TUTORIAL KASUS

SEIZURE

Dosen Pembimbing :

dr. Farida Niken Astari Nugroho Hati, M.Sc, Sp.S

Disusun oleh :

Vincentius Nathanael Sulaiman 15/383111/KU/18311

Gilbert Renardi Kusila 15/377938/KU/17646

Fernando Wijaya 15/383059/KU/18259

I Made Dolly Oktayana 15/380886/KU/17767

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT AKADEMIK UNIVERSITAS GADJAH MADA

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT, DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

YOGYAKARTA

2020

DESKRIPSI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. N

Usia : 19 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Alamat : Yogyakarta

Pekerjaan : Mahasiswi

Agama : Islam

Status : Belum menikah

No. RM : xx-xx-xx

Masuk RS : 14/09/2020

KELUHAN UTAMA

Kejang

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

3HSMRS : Os. mengeluhkan mual(+), muntah(+), nyeri kepala(+), dan nyeri ulu hati(+).

HMRS: Os. merupakan pasien rujukan dari RS QL dengan keluhan kejang. Sebelumnya

pasien dirawat karena keluhan dispepsia(+), nyeri kepala(+) dan demam(+).

Kejang terjadi sebanyak 1x saat berada di RS(+). Kejang berlangsung selama 3 menit(+),

saat kejang Os. tidak sadarkan diri(+), saat kejang hanya kedua tangan pasien yang bergerak-

gerak(+), kedua tungkai hanya lemas (tidak kaku maupun clonic), kedua mata melirik ke satu

arah(+), mulut mengeluarkan air liur(+).

Setelah kejang keluarga mengatakan os. tidak sadarkan diri(+) selama ±6 menit. Selain

kejang, os. masih mengeluhkan mual(+), muntah(+) berupa air liur, dan nyeri kepala(+). BAB

BAK dalam batas normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat keluhan serupa (+) usia 1 tahun.

Riwayat hipertensi (-) os. memiliki riwayat hipotensi.

Riwayat diabetes mellitus (-)

Riwayat tumor (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

Riwayat maag/gastritis (+)

Riwayat operasi usus buntu (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada keluhan serupa dengan pasien. Terdapat riwayat hipertensi pada keluarga. Namun

utuk riwayat diabetes mellitus, tumor, stroke, maupun penyakit jantung disangkal.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL

Pasien masih merupakan seorang mahasiswi. Pasien tinggal bersama dengan

orangtuanya. Pasien berasal dari keluarga golongan ekonomi menengah dan merupakan pasien

BPJS Kelas I.

ANAMNESIS SISTEM

Sistem serebrospinal : nyeri kepala, focal clonic seizure

Sistem kardiovaskular : riwayat hipotensi

Sistem respirasi : tidak ada keluhan

Sistem gastroinstestinal : mual dan muntah

Sistem muskuloskeletal : tidak ada keluhan

Sistem integument : tidak ada keluhan

Sistem urogenital : tidak ada keluhan

RESUME ANAMNESIS

Wanita, usia 19 tahun, dibawa ke IGD RSA UGM dengan keluhan kejang, mual,

muntah, dan nyeri kepala. Kejang berlangsung 1x selama 3 menit, saat dan setelah kejang

pasien tidak sadarkan diri.

DIAGNOSIS SEMENTARA

Diagnosis Klinis : Focal clonic seizure, nausea and vomiting.

Diagnosis Topis : intrakranial (suprantentorial), Upper GI tract (Gaster)

Diagnosis Etiologi : susp. infeksi dd. susp. Space Occupying Lesion (perdarahan

intrakranial), dd. Gangguan metabolic dd psychogenic non-epileptic

seizures dd malingering.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan umum : Sedang, CM

Status gizi: Baik

Tanda vital :

TD : 107/69 mmHg

Nadi : 64x/menit (reguler)

Respirasi : 20x/menit (reguler, tipe thorakoabdominal)

Suhu : 36,5◦C

SpO2 : 98 %

Kepala : Normosefal, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex

dalam batas normal

Leher : JVP tidak meningkat, Limfonodi tidak teraba membesar

Toraks :

● Paru :

Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan = kiri,

pengembangan dada simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : vesikuler (+)/(+), suara tambahan (-)/(-)

● Jantung :

● Inspeksi : simetris, warna kulit, luka (-), tidak tampak ictus cordis

● Palpasi : nyeri tekan (-), teraba ictus cordis

● Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

● Auskultasi : S I-II murni, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : flat, warna kulit, luka (-), bekas operasi (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Perkusi : timpani di seluruh lapang perut

Palpasi : nyeri tekan (+) pada regio epigastrik dan left lumbar region,

massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar

Ekstremitas : edema (-), atrofi otot (-), akral hangat, nadi kuat, wpk <2 detik

Status Mental

a. Tingkah laku dan keadaan umum

● Tingkah laku : Normal

● Pakaian : Rapi

● Cara berpakaian : Sesuai usia

b. Alur pembicaraan

● Percakapan : Normal

● Bicara lemah dan miskin spontanitas : tidak

● Pembicaraan tidak berkesinambungan : tidak

c. Mood dan afek

● Mengalami euforia : Tidak

● Mood sesuai isi pembicaraan : Sesuai

● Emosi labil, meluap-luap : Tidak

d. Isi pikiran

Merasakan ilusi, halusinasi, delusi : Tidak

Mengeluhkan sakit seluruh tubuh : Tidak

Delusi tentang penyiksaan, merasa diawasi : Tidak

e. Kapasitas intelektual : Normal

f. Sensorium

● Kesadaran : Compos mentis

● Atensi : Normal

● Orientasi :

- Waktu : Normal

- Tempat : Normal

- Orang : Normal

● Memori :

- Jangka pendek : Normal

- Jangka panjang : Baik

● Kalkulasi : Normal

● Simpanan informasi : Normal

● Tilikan, pengambilan keputusan, dan perencanaan : Normal

Status Neurologis

Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6

Kepala : Pupil isokor ∅ 3 mm/3 mm, reflek cahaya (+)/(+),

reflek kornea (+)/(+)

Leher : Kaku kuduk (-), brudzinski neck sign (-), brudzinski kontralateral

sign (-), Brudzinski III (-), Brudzinski IV (-), kernig sign (-)

Reflek primitif : glabella (-)

Nistagmus : horizontal (-)/(-), vertical (-)/(-), rotational (-)/(-)

Nervus cranialis :

Nervus Pemeriksaan Kanan Kiri

N. I. Olfaktorius Daya penghidu Normal Normal

N. II. Optikus

Daya penglihatan Normal Normal

Pengenalan warna Normal Normal

Lapang pandang Normal Normal

N. III. Okulomotor

Ptosis - -

Gerakan mata ke medial + +

Gerakan mata ke atas + +

Gerakan mata ke bawah + +

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung + +

N. IV. Troklearis

Strabismus divergen - -

Gerakan mata ke lat-bwh + +

Strabismus konvergen - -

N. V. Trigeminus

Menggigit Normal Normal

Membuka mulut Normal Normal

Sensibilitas muka Normal Normal

Refleks kornea + +

Trismus - -

N. VI. Abdusen Gerakan mata ke lateral Normal Normal

Strabismus konvergen - -

N. VII. Fasialis

Kedipan mata Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

Sudut mulut Normal Normal

Mengerutkan dahi + +

Menutup mata + +

Meringis + +

Menggembungkan pipi + +

N. VIII.

Vestibulokoklearis Mendengar suara bisik + +

N.IX. Glossofaringeus Keterangan

Arkus Faring Normal, simetris

N. X. Vagus Keterangan

Arkus faring Normal, simetris

Bersuara Normal

Menelan Normal

N. XI. Aksesorius Keterangan

Memalingkan Kepala +

Sikap Bahu Normal

Mengangkat Bahu +

Trofi Otot Bahu Eutrofi

N. XII. Hipoglosus Keterangan

Sikap lidah Normal

Artikulasi Normal

Tremor lidah Tidak ada tremor

Menjulurkan lidah Normal

Kekuatan lidah Normal

Trofi otot lidah Eutrofi

Fasikulasi lidah Normal

Ekstremitas :

Sensibilitas : dalam batas normal

Vegetasi : BAK baik, BAB baik

DIAGNOSIS AKHIR

Diagnosis Klinis : Focal clonic seizure, abdominal tenderness, gastritis, nausea and

vomiting.

Diagnosis Topis : cortex cerebri

Diagnosis Etiologi : susp. Malingering, dd. Psychogenic non-epileptic seizures dd

infeksi dd metabolic

TATA LAKSANA

Non farmakologis :

o Edukasi pemberian obat

o Edukasi untuk menghindari pasien dari benda-benda berbahaya saat kejang terjadi

kembali

Farmakologis :

o Injeksi ondansetron 8mg 3x1 k/p

o Injeksi Omeprazol 1 amp/24 jam k/p

o Injeksi diazepam 10 mg IV k/p kejang

o Paracetamol 500mg 3x1 PO k/p demam

GERAK

AN

KEKUATAN REFLEKS

FISIOLO

GIS

REFLEKS

PATOLO

GIS

KLONUS TROFI TONUS

B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) (-) (-) Eu Eu N N

B B 5/5/5 5/5/5 +2 +2 (-) (-) Eu Eu N N

PLANNING

Mengajukan penunjang Electro Encephalo Graphy (EEG)

PROGNOSIS

Death : Ad bonam

Disease : Ad bonam

Disability : Ad bonam

Discomfort : Dubia ad bonam

Disatisfaction : Ad bonam

Destitution : Ad bonam

DISKUSI

KEJANG

Kejang adalah suatu kondisi yang diakibatkan oleh adanya discharge listrik berlebih

dari otak. Kejang dapat memiliki manifestasi yang bervariasi dan juga dapat disebabkan oleh

banyak hal. Kejang dapat terjadi murni karena gangguan listrik di otak maupun dipicu oleh

kondisi tertentu, misalnya pada kondisi intoksikasi obat, gangguan elektrolit, infeksi,

neoplasma, demam ataupun withdrawal effect dari penggunaan obat.

Berdasarkan onset kejangnya, kejang dibagi menjadi kejang dengan focal onset dan

kejang dengan generalized onset. Focal onset maksudnya kejang terjadi pada bagian tubuh

tertentu saja, sedangkan generalized onset berarti kejang terjadi pada seluruh tubuh. Selain itu,

kejang focal onset dapat pula berlanjut menjadi generalized onset. Hal ini disebut focal to

bilateral. Manifestasi klinis dari kejang dapat terbagi menjadi manifestasi motoric dan non

motoric. Manifestasi motoric maksudnya adalah manisfestasi yang menyebabkan pergerakan

pada anggota tubuh. Non motoric maksudnya tidak ada pergerakan tubuh akibat kejang.

Pada kejang, dapat terjadi penurunan awareness pada pasien. Penurunan awareness

biasanya muncul pada tipe generalized onset. Tetapi dapat pula muncul pada focal onset.

Kejang yang muncul, manifestasinya motoriknya akan sesuai dengan letak kelainan di

otaknya. Pada lesi otak di area sulcus sagitalis, maka manifestasi kejang focal yang muncul

akan sesuai dengan organ yang dipersarafi korteks motoric area tersebut, yaitu kaki dan alat

kelamin. Mengamati bagian yang kejang dan tipenya penting untuk menentukan kemungkinan

letak lesi di otak.

Kejang dapat terjadi tanpa ada gangguan fisik yang mendasari. Hal ini terjadi pada

epilepsy. Untuk mendiagnosis epilepsy secara pasti, dibutuhkan pemeriksaan penunjang

diagnostic yaitu electroncephalography, dimana alat ini akan mengukur gelombang kelistrikan

otak. Pada kejang, akan ada abnormalitas gelombang otak. Pada kondisi dimana tidak terdapat

kelainan EEG dan manifestasi kejang, maka kemungkinannya adalah pasien mengalami suatu

psychogenic non-epileptic seizure atau adanya malingering.

Psychogenic non-epileptic seizure adalah gerakan involunter yang manifestasinya

menyerupai kejang, tetapi tanpa ada gangguan elektrik di otak dan biasanya didasari oleh faktor

psikologis. PNES sendiri dapat digolongkan kedalam suatu somatisasi. Kemungkinan kedua

adalah malingering yaitu keadaan dimana pasien berpura-pura untuk menunjukkan gejala

seperti sakit untuk mendapatkan suatu keuntungan. Tidak ada kelainan pada fisik maupun

mental pasien yang menyebabkan munculnya “gejala”. Malingering biasanya digunakan oleh

pasien untuk mendapatkan suatu keuntungan, misalnya pada seseorang yang berpura-pura sakit

agar tidak masuk kerja atau ingin mendapatkan klaim asuransi. Malingering harus dibedakan

dari factitious disorder dimana factitious disorder merupakan suatu gangguan psikiatri.

Factitious disorder adalah keadaan dimana pasien mencoba memanipulasi atau memalsukan

suatu penyakit tanpa ada motivasi yang jelas. Pasien dengan gangguan ini dapat nekat hingga

memalsukan hasil pemeriksaan laboratorium. Untuk dibedakan dengan malingering,

malingering bukanlah suatu diagnosis gangguan jiwa dan bertujuan untuk mendapatkan suatu

keuntungan dari keadaan sakit tersebut.

PERBANDINGAN MALINGERING SEIZURE DAN NON-EPILEPTIC SEIZURE

SCREENING TOOLS yang dapat digunakan untuk membedakan antara

Seizure Psikogenik Nonepileptik dan Seizure Epileptik

JENIS-JENIS SEIZURE

1) Generalized Tonic Clonic Seizure

Bangkitan ini secara etiologi dapat berupa idiopatik, kriptogenik, atau simtomatik.

Tipe bangkitan ini dapat terjadi pada semua usia kecuali neonatus. Manifestasi klinis: hilang

kesadaran sejak awal bangkitan hingga akhir bangkitan, bangkitan tonik-klonik umum, dapat

disertai gejala autonom seperti mengompol dan mulut berbusa. Gambaran iktal: tiba-tiba mata

melotot dan tertarik ke atas, seluruh tubuh kontraksi tonik, dapat disertai suara teriakan dan

nyaring, selanjutnya diikuti gerakan klonik berulang simetris di seluruh tubuh, lidah dapat

tergigit dan mulut berbusa serta diikuti mengompol. Setelah iktal, tubuh pasien menjadi

hipotonus, pasien dapat tertidur dan terasa lemah. Pada pemeriksaan elektroensefalografi

(EEG) saat interiktal didapatkan aktivitas epileptiform umum berupa kompleks gelombang

paku-ombak (spike wave) terutama pada saat tidur stadium non-REM.

2) Focal seizure

Bentuk bangkitan yang terjadi tergantung dari letak fokus epileptik di otak. Fokus

epileptik dari area tertentu yang kemudian mengalami propagasi dan menyebar ke bagian otak

yang lain. Bentuk bangkitan dapat berupa gejala motorik, sensorik (kesemutan, baal), sensorik

spesial (halusinasi visual, halusinasi auditorik), emosi (rasa takut, marah), autonom (kulit

merinding, rasa mual). Bangkitan sederhana yang diikuti dengan bangkitan parsial kompleks

atau bangkitan umum sekunder disebut sebagai aura.

3) Tonic seizure

Bangkitan tonik ditandai oleh kontraksi seluruh otot yang berlangsung terus menerus,

berlangsung selama 2-10 detik namun dapat hingga beberapa menit, disertai hilangnya

kesadaran. Dapat disertai gejala autonom seperti apnea. Gambaran EEG interiktal

menunjukkan irama cepat dan gelombang paku atau kompleks paku-ombak frekuensi lam bat

yang bersifat umum.

4) Clonic seizure

Bangkitan ini ditandai oleh gerakan kontraksiklonik yang ritmik (1-5Hz) di seluruh

tubuh disertai hilangnya kesadaran sejak awal bangkitan. Pada EEG iktal didapatkan aktivitas

epileptiform umum berupa gel ombang paku, paku multipel, atau kombinasi gelombang irama

cepat dan lambat.

5) Myoclonic seizure

Mioklonik adalah gerakan kontraksi involunter Mendadak dan berlangsung sangat

singkat (jerk) tanpa disertai hilangnya kesadaran. Biasanya berlangsung 10-SOmilidetik, durasi

dapat mencapai lebih dari 100 milidetik. Otot yang berkontraksi dapat tunggal atau nmltipel

atau berupa sekumpulan ototyang agonis dari berbagai topografi. Mioklonik dapat berlangsung

fokal, segmental, multifokal, atau umum. Gambaran EEG berupa gelombang polyspikes yang

bersifat umum dan singkat.

6) Atonic seizure

Bangkitan ditandai oleh hilangnya tonus otot secara mendadak. Bangkitan atonik dapat

didahului oleh bangkitan mioklonik atau tonik. Bentuk bangkitan bisa berupa "jatuh" atau

"kepala menunduk". Pemulihan pascaiktal cepat, sekitar 1-2 detik. Gambaran EEG dapat

berupa gelombang paku (spikes) atau polyspikes yang bersifat umutn dengan frekuensi 2-3Hz

dan gelornbang lambat.

7) Absence seizure Tipikal

Bangkitan absans (petit mal) berlangsung Sangat singkat (dalam hitungan detik) dengan

onset mendadak dan berhenti mendadak. Bentuk bangkitan berupa hilang kesadanm atau

"pandangan kosong". Dapat pula disertai komponen motorik yang minimal (dapat berupa

mioklonik, atonik, tonik, automatisme). Pada pemeriksaan EEG didapatkan aktifitas

epileptiform umum berupa kompleks paku-ombak 3Hz (>2,5Hz).

8) Absence seizure Atipikal

Bangkitan berupa gangguan kesadaran disertai perubahan tonus otot (hipotonia atau

atonia), tonik atau automatisme. Pasien dengan bangkitan absans atipikal sering mengalami

kesulitan belajar akibat seringnya disertai terjadinya bangkitan tipe lain seperti atonik, tonik,

dan mioklonik. Pada absans atipikal, onset dan berhentinya bangkitan tidak semendadak

bangkitan absans tipikal, dan perubahan tonus otot lebih sering terjadi pada bangkitan tipe

absans atipikal. Pada EEG didapatkan gambaran kompleks pakuombak frekuensi lambat (1-

2,5Hz atau <2,5Hz) yang iregular dan heterogen dan dapat bercampur dengan irama cepat.

REFERENSI

Acharya JN. Post-hypoxic myoclonus: The good, the bad and the ugly. Clin Neurophysiol

Pract. 2017;2:105-106. Published 2017 May 5. doi:10.1016/j.cnp.2017.04.002

Berman R, Negishi M, Vtstal M, Spann M, Chung MH, Bai X, dkk. Simultaneous EEG, fMRI,

and behavior in typical childhood absence seizures. Epilepsia. 2010;51(10):2011-22.

Bergen DC. Diagnosing pseudoseizures: don't hold your breath. Epilepsy Curr. 2008;8(6):154-

155. doi:10.1111/j.1535-7511.2008.00277

Fisher RS, Acevedo C, Arzimanoglou A, Bogacz A, Cross H, Elger CE, dkk. A practical

clinical definition of epilepsy. Epilepsia. 2014;55(4):475-82.

Kao A, Rao PM. Chapter 13: Idiopathic generalized epilepsies. Dalam: Stefan H, Theodore

WH, editor. Handbook of clinical neurology. Edisi ke- 3. 2012;107:210-24.

Kelompok Studi Epilepsi Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Pedoman

Tatalaksana Epilepsi edisi ke-5. Kusumastuti K, Gunadharma S, Kustiowati E ed.

Airlangga University Press. 2014.

Loddenkemper T, Wyllie E, Hirsch E. Epileptic syndromes with focal sizures of childhood and

adolescence. Dalam: Stefan H, Theodore WH, editor. Handbook of Clinical Neurology.

Edisi ke-3. 2012;107:195-208.

Mendez, M., 1998. Detecting the Malingering of Seizures. CNS Spectrums, 3(2), pp.62-65.

Panayiotopoulus CP, Michael M, Sanders S, Valeta T, Koutroumanidis M. Benign childhood

focal epilepsies: assessment of established and newly recognized syndromes. Brain.

2008:131(Pt 9);2264-86.

Penderis J. Pathophysiology of epileptic seizure. In practice. 2014;36(suppl1):3-9.

Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 5 tahun 2014 tentang Panduan Praktik

Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer.

Seneviratne, U., Reutens, D. and D’Souza, W., 2010. Stereotypy of psychogenic nonepileptic

seizures: Insights from video-EEG monitoring. Epilepsia, 51(7), pp.1159-1168.

Standar Kompetensi Dokter Spesialis Neurologi Indonesia, 2015.

Szaflarski JP, Di-FJ1ncesco M, Hirschhauer T, Banks C, Privitera rfD, Gotman J, dkk. Cortical

and subcortical cont:fibutions to absence seizure onset examined witlt EEG/fMRI.

Epilepsy Behav. 2010;18( 4):404-13.

Vezzani A. Epilepsy and inflammation in the brain: overview and pathophysiology. Epilepsy

curr. 2014;14(suppl1):1-7

World Health Organization. Epilepsy: Fact sheet. WHO [serial online] 2016. [diunduh 11

Novenber 2016];2016:999. Tersedia dari: WHO Media Centre.