tvp ed embolia polmonare: definizione. tvp sintomi & segni non specifici o assenti dolore...
TRANSCRIPT
TVP edEmbolia Polmonare:Definizione
TVP Sintomi & Segni
NON SPECIFICI o ASSENTI
•Dolore•Tensione•Edema
DD: crampi o strappi muscolari, rottura cisti poplitea, contusioni, artriti anca-ginocchio, gotta, tendiniti.
EP Sintomi & Segni
NON SPECIFICI, dipendono da:
•Entità dell’ostruzione•Rapidità dell’ostruzione•Vaso-broncocostrizione associata•Stato cardiopolmonare preesistente
EP:Ostruzione completa e rapida
SincopeShockIpotensione prolungata
Diagnosi urgente
Diagnosi differenziale: Infarto miocardico,Tamponamento cardiaco, Emorragia massiva, Setticemia, Pneumotorace, Aneurisma dissecante
Ostruzione parziale
Sintomi*
•Dispnea•Dolore toracico•Tosse•Dolore AAII
Segni*
•Tachipnea (>20 min)•Rantoli (crepitii)•Tachicardia•IV tono
Diagnosi differenziale (dispnea): Polmonite, Ostruzionevie aeree, Pneumotorace, Edema polmonare, Atelettasia
* Più frequenti
ECG
DiagnosiDifferenziale:IMA
Suggestivo per EP(emodinamicamente significativa): •Sottoslivellamento ST•Inversione onda T•Nuovo Blocco di branca dx•S1Q3T3 non preesistente
Negativo
Rx torace
SpessoNegativo
Alterazioni Non-specifiche
Esclude:•Pneumotorace•Aneurisma aorta•Altro
Emogasanalisi
Ridotta PO2:aspecifica
Normale nel10-15% di EP
PunturaArteriosa:Attenzione!
Sospetto clinico
Presentazione
(Sintomi e segni)
Situazione clinica Anamnesi
Esamisemplici
Situazione clinica Anamnesi
•Periodo Postoperatorio•Trauma arti inferiori•Allettamento•Gravidanza/puerperio•Neoplasia
•Pregresso VTE•Trombofilia•Famigliarità•Estroprogestinici
Sospetto clinico EP
FORTE
DEBOLESolo agitazione + tachicardia+ dipnea non spiegabile+ storia di tromboembolismo venoso+ trombofilia famigliare+ estroprogestinici+ recente trauma arti inferiori+ allettamento
Sospetto clinico
Diagnosi
Trattamento
Sospetto clinico
•UFH Bolo (5.000 IU or 80 IU/kg IV)
Neoplasia in fase attiva (trattamento in corso o nei 6 mesi precedenti o palliativo)Paralisi , paresi o recente immobilizzazione degli arti inferioriChirurgia maggiore nelle 4 settimane precedenti o paziente allettato e da poco rimesso in piedi Gonfiore localizzato lungo la distribuzione del sistema venoso profondoGonfiore di tutta la gambaGonfiore del polpaccio > 3 cm rispetto all’arto asintomatico(misurati 10cm sotto la tuberosità tibiale)Edema con fovea maggiore nell’arto interessatoVene collaterali superficiali (non varicose)Diagnosi alternativa altrettanto o più probabile della TVP
1
11
1
11
11-2
SCORE di Wells
3 alta 1-2 moderata <1 bassa
Diagnosi
D-dimeroCUSEcocolordopplerTAC spirale Angiografia polmonareScintigrafia v/p
Clinica +
Scintigrafia perfusoria
Risonanza magnetica
Risonanza magnetica
Angiopneumografia
Flebografia
TRATTAMENTO
Barritt, Lancet 1960
Anticoagulant drugs in the treatment of pulmonary embolism: a controlled clinical trial
•Patients with PE (clinical signs, EKG, chest x-rays)
•Treated group: heparin 10.000 U IV every 6h for 36 h plus nicoumalone, orally for 14 days •Trial terminated after randomization of 35 patients •Among 19 control pts, 5 fatal (autopsy-verified) and 5 nonfatal recurrent PE
•Among 16 treated pts, 1 death from pneumonia and a bleeding duodenal ulcer
A.T.H.O.SRandomized trial comparing heparin plus acenocoumarol (n=60)with acenocoumarol alone (=60) in proximal vein thrombosis
Brandjes, N Engl J Med 1992
05
101520253035404550
%
Acenoc + hep Acenoc alone
Sympt extAsympt ext
LMWH vs standard heparin in proximal DVT
Prandoni, Lancet 1992
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Symptomatic extension or
recurrent VTE (%)
LMWH UFH
-85 patients in each group, follow-up 6 mo.-No difference in bleeding complications
Koopman et al. N Engl J Med 1996
The Columbus investigators. N Engl J Med 1997
Gould et al. Ann Intern Med 1999
LMWH therapy in VTE
• Nadroparin calcium (Fraxiparine) 85 IU/kg q12h or 170 IU/kg/d
• Enoxaparin sodium (Clexane) 100 U/kg q12h (1mg/kg q12h or 1.5 mg/kg/d)
• Dalteparin sodium (Fragmin) 200 IU/kg/d
• Tinzaparin sodium 175 IU/kg/d
LMWH - Criteria for early discharge or outpatient therapy
• Patient in stable condition
• Patient willingness to collaborate
• Low bleeding risk and normal renal function
• Oral anticoagulant surveillance facilities
• Early medical contact facilities
Baseline lab in suspected VTE
• APTT, PT-INR, CBC
• Sceening for thrombophylia in selected patients (idiopathic VTE, transient risk factors but age < 50 years, recurrent VTE, positive family history)
• Antithrombin III, Protein C, Protein S, APC resistance, Factor V Leiden, Prothrombin G210A, homocysteinemia, lupus anticoagulant, antiphospholipid antibodies (anti-beta-2-glycoprotein I)
Heparin - VTE
• UFH Bolus (5.000 IU or 80 IU/kg IV,suspected VTE)
• UFH: maintenance infusion 30-35.000 IU IV/SC
or 18 IU/kg/h; appropriate dosage of LMWH
• UFH: Lab after 6h to keep aPTT 1.5-2.5 times the control
• Check platelet count between days 3 to 5
• Start warfarin at day 1 at 5 mg/day
• Continue both drugs at least 5 days
• Stop heparin when INR>2 fot 2 consecutive days
• Continue warfarin to keep INR between 2.0 and 3.0
A study demonstrated that recurrent VTE is infrequent if continuousIV heparin is administered in doses Adjusted to prolong the APTT > 1.5.
Basu D et al., N Engl J Med 1972
Blood heparin level of at least 0.2 IU/ml
Heparin infused IV in a dose of at least 1250 U/h
Heparin dose-adjustment nomogram
APTT Bolus Hold Rate change (U/h)
Repeat APTT
< 50
50-59
60-85
86-95
96-120
> 120
5000
0
0
0
0
0
0
0
0
0
30
60
+120
+120
0
-80
-80
-160
6 h
6 h
Next morn Next morn
6 h
6 h
Cruickshank et al, Arch Intern Med 1991; 151:333
Weight-based nomogram
Initial dose
APTT, < 35 s (<1.2 x control)
APTT, 35 to 45 s (1.2 to 1.5 x control)
APTT, 46 to 70 s (1,5 to 2.3 x control)
APTT, 71 to 90 s (2,3 to 3.0 x control)
APTT, > 90 s (> 3 x control)
80 U/Kg bolus, then 18 U/Kg/h
80 U/Kg bolus, increase by 4 U/Kg/h
40 U/Kg bolus, increase by 2 U/Kg/h
NO CHANGE
Decrease infusion by 2 U/Kg/h
Hold infusion 1 h, then decrease by 3U/Kg/h
Raschke et al., Ann Intern Med 1993; 119:874
Thrombolytic therapy
•Usually not indicated in DVT
•Reserved to hemodinamically unstable patients with proven PE in the absence of bleeding risk
Duration of oral anticoagulant treatment
3-6 mo First event associated with transient or reversible risk factors (patients may have underlying eterozygous factor V Leiden or prothrombin G20210A)
> 6 mo
12 mo or lifelong
First event of idiopathic VTE.
First event associated with permanent high risk factors (unresolved cancer, high risk thrombophilia) Recurrent VTE, idiopathic or associated with thrombophilia
Indications to inferior vena cava filters
•Contraindication/complication of anticoagulation in high risk patients
•Recurrent VTE despite adequate anticoagulation
•Pulmonary embolectomy or endarterectomy
Chronic thromboembolic pulmonary hypertension
•Not rare (2-5%?)
•Perfusion defects at pulmonary scan
•Proximal obstruction: pulmonary thromboendarterectomy
•Nonproximal obstruction: angioplasty