8 TÜNETTAN KURZUS

1

A bőr és a látható nyálkahártyák vizsgálata

A testfelszínt borító bőr (cutis) a legnagyobb szervünk, az általános állapot igen jó indikátora. Még a laikus emberek is könnyen észreveszik a bőrön megjelenő elváltozásokat. A bőrbetegségek igen gyakoriak, a lakosság 1/4-1/3-a szenved valamilyen bőrbetegségben (ezek tárgyalása a dermatológia - bőrgyógyászat feladata). A kültakaró vizsgálata azonban azért is fontos, mert számos általános megbetegedés okoz olyan bőrelváltozásokat, amelyek alapján a létrehozó betegségre következtetni lehet. A bőr legfontosabb feladata a szervezet védelme a külső behatásoktól. A bőr három rétegből áll :

• felhám (epidermis) több rétegű, elszarusodó laphám.

• irha (corium, dermis) kötőszöveti elemekből áll (kollagén, elasztikus).

• bőr alja (subcutis) állománya laza kötőszövet, amelyben lebenyeket alkotva helyezkedik el a zsírszövet, a hőszabályozásban játszik szerepet.

A visszavert és behatolt fény aránya, a behatolás mélysége, az erek vérteltsége és a keringő vérben lévő haemoglobin mennyisége, valamint a bőr pigment tartalma együttesen adják a normális bőrszínt. A bőr élénkpiros színe nagyobb vérteltséget, a tág erekben gyors, a kékes szín a tág erekben lassú keringést jelent. Ha a szűk erekben normális vagy gyors a keringés, a bőr színe halvány rózsaszínű, ha a szűk erekben lassú a keringés, szürkés, hamuszínű cianózis látható. A bőrelváltozások leggyakoribb megnyilvánulása:

• színelváltozások, • kiütések,

• viszketés, • a szőrzet változásai.

A bőrön látható elváltozások leírása alkalmával megkülönböztetünk elsődleges (primer) és másodlagos (szekunder) bőrelváltozásokat. A másodlagos bőrelváltozások a primer elváltozások későbbi átalakulásából, visszafejlődéséből vagy külső tényezők hatására (trauma, ártalmak) jönnek létre. Elsődleges bőrjelenségek lehetnek:

• macula (folt), kisebb-nagyobb foltocska, konzisztenciájában nem tér el a bőr többi részétől, nem emelkedik ki,

• papula a bőrből kiemelkedő göb,

• nodus (csomó), • nodulus (göbcse), • tuber (göb), mindhárom a környezetétől jól elhatárolható, a bőr szintjéből

kiemelkedő nagyobb beszűrődés, • vesicula (hólyagocska), víztiszta tartalommal,

• pustula zavaros, gennyes hólyagocska, • bulla nagyobb hólyag,

8 TÜNETTAN KURZUS

2

• urtica (csalánkiütés), kiemelkedő, halványpiros, oedemás terület nagy hyperaemiás udvarral.

Másodlagos bőrjelenségek: • squama (pikkely) a hámló vagy a bőr felszínről könnyen leváló szarulemez;

• crusta (pörk), beszáradt váladékból álló felrakódások; • rhagas (berepedés), a bőr felszínes, az irháig terjedő berepedése;

• erosio (felületes bőrhiány) kizárólag a hámra terjedő szövetkárosodás;

• excoriatio (bőrhorzsolás) a bőr papilláris rétegéig terjedő szövethiány pontszerű vérzésekkel;

• ulcus (fekély) a mélyebb részekig terjedő szövethiány; • cicatrix (heg) a bőrsérülés helyén keletkezett kötőszövet felszaparodás; • atrophia (sorvadás) a bőr rétegeinek elvékonyodása és a függelékeinek elvesztése;

• pachydermia a bőr megvastagodása és megkeményedése; • lichenificatio a bőr megvastagodása, tömött beszűrődése, szarusodása. A bőrjelenségek leírása során megadjuk azok helyét (elhelyezkedését), számát, eloszlását

(elszórt, csoportos, diffúz), alakját, nagyságát, kiterjedését, határát (elmosódott, éles, szabályos vagy szabálytalan), konzisztenciáját (tapintatát), a környezetével összehasonlítva. Leírjuk felületét (sima, rögös, egyenetlen).

A keringő vér hemoglobin-tartalma szerint a bőr színe az élénkpirostól a sárgásfehérig vagy alabástrom színig változik.

Kóros viszonyok között festékanyagok jutnak a keringésbe, és így a bőrbe is. Ezek keletkezhetnek a szervezetben (bilirubin, melanin, haemosiderin stb.), vagy kívülről kerülhetnek a szervezetbe (arzén, ezüst, karotin, pikrinsav stb.). A bőr festéktartalma normális körülmények között is számos tényezőtől függ, és változik a pigmentanyagcsere és az ultraibolya-sugárzás (napfény) intenzitása szerint is. A bőr festenyzettsége lehet csökkent vagy fokozott, A bőr természetes festenyzettsége hiányozhat egyenletesen (albinismus), vagy foltosán (vitiligo ). A természetes bőrszín csökkenését okozhatja:

Sápadtság (pallor)

A bőr színét festéktartalmán kívül a kapillárisok vértartalma és a vér színe adja meg. A

vér színe jól áttűnik az arcon, a kiálló testrészeken (acralis) és a látható nyálkahártyákon. Ha a kapillárisok üresek vagy vérteltségük csökken, a vér haemoglobin tartalma kisebb, a bőr sápadtabb. A sápadtság nem mindig jelent kóros állapotot, ilyenkor alkati sápadtságról szólunk. Kóros sápadtság számos megbetegedésben észlelhető. Ennek oka lehet:

1. Vérszegénység (anaemia) – Vashiányos anaemia (anaemia ferripriva). A sápadtság fehér (nincs sárgás

árnyalata) és megtalálhatók egyéb tünetek is: a körmök kanálszerűek, elvékonyodtak és törékenyek, az ajak és a nyelv nyálkahártyája sorvadt, a szájzug berepedezett, gyulladt.

8 TÜNETTAN KURZUS

3

– Megaloblastos anaemia (Biermer-típusú vérszegénység, B12-vitamin- vagy folsav- hiány miatt) többnyire sárgás árnyalatú sápadtságot okoz.

– Haemolyticus anaemia (fokozott vvt. pusztulás) a felszaporodott bilirubin miatt (hyperbilirubinaemia) sárgás árnyalatú (icterus).

– Panmyelopathiás anaemia (csontvelő-elégtelenség) során a kórfolyamat mindhárom sejtsort érinti (vörös-, fehérvérsejt- és thrombocyta képzést), anaemia, leukopénia és thrombocytopenia található.

2. Vesebetegségek – Akut és krónikus vesegyulladások – krónikus vesebetegségek – Veseelégtelenség (insufficientia renalis)

A vesebetegeknél észlelt sápadtságot fokozza a rendszerint megjelenő vizenyő (oedema).

3. Shock, collapsus Hirtelen sápadtságot okoz a keringés összeomlása, akár a keringő vérmennyiség hirtelen megkevesbedése miatt vagy vérvesztés miatt.

4. Rosszindulatú daganatok Elsősorban a gyomor- és a béldaganatok, de más szervek daganatai is sápadtságot okozhatnak anaemia nélkül is. Különösen kifejezett a sápadtság kiterjedt csontvelő-áttéteknél (prosztata-, emlő- vagy tüdődaganatokban). A fakószürke árnyalatú sápadtság fogyással, előrehaladott szakban cachexiával társul.

5. Szívbántalmak – endocarditis (szívbelhártya-gyulladás) – világrahozott szív- és érbetegségek – szívelégtelenség, angina pectoris, atherosclerosis a szövetek és a bőr rossz

vérellátásával okoznak sápadtságot. 6. Egyéb okok

– myxoedema (pajzsmirigy-elégtelenség) – mérgezésekben – migrénes roham – vegetatív zavarok hirtelen elsápadással és kipirulással váltakoznak. – rosszindulatú vérképző rendszeri megbetegedések – lázas betegségek – parazitózisok (bélférgesség, echinococcosis). – terhesség (graviditás), szoptatás (lactatio). – gyomor- és bélbetegségek (krónikus hasmenések, idült pancreas betegségek,

felszívódási zavarok stb.). Helyi sápadtság A bőr körülírt részének az elsápadását vagy elfehéredését helyi vérkeringési zavar (vasospasmus) okozza.

8 TÜNETTAN KURZUS

4

– digitus mortuus főleg fiatal, labilis vegetatív idegrendszerű nőkön figyelhető meg. Az elfehéredés rohamszerűen következik be, hideg vagy idegesség miatt. Nem okoz fájdalmat és nem követik maradandó elváltozások.

– embólia a felső vagy alsó végtag hirtelen elfehéredését okozza, igen nagy fájdalom kíséretében (artériás elzáródás).

– krónikus ischaemiás tünetegyüttes (idült artéria-elzáródás thrombangitis obliterans vagy atherosclerosis miatt) gyakran cianózissal társul, de a végtag felemelése a sápadtságot kifejezetté teszi.

Bőrpír (erythema)

Ha a kapillárisok tágak, a haemoglobin mennyisége normális és a véráramlás fokozott,

akkor a bőr meleg és kipirult, hyperaemiás. Ezt a bőrpírt nevezzük erythemának. Az arc bőre gyakran pirosabb a hemoglobin mennyiségétől függetlenül egészségeseken is. Átmeneti arc erythemát okozhat izgalom, meleg, szeszes italok fogyasztása, munkavégzés. Az erythema lehet diffúz vagy foltos. Érzékeny idegrendszerű embereknél (főleg nőknél) izgalomra, szégyenérzetre foltos erythema támadhat az arcon, nyakon, mellen. Izzadó, nedves tenyerek mellett a neurovegetatív labilitás egyik leggyakoribb jele. Ha hegyes, de nem karcoló eszközzel (pl. körömmel) a bőrön vonalat húzunk, helyén erythema támad, a rajzolt vonal vagy ábra kirajzolódik (dermografizmus).

Exanthema A bőrön látható piros foltokat kiütéseknek (exanthema) nevezzük. A nyálkahártyákon

kialakuló hasonló elváltozás neve enanthema. Kiütést okozhat allergia (exogén és endogén), fertőző betegségek, mérgezések, ritkán anyagcsere- vagy egyéb betegségek. A kiütések ún. elemi egységekből állnak, amelyek lehetnek egymástól távol, szétszórtak, alig észrevehetőek, vagy lehetnek sűrűn összefolyók (confluensek). A kiütés egyes elemei között a bőr lehet ép, de lehet vérbő is (erythema) Ha csak egyes elemeket vesz körül hyperaemiás udvar (halo, areola), az exanthema erythemás alapon ül. Az exanthema színe kezdetben mindig piros, később megváltozhat.

Az egyes betegségekben megjelenő kiütésekre jellemző elhelyezkedésük, kiterjedésük, az elemek alakja, változása, egyidejűsége, egyformasága vagy különbözősége: egymás mellett különböző alakú, idejű elemek vannak, valamint a kiütésekkel járó szubjektív panaszok (égés, viszketés stb.). Betegségeken kívül hasonló elváltozásokat okozhatnak paraziták (bolha, tetű, szúnyog, poloska stb.) csípése, növények (csalán), vegyszerek, a bőrre ható allergének.

1. Urticaria (csalánkiütés) allergiás bőrreakció, amely a bőrből enyhén kiemelkedő, sokszor egymással összefolyó, viszkető elváltozás.

2. Gyógyszeres exanthemák urticarián kívül egyéb formában is megnyilvánulhatnak, mint diffúz erythema, generalizált bőrgyulladás (dermatitis), haemorrhagiás kiütések stb.

3. Kiütéses fertőző betegségek jellegzetes kiütésekkel járnak. • Varicella (bárányhimlő)

8 TÜNETTAN KURZUS

5

• Typhus abdominalis (hastífusz) és paratyphus • Scarlatina (vörheny). • Morbilli (kanyaró)

• Rubeola (rózsahimlő) 4. Hólyagos kiütéseket okoz:

• Herpes zoster (övsömör)

• Herpes simplex, herpes labialis

Cyanosis (szederjesség)

A bőr és a látható nyálkahártyák kékes-lilás elszíneződését cianózisnak (cyaneus latinul sötétkéket jelent) nevezzük. Ez a színárnyalat akkor mutatkozik, ha a hajszálerek vére 100 ml-ként legalább 5 g redukált haemoglobint tartalmaz.

100 ml vérben hozzávetőlegesen 15 g haemoglobin van. Normális körülmények között a hajszálerekben ennek kb. 1/5-e, (3 g) a redukált haemoglobin, és 4/5-e (12 g) oxyhemoglobin. Ezek alapján érthető, hogyha a vér haemoglobintartalma normális, akkor abban az esetben észlelhető cianózis, ha a kapillárisokban a haemoglobin 1/3-a redukált haemoglobin. Ezzel magyarázható az is, hogy polycythaemia hajlamosít cianózisra (normálisan is meghaladja az 5 g%-ot a redukált haemoglobin mennyisége), míg anaemiában hiányozhat (a vér haemoglobin tartalma normálisan is 5 g% alatt van).

A cianózis lehet centrális típusú (az aorta vére is már nagyobb mennyiségű redukált hemoglobint tartalmaz) és perifériás típusú, mikor a redukált haemoglobin a kapillárisokban szaporodik csak fel. A két típus biztos elkülönítését oximetriás vizsgálattal lehet eldönteni (az artera femoralisból nyert vérből). A betegágy mellett elegendő tájékoztatást nyújt, ha a beteg fűlcimpáját néhány percig ujjaink közt összenyomva tartjuk, majd midőn felengedjük, megfigyeljük, hogy a reaktív hyperaemia során megjelenő első színárnyalat piros vagy kékes színű-e. Az első esetben perifériás-, a másodikban centrális típusú a cianózis. A cianózis lehet helyi (lokális) és általános (generalizált).

Lokális (helyi) cianózisok

Perifériás, vénás cianózis kialakulásának oka a vér túlzott oxigén kihasználása a kapillárisokban. Ilyenkor a szövetekbe kevesebb vér áramlik, a váráramlás igen lassú (stagnációs hypoxia), nagyobb mennyiségben képződik redukált haemoglobin. 1. Vénás elzáródások

Ha egy nagyobb véna elzáródik (leggyakrabban trombózis miatt), a vénás visszaáramlás akadályozottsága miatt a keringés meglassúbbodik, nagyobb arányban van redukált haemoglobin a vérben. Ilyenkor a hajszálerekben a hidrosztatikai nyomás fokozódik, ami elősegíti a vizenyő (oedema) képződését. A mély vénák felől a visszaáramlás a felületes, bőr alatti vénákon át történik (kollaterális keringés), amelyek kitágulnak, vérteltek és kanyargósak.

8 TÜNETTAN KURZUS

6

a. A végtagok mély vénáinak elzáródása (thrombophlebitis) az esetek túlnyomó részében az alsó végtagokon észlelhető. A cianózis álló helyzetben kifejezettebb (a gravitáció tovább csökkenti az áramlási sebességet és fokozza a hidrosztatikai nyomást). A cianózishoz a végtag oedemás duzzanata és a felületes vénák tágulata társul.

b. A vena cava superior elzáródása (többnyire mediastinalis daganat vagy fibrózis miatt) az arc, a felső végtagok és a törzs felső harmadán okoz cianózist és oedemát. Fekvő betegen ezek kifejezettebbek (a visszaáramlást segítő gravitációs erő hiányzik). A kialakuló kollaterális keringés cavo-cavalis típusú.

c. A vena cava inferior elzáródása (többnyire thrombophlebitis miatt) az alsó testfélre terjedő cianózist és vizenyőt okoz. Álló helyzetben ezek kifejezettebbek. Ebben az esetben is kialakul cavo-cavalis típusú kollaterális keringés.

2. Arteriola spasmus és venula-tágulat Szintén cianózist okoz. Hideg hatására élettani körülményék között is meglassúbbodik a

vérkeringés a bőrben. Hőregulációs reflexek következtében a bőr arteriolái összehúzódnak, a venulák gyakran kitágulnak, a keringés meglassúbbodik és perifériás típusú cianózis alakul ki. A kezek, a lábak és a kiálló testrészek végi részén (orrhegy, fülcimpa) tartós, fájdalmatlan szimmetrikus cianózisa jön létre (acrocyanosis). A cianózis hideg hatására fokozódik, melegre csökken.

Keringési shockban is hasonló mechanizmus szerint alakulhat ki cianózis. A keringés összeomlása miatt a nagymértékben csökkent perctérfogat kompenzációjaként redistributio (a keringő vérmennyiség újraelosztása az életfontos szervek felé) jön létre. A nem életfontos szervekben, így a bőrben is, az arteriolák szűkülnek (így ezeken a területeken a keringő vérmennyiség csökken), és a keringő vér nagyobb hányada az életfontos szervek felé (szív, agy) fog áramlani. Az acralis részeken a cianózis mellett a bőrhőmérséklet kifejezett csökkenése is észlelhető (hideg orcák, orr, ujjak stb.). 3. Artériás elzáródás

Egy nagyobb artéria teljes elzáródása kezdetben a végtag sápadtságát okozza, de később a végtag cianotikussá válik, mivel a perfúziós nyomás csökkenése miatt a vérkeringés meglassúbbodik és perifériás típusú cianózis alakul ki.

Generalizált cianózisok

Míg a helyi szederjesség csupán egy testrészre (végtagra, alsó vagy felső testfélre)

korlátozódik, az általános cianózisokban a szederjesség diffúz, kiterjedt, noha egyes testrészeken kifejezettebb. Kialakulása szerint lehet:

• heveny cianózis, • krónikus cianózis.

I. Heveny cianózis

Leggyakrabban heveny rosszullétek alkalmával alakul ki. Oka lehet:

• mérgezés (nitrózus gázok, nitritek, nitrobenzol, gyógyszerek);

8 TÜNETTAN KURZUS

7

• a légutak heveny elzáródása vagy szűkülete:

• gégeoedema (Quincke-oedema), • retropharyngealis abscessus,

• idegentest-aspiráció, • tüdőembólia, • pneumothorax.

II. Krónikus cianózis

A krónikus cianózis már a születés után rögtön megjelenik vagy valamilyen szerzett megbetegedés következménye. 1. Fejlődési rendellenességek

A cianózis már a születéskor vagy gyermekkorban kialakul. A világrahozott szív- és érrendellenességek közül azok okoznak cianózist, amelyekben a vénás vér a jobb kamrából a bal szívfélbe kerül és keveredik az artériás vérrel. A cianózis igen kifejezett, a legkisebb erőkifejtés is fokozza. Az ilyen gyermekek a fejlődésükben visszamaradnak, visszahúzódottak, nem vesznek részt a többi gyermek játékában. Megfigyelhető a dobverőujjak kialakulása. 2. A légcsere elégtelensége

A légcsere elégtelenségéről akkor beszélünk, ha a tüdőben a kapillárisok és az alveolusok közötti gázcsere elégtelenné válik, vagyis a vér nem arterializálódik (nem vesz fel elegendő oxigént és nem ad le elegendő szén-dioxidot). 3. Keringési elégtelenség

A balszívfél-elégtelenség a kisvérkörben, a jobbszívfél-elégtelenség a nagyvérkörben okoz pangást. A kisvérköri pangással járó balszívfél-elégtelenség centrális típusú, a nagyvérköri pangást okozó jobbszívfél-elégtelenség perifériás típusú cianózist okoz.

Balszívfél-elégtelenség okozta cianózis akkor alakul ki, ha a bal szívfél nem tudja továbbítani azt a vérmennyiséget, amely a vena pulmonaleseken át a bal pitvarba jut. A kisvérköri pangás miatt a hajszáleres- és vénás nyomás megnövekszik és a tüdő interstitiumába transsudatum áramlik ki, az interstitium kiszélesedését okozva. Ezzel megnő az alveolusok és kapillárisok közötti távolság. Mivel a gázok diffúziós képessége a szöveteken át a távolság négyzetével arányosan csökken, az oxigén kisebb diffúziós képessége miatt elsősorban ez károsodik, csökken a vénás vér arterializációja (oxigénnel való feltöltődése) és a nagyvérkörbe kevesebb oxyhaemoglobint tartalmazó vér kerül, centrális cianózist okozva.

Jobbszívfél-elégtelenség okozta cianózis alakul ki, ha a jobb szívfél nem tudja továbbítani azt a vérmennyiséget, amely a nagyvérkör vénáin a jobb szívfélbe jut. A következménye nagyvérköri pangás, azaz a keringő vér jelentős része a nagyvérkör vénáiban és kapillárisaiban pang. A stasis miatt fokozódik az oxigén leadása és megnő a redukált haemoglobin mennyisége, perifériás típusú cianózis alakul ki.

A jobbszívfél-elégtelenségben gyakran vegyes típusú cianózist találunk (centrális és perifériás típusokat együttesen), mivel a jobbszívfél-elégtelenség vagy valamilyen tüdőbetegség (cor pulmonale), vagy balszívfél-elégtelenség miatt létrejövő globális szívelégtelenség

8 TÜNETTAN KURZUS

8

következménye (a tüdőbetegség miatt centrális, a nagyvérköri pangás miatt perifériás típusú a cianózis). 4. Polycythemiákhoz társuló cianózis

Ezekben a kórképekben nagyobb a haemoglobin mennyisége, meghaladja a 15 g%-ot, ezért a redukált haemoglobin mennyisége is meghaladhatja az 5 g%-ot, ami cianózist okoz.

Icterus (sárgaság)

Icterus alatt a bőr, a sclerák és a nyálkahártyák sárga elszíneződését értjük, amelyet a

bilirubin felszaporodása okoz. A bőr sárga elszíneződését a bilirubinon kívül egyéb festékanyagok is okozhatják. Nem icterusos sárga bőrszín észlelhető:

• A karotinban gazdag élelmiszerek fogyasztása (sütőtök, sárgarépa) a tenyerek és talpak sárgás elszíneződésével járhat (carotinaemia).

Valódi icterus akkor alakul ki, ha a vérben a bilirubin koncentrációja meghaladja az 1,6mg%-ot. Igen kifejezett 5 mg% felett. Ha a normális 1,2 mg%-ot meghaladja, de még nincs nyilvánvaló icterus, subicterusról beszélünk. A bilirubin megszaporodásának (hyperbilirubinaemia) oka lehet:

• Fokozott bilirubin-termelés. A vörösvértestek fokozott szétesése a vér bilirubin szintjét megemeli (icterus haemolyticus).

• A májműködés károsodása a bilirubin konjugálásának zavarát okozza.

• A bilirubin kiválasztásának zavara. Okolhatja az intrahepatikus (májcirchosis, máj tumor), vagy az extrahepaticüs epeutak elzáródása (epekő, pancreasfej carcinoma)

Vizenyő (oedema)

Az ödéma szó duzzadást jelent és ez alatt a szövetek interstitiumában felhalmozódó

folyadékgyülemet értjük. Élettani körülmények között a szervezet vízterei (intracelulláris, extracelluláris) egymással dinamikus egyensúlyi állapotban vannak, közöttük egy állandó folyadékcsere megy végbe, amely a vízterek arányát nem módosítja.

Az oedema jellemzője, hogy a bőrt megemeli, ráncait elsimítja, ezáltal a vizenyő felett a bőr sima, fénylő. Az interstitialis folyadék könnyen elnyomható, ezért ha a vizenyős terület bőrét ujjunkkal megnyomjuk, benyomat keletkezik, amelyik a nyomás megszűnte után is megmarad, látható (az ujjbenyomatot megtartja), szemben az intracellulárisan is elhelyezkedő folyadékgyülemmel, (pl. myxoedemában), amely az ujjbenyomatot nem tartja meg. Az oedemás bőr tészta tapintatú. Nem tartja meg az oedema az ujjbenyomatot akkor sem, ha a szövet, amelyben megjelenik, túlságosan laza (pl. az alsó szemhéjon), vagy a folyadék túlságosan nagy feszülés alatt áll (pl. Quincke-oedemában, urticariában).

A klinikai gyakorlatban megkülönböztetünk helyi (lokális vagy regionális) és általános (generalizált) oedemát. Ez utóbbi esetben elsősorban a vizenyő keletkezése vezethető vissza általános okokra, mivel a vizenyő elhelyezkedése ezekben az esetekben sem kell az egész

8 TÜNETTAN KURZUS

9

szervezetre kiterjedjen, pl. a nephritises oedema elsősorban a laza kötőszövetes területeken (szemhéjak, arc) alakul ki. Az oedema elhelyezkedése lehet szimmetrikus vagy aszimmetrikus, a kiváltó ok függvényében.

I. Helyi (localis) oedema

A helyi vizenyő legtöbbször aszimmetriás. Oka lehet: 1. Vénás elzáródás (thrombophlebitis)

A kis, felületes vénák elzáródása nem okoz vizenyőt. A nagyobb vénás törzsek elzáródása jelentékeny akadályt képez a vénás keringésben: akadályozza a vénás visszafolyást. Mivel ilyenkor a keringés is meglassúbbodik az érintett területen, a vizenyő kialakulását cianózis is kíséri. A mély vénák elzáródásában a vér visszaáramlása elsősorban a felületes, bőr alatti vénákéi át történik, (kollaterális keringés), amelyek jól láthatók, kanyargósak, tágak. Leggyakoribb formái:

• A végtagok (főleg az alsó végtagok) mély vénáinak gyulladásos, trombózisos elzáródása (thrombophlebitis). A végtag megduzzad, oedemás, cianótikus, a bőr alatti vénák kanyargósak, tágak. A vizenyő, a cianózis és a vénás rajzolat állás alkalmával fokozódik.

• A vena cava superior elzáródása a felső testfélen okoz vizenyőt (arc, felső végtagok, nyak, mellkas felső harmada). Ezt a pelerinszerűen elhelyezkedő vizenyőt „Stokes- gallér"-nak nevezik. A vénás pangás miatt az oedemás terület cianótikus is. Kialakul a cavo- cavalis típusú kollaterális keringés, amely elsősorban a mellkas elülső-oldalsó felszínén látható. A vena jugularisok a megnövekedett vénás nyomás miatt, tágak, vérteltek. Fekvő helyzetben a tünetek kifejezettebbek, mivel csökken a vénás visszafolyás, ezért az arcoedema és a cianózis reggel szembetűnőbb. Az obstrukciót mediastinalis tumor okozza.

• A vena cava inferior elzáródása legtöbbször thrombophlebitis miatt alakul ki. Ilyenkor az alsó testfélen jön létre vizenyő és cianózis. A cavo-cavalis típusú kollateralis keringés leginkább a hasfalon látható. A tünetek álló helyzetben kifejezettebbek.

2. Lymphás keringés akadályozottsága A nyirokkeringés akadályozottsága lehet kongenitális fejlődési rendellenesség A szerzett formája gyakori daganatos betegségben, sebészi beavatkozások után,

mammacarcinoma gyökeres eltávolítása után (a felkar duzzanata alakul ki), vagy ismétlődő fertőzések (pl. erysipelas - orbánc) után. Kezdetben a lymphás oedema (lymphoedema) is megtartja az ujjbenyomatot. Később, az interstitialis tér nagyobb fehérjetartalma miatt kötőszövet szaporulat alakul ki, rendszerint a bőr is megvastagodik és barnásan pigmentálódik. A végtag tartósan megduzzad, ezt nevezzük elephantiasisnak. Ilyenkor az ujjbenyomatot már nem tartja meg, az oedemás terület kemény majd fájdalmatlan fekélyek is kialakulnak.

Ha a nyírokkeringési zavar postthromboticus tünetegyüttes keretében jön létre (vénás és lymphás keringési zavar együttes előfordulása), az érintett terület cianótikus is. 3. Gyulladásos oedema

A gennyedések, gyulladások környékén alakul ki a hajszálerek megnövekedett áteresztőképessége miatt. Vizenyő jöhet létre a mélyebb testtájak vagy szervek gyulladása

8 TÜNETTAN KURZUS

10

kapcsán is (pl. pararenalis tályog, osteomyelitis, subphrenicus tályog). Ilyenkor a lumbalis tájékon, a mellkas bőrén; vagy a megfelelő régióban alakul ki a vizenyő. A gyulladásos oedemára jellemző, hogy a gyulladás egyéb tünete is megtalálható: a rubor, dolor, calor és functio laesa. 4. Allergiás oedema

Feltehetően a hajszálerek endotheliumán létrejövő antigén-antitest reakció folytán megnövekedett permeabilitás okozza.

• Az urticaria gyakran jár oedemával, viszketés kíséri. • A Quincke-oedema hirtelen, rövid idő alatt (percek alatt) fejlődik ki, és csak fokozatosan

(órák vagy napok alatt) fejlődik vissza. Leggyakrabban a felső ajkakon, az arcon, de a bőrfelület bármely részén, sőt a szervezet belsejében is kialakul (pl. gégevizenyő). Valamilyen allergén (gyógyszer, rovarcsípés, élelmiszer stb.) váltja ki.

• A szérumbetegség 8-12 nappal valamilyen szérum beadása után (tetanusz-, diphtheria-, gázgangrenaantitoxin) lép fel erős viszketéssel. Tünetei: diffúz exanthema, urticaria, Quincke-oedema, ízületi fájdalmak, nyirokcsomó-duzzanat, láz, nagyon rossz általános állapot.

II. Generalizált oedema

A „generalizált" jelző inkább a patogenetikai tényező általános jellegére utal, nem annyira a vizenyő elhelyezkedésére. Így a szív eredetű vizenyő elsősorban a hidrosztatikai nyomásviszonyoknak megfelelően a mélyebben lévő testtájakon alakul ki: álló helyzetben az alsó végtagokon (boka oedema), míg fekvő betegeknél a sacralis tájékon. Súlyos esetekben valóban általános lehet a vizenyő (anasarca), ilyenkor nem csak a bőr alatti kötőszövetben, hanem a savós üregekben is felhalmozódik a folyadék: a mellüregben (hydrothorax) a hasüregben (ascites), a szívburokban (hydropericardium). A vizenyő általában ilyen esetekben sem terjed mindig az arcra vagy a karokra, csupán praeterminalis állapotban.

Az oedema kialakulása kezdetben a bőr alatti kötőszövetben (esetleg a testüregekben) még nem okoz a fizikális vizsgálattal kimutatható elváltozásokat (bokaduzzanatot, amely az ujjbenyomatot megtartja), rejtve marad, ezért latens oedemának nevezzük. Ilyenkor a testsúly indokolatlan gyors növekedése és a vizelet mennyiségének csökkenése utalhat a folyadék felhalmozódására. 1. Vesebántalmakhoz társuló oedema Jellegzetessége:

• főleg a lazább szerkezetű bőr alatti kötőszövetben (szemhéjakon, arcon, külső nemi szervekben) alakul ki

• feltűnően sápadt színű, • puha tapintatú, az ujjbenyomatot mélyen megtartja.

2. Cardialis oedema Szív eredetű vizenyőt okoz:

• szívelégtelenség (a jobb kamra elégtelensége vagy globális szívelégtelenség);

8 TÜNETTAN KURZUS

11

• pericarditis constrictiva chronica (a meszes, merev szívburok megakadályozza a szívüregek kitágulását diasztoléban);

• pericarditis exsudativa (a pericardiumban felhalmozódó folyadék gyülem a szívet összenyomja, meggátolja a szív diasztolés telődését).

A cardialis oedema előfeltétele a nagyvérköri pangás. Ez akkor alakul ki, ha a jobb kamra nem képes továbbítani azt a vérmennyiséget, amely a nagy gyüjtővénákon át a jobb szívfélbe jut. A szív eredetű vizenyő kialakulásában fontos szerepe van a renalis só- és vízretenciónak is. A szív eredetű vizenyő jellegzetességei: Elhelyezkedése. A gravitációnak megfelelően mindig a mélyebb testtájakon alakul ki: így a fennjáró betegeknél az alsó végtagokon, fekvő betegeknél a sacralis tájon alakul ki a vizenyő. Kezdetben bokaduzzanat formájában jelentkezik, amely estére (vagy állás után) válik kifejezetté, reggelre (fekvés után) eltűnik, majd a szívelégtelenség súlyosbodásával állandósul. Előrehaladott esetekben az oedema a felső testfélre is kiterjedhet (karok, mell, arc), ilyenkor a savós üregekben is folyadék halmozódik fel (hydrothorax, ascites, hydropericardium). Ezt nevezzük anasarcanak. Konzisztenciája kezdetben puha, később, ha már hosszabb ideje fennáll, keményebb tapintatú, de az ujjbenyomatot megtartja (de nem olyan kemény, mint a lymphoedema). Színe sápadt-fehéres, de az acralis területeken a cianózis mindig megtalálható. Társtünetei:

• A vénás nyomás fokozódás jeleként teltek a jugularisok és a kézháti vénák. • pangásos májnagyobbodás (hepatomegalia)

• nehézlégzés (dyspnoe). 3. Májbetegségekhez társuló vizenyő

A májbántalmak közül elsősorban májcirrhosisban (májzsugorodás) észlelhető vizenyő. Kialakulásában a legfontosabb szerepet valószínűleg az elégtelen albuminképzés játssza (mivel ez a májban képződik). Az oedemák kialakulásában szerepet játszhat a portalis hypertonia miatt keletkezett szabad hasűri folyadék (ascites) is. Mivel az ascites a vena cava inferiort is összenyomja, a máj eredetű oedema, elsősorban az alsó végtagokon figyelhető meg. 4. Malnutritios, malabsorptios oedemák

Hosszantartó éhezés, felszívódási zavarok, tartós fehérjevesztés, malignus tumorok cachexiás végstádiumában gyakran észlelhető oedema. Létrejöttében a fő szerepet a fehérjehiány, a hypalbuminaemia játssza. A vizenyő hasonló a nephroticus oedemához, de a vizeletben nincs fehérje. 5. Cyclicus oedema

Egyes, egyébként egészséges egyének, gyakrabban nők, arra panaszkodnak, hogy időnként, főleg reggel, szemhéjaik, ujjaik oedemásan duzzadtak, napközben pedig gyakran lábfejük, lábszáruk lesz oedemás. Nőknél gyakran észlelhető a premenstruációs időszakban (feltételezhetően hormonális tényezők játszanak szerepet létrejöttében). A leggondosabb vizsgálattal sem sikerül kóros elváltozásokat kimutatni, sem fizikális vizsgálattal, sem a vizelet laboratóriumi vizsgálatával. Az oedema jóindulatú voltára a ciklikus megjelenés, a vizsgálatok negatív eredménye és a panaszmentesség utal.