TUGAS PBL

SKENARIO 1

Disusun oleh : KELOMPOK

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA

TAHUN AKADEMIK 2009/2010

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena kasih dan karuniaNya yang senantiasa memberi kemudahan kepada kami sehingga makalah ini dapat terselesaikan tepat pada waktunya.

Makalah ini disusun sebagai satu di antara tugas Problem Based Learning skenario satu semester genap angkatan 2008 Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma Surabaya.

Dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, penulis telah banyak mendapat hambatan yang tidak akan dapat terselesaikan tanpa adanya semangat dan dorongan dari pihak sekitar. Oleh karena itu penulis perlu mengucapkan terima kasih banyak kepada tutor Small Group Discussion kelompok , dr. Emmy, yang selalu menemani dan terus memberi dukungan kepada penulis, dan tidak henti-hentinya memberikan saran dan kritik yang bersifat membangun terhadap penulis.

Penulis menyadari bahwa pengetahuan yang penulis miliki amat terbatas dan perlu lebih banyak belajar dalam mengerjakan makalah ini, oleh karena itu penulis sangat mengharapkan adanya saran dan kritik dari para pembaca agar menjadikan makalah ini sempurna.

Surabaya, April 2010

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR.................................................................................

DAFTAR ISI................................................................................................

BAB ISKENARIO.........................................................................

BAB IIKATA KUNCI.....................................................................

BAB IIIPROBLEM...........................................................................

BAB IV PEMBAHASAN..................................................................

BAB VHIPOTESIS AWAL ...........................................................

BAB VIANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS..........

BAB VIIHIPOTESIS AKHIR...........................................................

BAB VIIIMEKANISME DIAGNOSIS.............................................

BAB IXSTRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH................

BAB XPROGNOSIS DAN KOMPLIKASI..................................

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................

BAB I

SKENARIO I

Seorang pasien anak berusia 11 tahun, dibawa oleh ibunya dating ke tempat praktik anda di puskesmas karena mengeluh sering pusing dan tampak pucat. Nilai rapor sekolahnya menurun. Pasien sendiri merasakan cepat lelah, kalau main bola rasanya mau pingsan.

BAB II

KATA KUNCI

Kata kunci yang ada pada skenario 1 ini adalah :

1. Pusing

Pusing sebenarnya terdiri dari dua jenis. Pertama yaitu kondisi di mana penderita merasa segala objek yang ada di depan matanya dan ada di sekitarnya bergerak atau berputar-putar. Kedua adalah kondisi penderita merasa seperti berjalan di atas awan, tubuhnya terasa ringan dan tidak stabil.

Sedangkan berdasarkan penyebabnya, secara garis besar, pusing dapat dibedakan menjadi dua, yaitu pusing yang timbul sebagai akibat dari adanya kelainan pada otak, dan pusing yang disebabkan oleh kelainan pada telinga.

Apabila pusing yang dirasakan tidak terlalu hebat, pertolongan pertama pada penderita adalah dengan membaringkannya pada tempat yang tenang. Setelah pusing dirasakan berkurang, gerak-gerakkan kepala dengan perlahan, dan berusaha untuk mencari posisi yang dapat menghilangkan pusing tersebut.

Ada berbagai macam cara untuk menghindari pusing, yaitu dengan rajin berolah raga, terutama berenang. Ketika berenang, selain seluruh tubuh bergerak, kulit akan mendapatkan rangsangan yang cukup dari suhu air dan tekanan air.

2. Pucat

Kepucatan adalah suatu keabnormalan karena kehilangan warna normal kulit atau membran mukosa.Kepucatan terjadi pada bibir,lidah,telapak tangan ,di dalam mulutdan garis di bawah mata.Dan ini kemungkinan bukan suatu keadaan serius dan tidak memerlukan pengobatan.Kepucataan dapat terjadi di seluruh tubuh dan paling nampak di wajah,garis mata dan di dalam mulut serta kuku.Kepucatan yang lokal biasanya menyerang hanya satu sisi alat gerak.

Kemudahan dalam mendiagnosa kepucatan tergantung dari macam-macam jenis kulit, dan banyaknya jumlah darah di pembuluh darah di dalam jaringan di bawah kulit. Kepucatan sangat susah di temukan pada orang berkulit gelap, dan itu hanya pada mata dan garis bibir.

Kepucatan bisa di sebabkan karena penurunan dari suplai darah di kulit, suplai darah dapat berkurang di sebabkan karena terhambatnya aliran darah menuju perifer tubuh kita,Terhambatnya aliran darah bisa di sebabkan karena suhu dingin ,shock, hipoglikemi),kepucatan bisa terjadi karena penurunan jumlah darah dari sel darah merah (Anemia)

Penyebabnya :

1. Kekurangan paparan sinar, Anemia (kehilangan darah,kekurangan nutrisi)

2. Shock

3. Frostbite

4. Penyakit kronis termasuk infeksia dan kanker

3. Lelah

4. Pingsan

Suatu kondisi kehilangan kesadaran yang mendadak dan biasanya sementara, yang disebabkan oleh kurangnya aliran darah dan O2 ke otak.

Pingsan disebabkan oleh kelaparan, kelelahan, karena penyakit tertentu, seperti diabetes mellitus atau kencing manis, dehidrasi dan batuk (sinkop batuk) atau karena buang air kecil secara berlebihan (sinkop mikturisi) biasanya terjadi jika jumlah darah yang mengalir kembali ke jantung berkurang selama menahan. Hal ini sering terjadi pada orang tua. Pingsan juga disebabkan oleh:

1. Berkurangnya jumlah sel darah merah (Anemia)

2. Berkurangnya kadar gula darah (Hipoglikemi)

3. Berkurangnya kadar CO2 dalam darah (Hipokapni) karena hiperventilasi

Gejala

Gejala pertama yang dirasakan oleh seseorang sebelum pingsan adalah rasa pusing, berkurangnya penglihatan, tinnitus,rasa panas atau perasaan melayang, terutama pada saat seseorang sedang dalam keadaan berdiri. Setelah terjatuh, tekanan darah akan kembali meningkat karena penderita telah berbaring dan karena penyebab pingsan telah hilang. Berdiri terlalu cepatdapat menyebabkan penderita kembali pingsan. Pingsan yang dimulai secara beertahap disertai gejala pendahuluan dan juga menghilang secara bertahap, menunjukkan adanya perubahan didalam kimia darah, yaitu penurunan kadar gula darah (Hipoglikemia) dan penurunan kadar CO2 dalam darah (Hipokapni) karena hiperventilasi. Hipokapni sering didahului oleh perasaan tertusuk jarum dan rasa tidak nyaman di dada.

Berbaring mendatar merupakan satu-satunya cara untuk mengembalikan kesadaran penderita. Mengangkat kaki dapat mempercepat pemulihan karena bisa meningkatkan aliran darah ke jantung dan otak. Jika penderita terlalu cepat duduk atau disangga/digendong dalam posisi duduk dapat terjadi episode pingsan lain. Jika pingsan pada anak mudah tidak terlalu serius dan tidak memerlukan pemeriksaan lebih lanjut.

BAB III

PROBLEM

Dari skenario 1 ini, kami menemukan beberapa problem, yaitu :

1. Bagaimana patofisiologi pusing dan pucat?

2. Apa yang menyebabkan pasien cepat lelah?

3. Apa hubungan pasien merasa cepat lelah dan pingsan?

4. Bagaimana patofisiologi seseorang bisa pingsan?

BAB IV

PEMBAHASAN

Batasan

Pasien ini datang dengan keluhan utama lemah. Banyak hal yang dapat menjadi penyebab lemah. Pasien dapat datang ke tempat praktik, menandakan pasien masih kuat untuk berdiri bahkan berjalan, keterangan dalam scenario menggambarkan pasien masih bisa bermain bola meski kemudian mendadak ingin pingsan. Keadaan pasien yang lemas tidak disertai demam atau diare.

Pasien terlihat pucat dan mengeluh sering pusing. Kemungkinan pusing yang dirasakan pasien berhubungan dengan keadaan pasien yang pucat. Nilai rapornya yang turun menandakan pasien mengalami penurunan konsentrasi. Konsentrasi yang menurun sepertinya tidak disebabkan oleh trauma apapun.

Berikut ini adalah beberapa mekanisme dan penyebab pasien mengalami gejala tersebut :

1. Patofisiologi pusing dan pucat

Pusing dalam hal ini dinyatakan sebagai nyeri kepala, merupakan gejala yang sering diderita oleh pasien. Nyeri adalah suatu mekanisme protektif bagi tubuh, ia timbul bilamana jaringan sedang dirusak, dan ia menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsang nyeri tersebut.

Nyeri kepala sebenarnya merupakan nyeri alihan ke permukaan kepala dari struktur-struktur dalam. Otot sendiri hampir tidak sensitive sama sekali terhadap nyeri. Sebagian besar nyeri kepala mungkin tidak disebabkan oleh kerusakan di dalam otak itu sendiri.

2. Penyebab pasien cepat lelah

Penyakit ini dapat mengakibatkan menurunnya daya tahan tubuh terhadap penyakit dan terhambatnya tumbuh kembang anak, karena cacing mengambil sari makanan yang penting bagi tubuh, misalnya protein, karbohidrat dan zat besi yang dapat menyebabkan anemia.

Cacing penyebab panyakit pada manusia terdiri dari :

1. Cacing gelang (Ascaris lumbricoides)

2. Cacing cambuk (Trichuris trichiura).

3. Cacing kremi (Enterobius vermicularis atau Oxyuris vermicularis)

4. Cacing tambang (Necator americanus dan Ancylostoma duodenale)

5. Tremadota

Banyak hal yang dapat terjadi jika seorang anak menderita kecacingan, apalagi kecacingan menahun yang tidak tertangani dengan baik, antara lain:

Penurunan fungsi kognitif (kecerdasan)

Kurang darah

Diare menahun dengan atau tanpa tinja berdarah

Gatal-gatal di sekitar anus

Radang paru-paru ( sindroma Loeffler )

Malnutrisi ( kurang gizi )

Biduran

Gangguan pertumbuhan

Radang usus buntu

Sumbatan usus

Nyeri perut

Cacing Tambang

Cara penularan penyakit cacing tambang adalah melalui larva cacing yang terdapat di tanah yang menembus kulit (biasanya diantara jari-jari kaki), cacing ini akan berpindah ke paru kemudian ke tenggorokan dan akan tertelan masuk saluran cerna.

1. Gejala Penyakif cacing tambang (ankilostomiasis dan nekatoriasis)

2. Gangguan pencernaan berupa mual, muntah, diare dan nyeri di ulu hati.

3. Pusing, nyeri kepala.

4. Lemas dan lelah.

5. Anemia.

6. Gatal didaerah masuknya cacing.

Cacing masuk tubuh manusia dengan berbagai cara. Bisa dari telur, larva atau karena makan daging.

Gejala

1. Kadang-kadang tanpa ada gejala

2. Keluhan tidak spesifik, kelelahan dan berat badan menurun

3. Jarang terjadi: sakit perut, kembung dan sumbatan usus.

3. Hubungan antara gejala cepat lelah dan rasa ingin pingsan

Seseorang yang memiliki gejala cepat lelah dan pingsan pada umumnya mempunyai hubungan yang mana hal tersebut merupakan gejala dari tekanan darah rendah ataupun hipotensi yang dapat menyebabkan anemia.

Tekanan darah rendah artinya suplai darah tidak maksimal keseluruh bagian tubuh. Haemoglobin (Hb) rendah adalah berarti bahwa kandungan Hb sebagai zat pengikat oxygen dalam darah memiliki kadar rendah yang akibatnya penderita bisa pucat (anemia), pusing (oxygen yang di angkut/suplai darah ke otak kurang), merasa cepat lelah dan sebagainya.

Penyakit darah rendah atau Hipotensi (Hypotension) termasuk suatu keadaan dimana tekanan darah seseorang turun dibawah angka normal, yaitu mencapai nilai rendah 90/60 mmHg. Nilai normal tekanan darah seseorang dengan ukuran tinggi badan, berat badan, tingkat aktifitas normal dan kesehatan secara umum adalah 120/80 mmHG.

Namun demikian, beberapa orang mungkin memiliki nilai tekanan darah (tensi) berkisar 110/90 mmHg atau bahkan 100/80 mmHg akan tetapi mereka tidak/belum atau jarang menampakkan beberapa keluhan berarti, sehingga hal itu dirasakan biasa saja dalam aktivitas kesehariannya.

Tanda dan Gejala Tekanan Darah Rendah

Seseorang yang mengalami tekanan darah rendah umumnya akan mengeluhkan keadaan sering pusing, sering menguap, penglihatan terkadang dirasakan kurang jelas (kunang-kunang) terutama sehabis duduk lama lalu berjalan, keringat dingin, merasa cepat lelah tak bertenaga, bahkan mengalami pingsan yang berulang. Ada beberapa faktor yang menyebabkan mengapa terjadinya penurunan tensi darah, hal ini dapat dikategorikan sebagai berikut:

Kurangnya pemompaan darah dari jantung. Semakin banyak darah yang dipompa dari jantung setiap menitnya (cardiac output, curah jantung), semakin tinggi tekanan darah. Seseorang yang memiliki kelainan/penyakit jantung yang mengakibatkan irama jantung abnormal, kerusakan atau kelainan fungsi otot jantung, penyakit katup jantung maka berdampak pada berkurangnya pemompaan darah (curah jantung) keseluruh organ tubuh.

Volume (jumlah) darah berkurang. Hal ini dapat disebabkan oleh perdarahan yang hebat (luka sobek,haid berlebihan/abnormal), diare yang tak cepat teratasi, keringat berlebihan, buang air kecil atau berkemih berlebihan.

Kapasitas pembuluh darah. Pelebaran pembuluh darah (dilatasi) menyebabkan menurunnya tekanan darah, hal ini biasanya sebagai dampak dari syok septik, pemaparan oleh panas, diare, obat-obat vasodilator (nitrat, penghambat kalsium, penghambat ACE).

4. Patofisiologi pingsan

Parasitologi

Gejala pasien yang merasa cepat lelah, lemah, pucat, dan mengalami penurunan konsentrasi kemungkinan disebabkan oleh adanya parasit dalam tubuh penderita. Parasit merupakan tanaman atau hewan yang hidup pada atau dalam organisme hidup lain yang memberikan keuntungan baginya.

Terdapat beberapa parasit yang tumbuh dan hidup atau bahkan terperangkap dalam tubuh manusia, antara lain,

1. Zooparasit

(a) Protozoa

(b) Metazoa

2. Fitoparasit

(a) Bakteri

(b) Fungus

3. Spirochaeta dan Virus

Dalam hal ini gejala pasien dapat mengarah pada keberadaan cacing dalam tubuh manusia. Parasit cacing ada yang berupa nematoda, trematoda, dan cestoda. Beberapa hidup di jaringan, hati, darah, paru, usus, dll.

Masing-masing cacing memiliki kekhasan tersendiri dan karena itulah mereka memiliki gejala klinis yang berbeda-beda, bahkan ada beberapa dari mereka yang tidak memiliki gejala klinis yang jelas dan spesifik.

Beberapa parasit memiliki sifat mengambil nutrisi dan zat-zat organic dari induknya untuk bertahan hidup. Hal ini menyebabkan pasien kekurangan energy dan merasa lemas. Terkadang menimbulkan keadaan kurang konsentrasi.

Patologi Klinik

Gejala pasien yang merasa cepat lelah, lemah, pucat, dan mengalami penurunan konsentrasi kemungkinan disebabkan oleh kurangnya pasokan oksigen pada tubuh penderita. Dalam hal ini kita perlu memeriksakan keadaan darah pasien. Kemungkinan terdapat perubahan bentuk darah yang menyebabkan pengangkutan oksigen dalam jaringan meenurn.

Penyakit yang berhubungan

Pemeriksaan Fisik Penyakit

Identitas Pasien

Nama : An. Ponari

Umur: 11 tahun

Pekerjaan: pelajar

Jenis Kelamin: laki-laki

Alamat : Desa Blambang, Mojokerto-Jawa Timur

Anamnesa

Keluhan utama:

Lemah

Riwayat penyakit sekarang:

Lemah dan letih sejak 3 minggu

Semakin hari semakin lemah

Pusing seperti mau pingsan

Pingsan disertai rasa sesak

Berat badan turun dalam sebulan

Keonsentrasi menurun, sering melamun

Waktu buang air seperti ada cacingnya

Badannya gatal

Terdapat bintik merah

Riwayat penyakit dahulu:

Sebelumnya tidak pernah mengalami seperti ini

Riwayat penyakit keluarga:

Adiknya dulu pernah sakit seperti ini, tapi sekarang sudah sembuh setelah berobat ke dokter.

Riwayat Sosial-Ekonomi:

Kondisi lingkungan perkebunan

Sering main ditanah tanpa alas kaki

Kondisi rumah yang tidak ada jamban

Buang air besar di tanah atau di sungai

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum: lemah, letih, lesu, tampak pucat.

Fital sign

Suhu: 38 C

Tensi: 100/60 mmHg

RR: 18 kali/menit

Nadi: 90 kali/menit

Anemi: positif

Cyanosis: negative

KGB: negative

Perbesaran jantung: negative

Denyut tambahan jantung: negative

Pulmo: simetris

Nyeri tekan: negative

Nyeri ketuk: negative

Ronkhi & wheezing: negative

Abdomen: simetris

Perbesaran organ: negative

Meteorismus: negative

Bising usus: negative

Akral extremitas: hangat

Oedema extremitas: negative

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan tinja: ditemukan telur cacing tambang

Pemeriksaan darah tepi: Hipokromik mikrositer

Hb rendah

Eritrosit rendah

Eosinophilia

Kadar TIBC: turun

BAB V

HIPOTESIS AWAL

5.1Differential Diagnosa

Dari hasil anamnesa dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap An.Ponari, maka kami dapat mengambil diagnosis awal sebagai berikut :

Necatoriasis

Ancylostomiasis

Anemia kurang besi

BAB VI

ANALISIS DARI DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

Ciri - ciri Necator americanus dan Ancylostoma duodenale

Ciri - ciri

Necator americanus

Ancylostoma duodenale

Terdapat didaerah

tropika Amerika (daerah pertambangan)

tropika Asia dan Afrika (daerah pertambangan)

Habitat

Dirongga usus halus dengan mulut yang melekat pada dinding usus halus (mukosa jejunum dan ileum)

Dirongga usus halus dan melekat pada dinding usus halus (mukosa jejunum dan ileum)

Bentuk

Mirip huruf S

Seperti huruf C

Hasil telur

bertelur 9000 ekor per hari

28.000 telur per hari

Menghisap darah

0,005-1 cc darah per hari

0,08-0,34 cc per hari

Dewasa

2 lempeng pemotong , bursa copulatrix panjang bulat bercabang < 2

Bursa copulatrix lebih panjang,bercabang 3

Telur

Kulit transparan dan tipis , terdiri dari 4 sel yang disebut ovitosisi

Kulit transparan dan tipis , terdiri dari 4 sel yang disebut ovitosisi

Life span

4 5 tahun

6 8 tahun

Menyebabkan

Lung migration, reaksi alergi lokal atau seluruh tubuh, anemia dan nyeri abdomen.

Lung migration, reaksi alergi lokal atau seluruh tubuh, anemia dan nyeri abdomen.

Nama penyakit

Necatoriasis

Ancylostomiasis

Anemia Deffisiensi Besi

Merupakan kasus anemia paling sering dijumpai, dimana timbul akibat kosongnya cadangan besi tubuh atau faktor diet yang kurang. Etiologi:

1. Perdarahan kronik

Saluran cerna: tukak peptik, hemoroid, infeksi cacing tambang

Saluran UG wanita: menorrhagi atau metrohagi

Saluran kemih: hematuria

2. Faktor nutrisi

Rendah diet tinggi serat, Vitamin C dan makanan yang mengandung protein

3. Kebutuhan yang meningkat

Masa kehamilan, atau anak masa pertumbuhan

4. Malabsorbsi besi

Gastrektomi, kolitis kronik, atau ulkus peptikum

Gejala yang ditimbulkan umumnya sama seperti penderita anemia pada umumnya yaitu pucat pada mukosa bibir, faring, telapak tangan, dasar kuku, konjunctiva, cepat lelah, lesu, sakit kepala dan rasanya mau pingsan. Namun terdapat beberapa gejala khas yang menandai penyakit ini:

a. Koilonychia: kuku sendok

b. Atrofi papil lidah

c. Stomatitis angularis: sariawan di ujung mulut

d. Disfagia: nafsu makan menurun

e. Atrofi mukosa gaster

Kelima gejala ini tidak selalu ada secara bersamaan tetapi salah satunya pasti menyertai keadaan anemia jenis ini.

Untuk kasus infeksi cacing tambang yang berhabitat di mukosa usus halus. Cacing dewasa dengan morfologi kepala yang mempunyai gigi penghisap dan alat pengait (bursa copulatrix) akan mengaitkan dirinya di mukosa duodenum atau jejunum (tergantung species cacing tambangnya) untuk memakan sari- sari makanan yang diserap usus, selain itu perlekatannya pada dinding usus akan menyebabkan dinding usus terluka, cedera kapiler usus dan apabila infeksi dilakukan oleh banyak banyak cacing maka akan terjadi perdarahan organ dalam intraluminal intestine, akibatnya seseorang atau anak- anak yang sedang masa pertumbuhan cenderung akan mederita anemia. Dan anemia yang disebabkan oleh infeksi cacing tambang adalah Anemia Hipokromik Mikrositer.

Hasil pemeriksaan Laboratorium untuk menegakkan diagnosis Anemia deffisiensi besi:

1. Penurunan Hb, Hematokrit (HCT), dan indeks eritrosit

Penurunan Hb < 10 g/dl, disebabkan karena kurangnya besi yang digunakan untuk sintesa Hb.

Penurunan Hematokrit < 40%, karena bentuk eritrosit yang lebih kecil dari normal dalam jumlah sel yang sama dalam keadaan normal maka dapat dipastikan rasio eritrosit per plasma darah akan menurun.

Penurunan MCV < 80 fl, MCH < 27 pg, dan MCHC < 30% yang mengindikasikan ukuran eritrosit yang lebih kecil.

2. Eosinofilia pada hitung jenis Leukosit

Peningkatan Eosinofil pada kasus Anemia ini disebabkan karena infeksi parasit cacing yang menstimulasi peningkatan jumlah eosinofil dalam fungsinya untuk menghancurkan parasit dengan mekanisme penghancuran ekstraseluler

3. Bentukan Eritrosit yang lebih kecil dengan Central Palor (CP) > garis tengah

Peningkatan kepucatan Hb disebabkan oleh penurunan Hb. Hemoglobin yang normala hanya mewarnai 2/3 bagian perifer sel, apabila kadarnya menurun maka kepucatan sel (Central Palor) akan meningkat.

4. Penurunan Serum Iron (SI)

5. Peningkatan TIBC (Total Iron Binding Capacity)

Karena Besi yang beredar dalam serum sangat sedikit, maka kemampuan transferin untuk mengikat besi akan meningkat. Hal ini dimaksudkan untuk menimbulkan besi serum dalam keadaan normal kembali.

6. Penurunan Feritin (dalam serum/sumsum tulang)

Feritin adalah suatu protein yang terdapat dalam serum ataupun sumsum tulang. Dimana pada keadaan normal akan berikatan dengan besi dan sifatnya lebih sebagai simpanan simpanan besi bukan untuk pengikatan besi seperti yang dilakakan oleh Transferin. Penurunan Feritin mengindikasikan penurunan jumlah simpanan besi dalam serum ataupun dalam sumsum tulang.

7. Pemeriksaan simpanan besi dalam Sumsum Tulang

Pada hapusan sumsum tulang dengan pengecatan Bryliant Cresyl Blue akan didapatkan penurunan jumlah besi jaringan dengan warna kuning kecoklatan.

BAB VII

HIPOTESIS AKHIR

( DIAGNOSA )

Menurut kelompok kami, berdasarkan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang teliti maka dapat ditegakkan diagnosa akhir yaitu : Infeksi cacing tambang Necator americanus (Necatoriasis).

BAB VIII

MEKANISME DIAGNOSIS

BAB IX

STRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH

BAB X

PROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

DAFTAR PUSTAKA