Tumor de células granulares del esófago

Dra. Lívia Rezende. Médico Residente. Servicio de

Aparato Digestivo HUC.

Caso clínico

Paciente mujer de 41 años, remitida desde otro centro a nuestro servicio para realización de estudio microscópico de la bilis el 09/2004. Totalmente asintomática.

AP: - No hábitos tóxicos. No fármacos.

- Nefrolitiasis. - 2 episodios de pancreatitis aguda de etiología no filiada.

EDA: HH. En esófago distal y medio se observan 3-4 lesiones nodulares,blanquecinas, de aspecto submucoso, con mucosa preservada, de 6 mm. Dura al contacto con pinza. Se remiten biopsias al Servicio de AP con la sospecha de TCG.

EDA:

Caso clínico:

AP: Fragmentos mucosa esofágica, estroma infiltrado x células de citoplasma amplio, gránulos eosinofílos y núcleos centrales sin atipias evidentes ni figuras de mitosis. Epitelio superficial de tipo escamoso muestra signos de acantosis y paraqueratosis. JDx: Tumor de células granulares de esófago.

Estudio microscópico de la bilis: +

bilirrubinato y esferolitos.

Ecoendoscopia

A 30 cm de incisivos se identifica la primera tumoración hipoecogénica, lisa y bien delimitada de pequeño tamaño (5,8 mm). En esófago distal se identifican otras dos lesiones similares, de 9x4,4 y 5x3 mm. Todas ellas parecen depender de la capa submucosa de la pared del esófago. No se identifican adenopatías mediastinicas.

Ecoendoscopia

Evolución:

Se decide tratamiento conservador con control endoscópico a los 6 meses.

Se remite a consulta externa del Servicio de Cirugía General para colecistectomía.

Introducción:

Los TCG son raros, descritos por Abrikossof como mioblastoma en 19261. En 1931 1º caso descrito en esófago.

En 1950 estudios histológicos e histoquímicos determinaron origen neurogénico (cels Schwann).2

Se pueden localizar en lengua (40%), piel (30%), mama (15%), tracto respiratorio, tracto digestivo, nervios.

Normalmente limitados submucosa. También pueden afectar muscular y mucosa.

1. Abrikossof A. Et al. Virchows Arch Pathl Anat Physiol 1926; 260: 214-233. 2. Miettinen M. Et al. J Pathol 1984; 142: 221-

229.

Epidemiología:

Incidencia 0,0019-0,03% entre todos los tumores. 2,7-8,1% TCG crecen TGI.11/3 esofágicos (1-2%). Más frecuente mujeres, 40-60 años.2

5-12% múltiples. 4-16% localizado en varios órganos.3

65% tercio distal, 20% medio, 15% proximal.4

> 200 casos TCG esófago descritos en literatura hasta 2002.5,6

1,5-2,7% malignos (<30 casos descritos hasta 1999).21. Maekawa A. Et al, J Gastroenterol 2003; 38: 776-80. 2. Meroni E. Spinelli P. Gastrointest Endosc 1989; 35(3): 274. 3. Lacke E. Et al. J Surg Oncol 1980; 13: 301-16. 4. Orlowska J. Et al. Am J Gastroenterol 1993; 88:311-15. 5. Szumilo J. Et al. Dis of esphagus 2002;15: 88-92. 6. David O, Jakate S. Arch Pathol Lab

Med 1999; 123: 967-73.

Diagnóstico:

Clínica: Normalmente hallazgo casual. Inespecífica (43%). Disfagia (33%).1 Dp tamaño/localización.

EDA: Pequeños nódulos aislados, mucosa normal, color blanco/amarillo. Aspecto de “muela”.Duros.

EUS: Exactitud diagnóstica 97-100%. Objetivos:2 1) Establecer intra/extramural respecto pared

esófago. 2) Si intramural, determinar capa se origina y

márgenes. 3) Ver ecogenicidad (hipoecoica, homogénea, regular

que crece desde submucosa). 4) Ver longitud lesión.

1. Yasuda I. Et al. Gastrointest Endosc 1995; 41(2): 163-66. 2. Palazzo L. Et al. Endoscopy 1997; 29: 850-53.

Diagnóstico:

AP: Células poligonales c/ abundante citoplasma c/ numerosos gránulos eosinofílos. Acantosis en epitelio escamoso. PAS + y Diastasa resistente.

Inmunohistoquímica: Proteína S-100 +, enolasa neuronal específica +,vimentina +, laminina +. M: p57, Ki 67.

Asociación con carcinomas y adenocarcinomas sincrónicos, aunque no estudios sobre asociación real.

AP e Inmunohistoquímica:

Manejo: 1) Conservador:

NO HAY TRATAMIENTO ACEPTADO COMO 1ª LÍNEA. Tto estandar junto c/ Qx. 39% no tto hasta 1993.1

Dada la naturaleza B, algunos autores recomiendan seguimiento endoscópico y extirpación solo si displasia, infiltración.1

Algunos autores aconsejan tto conservador si <10 mm y no cambios en tamaño en control.2,3

1. Orlowska J. Et al. Am J Gastroenterol 1993; 88: 311-14. 2. Tada S. et al. Am J Gastroenterol 1990; 85 (11): 1507-10. 3. Voskuil MD. Et al. Dig

Dis Sci 2001; 46(8): 1610-14.

2) Quirúrgico:

Actualmente cada vez menos utilizado por invasivo y por complicaciones.

Indicado en TCG grandes, invasivos, con signos de malignidad o sintomáticos con contraindicación a la resección endoscópica.

3) Endoscópico:

3.1) Inyección de alcohol.2

3.2) Laser YAG.3,4

3.3) Resección endoscópica: Pinza de biopsia 5,6,7 o mucosectomía.1,5,8,9,10

Criterios de resección endoscópica: < 2 cm, no adherido a muscularis ppia (EUS), no criterios de malignidad.1

1) Yasuda I. Et al. Gastrointest Endosc 1995; 41(2): 163-66. 2) Moreira LS, Dani R. Am J Gastroenterol 1992; 87 (5): 659-61. 3) Norberto L. Et al. Surg Endosc 2002; 16: 361-62. 4) Choi PM, Schneider EL. Gastrointest Endosc 1990; 36(2): 144-45. 5) Catalano F et al. Endoscopy 2002; 34: 582-84. 6) Fotiadis F. Et al. J Surg Oncol 2000; 277-79. 7) Maccarini MR. Et al. Endoscopy 1996; 28: 730-31. 8) Esaki M. Et al. Gastrointest Endosc 1998; 48(5): 536-39. 9) Shikuwa S. et al. Gastrointest Endosc 1998; 47(6); 529-31. 10) Wehrmann T. Et al. Endoscopy 2004; 36: 788-801

Discusión:

Tumor raro, > 200 casos descritos. Series de pocos casos.

Sin estudios comparativos sobre tratamiento. Normalmente benignos, si no datos de

malignidad ¿tto conservador vs endoscópico? Valorar individualmente (clínica + EUS + AP).

Resección EDA si clínica sin invasión muscularis propia o AP dudosa para estudio de la pieza.

Cirugía reservada a casos muy concretos. Siempre descartar malignidad e invasión (EUS).