tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie
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Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie
Tumeurs des voies excrétrices supérieures et de la vessie
• Anapath :
– carcinome à cellules transitionnelles : 85% = tumeur urothéliale ou urothéliome
– carcinome épidermoïde : 5%– adénocarcinome : 1%– tumeurs bénignes : 10%
Tumeurs urothéliales : généralités (1)
• maladie de tout l’urothélium : des fonds de calices jusqu’aux premiers cm de l’urètre chez homme et femme
• lésions multifocales (4 à 20% au moment de la découverte) et récidivantes
• Voies excrétrices supérieures = du fond des calices jusqu’au méat urétéral
Tumeurs urothéliales : généralités (2)
• Localisation des voies excrétrices supérieures : pyélique et urétérale ++ :– point de départ : calices, bassinets, uretères– extension locale :
* intraluminale= lacune, * en profondeur= striction, * dans le sinus du rein ou la graisse périurétérale= infiltration
– extension ganglionnaire : rétropéritoine– métastases : poumon, foie…..
Tumeurs urothéliales : généralités (3)
• Localisation vésicale :
– extension locale :intraluminale = lacune,
en profondeur = sous muqueuse, détrusor, dans le pelvis = infiltration des organes
– extension ganglionnaire : rétropéritoine– métastases : poumon, foie….
Tumeurs urothéliales : diagnostic
• Endoscopie : UPR, cystoscopie• Imagerie :
– Écho : diagnostic d’une lésion vésicale ou rénale. Recherche d’obstacle (urétéro-hydronéphrose).
– UIV : intérêt pour le haut appareil mais désormais dépassée par URO scanner– Scanner : idéal pour haut appareil, imparfait pour la vessie. Diagnostic : temps
vasculaire et temps tardif. Intérêt dans le bilan d ’extension.– IRM : pas de première intention
• Bilan d’opérabilité de certaines lésions vésicales (≥ T3)• Séquences tardives : moins performante que scanner : effet T2 du Gadolinium
concentré dans les urines• Séquences d’URO IRM (HASTE, RARE..) : Intérêt dans la localisation d’un
obstacle urétéral
Sémiologie : échographie
– Vessie +++ : épaississement pariétal sessile ou pédiculé, signe indirect (hydronéphrose).
– Voies excrétrices sup : diagnostic difficile, tumeur rénale ou pyélo-urétérale, signe indirect (hydronéphrose)
Lésion rénale infiltrante
Lésion polypoïde des VES (bassinet)
Epaississement plan de la paroi vésicale
Epaississements polypoïdes de la paroi vésicalecaillot déclive dans le fond vésical
Epaississements polypoïdes de la paroi vésicaleSignaux vasculaires au Doppler Couleur
Epaississement polypoïde trigone vésicalVoie endorectale utile
• Polype urétéral ou vésical : – rehaussement de la tumeur : tumeur vascularisée
contrastant avec les urines hypodenses.
Sémiologie : scanner temps vasculaire
T
U
• Lésion intra rénale : lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain
IV -
Polype urétéral ou vésical
Contraste positif
Polype urétéral ou vésical
Contraste positifIV -
Polype urétéral ou vésical
Contraste positif
Polype urétéral
Contraste positif
Polype vésical
Lésion infiltrante hypodense par rapport au parenchyme sain
Lésion intra rénale
• Tumeur intra luminale d’origine muqueuse : polype– Lacunes dans les VES ou la vessie– signe de Bergman (uretère) = dilatation de
l’uretère en aval de la lacune
Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner
• Temps excrétoire :
– lacune intra luminale : calice, bassinet, uretère, vessie
TT
U
Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner
Lacune
Polype des VES :bassinet droit
Lacunes
polypes de l’uretère gauche
Lacune
Polype des VES :bassinet droit
Lacunes
Polypes des VES :bassinets droit et gauche
Lacune
Polype des VES :bassinet gauche
Signe de Bergman
Lacune (polype)
Dilatation d’aval
Lacune
Polype vésical
Vessie : attention si remplissage excessif à l’UIV et au scanner=> Non visibilité des petits polypes
Lacune
Polype vésical
Lacune
Polype vésical
LacunePolype vésical
Temps portal Temps tardif
Tumeur vésicale
LacuneRehaussement
Tumeur engainante : striction
� Sténose� Amputation d’un calice� Obstacle voire rein muet
Sémiologie :UIV ou série tardive au scanner
Sténose
Striction
Striction
amputation
striction
sténose
sténose
Obstacle : hydronéphrose gauche
Obstacle : hydronéphrose gauche
T0 : pas de tumeur décelableTis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion-------------------------------------------------------------------------------------------------------T2 : tumeur envahissant le détrusor• A : envahissement superficiel (moitié interne)• B : envahissement profond (moitié externe)T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse périvésicale• A : atteinte microscopique• B : atteinte macroscopiqueT4 : tumeur envahissant les structures de voisinage• A : atteinte des organes avoisinants• B : atteinte de la paroi pelvienne ou abdominale
Classification TNMCancer de la vessie : stade T
• Tumeur superficielle : n’atteint pas le détrusor : T0, Tis, Ta, T1
• Tumeur profonde : atteint voire dépasse le détrusor : T2 à T4
• Différenciation superficiel vs profond : importante car pronostique
RTUV = résection transurétrale de vessie et
analyse anapath des copeaux
Classification TNMCancer de la vessie : stade T
Tumeur superficielle
Pas de bilan d’extensionRecherche 2ème localisation aux VES
uroscanneruroscanner
RTUV
Tumeur profonde
Bilan d’extension
Bilan d’extension : tumeur profondeStade T
– Indication imagerie : grosse tumeur T3 ou T4 = Bilan d’opérabilité• Extension macroscopique périvésicale : T3a vs T3b
– Recherche de nodules (1 cm et +) dans la graisse périvésicale– Attention aux images « en flammèche » (post RTUV) = faux +
• Atteinte des organes environnants : T4
Faire une IRM du pelvis
• IRM du pelvis : – Séquences T2, T1 (plans
multiples) +/- Séquences dynamiques après gadolinium
– T3 ou T4– Bilan d’opérabilité
Bilan d’extension : tumeur profondeStade T
Extension digestive = T4
• Atteinte périvésicale : T3 ?
– Attention aux remaniements post RTUV= faux +
Cancer vessie : scanner
• N0 : absence d’adénopathie régionale.
• N1 : adénopathie unique et homolatérale à la tumeur < 2 cm.• N2 : adénopathie unique de 2 à 5 cm ou multiple < 5 cm.• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.
Classification TNMCancer de vessie : stade N
Imagerie du stade N vessie
• Taille : adénomégalie ?– Amélioration fiabilité avec coupes fines– Thorax :
• analyse du petit axe : limite 10 mm– Abdomen :
• analyse du grand axe : limite 10 mm– Pelvis :
• analyse du grand axe : de 6 à 9 mm (iliaque int, ext, primitif)
• Forme du ganglion : ovale, arrondie• Contenu : centre graisseux, comparaison avec tumeur primitive.
• Scanner :
– Méthode actuelle imparfaite (Se ≅ 80%, Sp ≅ 90%)– Analyse morphologique (fonctionnalité = 0)– Risques d’erreurs :
• faux + (inflammation)• faux – (micrométastases)
– Nécessité d’optimisation +++ :
• Coupes fines• Analyse multiplanaire taille, forme, densité• Confrontation avec tumeur primitive
Imagerie du stade N vessie
• Localisation des ganglions N + :
– Pas de gg « sentinelle »– Localisation préférentielle mais non systématique : (iliaque
externe sous veineux)
Imagerie du stade N vessie
Imagerie du stade N vessie
Cancer vessie : adCancer vessie : adéénomnoméégalie iliaque externe sous veineuse gauchegalie iliaque externe sous veineuse gauche
• M0 ou M1• Localisations à distance• Exclusion des organes avoisinants (T4)• Diffusions préférentielles :
– poumon, foie, cerveau
Classification TNM stade M Vessie
• Examen systématique :– Scanner TAP
• Si symptômes évocateurs : autres examens– scanner cérébral, scintigraphie osseuse, IRM rachis ….
Classification TNM stade M Vessie
• Uniquement tumeur profonde• Bilan d’extension locale = IRM (stades T3 ou T4)
– Stade T (+/- N pelvien)– Bilan d’opérabilité
• Bilan d’extension ganglionnaire (N) et métastatique (M) = scanner TAP– Stades N et M– Autres localisations tumorales aux VES
Synthèse : bilan extension cancer de vessie
Localisation aux VES
• Degré d’envahissement :– Tumeur superficielle : RTUV itérative +/- instillations
– Tumeur profonde : traitement radical si possible• Chirurgie :
–vessie : cystectomie partielle ou totale (Bricker ou Camey)
• Chimiothérapie : si envahissement ou métas
Cancer de vessie : traitement
Suivi post thérapeutique
• Type de traitement• Gravité (TNM ou pTNM, autres…)• Caractéristiques :
– Durée– Rythme– Examens à pratiquer
• Intérêt : – Diagnostiquer et traiter le plus tôt possible une récidive
locale ou à distance
Surveillance : cancer de vessie
• Tumeur superficielle :– Durée = 15 ans– Cystoscopie tous les 3 à 6 mois / 2ans puis tous les ans : résections
itératives, instillations.– recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)
• Tumeur infiltrante : surveillance après cystectomie :– Durée = 10 ans (récidives tardives possibles)– Scanner TAP : tous les 6 mois / 2 ans puis tous les ans. – recherche 2ème loc (uroscanner / 2ans)
Néo-vessie de type BRICKER
Néo-vessie de type CAMEY
Aspect post opératoire
T0 : pas de tumeur décelableTis : carcinome in situ (plan, respectant la membrane basale)Ta : carcinome de type papillaire non invasif (respectant la membrane basale)T1 : Tumeur franchissant la membrane basale et envahissant le chorion :
A : tumeur n’atteignant pas la musculaire muqueuseB : tumeur dépassant la musculaire muqueuse
T2 : tumeur envahissant le muscle
T3 : Tumeur envahissant la totalité du muscle avec atteinte de la graisse environnante (péripyélique ou périurétérale) ou le parenchyme rénal.
• A : atteinte microscopique• B : atteinte macroscopique
T4 : tumeur envahissant les structures et organes de voisinage ou la graisse périrénale au travers du rein.
Classification TNM Tumeur des VES : stade T
• N0 : absence d’adénopathie régionale.
• N1 : adénopathie unique < ou = à 2 cm.• N2 : adénopathie unique de > à 2 cm et < ou = à 5 cm ou
multiples < ou = à 5 cm.
• N3 : adénopathie > 5 cm unique ou multiple.
Classification TNM Tumeur des VES : stade N
• Mx : diffusion non évaluée• M0 : absence de métastase à distance • M1 : présence de métastase(s) à distance
• Exclusion des organes avoisinants (T4)• Diffusions préférentielles :
– poumon, foie, cerveau
Classification TNM Stade M Tumeur des VES
• Diganostic :– Cytologie urinaire et Uroscanner de première intention– UPR ou urétéroscopie souple de seconde intention
• Bilan d’extension loco régional et à distance (TNM) – Scanner TAP
Diagnostic-bilan extension Tumeur des VES
Tumeur urothéliale intra rénale
Tumeur urothéliale dans un calice
05Dec2013
21juin2012
Tumeur urothéliale du bassinet
• Chirurgie :
–Néphrourétérectomie totale (référence)–Urétérectomie segmentaire ou traitement enurologique (urétéroscopie souple) si tumeur à faible risque.
• Chimiothérapie : si envahissement T3 ou T4, N+ ou M+
Tumeurs des VES : traitement
Surveillance : Tumeur des VES
• Après NUT : Durée = 5 ans au moins– Tumeur superficielle :
• Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans• Uroscanner tous les ans
– Tumeur infiltrante : • Cystoscopie/cytologie urinaire à 3 mois puis tous les ans• Uroscanner tous 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans
• Après traitement conservateur : Durée = 5 ans au moins• Cytologie, uroscanner à 3 mois puis 6 mois puis tous les ans.