujući tablice i slike).

NASLOVNA STRANICANaslovna stranica treba sadržavati: naslov članka (koji bi trebao biti sažet ali informativan) i kratki radni naslov rada; puno ime autora (jednog ili više njih), zajedno s akademskim titulama i nazivom ustanove u kojoj je (su) autor(i) zaposlen(i): adresa autora koji je odgovoran za dopisivanje u vezi s radom.

SAŽETAK I KLJUČNE RIJEČIDruga stranica treba sadržavati sažetak (do 300 riječi): cilj studije ili istraživanja, temeljne postupke, najvažnija otkrića te osnovne zaključke. Trebalo bi naglasiti nove i bitne aspekte studije ili opservacije. Ispod sažetka autori trebaju navesti tri do 10 ključnih riječi ili kratkih fraza koje će pomoći pri indeksiranju članka i mogu se objaviti uz sažetak. Za ključne riječi trebaju se koristiti pojmovi iz Medical Subject Headings (MeSH) popisa Index Medicusa.

UVODNavedite svrhu članka i razlog provođenja studije ili opservacije. Navedite samo relevantne reference, bez podataka ili zaključaka iz rada koji predstavljate.

METODEOpišite odabir i jasno navedite sve važne karakteristike ispitanika koji su studirani ili opservi-rani ili laboratorijskih životinja. Pažljivo specificirajte značenje deskriptora te objasnite kako su prikupljeni podatci. Identificirajte metode, aparate (s nazivom proizvođača, u zagradi), te postupke s dovoljno detalja kako bi se rezultati mogli reproducirati. Navedite reference za metode i statističku obradu. Opišite nove ili one metode koje su značajnije modificirane, navedite razlog njihova korištenja i procijenite njihova ograničenja. Navedite generičke nazi-ve svih korištenih lijekova i sve kemikalije. Sva mjerenja trebaju biti izražena u SI jedinicama.

ETIKA/ETIČKI STANDARDIU radovima koji se bave eksperimentima na ljudima jasno treba navesti da su postupci provedeni sukladno etičkim standardima institucijskog ili regionalnog odbora odgovornog za izvođenje eksperimenata na ljudima, te u skladu s Helsinškom deklaracijom iz 1975., revidiranom 1983. U radovima koji se bave eksperimentima na životinjama treba navesti da je poštovan institucionalni ili nacionalni pravilnik o brizi o laboratorijskim životinjama i njihovu korištenju.

STATISTIČKA OBRADAIscrpno opišite statističke metode kako biste omogućili obrazovanom čitatelju koji ima pristup originalnim podatcima da potvrdi navedene rezultate. Gdje god je to moguće kvantificirajte zaključke i prezentirajte odgovarajućim indikatorima pogreške ili odstupanja od mjerenja. Specificirajte korišteni računalni program.

REZULTATIIzložite rezultate logičnim slijedom u tekstu, tablicama i ilustracijama. Ne ponavljate u tekstu sve podatke iz tablica ili ilustracija; naglasite ili sažmite samo bitna opažanja.

IX

Naputci autorima


RASPRAVANaglasite nove i bitne aspekte studije, te zaključke koji proistječu iz nje. Ne ponavljajte detaljne podatke ni bilo koje druge materijale koji su navedeni u uvodnom ili u dijelu s rezultatima. U dio za raspravu uključite važnost dobivenih rezultata i njihova ograničenja, uključujući i implikacije vezane uz buduća istraživanja, ali izbjegavajte izjave i zaključke koji nisu potpuno potvrđeni dobivenim podatcima. Povežite zaključke iz svoje studije s ostalim relevantnim studijama. Kad je potrebno, navedite nove hipoteze i jasno naglasite da su nove.

TABLICETablice se pišu s dvostrukim proredom na posebnoj stranici. Nemojte slati fotografije tablica. Svaka tablica mora imati redni broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu i naslov. Svaki stupac treba imati kratki naslov.

ILUSTRACIJEIlustracije trebaju biti profesionalno nacrtane ili snimljene. Pazite da slova, brojevi i simboli budu čitljivi i u smanjenom obliku u kojem će se objaviti. Svaka fotografija treba imati broj prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu, ime autora i označenu gornju stranu. Fotografije osoba mogu se objavljivati samo uz pismeno dopuštenje osobe na fotografiji ili moraju biti neprepoznatljive.

Sve ilustracije mogu se predati i na kompaktnom disku, u uobičajeno korištenom formatu i s minimalnom rezolucijom 300 dpi. Preferirani formati su PSD, TIFF i JPG, premda se može prihvatiti bilo koji format za opću upotrebu koji nije specifičan za aplikaciju.

KRATICESlužite se samo standardnim kraticama. Puni pojam za koji se koristi kratica treba biti naveden pri prvom korištenju kratice u tekstu, osim ako se ne radi o standardnim kraticama mjernih jedinica. Izbjegavajte korištenje kratica u naslovu rada.

ZAHVALEPopišite sve suradnike koji nisu zadovoljili kriterije za autorstvo, poput osoba koje su pružile tehničku podršku, pomoć pri pisanju, ili predstojnika koji su pružili opću podršku. Financijska i materijalna potpora također se treba navesti.

IZJAVA O SUKOBU INTERESAAutori moraju izjaviti postoji li financijski odnos između njih i organizacije koja je sponzorirala istraživanje. Ova bilješka se mora dodati u odvojenom odjeljku prije popisa literature. Ako nema sukoba interesa¨autori trebaju napisati: „Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa“.

LITERATURALiteratura se navodi rednim brojem, prema redoslijedu pojavljivanja u tekstu. Literaturu u tekstu, tablicama i legendi treba navoditi sukladno alfanumeričkom sustavu u zagradama. Literaturu treba navoditi prema Index Medicusu. Naslovi časopisa trebaju se skraćivati na način uobičajen za Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). Pri navođenju prihvaćenih, ali još neobjavljenih radova treba ih se navesti kao „u tisku“. Autori trebaju dobiti pismeno odobrenje za citiranje takvog rada zajedno s potvrdom da je rad prihvaćen za objavu.

X Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

INSTRUCTIONS FOR AUTHORS

AIM AND SCOPEFizikalna i rehabilitacijska medicina (Physical and Rehabilitation Medicine) is the official peer-re-viewed journal of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine, Croatian Med-ical Association. Its coverage of topics regarding the specialty of Physical and Rehabilitation Medicine also extends to interdisciplinary field of rehabilitation. The journal publishes reviews and original articles, preliminary reports and case reports that report on important trends and developments in the field, and to inform professionals in Physical Medicine and Rehabilitation of developments that affect them in the clinical and nonclinical aspect of their practices. It brings readers relevant information on the therapeutic utilization of physical and pharmaceutical agents in providing comprehensive care for persons with disabilities and chronically ill individuals. Periodically supplements with abstracts or fulltexts presented at the congresses or symposia are published, too, as well as information regarding activities of the Croatian Society of Physical and Rehabilitation Medicine and its members in Croatia and abroad, as well as on activities of European Society of Physical and Rehabilitation Medicine and European Union of Medical Spe-cialists PRM Section and Board. The journal is part of European PRM Journal Network initiative.

SUBMITTING OF A MANUSCRIPTThe articles are published in Croatian (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures in English) or in English (with the Abstract, Key words, Title and Legends of Tables and Figures also in Croatian, preferably). Instructions to authors are in accordance with the text: International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals. N Engl J Med 1997; 336:309-15., and with Instructions to authors that can be found on web page: http://www.icmje.org.Submit manuscript in triplicate accompanied by a manuscript on a compact disk or by E-mail (previous agreement with Editor-in-chief is necessary) in generally used word processing formats to: Editorial Office, Physical and Rehabilitation Medicine (Fizikalna i rehabilitacijska medici-na), University Department for Rheumatology, Physical and Rehabilitation Medicine, Sestre milosrdnice University Hospital Centre, Vinogradska 29, HR-10 000 Zagreb, Croatia. (E-mail: [email protected])

AUTHORSHIPAll persons designated as authors should qualify for authorship. Each author should have partici-pated sufficiently in the work to take public responsibility for appropriate portions of the content. All authors should take responsibility for the integrity of the whole work, from inception to published article. All others who contributed to the work who are not authors should be named in the Acknowledgments. Manuscripts should be accompanied by a covering letter signed by all authors including a statement that the manuscript has not been published or submitted for publishing elsewhere, a statement that the manuscript has been read and approved by all the authors, and a statement about any financial or other conflict of interest. A statement of copyright transfer to the journal must accompany the manuscript, too.

PREPARATION OF MANUSCRIPTType or print out the manuscript on white bond paper ISO A4 (212 × 297 mm), with left margin of 35 mm, and right margin, top margin and bottom margin of 25 mm. Type or print on only one side of the paper. Use double spacing throughout, including the title page, abstract, text, acknowledgments, conflict of interest statement, references, individual tables, and legends. Number pages consecutively, beginning with the title page. Put the page number in the lower right-hand corner of each page. The text of the professional or scientific manuscript should be

XI

Instructions for Authors

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

divided into sections: Title page, Abstract and Key words, Introduction, Methods, Results, Discus-sion, Acknowledgment, Conflict of interest statement, References, Tables, Legends and Figures.Scientific and Professional manuscripts, as well as Reviews should not be longer than 18 pages (including Tables and Figures). Case reports and Letters to the editor should not be longer than 10 pages (including Tables and Figures).The title page should carry: the title of the article (which should be concise but informative) and a short running title of the manuscript; full name of author(s), with academic degree(s) and institutional affiliation; the name and address of the author responsible for correspondence about the manuscript including his/her E-mail address.

ABSTRACT AND KEY WORDSThe second page should carry an abstract (of no more than 300 words). The abstract sho-uld state the purposes of the study or investigation, basic procedures, main findings, and the principal conclusions. It should emphasize new and important aspects of the study or observations. Below the abstract authors should provide 3 to 10 key words or short phrases that will assist indexers in cross-indexing the article and may be published with the abstract. Terms from the Medical Subject Headings (MeSH) list of Index Medicus should be used for key words.

INTRODUCTIONState the purpose of the article and summarize the rationale for the study or observation. Give only strictly relevant references and do not include data or conclusions from the work being reported.

METHODSDescribe selection and identify all important characteristics of the observational or experimental subjects or laboratory animals clearly. Specify carefully what the descriptors mean, and explain how the data were collected. Identify the methods, apparatus with the manufacturer’s name and address in parentheses, and procedures in sufficient detail to allow other workers to reproduce the results. Provide references to established methods and statistical methods used. Describe new or substantially modified methods, give reasons for using them, and evaluate their lim-itations. Identify precisely all drugs and chemicals used. Use only generic name of drugs. All measurements should be expressed in SI units.

ETHICSPapers dealing with experiments on human subjects should clearly indicate that the procedures followed were in accordance with the ethical standards of the institutional or regional responsible committee on human experimentation and with the Helsinki Declaration of 1975, as revised in 1983. Never use patients’ names especially in illustrative material. Papers dealing with exper-iments on animals should indicate that the institution`s or a national research council`s guide for the care and use of laboratory animals was followed.

STATISTICSDescribe statistical methods with enough detail to enable a knowledgeable reader with access to the original data to verify the reported results. Whenever possible, quantify findings and present them with appropriate indicators of measurement error or uncertainty. Specify any general-use computer programmes used.

RESULTSPresent your results in logical sequence in the text, tables, and illustrations. Do not repeat in the text all the data in the tables or illustrations; emphasize or summarize only important observations.

XII

Instructions for Authors

Fiz. rehabil. med. 2017; 29 (1-2): 39-58

DISCUSSIONEmphasize the new and important aspects of the study and the conclusions that follow from them. Do not repeat in detail data or other material given in the Introduction or the Results section. Include in the Discussion section the implications of the findings and their limitations, including implications for future research, but avoid unqualified statements and conclusions not completely supported by the data. Relate the observations from your study to other relevant studies. State new hypotheses when warranted, but clearly label them as such.

TABLESType or print out each table with double spacing on a separate sheet of paper. Do not submit tables as photographs. Number tables consecutively in the order of their first citation in the text and supply a brief title for each. Give each column a short heading.

FIGURESFigures and illustrations should be professionally drawn and photographed. Make sure that letters, numbers, and symbols should be legible even when reduced in size for publication. Each figure should have a label pasted on its back indicating the number of the figure, author.s name, and top of the figure. Figures should be numbered. consecutively according to the order in which they have been first cited in the text. If photographs of people are used, either the subjects must not be identifiable or their pictures must be accompanied by written permission to use the photograph.

All illustrations and figures could be submitted on compact disk in generally used picture formats. The preferred formats are PSD, TIFF and JPG, although any format in general use that is not application-specific is acceptable. Make sure that minimum resolution should be 300 dpi.

ABBREVIATIONSUse only standard abbreviations. The full term for which an abbreviation stands should precede its first use in the text unless it is a standard unit of measurement. Avoid using abbreviations in the Title of the article.

ACKNOWLEDMENTSList all contributors who do not meet the criteria for authorship, such as a person who provided technical help, writing assistance, or a department chair who provided general support. Financial and material support should also be acknowledged.

CONFLICT OF INTEREST STATEMENTAuthors must indicate whether or not there is a financial relationship between them and the organization that sponsored the research. This note should be added in a separate section previous to the reference list. If no conflict exists, authors should state: The authors declare that there is no conflict of interest.

REFERENCESReferences should be numbered consecutively in the order in which they are first mentioned in the text. Identify references in text, tables, and legends by Arabic numerals in the brackets.References should be cited in the style based on the formats used by the Index Medicus. The titles of journals should be abbreviated according to the style used in Index Medicus (http://www.nlm.nih.gov). References to papers accepted but not yet published should be designated as “in press”. Authors should obtain written permission to cite such papers as well as verification that they have been accepted for publication.

udk 615.8 (497.1)(05)”540.6 fiz. rehabil. med. …...2 fiz. rehabil. med. 2017 29 1-2: 1-9 10....

Documents