1

Behandlingstilbud i Skanderborg Kommune. Uddybende beskrivelse. Valg af behandlingsmodeller. Indledende Skanderborg Kommune fik i august 2008 tildelt midler til deltagelse i Servicestyrelsens, Projekt Børn og Kvinder i familier med Vold. Der var i det samlede projektet, www.bkfv.dk fokus på, at der skulle udvikles behandlingsmodeller specifikt rettet til børn. I Skanderborg Kommune var vi tro imod denne beslutning, da der i mange år har været tradition for, at behandling til udsatte børn ofte foretages gennem forældrene. Der har ikke i samme grad været tradition for at barnet/ børnene inddrages. Krise- og traumeteori Vidensindsamlingerne blev grundig gennemlæst og i den udenlandske del stødte vi på Trappan modellen fra Sverige, som vi med det samme fandt interessant at afprøve. Det var en forholdsvis gennemprøvet model. Den blev udviklet i 1997 og i 1999. Det var pionererne, Ami Arnell og Inger Ekbom fra Red Barnet i Stokholm, som udviklede modellen. I 1999 havde de allerede haft 45 børn gennem et Trappan forløb. Vi skaffede den relevante litteratur hjem og inviterede Inger Ekbom til at komme og undervise projektmedarbejderne. Vores to dygtige psykologer i projektet havde allerede inden vi modtog undervisning gennemført to Trappan forløb og oversat store dele af materialet til dansk Undervisningen gav os yderligere inspiration og vi fastholdt at ville bygge videre på denne model. Kognitiv terapi og anvendelse af gruppemetoder I den danske vidensindsamling fandt vi følgende citat; ” Kognitiv behandling kan være god at anvende til børn i voldsramte familier. Denne terapi hjælper med til at begrebsliggøre børnenes følelser og oplevelser, idet familierne ofte har været styret af emotioner og har været præget af fraværet af begreber. I terapien kan der fokuseres på, hvad der kan hjælpe børnene med at blive mere kompetente og til at give dem redskaber til at ændre deres muligheder for at handle” side 11” Dette skal se i sammenhæng med, at vi efterfølgende nærmere undersøgte den kognitive tilgang og herunder fandt videnskabeligt belæg for, at kognitiv adfærdsterapi er virksom, der henvises nærmere til beskrivelserne nedenfor hvor behandlingsmodellerne beskrives. Ovenstående førte os frem til at arbejde med en kognitiv tilgang og herunder blev gruppemetoden koblet på. I det følgende beskrives modellerne nærmere.

2

1. Individuelle forløb med børn, der har været udsat for eller bevidnet vold i familien Børn, der har været udsat for eller bevidnet vold tilbydes: Trappan-forløb: Krisebearbejdende samtaler, hvor barnet systematisk får bearbejdet sine oplevelser. Erfaringsbearbejdende samtaler, hvor barnet får mulighed for at tale om de oplevelser, der knytter sig den vold, der har fundet sted i hjemmet. Der er samtidig fokus på vurdering af evt. traumatisering og PTSD-symptomer.1 Indledende samtale med mor/forældre. Formål:

1. at skabe god kontakt med forældrene som forudsætning for kontakten med barnet. 2. præsentere teorien og formålet med samtalerne med barnet. 3. indhente viden om barnet. 4. at moren fortæller så detaljeret som muligt om den eller de konkrete voldsepisoder (både

før, under og efter episoden). 5. at moren fortæller, hvor barnet opholdt sig før, under og efter episoden. Og hvordan barnet

reagerede. 6. lave konkrete aftaler mht. tid, sted og varighed. (Vær opmærksom på sikkerhedsaspektet.)

Herefter 5-7 samtaler med hele Trappen: kontakt, rekonstruktion og kundskab. Trin 1: (1-2 samtaler) Kontakt: Formålet med samtaleforløbet gøres klart. Præsentation af barn og terapeut. Opbygning af fast rutine/struktur for samtalens forløb hver gang. Udfyldningsark med Hvem er jeg? Min familie. Hvad synes du er værst? (I Trappan-materialet findes forskellige ideer til, hvordan der kan skabes god kontakt.) Forøvelse til rekonstruktion: øve sig i at tegne et rum set fra oven. Evt. slut med leg. Trin 2: ( 3-5 samtaler) Rekonstruktion: Formålet er, at barnet får mulighed for at genskabe den virkelige hændelse ved hjælp af barnets beretning og tilgængelige fakta. Det er vigtigt at gå nænsomt og empatisk frem. (I Trappan-materialet findes forskellige øvelser/lege, som kan inddrages i processen.) Selve rekonstruktionen gennemføres ved hjælp af plantegninger over de forskellige rum med personer og hændelsesforløb. Der kan anvendes flere forskellige metoder i rekonstruktionen, hvor barnet fortæller og tegner, terapeuten genfortæller, barnet korrigerer etc. Det kan være vigtigt, at rekonstruktionen bliver til en fortælling med begyndelse og slutning, og at den har mulighed for at gå fra nutid til datid. Samtale om billedet af far: Farens forskellige sider. Trin 3: (1-2 samtaler)

1 PTSD-symptomer: tilbagevendende genoplevelse, undgåelsesadfærd, vedvarende psykisk alarmberedskab (vagtsomhedssymptomer)

3

Viden/kundskab: Formålet er, at barnet får viden om almindelige reaktioner, når man har været udsat for en voldsom begivenhed (almengørelse og aktørperspektiv). I Trappan-materialet findes temabilleder, som kan anvendes på dette trin. Fokus er på, om de voldsrelaterede reaktioner er mindsket og erstattet af hensigtsmæssige mestringsstrategier. (dvs. ikke blevet til ”fra tilstand til træk”) Der er således fokus på normalisering med aktørperspektiv (adfærden var hensigtsmæssig dengang) og evt. motivering til gruppe. Afslutning på en relation mellem barn og terapeut. Barnet udfylder ark med ”Mit netværk”. Dette anvendes i samtalen med mor i forhold til sikkerhedsperspektivet for barnet. (Vigtige telefonnumre kan f.eks. lægges ind på barnets mobiltelefon.) Ved den sidste samtale kan moren/forældrene og evt. andre relevante støttepersoner inviteres med. Afsluttende samtale med mor/forældre Formålet er, at moren får kendskab til, hvad der er arbejdet med samtalerne. Efter aftale med barnet kan tegninger etc. vises. Moren inddrages i overvejelser over barnets netværk. Hvem i barnets netværk kan være hjælpsomme, når barnet føler sig ensomt etc. Hvis det vurderes, at barnet skal tilbydes gruppeforløb, og dette er umiddelbart forestående, kan denne samtale samtidig være den indledende samtale til gruppeforløb. Efter samtaleforløbet: Samtalerne er individuelle, krise- og erfaringsbearbejdende og samtidig assessment i forhold til afklaring af det videre forløb. Hvis det vurderes, at barnet har behov for, at der arbejdes med voldsrelaterede symptomer, tilbydes kognitivt gruppeforløb. Referencer: Arnell, Ani og Ekbom, Inger: ”och han sparkede mamma…”, Redda Barnen, Save the Children Sweden. Trappan-materialet bygger på krise- og traumeteori, især inspireret af Atle Dyregrov og Leonore Terr.

4

2. Kognitiv terapi i gruppe til børn i alderen 7-12 år I de tidligere nævnte vidensindsamlinger beskrives der flere steder, at en behandling byggende på de kognitive metoder kan være hensigtsmæssigt at anvende til voldsramte børn. Eksempelvis, ” … Kognitiv behandling kan være god at anvende til børn i voldsramte familier. Denne terapi hjælper med til at begrebsliggøre børnenes følelser og oplevelser…” (s. 11, nederst ved Lise Barlach) Ifølge Bedi og Goddard (2007) er det evident, at børn, som lever i familier med vold, er i risiko for at udvikle psykiske og adfærdsmæssige problemer.2

.

Der er videnskabeligt belæg for, at kognitiv adfærdsterapi er virksom i forhold til depression, angst og PTSD samt i forhold til børn, der har været udsat for traumatiske begivenheder. (Silverman, WK et al. 2008) Baggrunden for valg af gruppemetoden skal søges hos Sheldon Rose i bogen ”Group Therapy with Troubled Youth”.3 Ligeledes er vi inspireret af Esben Hougaards omtale af interpersonelle aspekter ved psykoterapi i sin beskrivelse af gruppeterapi. Hougaard henviser bl.a. til Yalom og Bions arbejde: ”Yaloms teori (1975; 1983) er utvivlsomt den empirisk bedst underbyggede inden for gruppeterapiområdet ……. Yalom antager en række fælles ”kurative faktorer” i gruppeterapi , bl.a.: 1. Installering af håb, 2. Universalitet. (oplevelsen af at ens problemer ikke er enestående), 3. Tilvejebringelse af information, 4. Altruisme (mulighed for at give og modtage sympati og hjælp), 5. Korrektive emotionelle oplevelser, 6. Interpersonel indlæring/indsigt, 7. Gruppesammenhold, 8. Katharsis og 9. Eksistentielle faktorer.”4 I det tilbud om kognitiv gruppeterapi for voldsramte børn.som Skanderborg Kommune har udviklet, er der fokus på både de ovennævnte kurative faktorer i gruppeterapien og viden om, at kognitiv adfærdsterapi er virksom over for børn, der har været udsat for traumatiske begivenheder. Kort om kognitiv adfærdsterapi i gruppe Skanderborg Kommune har med udgangspunkt i ovenstående valgt at udvikle et tilbud med kognitiv adfærdsterapi i gruppe for børn, der har været udsat for vold eller bevidnet vold i deres familie. Gruppeterapien tilbydes på baggrund af et forudgående individuelt krisebearbejdende samtaleforløb, Trappan5. Trappan–samtalerne bygger på krise- og traumeteori, hvor der er påvist sammenhæng mellem det at være vidne til vold i hjemmet og risiko for udvikling af psykiske, emotionelle, adfærdsmæssige, sociale og faglige vanskeligheder hos børn. Hvis det efter dette individuelle samtaleforløb vurderes, at barnet har behov for, at der arbejdes med voldsbegrundede symptomer, tilbydes kognitiv

2 Referencer via hjælp fra psykolog og konsulent i projekt BKFV, Janne Østergaard Intimate partner violence: What are the impacts on children? Bedi, Gillinder 1–3 & Goddard, Chris 1,3 - 2007 1National Research Centre for the Prevention of Child Abuse, 2Department of Psychology, Monash University, and 3Department of Social Work, Monash University, Melbourne, Victoria, Australia Post Traumatic Stress Disorder In Child Witnesses To Domestic Violence Kym L. Kilpatrick, M. LW., and Leanne M. Williams, Ph.D. 3 Rose, Sheldon D.: Group Therapy With Troubled Youth, A Cognitive-Behavioral Interactive Approach, 1998 4 Hougaard, Esben: Psykoterapi, teori og forskning, 1996 5 Der henvises til særskilt beskrivelse af disse forløb beskrevet ovenfor.

5

adfærdsterapi i gruppe. Ifølge speciallæge Birgitte Moltke kan der i gruppeterapien arbejdes med følgende voldsrelaterede symptomer: følelse af skam, lavt selvværd, mindre stolthed ved succes, skyld, vrede samt adfærdsproblemer.6 Definitionen af kognitiv adfærdsterapi i gruppe: Det er en systematisk og struktureret problemløsningsmetode i gruppe, hvor børnene hjælper hinanden med at analysere specifikke og problematiske situationer og de kognitive forvrængninger, der optræder i disse situationer. Alle støttes til at hjælpe hinanden med at erhverve og udvikle sociale og kognitive færdigheder, så de bedre kan håndtere nye situationer.7 Bedi og Goddard skriver bl.a., at børn der lever i familier med vold, kan udvikle kognitive og adfærdsmæssige strategier, der er konstruktive i forhold til at leve i en sammenhæng med umiddelbar fare. Disse strategier er derimod uhensigtsmæssige, når volden er stoppet, og barnet skal derfor lære nye og mere hensigtsmæssige handlemåder.

Kognitiv adfærdsterapi er en behandlingsform, der retter sig mod tænkning og adfærd som indgangsvinkel til reducering af emotionelle og adfærdsmæssige vanskeligheder. Denne behandlingsform er oprindeligt udviklet til voksne. Men som det fremgår ovenfor har denne tilgang også vist sig hensigtsmæssig i forhold til behandling af børn og unge.

Det tilbud, som er udviklet i Skanderborg kommune, er endvidere inspireret af Paul Stallard, som har arbejdet med at omsætte kognitiv adfærdsterapi til børnehøjde.8 Afgrænsning af målgruppen

• Børn i alderen 7-12 år, fordelt på to aldersgrupper. 7-9 år og 10-12 år. Begrundet i barnets kognitive udvikling.

• Børn der enten selv har været udsat for fysisk vold eller som har bevidnet fysisk vold i familien.. Endvidere skal følende betingelser være opfyldt:

a) Voldsudøveren bor ikke længere i familien (er væk). b) Barnet har samvær med voldsudøveren – men udøveren må ikke have været voldelig

overfor barnet. c) Voldsudøveren bor fortsat i familien, men volden er stoppet.

• Børnene har forinden været igennem et kriseinterventionsforløb Herfra følger en klinisk vurdering, også i forhold til PTSD-symptomer. Opmærksomhed bør være på deres funktionsniveau, om barnet kan passe sin skole, være sammen med venner og dets koncentrationsevne.

• Børnene skal kunne forstå og tale dansk • Assesment skal sandsynliggøre, at børnene vil kunne profitere af gruppeterapien. (Set i

forhold til begavelsesniveau, eventuelle diagnoser, voldens omfang og sværhedsgrad (af hensyn til retraumatisering af andre børn i gruppen) søskende, geografi, mm.)

Formål med kognitiv adfærdsterapi i gruppe

6 Noter fra uddannelse v. Speciallæge i Børne- og Ungdomspsykiatri, ph.d. Birgitte Borgbjerg Moltke 7 Noter fra uddannelse v. speciallæge i Børne- og Ungdomspsykiatri, ph.d. Birgitte Borgbjerg Moltke 8 Stallard, Paul: Gode tanker og gode følelser, kognitiv adfærdsterapi, arbejdsbog til børn og unge, 2006. Og:Vejledning til gode tanker og gode følelser, 2007.

6

• At lindre oplevelser knyttet til vold • At hjælpe børnene til bedre at forstå og håndtere reaktioner knyttet til volden • At understøtte børnenes selvindsigt, selvværd og mestring. • At forebygge psykiatriske problemstillinger som PTSD, depression og angst. • At øge evnen til problemløsning. • At normalisere følelser og tanker. • At bryde tabuisering og undgå isolation. • At tilbyde et ”frirum”, hvor de kan tale om volden.

Børn udsat for vold kan have en række forskellige symptomer som f.eks.:

• Angst • Vrede • Lavt selvværd • Resignation • Aggression • Koncentrationsproblemer • Tristhed • Sorg og depressioner • Skyld- og skamfølelse

Beskrivelse af gruppeforløbet

• Session 1-3: Startfasen med fokus på opbygning af arbejdsrelation, cohesionbuilding og introduktion til kognitive principper og metoder (f.eks. Den kognitive diamant, skalering, grundfølelser og registrering af disse og hjemmeopgaver)

• Session 4-8: Mellemfasen med intensiv behandling og systematisk problemløsning • Session 9-10: Udfasning med 2 gange Booster-funktion ( vedligeholdelse af det lærte)

Programmet indeholder: • Velkomst eller Siden sidst: opsamling på Ugens Øver • Psykoedukation/”Viden om” og øvelser • Leg og pause m. frugt etc. • Case m. kognitivt arbejde • Forberedelse af ny Ugens Øver • Leg og afslutning

Organisering af gruppeterapiforløb Rammer: Sted: Familiehuset Skanderborg og Sundhedscenteret. Krav til sted: Der skal være adgang til køkken, legefaciliteter, toilet. Samme sted

hver gang. Gruppens ting skal kunne blive på stedet. Tid/længde: 2 timer alt inkl. Mandage i tidsrummet mellem 13 og 16

Terapeuterne mellem 12 og 17 Omfang/varighed: 8 X gruppe + 2 X forældre + 2 X booster

7

3 X 1 uges mellemrum 5X 14 dages mellemrum 2 X 1 måneds mellemrum

Forplejning: Boller, frugt, grønt, sødt og drikke Plan over forløb Hvem leder grupperne: Kirsten, Lene, Anne og Hanne Transport: Aftales individuelt – uafhængig af forældre Gruppestørrelse og -sammensætning:

Minimum 2 og maksimum 6 Afhængig af problemstilling. Der er mødepligt. Det er en lukket gruppe.

Aldersinddeling: 7-9 år og 10-12 år. 3. Projektets tilbud til børn fra 0-6 år og gruppemetode til mødre med børn i alderen 0 -6 år Børn i alderen 0-3 år, som har været udsat for eller bevidnet vold i hjemmet, henvises til individuelt tilbud i Skanderborg Kommunes Familiehus, som f.eks. kan være spædbarnsterapi eller sandplay. Børn i alderen 4-6 år, som har været udsat for eller bevidnet vold i hjemmet, tilbydes et Trappan forløb. Trappan tilbydes til denne målgruppe, fordi det af Inger Ekbom, Rädda Barnen , Sverige er dokumenteret at være et godt redskab til at hjælpe traumatiserede børn allerede fra ca. 4 års alderen. For denne aldersgruppe er redskaberne i forløbene specielt tilrettet, det vil sige der indgår mere leg og tegning end ved Trappan forløb for ældre børn, der i højere grad kan gøre brug af kognitive færdigheder. Kognitiv gruppeterapi til mødre med børn i alderen 0-6år Som en del af projekt ”Vold i familien” tilbyder Skanderborg Kommune også kognitiv terapi i gruppe for mødre til børn i alderen 0-6 år. Mødrene kan deltage efter henvisning fra socialrådgiver og efter 3 individuelle samtaler med projektmedarbejder/behandler. Også kvinder fra delprojekt 1 kan modtage et sådant forløb. Forudsætning for deltagelse er at volden i familien skal være stoppet Formålet med mødregruppen er:

- At lindre oplevelser knyttet til vold. - At hjælpe mødrene til bedre at forstå og håndtere egne og barnets reaktioner

knyttet til volden. - Og derved understøtte mødrenes selvindsigt, selvværd og mestring, samt støtte

mødrene til at hjælpe deres børn til samme.

8

Der arbejdes med at øge mødrene bevidsthed om, at vold i nære relationer påvirker og får konsekvenser både for dem selv og for deres barns/børns trivsel og udvikling. Mødrene skal styrkes til ikke at vende tilbage til et voldeligt forhold eller involvere sig i et nyt forhold med vold. Formål Mål Metode______________ Mestring Lindre Normalisere følelser og tanker Kognitiv terapi Ud af isolation (symptomer, adfærd, Bryde tabu tanker, følelser, Sorgbearbejdning forvrængninger) Forstå og håndtere reaktioner Øge viden om vold I grupper Øget evne til problemløsning (fællesskab, ligesindede, Mindske angst og vrede jævnaldrende, model- Mindske skyld og skam indlæringsmulighed) Gruppeforløbet for den voksne er opbygget efter følgende skabelon: Session 1-3: Opbygning af fællesskab. Introduktion til den kognitive diamant og skalering. Øvelse i at mærke og registrere grundfølelser, tanker, kropslige udtryk og handling. Session 4-8: Implementere brug af den kognitive diamant. Forslag til emner, som tages op afhængig af gruppens behov:

- Konflikt - Aggression - Lavt selvværd/ mestring - Forhold til egen mor/ forældre (egne indre arbejdsmodeller) - Forhold til eget barn - Tolkning af barnets signaler og behov. Øve i at mærke og registrere grundfølelser,

tanker, kropslige udtryk og handlinger hos sig selv og barnet (usynlighed, indadvendthed, overtilpasset, udadreagerende mm.).

- Undgå forhold til voldelig partner i fremtiden. Session 9-10: Booster. Holde læring ved lige i hverdagen. Dele erfaringer. Forudsætninger for deltagelse:

1. Volden skal være stoppet. 2. Mødrene skal kunne forstå og tale dansk. 3. Assesment skal sandsynliggøre, at den pågældende vil kunne profitere af gruppeterapi (begavelsesniveau, diagnoser, voldens omfang og sværhedsgrad, geografi mm.)

9

4. At moderen inden gruppestart indvilger i at deltage i op til 3 individuelle samtaler med projektmedarbejder som leder gruppeforløbene.

5. Moderen skal være klar til at arbejde både med egne og barnets reaktioner, tanker og handlemønstre som er knyttet til volden.

6. Moderen skal være motiveret for at se vækstmuligheder for sig selv og barnet. OBS: samme litteratur anvendes som til kognitiv terapi i gruppe til børn