IDENTIFIKASI

KELUHAN UTAMA

No. Reg/RM : RI 150301/796136

Nama : Ny. N

Umur : 68 thn

Pekerjaan : -

Alamat : Jl. Rawajaya No. 497

Tanggal masuk : 16 Januari 2015 (20.05 WIB) à Kardiologi 4.1

Nyeri dada kiri memberat sejak ± 1hari SMRS

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 bulan SMRS

Pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri seperti ditimpa beban berat, menjalar ke bahu kiri (-), tembus ke punggung (+),,Nyeri dirasakan saat beristirahat (+), hilang timbul (+), lamanya nyeri + 5 menit,membaik dengan obat dibawah lidah.Sesak (-),demam (-), mual (-), muntah (-).,Batuk (-), dahak (-), darah (-),BAB dan BAK tidak ada keluhan.,Pasien belum berobat.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

± 1 hari SMRS

Pasien mengeluh nyeri dada kiri memberat, nyeri seperti ditimpa beban berat, menjalar ke bahu kiri (-), tembus ke punggung (+),,Nyeri dirasakan saat beristirahat (+), hilang timbul (+), lamanya nyeri +15 menit, membaik dengan obat di bawah lidah, namun berulang kembali.,Sesak (-),demam (-), mual (-), muntah (-).,Batuk (-), dahak (-), darah (-),BAB dan BAK tidak ada keluhan.Os berobat ke RSMH.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN KEBIASAAN

Riwayat darah tinggi (+), os rutin berobat, namun os lupa nama obat

Riwayat kencing manis (+), Os rutin berobat, os rutin mengkonsumsi glukodex 1x1 tab setelah makan malam

Riwayat sakit jantung (+), os menderita sakit pemebesaran jantung sejak tahun 2008, os berobat teratur ke dokter, namun os lupa nama nya

PEMERIKSAAN ORGAN

KU : Tampak sakit sedang

Sensorium : kompos mentis

TD : 170/80 mmHg

Nadi : 60 x/m, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 24 x/m

Temp : 36,4 ºC

TB : 160 cm

BB : 52 kg

RBW : 92 % (berat badan kurang)

VAS : 2

PEMERIKSAAN ORGAN

Keadaan Spesifik

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB leher (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

THORAKS : barrel chest (-), sela iga melebar (-)

Cor

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, batas jantung kanan LS dextra, batas jantung kiri 2 jari lateral ICS VI LMC sinistra

A : HR 60 x /menit, BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

Pulmo

I : statis dan dinamis simetris paru kanan dan kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : hipersonor pada kedua lapangan paru

A : Vesikuler (+) normal, ronki (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN ORGAN

Abdomen

I : datar

P : lemas, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-)

P : timpani

A : bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN ORGAN

Ekstremitas

Edema pretibial (-), Clubbing Finger (-), palmar pucat (-)

ELEKTROKARDIOGRAFI

Irama sinus, axis normal, HR 60 x/mnt, gelombang P normal, PR interval 0,16 s, QRS kompleks 0,06 s, R/S di V1 < 1, S di V1 + R di V5/V6 < 35, ST depresi v5 – v6.

Kesan : sinus bradikardia + iskemik lateral

RONTGEN THORAKS PA Tanggal 7-11-2014

Kondisi foto kurang baik

Kurang simetris kanan dan kiri

Trachea ditengah

Tulang-tulang baik

Sela iga melebar

Sinus kostofrenikus kanan dan

kiri tajam

Diafragma tenting (-)

Cor : CTR > 50%

Pulmo : corakan

bronchovaskular normal

Kesan : Kardiomegali

LABORATORIUM RSMH tgl 2 November 2014

Hb : 9,7 gr/dL

Leukosit : 10.800/mm3

Eritrosit : 3,70 juta/mm3

Hematokrit : 33%

Trombosit : 398.000/uL

DC : 0/7/1/47/37/8

DAFTAR MASALAH

Sindroma koroner akut

HHD compensata

Hipertensi stage 2

DM type 2 NW terkontrol

PENGKAJIAN MASALAH

1. UAP

Pasien mengeluh nyeri dada kiri, nyeri seperti ditimpa beban berat, menjalar ke bahu kiri (-), tembus ke punggung (+),Nyeri dirasakan saat beristirahat (+), hilang timbul (+), lamanya nyeri + 5 menit. Membaik dengan obat dibawah lidah,masih didiagnosa banding dgn N-STEMI, rencana terapi : IVFD RL gtt X/menit (mikro),Inj Lovenox 2x0,6 cc (SC) à hari ke 4,ISDN 5 mg SL bila perlu (bila dada os nyeri),Aspilet 1x80 mg tab,Clopidogrel 1x75 mg tab,Clobazam 1x1 tab, Fluxum 0,4 ui sc,rencana pemeriksaan : Cek,propil,lipid(kolesterol)total,,HDL,LDL,Trigliseride,Echocardiography,Corangiography

2. HHD compensata

HHD compensata Riwayat sakit jantung (+), os menderita sakit pemebesaran jantung sejak tahun 2008, os berobat teratur ke dokter, namun os lupa nama nya,masih didiagnosa banding ASHD kompensata , rencana terapi Valsartan 1x80 mg tab,Amlodipin 1x5 mg tab, rencana pemeriksaan : Cek,propil,lipid(kolesterol)total,,HDL,LDL,Trigliseride,Echocardiography,Corangiography

3. Hipertensi stage 2

Dipikirkan suatu Hipertensi stage 2 karena Riwayat darah tinggi (+), os rutin berobat, namun os lupa nama obat,,rencana terapi : Valsartan 1x80 mg tab,Amlodipin 1x5 mg tab,rencana pemeriksaan : Cek,propil,lipid(kolesterol)total,,HDL,LDL,Trigliseride,Echocardiography,Corangiography

4. DM type 2 NW terkontrol

Dipikirkan suatu Sindroma koroner akut karena Riwayat kencing manis (+), Os rutin berobat, os rutin mengkonsumsi glukodex 1x1tab setelah makan malam, rencana terapi Glucodex 1x1 tab, rencana pemeriksaan : kurva bss

DIAGNOSIS SEMENTARA

UAP + Hipertensi stage 2 + HHD compensata + Dm type 2 NW terkontrol

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet Jantung III

• Edukasi

• O2 3L/mnt

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

• IVFD RL gtt X/menit (mikro)

• Inj Lovenox 2x0,6 cc (SC) à hari ke 4

• ISDN 5 mg SL bila perlu (bila dada os nyeri)

• Aspilet 1x80 mg tab

• Clopidogrel 1x75 mg tab

• Clobazam 1x1 tab

• Valsartan 1x80 mg tab

• Amlodipin 1x5 mg tab

• Glucodex 1x1 tab

• Fluxum 0,4 ui sc

RENCANA PEMERIKSAAN

Cek propil lipid (kolesterol total, HDL, LDL, Trigliseride)

Echocardiography

Corangiography