CÁNCER DE HIGADO, VIAS BILIARES

Y CÁNCER DE PÁNCREAS

Oncología

Immer Noyola Avila

INSTITUTO POLITÉCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

ISSSTE“CLINICA DE ESPECILAIDADES CHURUBUSCO"

México D.F. a lunes, 07 de febrero de 2011.

1

Clasificación De Los Principales

Tumores Hepáticos

Benignos Adenoma

Hemangioma

Malignos Carcinoma

hepatocelular

Colangiocarcinoma

Hepatoblastoma

Angiosarcoma

Metástasis

Infiltración por

contigüidad

PRIMARIOS SECUNDARIOS

2

Carcinoma Hepatocelular 3

Frecuencia anual mundial 4:1

EUA: 19,160 casos nuevo / 16,780 muertes (2007)

Portadores Cx de HCV

Infección por HBV

Alcoholismo Cx

México: En las mujeres

13.3% de las defunciones por cérvicouterino

13.1% al de mama

7.9% de hígado y vías biliares intrahepáticas

Regiones de Asia y África como Mozambique presenta una incidencia pico

Epidemiología4

Carcinógenos Químicos

Alfatoxina B1 (Asperguillus)

Hepatitis

Hepatitis B (HBsAg +)

Hepatitis Cx Activa

Hepatitis C

Cirrosis Cirrosis en etapa avanzada (30 años)

Cirrosis

Macro nodular / Micro nodular

Factores Causales 5

Infección por HBV 6

7

Antígenos en la

Hepatitis B

Evolución en HBV

Evolución con HBV 8

Evolución con HCV 9

Comunes Inusuales

•Cirrosis no importando la

etiología

•Hepatitis B y C

•Consumo etanol por largo tiempo

• Esteatosis Hepatica no alcohólica

•Micotoxinas

• Cirrosis primaria de vías biliares

• Hemocromatosis

• Deficiencia de antitripsina Alfa 1

• Citrulinemia

• Porfiria Cutánea Tardía

• Enf. De Wilson

Factores de Riesgo 10

Dolor Abdominal

Perdida Ponderal

Ictericia Hepatoesple

nomeglia

Ascitis

Cuadro Clínico 11

Cuadro Clínico

Fiebre de origen desconocido

Eritema Palmar

Ginecomastia

Atrofia Testicular

Edema Periférico

Hipertensión Portal

Varices esofágicas

Dilatación de venas del Abdomen

Anemia

PFH alteradas

12

Anormalidades bioquímicas sin consecuencias clínicas

Hipoglucemia

Eritocitosis

Hipercoleterolemia

Trombocitopenia / leucopenia

Sx Paraneoplásicos13

Diagnóstico

Hepatitis

Ictericia

Cirrosis

Trasfusiones de Sangre (<80’s)

Exposición a cancerígenos

Perdida ponderal

Ictericia

Ascitis

Edema periférico

Eritema plantar

Hepatomegalia

Esplenomegalia

ANAMNESIS EXPLORACIÓN FÍSICA

14

Diagnóstico

TGO

TGP

Fosfatasa Alcalina

bilirrubina sérica

BI

BD

Tiempos

albúmina sérica

Tromocitopenia

Leucopenia

Alfa feto proteína (50%)

Desgamacarboxiprotombina/DCP (80%)

CA

ELISA HBV / HCV

PFH MÉTODOS SEROLOGICOS

Diagnóstico

USG de hígado y vías biliares Doppler

TAC helicoidal/trifásica

Etiodol (Lipidol)

RMN Gadolinio

Biopsia guiada por

USG

Estadificación

ESTUDIOS DE GABINETE DX PATOLOGICO

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

Estadificación 27

Estadifiación

CLIP

Okuda

TNM

Grupo T:

TX: no se puede evaluar el tumor primario.

T0: no existe evidencia de tumor primario.

T1: un solo tumor (de cualquier tamaño) que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos.

T2: un solo tumor (de cualquier tamaño) que ha crecido hacia los vasos sanguíneos, O más de un tumor sin que ninguno mida más de 5 cmde ancho.

TNM 28

T3a: muchos tumores con por lo menos uno que mide

más de 5 cm de ancho.

T3b: por lo menos un tumor ha crecido hacia una

rama principal de las venas grandes del hígado

T4: el tumor creció hacia un órgano adyacente

(además de la vesícula biliar), o el tumor crece

hacia la capa de peritoneo visceral

TNM29

Grupos N

NX: no se pueden evaluar los ganglios linfáticos

regionales.

N0: no hay propagación a los ganglios linfáticos

regionales

N1: propagación a los ganglios linfáticos regionales

TNM30

Grupos M

MX: no se puede evaluar la presencia de propagación a distancia.

M0: no hay propagación a los ganglios linfáticos distantes ni a otros órganos.

M1: el cáncer se ha propagado a ganglios linfáticos distantes o a otros órganos.

TNM31

VARIABLESPUNTOS

0 1 2

Números de Tumores Uno solo Múltiples -

Sustitución del Parénquima < 50 % > 50 %

Child – Pugh A B C

Alfa fetoproteina (ng/ml) < 400 > 400 -

Trombosis de Vena Porta No Si -

Clasificación CLIP 32

ESTADIO CLIP SUMA DE PUNTOS

CLIP 0 0

CLIP 1 1

CLIP 2 2

CLIP 3 3

Variables - +Tamaño del Tumor < 50% < 50 %

Ascitis No Si

Albumina (g/L) < 3 > 3

Bilrirrubina (mg/dl) < 3 > 3

Clasificación Okuda33

ESTADIO OKUDA SUMA DE PUNTOS

Okuda 1 Todas ( - )

Okuda 2 1 o 2 ( + )

Okuda 3 3 o 4 (+)

Dx HCC

Candidato

Ablación

- Sujeto no cirrótico

- Child: A

- Lesión única

- No metastasis

Candidato Trasplante

- Lesión < 5cm

- 3 lesiones < 3cm

- Child: A B o C

- No invasión vascular

Sujeto no idóneo para

Cirugía

- > 3 lesiones

- Invasión Vascular

- Metastasis.

Tratamiento 34

No idóneo para Cirugía / Ablación35

Medidas Paliativas

Etapa C de Child + BT < 1.5 + Metastasis

Quimoembolización trasnarterial

Ca Multifocal > 5cm + Child A, B o C

Inyección Percutánea de Etanol / Radiofrecuencia

Lesión única < 5cm + Child A o B

HCC FIBROLAMINAR36

Poco frecuente

Mujeres Jovenes

PFH normales, sin AFP

Multifocal

HCC Fibrolaminar37

Perdida Ponderal

Hepatomegalia Extrema

Fiebre

Cuadro Clínico 38

Biopsia

Quirúrgico

Diagnostico y Tratamiento39

Colangiocarcinoma40

Adenocarciomas mucinogenos

Se clasifican según su sitio

Intrahepaticos / Hiliares /Centrales

Periféricos / Distales

Relacionado con la Cirrosis

Clangiocarcinoma41

Clangiocarcinoma

Tumores de Klatskin

Colapso Vesicular

42

Colangitis Esclerosante 1ra.

Clonorquiosis hepática

Causas de Inflamación Cx:

Hepatopatía Alcohólica

Coledocolitiasis

Quiste del colédoco

Enfermedad de Caroli

Factores de Riesgo43

Ictericia

Prurito

Perdida Ponderal

Acolia

Signo de Courvoisier-Terrier

Cuadro Clínico 44

CAE

CPRE

Biopsia Percutánea

USG

TAC

Diagnóstico 45

Quirúrgico

Extirpación de Conductos Biliares

Linfadenectomia

Pancreaticoduodenectomía

Recidiva

Mets a Pulmón e hígado

Radioterapia codyuvante

Tratamiento46

CA Vesicular47

Peor pronositco que el CCC

Supervivencia 6 meses

1:4

Cuadro = CCC

Dx inesperado

CEA y CA 19-9

Tx Cx EI y EII

CA Vesicular48

Cáncer de Páncreas 49

90% Adenocarcinoma Ductales de la porción exocrina

Muy frecuentes en la Cabeza

Agresivos

Síntomas tardíos

Mal pronostico 5% al 5 años

Cáncer de Páncreas 50

< menos 2% de todos los cánceres a nivel mundial.

Frecuencia

1. adenocarcinoma de células ductales

2. otros tipos de tumores del tejido exocrino

3. minoría son de células endocrinas (< 8% en el INCMNSZ)

Cuarta causa de muerte por cáncer en EUA en hombres y mujeres

Sexta de muerte por cáncer en Europa

En México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres (65 – 85 años)

Epidemiología 51

Tabaquismo No de cigarros

Del GSTT1

Obesidad Consumo de café

Consumo de alcohol

Pancreatitis Cx

Colecistectomía previa

Factores Riesgo 52

Infección por H. pylori

DM

Antecedente Familiar

Sx de Peutz Jeghers

Sx de Von Hippel Lindau

Sx de Gardner

Factores Riesgo 53

Dolor (80% CA avanzado – Mets)

Mesogastralgia

Irradia hacia dorso

↓ Flexionar la cintura

Intermitente

↑ Alimentos

Ictericia Obstructiva

Prurito

Heces hipocólicas

Cuadro Clínico54

Perdida Ponderal

Saciedad temprana

Diarrea

Esteatorrea

Anorexia

Cuadro Clínico55

Intolerancia a la glucosa

Pancreatitis previa

Sx de Trousseau

Hemorragia por Varices

Cuadro Clínico56

Signo de Courvosier

Masa abdominal

Hepta-esplno-megalia

Ganglio de Virchow

Cuadro Clínico 57

USG

TAC c/ rastreo pancreático

CPRE

USG por endoscopia

Diagnostico por Imagen 58

59

60

61

Cx sin confirmación por histopatología

Baja Sensibilidad y Especificidad

Posible disminación

CPRE

Diagnostico por Biopsia 62

63

64

65

66

67

Antigeno CA 19 – 9

80 – 90%

Ictericia

Criterio sugerente de CA

Importancia Pronóstica

Marcadores Séricos 68

Tipo Estadio TNM

Neoplasia Circunscrita

Extirpable

I T1 – T2 NO MO

IIT3 N0 M0

T1 – T3 N1 M0

Neoplasia Circunscrita

Avanzada III T4 M0

Metastasis IV T(si hay) N (si hay) M1

Estadificación69

CA Pancreático Avanzado

Cx resecciones parciales

Endoprótesis en vías Biliares

Gemcitabina / 5-Fluorouracilo

CA operable

Estadio I y II

TAC sin Mets

Recidivas

Tratamiento 70