2. TÜNETTAN KURZUS

1

A KÓRLAP

Gerhardt van Swieten (1700-1738) bécsi tanár vezette be a kórházi gyakorlatba a kórlap kitöltését. A kórlap fontos orvosi okmány, amely tartalmazza a kórházba beutalt beteg összes eredményét, amelyet a kikérdezés, az objektív és paraklinikai vizsgálatok során nyertünk. Jogi szempontból hivatalos okirat, amelynek kitöltése törvényszéki felelősséggel jár. A kórlapban összegyűjtött adatok felhasználhatók a tudományos kutatásban. Ezért a kórlap kitöltése felelősségteljes, igényes orvosi munka.

A kórlap fő részei:

1. Fejrész (fejlap), amely a személyi adatokat, a kórházi felvétel időpontját és a beutalási kórismét tartalmazza.

2. Kórelőzmény (anamnézis) magában foglalja a családban előforduló, a beteg régebbi betegségeire, a jelen betegségére, valamint a kóros szokásokra, környezeti ártalmakra vonatkozó adatokat.

3. Felvételi állapot (status praesens) összesíti a beteg első észlelésekor végzett orvosi vizsgálat adatait.

4. Kórlefolyás (decursus morbi) a naponta folyamatosan észlelt változások, a közben elvégzett vizsgálatok leleteinek, az alkalmazott kezelésnek és az ezekkel kapcsolatos megfontolásoknak időrendi vezetése.

5. Diagnózis (kórisme) tartalmazza az alapbetegség (amely szükségszerűvé tette a kórházi felvételt) és a kísérő betegségek kórisméjét (etiológiai, patogenetikai, anatómiai, funkcionális stb.). Ha a beteg meghalt, a kórbonctani kórismét is.

6. Zárójelentés (epikrízis) összefoglalja tömören a kórlap adatait, valamint a kibocsátás alkalmával adott orvosi utasításokat.

Személyi adatok: magában foglalja a beteg nevét, születési idejét (életkorát), nemét,

lakhelyét, foglalkozását, a kórházi felvétel napját, idejét és hozzátartozójának címét. Egyes adatok a beteg azonosításához szükségesek, másoknak szerepük lehet a kórismézésben is.

A beteg neme azért lehet fontos, mert egyes betegségek halmozottan fordulnak elő férfiaknál

vagy nőknél. így a thromboangiitis obliterans főleg a férfiak megbetegedése, de a férfiak túlsúlya figyelhető meg szívinfarktusban, gyomorcarcinomában, fekélybetegségben, hólyagcarcinomában is. Az A típusú haemophilia csak férfiakon manifesztálódik. A vashiányos anaemia, epehólyag-bántalom, osteoporosis, osteomalacia vagy pyelonephritis elsősorban a nők megbetegedése.

Az életkor meghatározza a szervezet reaktivitását a különböző károsító tényezőkkel szemben,

és ezért bizonyos betegségek az élet folyamán más és más gyakorisággal fordulnak elő. • Újszülött és csecsemőkorban gyakoriak a gastrointestinalis megbetegedések, de a

veleszületett ellenálló képességük miatt ritkák a kiütéses fertőző betegségek. • Kisgyermek korban gyakoriak a kiütéses fertőző betegségek (kanyaró, rózsahimlő,

bárányhimlő), míg iskoláskorban a reumás láz és a veleszületett fejlődési rendellenességek manifesztálódása gyakoribb.

• Az érelmeszesedés (atherosclerosis) és annak különböző formái 40 éves kor után válnak gyakorivá, ugyanebben a korban észleljük a magas vérnyomás (hypertonia arterialis), a vészes vérszegénység (anaemia perniciosa) kialakulását is.

• Időskorban a különböző betegségek halmozottan, egymással társulva jelentkeznek (szív és érrendszeri, légúti, mozgásszervi és érzékszervi megbetegedések stb.).

2. TÜNETTAN KURZUS

2

A beteg foglalkozása hajlamosíthat bizonyos betegségekre. A poros munkahelyeken (ahol

SiO2 van a porban) szilikózis alakulhat ki (bányákban, öntödékben, csiszoló műhelyekben, kőfaragóknál stb.), ólomtartalmú vegyi anyagokkal dolgozóknál idült ólommérgezés (saturnismus) fejlődhet ki (nyomdákban, ólom-, cink-, aranybányászat, ólomtartalmú festékek használata - fazekasok, hegesztők), idült higanymérgezés jöhet létre a kartonpapír-, filc-, kalap-, hőmérő- és művirág-készítőknél, foncsorozóknál. Benzolmérgezés gyakori a kőolajiparban, műgumi, műbőr gyártása során, a gyapjúfeldolgozóknál. A munkafolyamattól függően különböző ártalmak alakulhatnak ki. Kóros hatású lehet a zaj vagy a rezgés, az alacsony vagy a magas hőmérséklet is.

Egyes megbetegedések a munkafolyamat vagy a munkahely sajátosságaiból adódóan alakulnak ki (foglalkozási betegségek), mások ugyan a munkafolyamattal kapcsolatosak, de nem meghatározóak (magas vérnyomás szellemi túlterhelés következtében pl.), míg mások a munkavédelmi szabályok megszegése miatt jöhetnek létre (véletlen mérgezések).

Fontos, hogy a nyugdíjas betegeknél is feltüntessük a beteg foglalkozását, hiszen az aktív munkaképes korban szerzett ártalmak vagy betegségek közvetve vagy közvetlenül felelősek lehetnek az adott betegség kialakulásáért.

A születési vagy lakhely ismerete az endémiás megbetegedések felismerésében lehet fontos

(pl. a Duna mellet az ún. Balkán-nephritis; malária, hastífusz, vérhas). Egyes megbetegedések egy adott földrajzi területen halmozottan jelentkezhetnek a klímaviszonyok, a talaj, az ivóvíz, a táplálkozási szokások, az életmód, illetve a szociális viszonyok következtében.

A legközelebbi hozzátartozó neve és címe szükséges, hogy kiegészítő kérdéseket

(eszméletlen beteg vagy zavart tudatállapot miatt) tegyünk fel, közölni tudjuk a betegséggel kapcsolatos észrevételeinket, annak lehetséges kedvezőtlen kimenetelét, illetve exitus esetén tudjuk a hozzátartozókat értesíteni.

A kórházi felvétel oka tartalmazza azokat a tüneteket, vagy panaszokat, amelyek

szükségessé tették a kórházi felvételt, illetve arra kényszerítették a beteget, hogy orvoshoz forduljon (fájdalom, láz, hányás, hasmenés, étvágytalanság, köhögés stb.). Csak a fő okot (okokat) soroljuk fel, és nem használunk szakkifejezéseket, diagnózisokat.

A jelen betegség története magában foglalja az aktuális betegség összes tünetének részletes

leírását (anamnesis morbi), annak kezdetétől a vizsgálat időpontjáig. A beteg által elmondott panaszok képezik valamilyen betegség tüneteit (hidegrázás, köhögés, fájdalom) míg az objektív vizsgálat során észlelt, a betegség következtében kialakuló és felismerhető elváltozások képezik a betegség jeleit (bőrkiütések, izomvédekezés, szervi elváltozások stb.).

Az általános orvosi gyakorlatban a betegség összes megnyilvánulását tünetnek szokás nevezni.

a. A tünetek kialakulásának időrendi felsorolása (azaz a panaszok, elváltozások milyen sorrendben alakultak ki) sok esetben lehetővé teszi a kórisme pontosítását (pl. lebenyes tüdőgyulladásban előbb jelentkezik a láz és a köhögés, mint az oldalszúrás, míg tüdőinfarktusban az oldalszúrás az első tünet, majd ezt követi a köhögés és a hőemelkedés).

b. Az egyes tünetek alakulása a megbetegedés során (a fájdalom jellegének vagy helyének, kiterjedésének változása, erősödése, gyengülése vagy eltűnése stb.).,

2. TÜNETTAN KURZUS

3

c. Az előzetes orvosi vizsgálatok eredményeit, az alkalmazott gyógykezeléseket és azok eredményét szintén fel kell tüntetni. Nem diagnózisokat, megállapításokat kell tartalmazzon, hanem tényeket kell rögzíteni (laboratóriumi, EKG, röntgen vagy egyéb eredményeket). Szem előtt kell tartani, hogy az előző vizsgálatot végző orvos tévesen kórismézhette a betegséget (mindenki tévedhet!), illetve a jelén panaszokat egy más betegség is okozhatja (pl. régi tüdőbetegségben szenvedőnél valamilyen más tüdőbetegség lépett fel stb.)

d. A betegség kezdete lehet heveny (akut) vagy lappangó. Idült (krónikus) lefolyást mutató betegségeknél lehetnek heveny fellángolások (akutizáció), rosszabbodik (aggraváció) vagy javulás (remisszió).

e. Bizonyos általános tünetékről még akkor is érdeklődünk, ha a beteg ezekről nem tesz említést vagy a kórisme szempontjából látszólag közömbösek. Az ezekre kapott válaszokat a kórlapban fel kell tüntetni.

• volt-e lázas;

• a testsúly alakulása (fogyás, hízás); • milyen az étvágya;

• széklete (hasmenés, székrekedés, színe); • vizeletürítése; • alvása, idegállapota;

• munkaképessége. Bizonyos jelek hiánya éppen olyan fontos lehet a kórisme szempontjából, mint mások

jelenléte. Személyi kórelőzmény: az aktuális megbetegedést megelőző élettani (fiziológiás) és kóros

(patológiás) tényeket kell felsorolni, Élettani előzmények nőknél:

• az első menstruáció időpontja (menarche); • az utolsó menstruáció időpontja; • idősebb nőbetegeknél a havi vérzések kimaradásának ideje (klimax); • a menstruációs ciklusok lefolyása (szabályos időközönként, a vérzés hány napig tart,

változott-e jellege, milyen bőséges stb.). • hányszor volt terhes; • a szülések száma. • a vetélések (abortus) száma és milyensége: művi (abortus arteficialisj vagy spontán

(abortus spontaneus) vetélés. A terhesség kihordásának képtelensége vezet a habitualis vetélésekhez (abortus habitualis), míg a nem szakavatott személy által megindított vetélés a törvénytelen (abortus criminalis), amelynek következménye sepsis kialakulása lehet. A fenyegető vetélés (abortus imminens), míg a befejezetlen vetélés (abortus incompletus) belorvosi diagnosztikai problémát okozhatnak.

Gyermekeknél feltüntetjük születésük körülményeit, születési súlyukat és a születés utáni fejlődésüket.

Előző betegségek lehetőleg időrendi sorrendben kerülnek bejegyzésre. Ez tartalmazza a

lezajlott • heveny vagy idült fertőző betegségeket;

2. TÜNETTAN KURZUS

4

• az élet során elszenvedett egyéb betegségeket; • műtéteket; • baleseteket.

Milyen gyógyszereket szed a beteg több kevesebb rendszerességgel (milyen megbetegedés

vagy panasz miatt: magas vérnyomás, emésztési panaszok, hasmenések stb.), vagy fogyaszt-e rendszeresen fájdalomcsillapítókat (analgeticum), fogamzásgátló gyógyszereket (anticoncipiens), hashajtókat (laxativum).

A káros szenvedélyek szerepet játszhatnak egyes kórfolyamatok kialakulásában,

fenntarthatják vagy súlyosbíthatják azokat. • Alkoholfogyasztás szerepet játszhat számos betegség kialakulásában és fenntartásában

(emésztési zavarok, máj betegségek, szív és érrendszeri betegségek stb.). Minden esetben tisztázni kell a szeszesital fogyasztás módját (rendszeresen vagy alkalomszerűen), milyenségét (tömény italok, bor, sör) és mennyiségét. A betegek nagy hányada nem szívesen ismeri el, hogy alkoholista. Ahhoz, hogy kielégítő válaszokat kapjunk, meg kell nyerni a beteg bizalmát.

• Dohányzás (elsősorban cigarettázás formájában) hajlamosít légúti és szív és érrendszeri megbetegedésekre. Fel kell tüntetni, hogy hány éves korától (hány éve) dohányzik, hány cigarettát szív naponta, ha elhagyta a dohányzást, mennyi ideje.

• Koffein (feketekávé, tea és cola fogyasztás), ha mértéktartó, az egészségre nem káros. Túlzott fogyasztásuk szívdobogást, alvászavarokat, idegességet, ritmuszavarokat vagy gyomorbántalmakat okozhat. Meg kell kérdezni, hogy milyen formában, milyen módon (éhgyomorra) és milyen mennyiségben fogyasztja a beteg.

• Kábítószerfogyasztás (narcomania) — sajnos ma már ezzel is kell számolni - mit és milyen formában (szipózás, enyhe vagy erős drogok).

A munka- és életkörülmények meghatározzák az egyén egészségi állapotát, azaz a fizikai,

pszichés és szociális jólétét, de hozzájárulhatnak kóros állapotok, betegségek kialakulásához, illetve elősegíthetik egyes betegségek megjelenését.

• A lakásviszonyok kihatnak az egészségi állapotra. A zsúfoltság elősegíti a fertőző megbetegedések terjedését, de befolyásolja az idegrendszer állapotát és közvetve a teljesítőképességet is. A hideg és a nedves lakás számos megbetegedésre hajlamosít.

• A táplálkozás nem csak a szükséges tápanyagok bevitelét szolgálja, hanem egyúttal örömszerzés forrása is. Az egyoldalú vagy hiányos táplálkozás megbetegedésekhez vezet, csökkenti a szervezet ellenállását a megbetegedésekkel szemben. A túlzott kalóriabevitel (mértéktelen evés) elhízáshoz, degeneratív mozgásszervi- és szív és érrendszeri megbetegedésekhez vezethet. Egyes esetekben az élelmiszerek allergénként viselkednek (táplálkozási allergia).

• Munkakörülmények közvetve vagy közvetlenül okozhatnak megbetegedéseket. Tisztázni kell:

o a testi és szellemi igénybevétel fokát; o a munkahelyi toxikus ártalmak lehetőségét; o a pihenés és munka ritmusának változását;

2. TÜNETTAN KURZUS

5

o munkahelyi ártalmak lehetőségét (hideg, magas hőmérséklet, nedvesség, por, zaj, rezgés stb.).

• Családi viszonyok rendezettsége vagy rendezetlensége kihatással van egyes betegségek lefolyására (magas vérnyomás, fekélybetegség, idegállapot), meghatározza a teljesítőképességet.

Családi kórelőzmény ismerete lehetővé teszi az örökletes betegségek felismerését, illetve

elősegíti olyan megbetegedések kórismézését, amelyekben az örökletesség szerepet játszik (haemophiliás vérzékenység, haemolyticus anaemia, Marfan-szindróma, magas vérnyomás, köszvény, cukorbaj, érelmeszesedés, fekélybetegség stb.). Természetesen, a családban közösen szerzett fertőző betegségek vagy toxikus ártalmak a család több tagjánál okoznak hasonló megbetegedést.

A kórtörténetben feljegyezzük: ♦ szülei, testvérei (esetlég nagyszülei) milyen betegségben krónikus megbetegedésben

szenvednek vagy szenvedtek; ♦ élettársa, gyermekei egészségi állapotát; ♦ a családban előforduló hasonló megbetegedéseket (szülők, nagyszülők, testvérek,

gyermekek). Tart-e otthonában valamilyen állatot (kutya, macska, kanári, papagáj, aranyhörcsög stb.),

illetve kerül-e rendszeresen kapcsolatba állatokkal (ló, szarvasmarha, disznó, szárnyasok stb.). Egyes megbetegedések az állatokról terjedhetnek emberre.

Kiegészítő kérdések

• étvágya: megtartott, fokozott, csökkent vagy hiányzik. Az étvágytalanság minden étellel vagy szelektíven bizonyos ételekkel szemben (pl. hús vagy kenyérrel szemben) alakult ki,

• testsúlya hogyan változott megbetegedése óta. Fogyott vagy hízott, mennyit • széklete milyen időközökben van és milyen a széklet milyensége,

• vizelet mennyisége, esetleges vizelési panaszok, • látása jó vagy romlott, • hallása milyen,

• alvása nyugodt, alvászavarai vannak, álmatlanságban szenved, csak altatóval alszik. Aluszékonyság számos betegség kísérője lehet (atherosclerosis, agydaganat, hypothyreosis),

nyugtató gyógyszerekkel való visszaélés, szívelégtelenség, súlyos betegségekben vagy ezek utáni lábadozási időszakban. Az alvászavarok is nagyfokú nappali álmosságot okoznak.

A lázlap

A kórlapon a beteg állapotát rögzítjük a vizsgálat (kórházi felvétel) alkalmával. A betegség azonban egy folyamat, amely változásokkal jár és ezeket a változásokat folyamatosan rögzíteni kell. Erre a célra szolgálnak a betétlapok.

A testhőmérséklet alakulását, a pulzust, a vérnyomást, a vizelet- és székletürítést, a folyadékfelvételt, a testsúly alakulását, a beteg étrendjét, az alkalmazott gyógykezelést és az esetleges orvosi beavatkozásokat a lázlapon naponta feltüntetjük. A testhőmérsékletet és a pulzust naponta legalább két alkalommal kell mérni és a lázlapra rávezetni. A lázgörbét kék vonallal, míg a pulzusgörbét piros vonallal jelöljük. A szervezetbe bevitt folyadékot vagy egyéb biológiai anyagot nyíllal jelöljük, amelynek hegye felfelé mutat, míg az eltávolított mennyiségeket lefelé mutató

2. TÜNETTAN KURZUS

6

nyíllal jelöljük. Ha a gyógyszerelést is a lázlapon tüntetjük fel, a szájon át adott gyógyszerek mennyiségét (adagját) arab számokkal (3x1 tabletta, 4x20 csepp, 5x1 evőkanál), míg a parenterálisan adott gyógyszerek adagját római számokkal jelöljük (3xI im., sc.). Az intravénásán adott készítményeket pirossal jelöljük. A jó áttekinthetőség érdekében a gyógyszerek nevét nyomtatott nagybetűkkel kell írni. Naponta kell vezetni a székletürítést és, ha kell, a napi vizeletmennyiséget, az elfogyasztott folyadékmennyiséget is. A lázlapon a vizsgálatok elvégzését csak jelezzük, a vizsgálati eredményeket vagy a kórlapra vezetjük, vagy csatoljuk a kórlaphoz. A lázlap hátoldalán vezetjük a kórlefolyást (decursus morbi). Naponta feljegyezzük a beteg állapotában bekövetkezett változásokat, a betegség tüneteinek és lefolyásának módosulását.

A lázmérés

A test hőmérsékletének méréséhez speciális hőmérőt, ún. lázmérőt használunk, amelyen a hőmérséklet 35-42°C között tizedfoknyi pontossággal olvasható le.

A testfelület hőmérséklete a környezete szerint változó, de a belső hőmérséklet meglehetősen állandó, ingadozása l°C-on belül marad. A hőmérőzést felnőtteken a hónaljárokban, csecsemőknél, kisgyermekeknél, magatehetetlen vagy eszméletlen betegeknél végbélben mérik. Lehet a hőmérsékletet a szájban is mérni.

Az axillaris hőmérséklet a központi hőmérsékletnél kb. 0,5°C-kal alacsonyabb, mivel itt csak a hónalj bőrével érintkezik a hőmérő.

A rectalis hőmérséklet gyakorlatilag a centrális hőmérsékletnek felel meg és 0,5°C-al magasabb az axillaris hőmérsékletnél.

A hőmérőzés elvégzése: • Hőmérőzés előtt a hónaljárkot szárazra kell törölni. • A hőmérő higanyos végét a hónaljárokba kell helyezni úgy, hogy azt a beteg a karjával a

mellkasfalhoz szorítja, alkarját és kezét a mellkasra helyezi.

• A gyártó cég utasítása szerinti ideig (a hőmérőre rá van írva) kell a hónaljárokban tartani. Ha ilyen utasítás nincs, a hőmérőzést 5 percig kell végezni.

• Ellenőrizni kell, hogy a hőmérőt jól helyezték el és a beteg azt megfelelően tartja. Idős vagy elesett állapotban lévő betegek nem tudják az előírásoknak megfelelően tartani, az kicsúszhat a hónalj árokból.

• Rectalis hőmérőzés előtt a hőmérő higanyos végét vazelinba kell mártani, majd 4-5 cm mélyen a végbélbe kell vezetni. A mérést annyi ideig kell végezni, mint a hónaljárokban.