23 TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂDefinitie =tulburare cu elemente simultane atat ale sch cat si ale unei tulb dispozitionale, care nu poate fi diagnosticata de sine statator ca vreuna din cele doua

a existat o controversă timp de mulţi ani în definirea şi diagnosticarea pacienţilor la care se constată o intricare de simptome de tipul schizofreniei cu simptome afective.

s-au folosit etichetări tip psihoză cicloidă, sch. atipică / cu prognostic bun / remitentă.

termenul de tulb schizoafect îi aparţine lui Kasanin (1933).! Pacienţii cu tulburare schizoafectivă prezintă: - simptome psihotice similare celor din faza acută a

schizofreniei, acompaniate de o simptomatologie sugestivă pentru episode maniacal, mixt sau depresiv major

- în alte perioade există numai simptome de tip schizofrenic, fără simptome afective

Epidemiologie - 3-5% din internarile in clinica psihiatrica. - prevalenta pe durata intregii vieti e sub 1%, posibil intre 0,5-

0,8%- este mai putin frecventa decat schizofrenia.- o serie de fact. psihologici, psihodinamici, de mediu sau

interpersonali pot juca rolul de precipitanti sau triggeri ai afectiunii.

- nu s-au facut asociatii in fc de sex (desi pare > la ♀), rasa, arie geografica, clasa sociala.

- tipul depresiv poate fi mai obisnuit la persoane mai varstnice decat la cele tinere si tipul bipolar mai obisnuit la tineri.

- varsta de debut la femei este mai tarzie decat la barbati.- ♂ cu tulb. sch-afectiva au probabilitatea de a avea un

comportament antisocial si afect aplatizat si inadecvat.Etiopatogenie- cauzele nu sunt cunoscute - sunt putine dovezi in spijinul ipotezei ca tulburarea

schizoafectiva este o afectiune distincta→ deşi unii autori consideră că reprezinta o patologie distincta, legata genetic atat de tulb afective cat si de sch.

- pac. cu tulb. sch- afectiva reprezinta un grup heterogen:-unii au schizofrenie cu simpt. afective proeminente.-altii au o tulb. de dispozitie cu simpt. psihotice marcate.-altii au un sdr. clinic distinct.

- studiile au aratat un risc ↑ de schizofrenie printre rudele probanzilor cu tulb. sch-afectiva.

Pattern familial- există date substanţiale referitoare la riscul ↑ de sch al rudelor

biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare schizoafectivă.

- de asemenea, cele mai multe studii arată că rudele indivizilor cu tulburare schizoafectivă prezintă un risc crescut de tulburări afective.

Criterii diagnosticeCriteriile diagnostice, conform ICD 10, pentru

tulburarea schizoafectivă:

A. Tulb. îndeplineşte crt pentru una dintre tulb afective, de intensitate moderată sau severăB. Trebuie să fie prezente simptome din cel puţin una din grupele listate mai jos, timp de cel puţin 2 săptămâni (aceste grupe sunt aproximativ cele descries pentru schizofrenie):

1. ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii, transmiterea gândurilor de la distanţă

2. idei delirante de control, influenţă, cu referire clară la mişcările corpului sau membrelor, anumite gânduri, senzaţii sau acţiuni

3. voci halucinatorii care comentează comportamentul pacientului sau discută despre pacient între ele; alte tipuri de voci halucinatorii provenite din alte regiuni ale corpului

4. idei delirante de natură nepotrivite din punct de vedere cultural sau complet imposibile

5. discurs incoherent sau irrelevant, neologisme frecvente6. comportament catatonic

C. Cele 2 crt mai sus menţionate tb să fie prez concomitant în t. aceluiaşi ep şi să domine tb clD. Se vor exclude tulburări organice, legate de consumul de

substanţe psihoactive sau sevrajCriteriile DSM IV de diagnostic pentru tulburarea

schizoafectivăA. Prd de b. neîntreruptă în cursul căreia, în anumite prd. de t., se constată fie un ep. depresiv major/ maniacal manifest / un ep. mixt, concomitent cu simpt care îndeplinesc crt A pentru schNotă: Episodul depresiv major trebuie să includă criteriul A1: dispoziţie depresivă.B. În aceeaşi perioadă de boală, se constată halucinaţii sau deliruri timp de cel puţin 2 săptămâni în absenţa unor simptome afective de prim rang (proeminente).C. Simpt care îndeplinesc crt pentru un ep afectiv sunt prezente o porţiune substanţială din durata totală a tulburării active sau din perioada reziduală.D. Simptomatologia nu se datorează ef direct al unei s. (drog, mdm.) sau unei b. somatice.Se va specifica tipul: Tipul bipolar dacă tulburarea include un episod maniacal sau

mixt (ori un episod maniacal sau un episod mixt şi episoade depresive majore).

Tip depresiv: include numai episoade depresive majore.ICD 10: pune accent pe momentul aparitiei in evolutie: sdr. psihotic trebuie sa apara primul.DSM IV: pune accent pe durata relativa a simpt de sch cu sdr afectiv complet ( scurt in comparatie cu durata simptomatologiei psihotice).

Elemente de diagnostic (conform DSM IV) elementul esenţial al tulb schizoaf. îl constituie o prd

neîntreruptă de b. în cursul căreia, la un moment dat, există un ep depresiv major, maniacal sau mixt, concomitent cu simptome care satisfac criteriul A pentru schizofrenie (criteriul A).

pe lângă aceasta, în cursul aceleiaşi perioadă de boală, există idei delirante sau halucinaţii timp de cel puţin 2 săptămâni, în absenţa unor simptome afective proeminente (criteriul B).

simpt afective sunt prez o porţiune substanţială de timp din durata totală a tulburării (crt C).

simpt. nu trebuie să se datoreze efectelor fiziologice dr. ale unei s. (de ex., cocainei) sau unei condiţii medicale generale (de ex., hipertiroidism sau epilepsie lobului T) (criteriul D).

spre a satistace criteriile pentru tulburarea schizoafectivă, elementele esenţiale trebuie să apară în cursul unei singure perioade neîntrerupte de boală.

expresia „perioadă de boală", aşa cum este utilizată aici, se referă la prd. de t. în cursul căreia individul continuă să prezinte simptome active sau reziduale de tulburare psihotică. pentru unii indivizi, perioada de boală poate dura ani sau

chiar zeci de ani. o prd. de b. se consideră ca terminată, atunci când

individul s-a recuperat pentru un interval considerabil de t. şi nu mai prezintă nici un simptom semnificativ al tulburării.

faza tulburării cu simpt afective şi psihotice concomitente se caracterizează prin faptul că sunt satisfăcute complet criteriile, atât pentru faza activă a schizofreniei (adică, crt. A), cât şi pentru episodul depresiv major, episodul maniacal sau mixt.

durata episodului: -depresiv major trebuie să fie de cel puţin 2 săptămâni-maniacal sau mixt trebuie să fie de cel puţin o săptămână. deoarece simpt. psihotice trebuie să aibă o durată totală de cel

puţin o lună pentru a satisface crt. A pentru sch, durata minimă a unui episod schizoafectiv este, de asemenea, de o lună.

un element esenţial al ep. depresiv major îl constituie prezenţa, fie a dispoziţiei depresive, fie a unei diminuări marcate a interesului sau plăcerii! pt. că pierderea interesului sau plăcerii este frecventă în

tulb. psihotice nonafective, pentru a satisface crt. A al tulb. schizoafective, ep. depresiv major trebuie să includă dispoziţia depresivă pervasivă (prez. ↓ marcate a interesului/plăcerii nu e suficientă).

faza tulburării numai cu simptome psihotice singure este caracterizată prin idei delirante sau halucinaţii care durează cel puţin 2 săptămâni deşi unele simpt. afective pot fi prezente în cursul acestei

faze, ele nu sunt proeminente. simptomele tulburării schizoafective pot surveni într-o

varietate de patternuri temporale următ. este un patern tipic: un individ poate avea

halucinaţii auditive şi idei delirante de persecuţie pronunţate t. de 2 luni, înaintea ep depresiv major→ simpt psihotice şi ep depresiv major complet sunt prezente t. de 3 luni→ apoi, se recuperează complet din ep. depresiv major, dar simpt. psihotice mai persistă încă o lună, înainte de a dispare→în cursul acestei prd de b., simpt. individului satisfac concomitent crt. pt. ep. depresiv major şi crt. A pentru sch, şi HA şi idei delirante, atât înainte, cât şi după faza depresivă→prd

1

totală de maladie durează t de aproape 6 luni, cu simpt psihotice singure prezente în cursul primelor 2 luni, atât cu simpt depresive, cât şi psihotice prezente în cursul următoarelor 3 luni, şi cu simptome psihotice singure prezente în cursul ultimei luni→ în ac caz, durata ep. depresiv nu a fost scurtă în raport cu durata totală a perturbării psihotice, şi ca atare tb. clinic se pretează la diagnosticul de tulburare schizoafectivă.

criteriul C pentru tulburarea schizoafectivă specifică faptul că simptomele afective care satisfac criteriile pentru un episod depresiv trebuie să fie prezente o porţiune substanţială de timp din întreaga perioadă de maladie. Dacă simptomele afective sunt prezente numai o scurtă perioadă de timp, dg. este cel de schizofrenie şi nu de tulburare schizoafectivă. ! în evaluarea acestui crt, clinicianul trebuie să stabilească

intervalul de timp din cursul perioadei continue de boală psihotică (adică, atât simptome active, cât şi reziduale), în care au existat simptome afective semnificative acompaniind simptomele psihotice.

operaţionalizarea a ceea ce se înţelege prin „o porţiune substanţială de timp" necesită judecata clinică→de exemplu, un individ, cu un istoric de 4 ani de simptome active şi reziduale de schizofrenie dezvoltă un episod depresiv major suprapus care durează timp de 5 săptămâni, în cursul căruia simptomele psihotice persistă. Acest tablou clinic nu satisface criteriul pentru „o porţiune substanţială din durata totală", deoarece simptomele care satisfac criteriile pentru un episode depresiv au apărut numai pentru 5 săptămâni din totalul de 4 ani de perturbare. În acest exemplu, diagnosticul rămâne cel de schizofrenie, cu diagnosticul adiţional de tulburare depresivă fără altă specificaţie, pentru a indica episodul depresiv major suprapus.

Subtipuri: pe baza componentei afective a tulb. pot fi menţionate 2

subtipuri de tulb. schizoafectivă: tipul bipolar - acest subtip se aplică dacă un ep. maniacal sau

un ep. mixt este parte a tb. cl; pot surveni, de asemenea, episoade depresive majore.

tipul depresiv - acest subtip se aplică doar dacă episoade depresive sunt parte a tb. clinic.

Îndreptar diagnostic- un diagnostic de tulburare schizoafectică trebuie pus numai

atunci când ambele tipuri de simptome schizofrenice şi afective sunt predominante simultan, sau fiecare predomină câteva zile, în cadrul aceluiaşi episod al bolii, şi ca o consecinţă, episodul nu întruneşte criteriile nici pentru schizofrenie, nici pentru un episod depresiv sau maniacal.

- termenul nu trebuie aplicat la pacienţii ce manifestă simptome schizofrenice şi simptome afective în diferite episoade ale bolii.

- este obişnuit, de ex. la schizofrenici, să prezinte simptome depresive ca o consecinţă a episodului psihotic (depresia post-schizofrenie, F20.4)

- pacienţi pot avea:

ep. schizoafec. recurente, ce pot fi de tip maniacal sau depresiv, sau o combinaţie a celor 2

unul sau două ep. schizoafective răspândite între episoadele tipice de manie sau depresive în primul caz tulburare schizoafectivă este dg.

adecvat; în cel de al doilea, apariţia unui episod ocazional schizoafectiv nu invalidează diagnosticul de tulburare afectivă bipolară sau tulburare depresivă recurentă, dacă tabloul clinic este tipic în alte privinţe.

- ideile delirante mai frecvent cele paranoide; pot exista si alte tipuri, incl. insertia gindirii, furtul

(sustragerea), de ctr, bizare, fantastice pot fi congruente/ incongruente cu starea dispozitionala

- halucinatii: cele mai frecvente auditive, apoi vizuale, tactile,

olfactive, gustative sunt posibile iluzii sau distorsiuni perceptuale

- tulb.de judecata multe sunt similare cu cele din schizofrenie productiile pac. maniacali sunt lipsite de umor («

necontagiosi ») pac. depresivi au si ei raspunsuri absurde si

idiosincretice, judecati dereiste Elemente şi tulburări asociate

- pot exista o reducere a activităţii profesionale, o restrângere a sferei contactelor sociale, precum şi dificultăţi în autoîngrijire şi o ↑ a riscului de suicid asoc. cu tulb. schizoafectivă.

- simpt. neg. şi reziduale sunt de regulă mai puţin severe şi mai puţin cr. decât cele obs. în sch

- indivizii cu tulburare schizoafectivă sunt supuşi unui risc crescut de a dezvolta mai târziu episoade de tulburare afectivă pură (de ex., tulburare depresivă majoră sau tulburare bipolară), de schizofrenie sau de tulburare schizofreniformă.

- pot fi asociate tulburări în legătură cu alcoolul şi alte substanţe. - date clinice limitate sugerează faptul că tulburarea

schizoafectivă poate fi precedată de tulburarea de personalitate schizoidă, schizotipală, borderline sau paranoidă.

- tulburarea schizoafectivă, tipul bipolar, poate fi mai frecventă la adulţii tineri, pe când tulburarea schizoafectivă, tipul depresiv, poate fi mai frecventă la adulţii mai în etate.

- in comparaţie cu sch, tulburarea schizoafectivă survine probabil mai frecvent la femei.

Tulburări schizoafective (F25) sunt tulb. episodice în care atât simpt. afective cât şi cele

schizofrenice sunt proeminente şi prezente, în cadrul aceluiaşi ep. al bolii, (de preferinţă simultan, dar cel puţin câteva zile fiecare) → în consecinta,episodul nu intruneste criteriile nici pt sch, nici pt un episod depresiv/maniacal.

excludere: termenul nu trebuie aplicat la cei care manifesta simptome sch si afective in episoade diferite ale bolii (simp depresive sec epis psihotic).

alte stări in care simptomele afective sunt suprapuse sau sunt o parte a unei boli schizofrenice pre-existente, ori în care

coexistă sau alterneaza cu alte tipuri de tulburări delirante persistente, sunt clasificate la categoriile adecvate în cadrul F20-F29.

simptomele psihotice (delirurile sau halucinaţiile) incongruente cu dispoziţia (afectivă) în tulburările afective (F30.2, F31.2, F31.5, F32.3 sau F33.3) nu justifică prin ele însele un diagnostic de tulburare schizoafectivă.

pacienţii ce prezintă ep. schizoafective recurente, mai ales cu simpt. de tip maniacal, au de obicei o vindecare completă, şi numai rareori dezvoltă o stare defectivă.

ICD 10 descrie:Tulburare schizoafectivă de tip maniacal (F25.0)Tulburare schizoafectivă de tip depresiv (F25.1)Tulburare schizoafectivă de tip mixt (F25.2)Alte tulburări schizoafective (F25.8Tulburare schizoafectivă nespecificată (F25.9)F25.0 Tulburare schizoafectivă de tip maniacal este o tulb. în care simpt. schizofrenice şi maniacale sunt

ambele proeminente în acelaşi ep. al b. anormalitate dispoziţiei ia de obicei forma elaţiei (dispozitie

crescuta, expansiva), însoţită de o stimă de sine crescută şi de idei de grandoare, dar uneori excitaţia sau iritabilitate sunt mai evidente şi însoţite de comportament agresiv şi idei persecutorii.

în ambele cazuri, există o energie crescută, hiperactivitate, scaderea nevoii de somn, concentrare deteriorată, distractibilitate şi o pierdere a inhibiţiei sociale normale.

cresterea activitatii sau agitatie psiho-motorie implicare excesiva in activitati placute fara evaluarea

consecintelor mai locvace sau se simte presat sa vorbeasca continuu fuga de idei sau experienta subiectiva ca gindurile sunt

accelerate pot fi prezente deliruri de referinţă, grandoare sau

persecuţie→dar alte simptome schizofrenice tipice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului.

pacientul poate insista, de ex., că gândurile sale sunt difuzate sau interferate, sau că forţe străine încearcă să-l controleze, sau poate afirma că aude variate feluri de voci, sau să exprime idei delirante bizare, ce nu sunt numai de grandoare sau persecutorii. chestionare atentă este necesară pentru a stabili dacă

pacientul trăieşte într-adevăr aceste fenomene morbide, şi nu glumeşte sau vorbeşte metaforic.

cind sunt in plin ep. maniacal, aberatiile comportamentale sunt deseori complet egosintonice, dubiile sunt absente si pot exista sentimente impenetrabile de autodreptate (echitate).

tulburările afective de tip maniacal sunt de obicei psihoze floride cu debut acut, dar deşi comportamentul e adesea grosier perturbat, o vindecare completă are loc de regulă în câteva săptămâni.

Îndreptar diagnostic:- trebuie să existe o creştere:

proeminentă a dispoziţiei

2

mai puţin evidentă a dispoziţiei combinată cu o iritabilitate sau excitabilitate crescută

- în cadrul aceluiaşi ep., cel puţin unul, şi de preferinţă 2 simpt. schizofrenice tipice (ca cele specificate la sch –F20), iar crt (a) –(d) de la îndreptarul dg (F20.-) tb să fie în mod clar prez

! Această categorie trebuie folosită pentru: - episoadele singulare schizoafective de tip maniacal - tulburările recurente în care majoritatea episoadelor sunt

schizoafective de tip maniacal.Include: Psihoza schizo-afectivă tip maniacal

Psihoza schizofreniformă de tip maniacalF25.1 Tulburare schizoafectivă de tip depresiv este o tulb. în care simpt. schizofrenice şi cele depresive sunt

proeminente în acelaşi ep. al bolii. dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape in

fiecare zi (criteriu obligatoriu), relatata personal sau de altii deprimarea dispoziţiei este de obicei însoţită de mai multe

simptome caracteristice depresive sau de anormalităţi comportamentale, cum ar fi lentoarea, insomnia, pierderea energiei, apetitului sau a greutăţii, reducerea intereselor, afectarea concentrării, culpabilitate, sentimente de disperare şi gânduri suicidare.

în acelaşi timp, sau în cadrul aceluiaşi episod, sunt prezente alte simptome tipic schizofrenice, de ex., subiectul: poate insista că gândurile sale sunt răspândite sau

interferate, sau că forţe străine caută să-l controleze poate fi convins că este spionat sau că se complotează

împotriva lui, acest fapt nefiind justificat de propriul său comportament

aude voci care nu sunt numai defăimătoare sau acuzatoare, ci vorbesc despre omorârea lui, sau discută între ele comportamentul subiectului.

simpt. psihotice si dispozitionale sunt de o suficienta magnitudine pt. a perturba fct. sociale, ocupationale si de autoingrijire.

centrala conceptului de tulb. schizoafectiva e natura episodica a tulb., intervalele de boala intensa fiind punctate de perioade de liniste, in timpul carora fct. psihosociale sunt adecvate.

episoadele schizoafective de tip depresiv sunt de obicei mai puţin floride şi alarmante decât episoadele schizoafective de tip maniacal, dar ele tind să dureze mai mult şi prognosticul este mai puţin favorabil.

deşi majoritatea pacienţilor se vindecă complet, unii, eventual, dezvoltă un defect schizofrenic.

Îndreptar diagnostic:- trebuie să existe o depresie proeminentă, însoţită de cel puţin

2 simptome depresive caracteristice, sau anormalităţi comportamentale asociate, aşa cum sunt listate la episodul depresiv (F32)

- în cadrul aceluiaşi episod, cel puţin unul (de preferinţă 2) simptome schizofrenice tipice (aşa cum sunt specificate pentru schizofrenie, F20.-), criteriile diagnostice (a)-(d) trebuie să fie în mod clar prezente

! Aceasta categorie diagnostică trebuie utilizată pentru:

un episod unic schizoafectiv de tip depresiv o tulburare recurentă în care majoritatea episoadelor sunt

schizoaffective de tip depresiv.Include: Psihoza schizoafectivă de tip depresiv/psihoza

schizofreniformă de tip depresivF25.2 Tulburare schizoafectivă de tip mixt

Trebuie codificate aici tulburările în care simptomele schizofrenice (F20.-) coexistă cu cele ale tulburărilor afective bipolare mixte (F31.6)

Include: Schizofrenia ciclică / Psihoza mixtă, schizofrenică şi afectivăF25.8 Alte tulburări schizoafectiveF25.9 Tulburare schizoafectivă nespecificată

Include: Psihoza schizoafectivă nespecificatăPrevalentă

- informaţii detaliate lipsesc, dar tulb. schizoafectivă pare a fi mai puţin frecventă decât sch

Evoluţie, prognostic- evolutie cu remisiuni si recaderi; evolutie cronica si

invalidanta- v. tipică la debut a tulburării schizoafective se situează

probabil la începutul prd. adulte, deşi debutul poate surveni oricând din adolescenţă până târziu în viaţă.

- prognosticul tulburării schizoafective este într-o anumită măsură mai bun decât prognosticul schizofreniei, dar considerabil mai rău decât prognosticul tulburărilor afective.

- sunt frecvente disfuncţii substanţiale în funcţionarea socială sau profesională.

- deznodământul tulb schizoafect, tipul bipolar, poate fi mai bun decât cel al tulb schizoafece, tipul depresiv.

- pac care prez episoade schizo-afective recurente, mai ales cu simtome de tip maniacal, au de obicei o vindecare completa si rar dezvolta o stare defectiva.

- prognostic bun: predominanta simptomelor afective, concordanta delirurilor si halucinatiilor

cu afectivitatea prezenţa evenimentelor sau a stresorilor

precipitanţi cei cu predominanta simpt. afective raspund mai bine la

trat. cu litiu si tind sa aiba o evolutie nedeteriorativa decat cei cu schizofrenie.

- prognostic rezervat: predominanta simptomelor de SCH, idei delirante neconcordante cu

simptomele afective.- prognosticul nefavorabil se asoc cu:

istoric fam pozitiv pt sch , debut precoce si insidios fara factori

precip, predominanta simp psihotice istoric premorbid nefavor.

Diagnostic diferenţial! La prima internare, se exclud in primul rand consumul de

droguri sau o afectiune somatica→condiţiile medicale generale

şi uzul unei substanţe se pot prezenta cu o combinaţie de simptome psihotice şi afective tulburarea psihotică datorată unei condiţii medicale

generale, un delirium sau o demenţă sunt dg. când, din istoric, ex. somatic sau testele de laborator, rezultă probe care indică faptul că simptomele sunt consecinţa fiziologică directă a unei anumite condiţii medicale generale.

tulburarea psihotică indusă de o substanţă şi deliriumul indus de o substanţă se disting de tulburarea schizoafectivă prin faptul că o s. este considerată a fi etiologic în relaţie cu simpt

- de ex.: un drog, abuz de un medicament sau expunerea la un toxic

Abuzul de subst. (alcool, cocaina, amfetamine, canabis)- psihostimulantele pot genera initial stari psihotice

asemanatoare maniei, iar sevrajul ce urmeaza poate semana cu forma depresiva a tulb. schizoafective.

- fie in intoxicatie, fie in sevraj . Akinezia (indusă de NL):

- se poate manifesta prin absenta spontaneitatii, chiar in absenta unor efecte secundare motorii ca rigiditatea, semnul rotii dintate, etc.

- se poate confunda cu absenta energiei, anhedonia.- e rapid responsiva la antiparkinsoniene.

Akatisia (indusa de NL):- nelinistea psihomotorie a akatisiei severe poate

semana cu mania- pac. simt o stare constant neplacuta sau

inconfortabila - poate uneori semana cu agitatie, care uneori e parte a

sindromului depresiv, impulsurile suicidare (descrise in akatisie) pot mima depresia

- cresterea dozei NL determina înrautatirea akatisiei- descresterea dozei si unele medicamente (BZD,

propranolol) sunt cel mai bun tratament! tulburarea deliranta → simptome afective pt o perioada scurta,

delir non-bizar.- perturbări afective, în special depresie, apar frecvent în

cursul tulb. delirante, însă, aceste tb cl nu satisfac crt pt tulb. schizoafectivă, deoarece în tulb delirantă simpt psihotice sunt reduse la idei delirante nonbizare şi, deci, nu satisfac criteriul A pentru tulburarea schizoafectivă.

! Dacă există informaţii insuficiente referitoare la relaţiile dintre simptomele psihotice şi cele afective, diagnosticul cel mai adecvat poate fi cel de tulburare psihotică fără altă specificaţie.

! Distingerea tulb schizoaf de sch şi de tulb afectivă cu elem. psihotice este adesea dificilă:

în tulburarea schizoafectivă →tb să existe un ep afectiv concomitent cu simpt fazei active a sch, simpt afective tb să fie prez o porţiune substanţială din durata tot. a perturbării, iar ideile delirante şi halucinaţiile tb să fie prez t de cel puţin 2 săpt, în abs unor simpt afective notabile.

în sch→simpt afective fie au o durată mai scurtă decât durata totală a perturbării, survin numai în cursul fazelor prodromală

3

sau reziduală, fie că nu satisfac complet crt pentru un ep afectiv

tulburarea schizofreniforma : simpt. afective apar ocazional pe fondul tb clinic de SCH.

dacă simptomele psihotice survin exclusiv în cursul perioadelor de perturbare afectivă, diagnosticul este cel de tulburare afectivă cu elemente psihotice.

tulburarea afectiva depresiva majora cu simptome psihotice→existenta simptomelor psihotice (halucinatii cat si idei delirante congruente/ incongruente cu dispozitia) cel putin 2 saptamani in absenta simptomelor afective.

tulburarea afectiva bipolara → la fel ca mai sus.- pac. maniacali - pot fi flagrant psihotici

uneori, manifestind halucinatii, idei delirante si tulb. de gandire; in schimb, nu au intervale de 2 sapt. sau mai mult in care elem. psihotice sa persiste in abs. unor simpt. dispozitionale proeminente.

În tulburarea schizoafectivă: - simpt nu tb să conteze pentru un ep afectiv dacă ele sunt în

mod clar rezultatul simpt sch (de ex., dificultate în a adormi din cauza halucinaţiilor auditive disturbante, ↓G pt că mâncarea este considerată otrăvită, dificultate în concentrare din cauza dezorganizării psihotice)

- pierderea interesului sau plăcerii este frecv în tulburările psihotice nonafective şi de aceea, pt a satisface crt A al tulb schizoaf, ep depresiv major tb să includă dispoziţia depresivă pervasivă.

Deoarece proporţia relativă de simpt afective versus simp psihotice se poate schimba în decursul perturbării, dg corespunzător pt un ep individual de b se poate schimba din tulb schizoaf în sch

- de ex., un dg. de tulb schizoaf, pt un ep depresiv major proeminent şi sever durând 3 luni în cursul primelor 6 luni ale unei tulb psihotice cr→va fi schimbat cu cel de sch, dacă simpt psih active sau simpt reziduale notabile persistă t de mai mulţi ani, fără recurenţa unui alt ep afectiv

Dg se poate schimba de asemenea, pt diferite ep de maladie separate printr-o prd de recuperare

- de ex., un individ poate avea un ep de simpt psihotice care satisfac crt A pentru sch în cursul unui ep depresiv major→se recuperează complet din acest ep, iar mai târziu dezv 6 săpt de idei delirante şi de halucinaţii, fără simp afective notabile→dg în ac. caz nu va fi cel de tulb schizoaf, deoarece prd de idei delirante şi de halucinaţii nu s-a continuat cu prd iniţială a b.→ca atare, dg corespunzător pentru primul ep va fi cel de tulburare afectivă cu elemente psihotice - în remisiune completă şi de tulburare schizofreniformă (provizoriu) pentru episodul actual.

Tratament Farmacologic: AP - majoritatea pac. necesita NL pt. atenuarea simpt.

psihoproductive; neurolepticele atipice (olanzapina si

quetiapina) sunt utile atat in trat. ep. acut, cat si in prevenirea recaderilor.

timostabilizatoare: - un studiu recent care a comparat litiul cu carbamazepina

a gasit ca: carbamazepina e superioara litiului in tipul depresiv si ca nu e nici o diferenta intre cele 2 in tipul bipolar;

- se foloseste si ac.valproic, topiramatul; - in practica, acestea sunt folosite singure, combinate sau

impreuna cu AP (mai ales cele cu potenta mai mica- sedative: clorpromazina).

- in ep. maniacale trebuie trat. cu timostabilizatoare in doze a caror concentratie sanguina terapeutica sa fie intre medie- mare;

- in remisie concentratiile sanguine vor fi mici- medii; - se monitorizeaza periodic fc. hematologica, renala si

tiroidiana. BZD - utilizate ca adjuvante la pac. schizomaniacali. Blocanti ai canalelor de Ca - (verapamilul) util. in tratarea

simpt. maniacale. antidepresivele:

- in ep. depresiv tb atentie pt. a evita virajul de la depresie la manie;

- cel mai folosit trat. e cel cu SSRI (fluoxetina, sertralina) deoarece au mai putine ef. cd si au un profil favorabil al supradozelo→insa fluoxetina interfera cu metab NL si ↑ riscul akatisiei.

- pac. agitati si cu insomnii severe pot beneficia de ATC.- daca exista risc suicidar mare, se vor evita ATC si

IMAO, a caror doza letala este aproape de doza terapeutica, in comparatie cu SSRI.

TEC: la pac. cu manie necontrolata. Psihosocial:- combinare de terapie familiala, reabilitare cognitiva, training

de abilitati sociale.- poate fi dificil pt. membrii familiilor sa faca fata naturii

schimbarii si nevoilor acestor pacienti.

4