TUMORES DE MEDIASTINO

Curso Trianual de Oncología Clínica 2017-2019MÓDULO 4

Patricia A. Hernández

Médica oncóloga

Hospital Italiano

ANATOMÍA

Mediastino: espacio entre ambos pulmones.

Se divide en 3 compartimentos:

◦ Anterosuperior

◦ Medio

◦ Posterior

2/3 benignos.

Pacientes asintomáticos 75 %-> lesión benigna.

Sintomáticos 2/3-> maligno.

60%, quistes del desarrollo, timomas, tumores neurogénicos ybocio.

25%, linfomas y tumores de células germinales.

15%, otros.

Síntomas locales y sistémicos.Davis RD Jr, Newland Oldham H Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1987; 44:229-37

GENERALIDADES

Rx de tórax.

La TC de tórax es considerado el mejor método de imagen para la evaluación anatómica del mediastino.

La RMN se utiliza cuando se sospecha de una lesión neurogénica.

Biopsia: PAAF

Davis RD Jr, Newland Oldham H Jr, Sabiston DC Jr. Primary cysts and neoplasms of the mediastinum: recent changes in clinical presentation, methods of diagnosis, management and results. Ann Thorac Surg 1987; 44:229-37

DIAGNÓSTICO

TU

MO

RES

AN

TER

IO

R

TIMOMA

CARCINOMA TÍMICO

LINFOMA

HODGKING

NO HODGKIN

CARCINOIDE

QUISTES

BOCIO

TUMORES DE CG

TERATOMA

SEMINOMA

NO SEMINOMAOTROS

MED

IO QUISTES

ADM

PO

STER

IO

R

QUISTES

TUMORESNEUROGÉNICOS

Greene MA, Malias MA: Aggressive multimodality treatment of invasive thymic carcinoma. J Thorac Cardiovasc Surg 125 (2): 434-6, 2003.

TIMOMA Y CARCINOMA TÍMICO Hombre > Mujer, 40 a 60 años.

Juntos: 0,2 a 1,5 % de todas las neoplasias malignas.

Timomas: escasa malignidad, tendencia a la recidiva local.

Carcinomas tímicos (0,06% de todas las neoplasias tímicas): invasivos,mayor riesgo de recaída y muerte.

La mayoría de los pacientes de carcinomas tímicos se presentaninicialmente con alguno de los siguientes trastornos:

Tos. Dolor de pecho. Parálisis del nervio vago. Síndrome de vena cava superior.

Budde JM, Morris CD, Gal AA, et al.: Predictors of outcome in thymectomy for myasthenia gravis. Ann Thorac Surg 72 (1): 197-202, 2001.

TIMOMA Y CARCINOMA TÍMICO

Síndromes autoinmunitarios paraneoplásicos: timoma.

Miastenia gravis: la enfermedad más comúnmente relacionada con un timoma (65 %).

Aplasia pura de glóbulos rojos (5%).

Hipogammaglobulinemia (5 a 10 %).

Otros trastornos autoinmunitarios: Enfermedad de Addison, Agranulocitosis, Alopecia areata, entre otros.

Riesgo de segunda neoplasia maligna.

Kondo K, Yoshizawa K, Tsuyuguchi M, et al.: WHO histologic classification is a prognostic indicator in thymoma. Ann Thorac Surg 77 (4): 1183-8, 2004.

CLASIFICACIÓN CELULAR DEL TIMOMA Y CARCINOMA TÍMICO

Rosai J: Histological Typing of Tumours of the Thymus. New York, NY: Springer-Verlag, 2nd ed., 1999.

CARCINOMA TÍMICO

Subtipos histológicos:

Carcinoma tímico de células escamosas (epidermoides)

Carcinoma tímico similar al linfoepitelioma

Carcinoma tímico de células claras

Carcinoma tímico mucoepidermoide

Adenocarcinoma tímico papilar

Carcinoma tímico no diferenciado

Cameron RB, Loehrer PJ Sr, Thomas CR Jr: Neoplasms of the mediastinum. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 7th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2005, pp 845-58.

ESTADIFICACIÓN: MASAOKA (1981-1994)

56%

11%

95%

95 a 100%• Estadio I: macroscópicamente encapsulado y

ausencia de invasión microscópica de la cápsula.

• Estadio II: Invasión microscópica de la cápsula.

Invasión macroscópica de tejido adiposo o pleura mediastinal.

• Estadio III: Invasión macroscópica a órganos adyacentes: grandes vasos/pulmones.

• Estadio IV:• IVa: diseminación pleural o pericárdica.• IVb: mtts a distancia.

ESTADIO I

Resección quirúrgica exclusiva.

RT posoperatoria no es recomendado en los timonas: tasas de recurrencia inferiores al 5%.

Sólo el 4% de los carcinomas tímicos son diagnosticados en el estadio I.

No existe una conducta adyuvante establecida en los casos de carcinoma tímico temprano.

Ann Thorac Surg 51:152, 1991; Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:440, 2010; J Thorac Oncol 4:119, 2009

ESTADIO II

Resección quirúrgica.

RT posoperatoria (?)

Algunos estudios sugiere que la resección exclusiva sin RT adyuvante es suficiente para el tratamiento de los estadios II sometidos a resección completa.

RT adyuvante: reducción en la tasa de recurrencia local.

Resección incompleta: RT posoperatoria. Importante impacto en la reducción de las tasas de recurrencia locorregional e impacto en la supervivencia.

Int J Radiat Oncol Biol Phys 76:440, 2010; Ann Thorac Surg 76:1635, 2003; J Clin Oncol 17:2280, 1999.

ESTADIO III y IVA Biopsia

QT neoadyuvante, seguida de resección quirúrgica, RT posoperatoria y QT adyuvante.

Esquemas: CAPP (ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatino y prednisona) por 3 ciclos, seguido de cirugía.

Iniciar la RT.

Administrar 3 ciclos adicionales de CAPP adyuvante (con reducción de 20% de la dosis original).

Otros esquemas utilizados: PEE (cisplatino, epirrubicina y etopósido) ADOC (doxorrubicina, cisplatino, vincristina y ciclofosfamida) Cisplatino y docetaxel.

[Ann Thorac Surg 64:1585, 1997]

ESTADIO III y IVA

• Phase II study of a multidisciplinary approach with induction chemotherapy, followed by surgical resection, radiation therapy, and consolidation chemotherapy for unresectable malignant thymomas. M.D. Anderson Cancer Center. 2004• Esquema: CAPP. • 22 pacientes, 14% pCR• SLP: 77% y SG: 95%

• Feasibility of multimodality therapy including extended resections in stage IVA thymoma. Memorial Sloan–Kettering Cancer Center. 2007.• CAPP• 18 pacientes, 16% pCR• SG: 78%

ESTADIO IVB

Pacientes sintomáticos: QT paliativa (CAPP, PEE, o ifosfamida con mesna).

PS>2 y Octreoscan negativo: Carboplatino-paclitaxel.

PS >2 y positivo en el Octreoscan: octreotida o lanreotida.

[J Clin Oncol 22:293, 2004]

ESTADIO IVB

• Cisplatin plus doxorubicin plus cyclophosphamide in metastatic or recurrent thymoma: final results of an intergroup trial. EEUU. 1994• 29 pacientes, RC en 10%, SG media de 38 meses.

• Somatostatin Analogs and Prednisone in Advanced Refractory Thymic Tumors. Italia. 2002.• 16 pacientes, RC en 1, RP en 5, EE en 6 y 4 PE. Sobrevida media: 15

meses.

• Phase II study of carboplatin and paclitaxel in advanced thymomaand thymic carcinoma. EEUU. 2011• Menores tasas de RO y SLP vs CDDP + antraciclinas, no en ptes con

buen PS.

RECURRENCIA• Locorregional:

• Cirugía de rescate con RTPO. • Neoadyuvancia con QT.

• A distancia: Esquemas no utilizados previamente. • Pemetrexed, taxanos o Gemcitabina (+ capecitabina). • Carcinoma tímico: sunitinib.

• Pemetrexed: estudio de fase II 2006: 23 timoma, 2 tuvieron RC y 2, respuesta parcial, ninguno de los 11 individuos con carcinoma tímico tuvo RO.

• Sunitinib: Alemania. 2014: 24 carcinoma tímico: 6 RP; 15 EE y 2 PE.

J Clin Oncol 24:abstr 7079, 2006; Anticancer Res 26:4851, 2006; J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 7525)