fotkirurgi¤t/vårdgivare/st_lakare/2018... · 2015-04-14 · • ev trauma (fraktur, senruptur, ev...
TRANSCRIPT
Linda SelbergFotsektionen
Ortopedkliniken UAS
FOTKIRURGI
1
ANAMNES
• Snabb vs långsam debut• Ev trauma (fraktur, senruptur, ev sekundär artros)• Progredierande vs stationära besvär• Belastningsrelaterade (mekaniskt besvär, tex
överbelastning)• Smärta (karaktär, lokalisation osv)• Stelhet (artros)• Instabilitet (neuromuskulärt, ligament- eller senruptur)• Tidsvariation (efter vila – inflammation)• Vad påverkar besvären (skobesvär – hallux valgus,
hammartå, Mortons)• Systemsjukdom (RA, DM)
2
• Lateral pelare = stödpunkt- Calcaneus, cuboideum,
MT4-5
• Medial pelare = reglera höjning och sänkning av fotvalvet
- Talus, navikulare, cuneiforme 1-3, MT 1-3
FOTENS MEKANIK-Två funktionella pelare
3
2 faser
Stödfas: hälisättning frånskjut (toe-off)Svingfas: foten förs framåt, i dorsalextenderat läge
GÅNGCYKELN
4
1. Hälisättning
1. Pronation: passiv mekanism där foten deformeras av kroppstyngden, eftersom huvuddelen av denna befinner sig medialt om foten. De små lederna i foten (subtalärt) låses upp och ställer sig parallellt (tillåter rörelse) foten blir platt, eftergivlig och stötdämpande (tack vare ligamenten).
1. Supination: Aktiv mekanism där fotvalvet höjs genom muskelkraft samt även passiva mekanismer benytorna roteras så att de låses mot varandra, ligamenten spänns upp. Foten blir en kupad och rigid hävarm.
STÖDFASEN
5
HALLUX VALGUS
6
Etiologi
• Hereditet• Hyperpronation• Metatarsus primus varus• Kontraktur i stortåns adduktor• För smala skor
HALLUX VALGUS
7
Utredning
• Symtom - skobesvär med trycksmärta/rodnad medialt
över MTP-led 1, ofta besvärsfri vid barfotagång. Kosmetiskt. Efter hand kan artros utvecklas vid stor felställning.
• Röntgen- Belastade bilder! Felställningen ändras vid
belastning. Mest för att välja operationsmetod beroende på grad av felställning, skelettärorsak till felställning.
HALLUX VALGUS
8
HALLUX VALGUS
9
Konservativ behandling
• Skoanpassning – ortopediska skor med bred framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg.
Kirurgisk behandling
• Distal osteotomi (Chevronosteotomi vanligast). • Ev basal osteotomi om ytterligare korrektion
behövs.
HALLUX VALGUS
10
Chevronosteotomi
HALLUX VALGUS
11
SKRÄDDARKNUTA
12
Etiologi
• Oklar • Hereditet
SKRÄDDARKNUTA
13
Utredning
• Symtom - Skobesvär med trycksmärta/rodnad lateralt om
MTP-led 5. Ibland med en smärtande klavusbildning.
• Röntgen- Belastade bilder! Mest för att välja
operationsmetod beroende på grad av felställning, skelettär orsak till felställning.
SKRÄDDARKNUTA
14
Konservativ behandling
• Skoanpassning – ortopediska skor med bred framfot. Utlästning. Mjuka skor. Gelinlägg.
Kirurgisk behandling
• Chevronosteotomi vanligast. Ev basal osteotomiom ytterligare korrektion behövs.
SKRÄDDARKNUTA
15
Chevronosteotomi
SKRÄDDARKNUTA
16
HALLUX RIGIDUS
17
Etiologi
• Biomekaniska (lång 1:a metatarsal, lika eller längre 2:a metatarsal, metatarsus primus elevatus)
• Intraartikulära frakturer• Osteokondrit• Artrit• Uttalad hallux valgus
HALLUX RIGIDUS
18
Utredning
• Symtom - Smärta (ev nattlig värk)- Inskränkt rörlighet- Svullnad dorsalt tryckbesvär i skor. - Slutar med idrotter, svårt avveckla steget. - Om stortån ej kan dorsalextenderas måste
foten vinklas utåt, vilket ger ett typiskt gångmönster.
• Belastade röntgenbilder - För stadieindelning (osteofyter – minskad
ledspringa – benkontakt), andra felställningar.
HALLUX RIGIDUS
19
Konservativ behandling
• Skoanpassning – rullsula (avtrampet görs utan att MTP-leden måste dorsalextenderas fullt. Tex moderna löparskor).
• NSAID• (Kortisoninjektion)
Kirurgisk behandling
• Borttagande av osteofyter om låggradig artros• Förkortande osteotomi (minskar trycket)• Artrodes
HALLUX RIGIDUS
20
Rullsula
HALLUX RIGIDUS
21
Artrodes MTP1
HALLUX RIGIDUS
22
HAMMARTÅ
23
Etiologi
• Muskulär obalans• Trånga skor• Högklackat• Grekisk fot (lång dig 2)• RA• Diabetes
HAMMARTÅ
24
Utredning
• Symtom - Ömmande knöl dorsalt PIP sår- Ömhet/klavus plantart om MTP, fettkudden
dras upp
HAMMARTÅ
25
Konservativ behandling
• Skoanpassning –rymliga skor• Ortos/Pelott/Ring.
Kirurgisk behandling
• Artrodes i PIP + dorsal kapsulotomi MTP + extensorseneförlängning
HAMMARTÅ
26
Tejpning Tåring
HAMMARTÅ
27
HAMMARTÅ -artrodes
28
MORTONS NEUROM
29
Etiologi
• Oklart• Andra fotdeformiteter, främst vid hallux valgus• Ev trånga skor, högklackat
MORTONS NEUROM
30
Utredning
• Symtom- Utstrålande smärta i 3:e interstitiet- Ev känselbortfall- Sämre av skor
• Röntgen - För differentialdiagnostik (fraktur, tumör)
• (UL/MR)
MORTONS NEUROM
31
Konservativ behandling
• Skoanpassning – rymliga/breda skor• Främre pelott• Kortisoninjektion
Kirurgisk behandling
• Extirpation av neuromet (leder ofta till känselbortfall, risk för recidiv)
MORTONS NEUROM
32
Pelott
MORTONS NEUROM
33
MORTONS NEUROM
34
STRESSFRAKTUR
35
Etiologi
• Träningsfel• Dåliga skor• Temporär inaktivitet• Dåligt stöd, tex hallux valgus• Rökning• Ökat alkoholintag• Alltför hög långvarig fysisk belastning
STRESSFRAKTUR
36
Utredning
• Symtom - Ökande belastningssmärta efter aktivitet
mer intensiv smärta under belstning- Lokal palpationsömhet + svullnad
• Röntgen - Ofta normal i tidigt skede, alt syns en periostal
reaktion eller inkomplett fissur- Efter 4-6 v syns frakturen på röntgen via
kallusbildning.
• MR visar i tidigt skede
STRESSFRAKTUR
37
Periostal reaktion
STRESSFRAKTUR
38
Benödem och kortikal förtjockning på MR
STRESSFRAKTUR
39
Konservativ behandling
• Ändrad/minskad aktivitet om tidig diagnos• Gips 4-6 v med avlastning om sen diagnos
Kirurgisk behandling
• Skruvning alt platta av fraktur, om långsam läkning alt vid pseudartros
STRESSFRAKTUR
40
STRESSFRAKTUR
41
PES PLANUS -PLATTFOT
42
PES PLANUS - Medfödd
• “Alltid” sett ut sådan• Hälarna variseras i
tåstående• Vanligen inga besvär• Behöver EJ inlägg om
inga besvär!
43
Etiologi
• Hypermobil första stråle (förlängd pronationsfas)• Insufficiens av tibialis posterior-senan• Kort hälsena
PES PLANUS -Förvärvad
44
Utredning
• Symtom - Belastningssmärta vid mediala malleolen- Svullnad vid mediala malleolen- Ev impingementsmärta lateralt- Valgusställd häl - Too many toes sign- Bortfallen varisering av hälen vid tåstående
• Röntgen - Belastade bilder!
PES PLANUS
45
PES PLANUS
Too many toes sign
46
PES PLANUS
Förvärvad: variseras ej i tåstående47
PES PLANUS
Medfödd –det finns en harmoni i skelettetFörvärvad – det finns ingen harmoni
Medfödd Förvärvad
48
Konservativ behandling
• Gjutna skoinlägg
Kirurgisk behandling
• Sentransferering + Calcaneusosteotomi(Stor kirurgi!)
PES PLANUS
49
PES CAVUS -höga fotvalv
50
Etiologi
• Medfödd felställning• Neurologisk sjukdom (tex CMT)• Trauma med muskelskada eller nervskada
• Obalans mellan extensorer och flexorer
PES CAVUS
51
Symtom
• Diffus värk• Tripodbelastning• Smärtor plantart lateralt på grund av cavus-varus
felställningen• Upprepade distorsioner (supinationsvåld) med
ligamentskador och senskador lateralt• Stressfraktur• Svårare få ned hälen i underlaget (kvinnor
använder allt högre klackar)
PES CAVUS
52
”Peek-a-boo” sign (hälen leker tittut)
PES CAVUS
53
Konservativ behandling
• Stötdämpande skor, fotbäddar• Fotledsortos (stabilt stöd)
Kirurgisk behandling
• Sentransferering + Calcaneusosteotomi(Stor kirurgi!)
PES CAVUS
54
Etiologi
• Oftast post-traumatisk• Hereditet• Övervikt
ARTROS i fotled och fot
Utredning
• Belastad röntgenbild
55
Konservativ behandling
• Modifierad aktivitet• Stel ankelortos• NSAID
Kirurgisk behandling
• Artrodes• Någon gång fotledsprotes (kräver pat med låg
aktivitetsgrad)(Stor kirurgi!)
ARTROS i fotled och fot
56
PLANTARFASCIIT
57
Etiologi
• Spontant• Överbelastning• Felaktiga skor• Hårda golv
PLANTARFASCIIT
58
Utredning
• Symtom - Belastningssmärta, ffa vid igångsättning- Palpationsömhet medialt över plantarfascians
infästning
PLANTARFASCIIT
59
Konservativ behandling
• Modifierad aktivitet • Hälinlägg/Gelkudde• Stretching (av plantarfascian samt
vadmuskulaturen)• Tejpning• Dämpade skor, även inomhus• Stötvågsbehandling/akupunktur?
Kirurgisk behandling
• Kontraindicerad
PLANTARFASCIIT
60
PLANTARFASCIIT
Stretching Hälinlägg Tejpning
61
ACHILLESTENDINOS
62
Etiologi
• Spontant• Överbelastning• Lokala cirkulationsstörningar• Hyperpronation• Manligt kön• Dålig träningsmetodik/utrustning
ACHILLESTENDINOS
63
Utredning
• Symtom - Morgonstelhet/Igångsättningssmärtor- Palpationsöm och svullen hälsena
• (UL/MR)- Påvisar tendinos/partiell ruptur- Dock ej nödvändigt för handläggningen
• Röntgen häl (om smärta nere vid senfästet)
ACHILLESTENDINOS
64
Konservativ behandling
• Vila från smärtande aktivitet• Excentrisk träning• Kilklack• EJ kortisoninjektion!
”Kirurgisk behandling”
• Sklerosering (50% resultat, tveksamma studier)• Haglunds deformitet kan föranleda kirurgi
ACHILLESTENDINOS
65
Haglunds häl
• Medfödd prominens calcaneus övre hörn
• Ökad risk för tendiniter
ACHILLESTENDINOS
66
FOTLEDSDISTORSION/LIGAMENTSKADA
67
Etiologi
• Supinationsvåld
Utredning
• Klinisk undersökning (draglåda)• Röntgen för att utesluta fraktur
FOTLEDSDISTORSION
68
Konservativ behandling
• PRICE (protection, rest, ice, compression, elevation)• Elastisk linda, kryckor, NSAID• Sjukgymnastik!! (Minst 2 ggr/dag i 3-6 månader)
Kirurgisk behandling
• Ligamentrekonstruktion
FOTLEDSDISTORSION
69
Allmäna tips och råd
• Anamnes och status! • Alltid röntgen med belastning• Fotkirurgi ffa på indikationen smärta (/instabilitet)• Har patienten adekvata skor/inlägg?• Medfödd plattfothet utan symptom
behöver ej inlägg/åtgärd• Injicera INTE kortison i hälsenan eller plantarfascian
70
Allmäna tips och råd
• För remiss röntgen fot så blir det automatisktobelastad bild om annat ej anges. Skriv därför i frågeställningen; Tacksam belastad sida, frontal och vridbild
För framfotsbesvär:Fråga om hallux valgus-vinkeln?Ev artros i MTP1-leden?Felställningar?Stressfraktur?
71
Allmäna tips och råd
• För remiss röntgen fot/fotled så blir det automatisktobelastad bild om annat ej anges. Skriv därför i frågeställningen; Tacksam belastad sida, frontal och vridbild
För bakfotsbesvär:Fråga om lågt resp högt fotvalv föreligger?Pålagringar?Artros?
72
Allmäna tips och råd
Plantarfasciit som ej viker på konservativ behandling.1. Har verkligen patienten fått korrekt behandling?2. Har patienten verkligen utfört korrekt behandling?3. Om jaBeställ röntgen/MR häl med frågeställning; Stressfraktur? Skada på hälkudde? Senskada?
Om annan alternativ diagnos ej kan uteslutasska patienten remitteras in till ortopedklinik
73
Allmäna tips och råd
Achillestendinos har en ömmande och uppdrivensensubstans. De ska träna excentrisk träningså att det gör ONT! Gärna 2 ggr/dag i 3-6 månader, innan de gjort detta kan man inte säga att konservativbehandling ej fungerat
Achillesinsertalgi har ömhet kring senfästet ned mot Calcaneus och ev svullnad och rodnad lokalt kring fästet. De ska träna excentrisk träning med måttlighet(viss risk för senruptur!). Ta en rtg av hälen om ej effekt.
74
TACK!
75