tugas nanda noc nic kgd
DESCRIPTION
Tugas KGDTRANSCRIPT
BAB I
16. Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah
Diagnosa : Resiko Ketidakstabilan Kadar Gula Darah
Definisi : Risiko variasi level kadar glukosa/gula darah dari batas normal yang mungkin
membahayakan kesehatan
Faktor – faktor resiko :
Kurang pengetahuan mengenai manajemen diabetes (misal : rencana tindakan)
Level perkembangan
Intake makanan
Ketidakadekuatan pemantauan kadar glukosa darah
Kurangnya data diagnosa klien
Kurangnya kepatuhan klien untuk melakukan rencana manajemen diabetes (misalnya :
kepatuhan klien untuk mengikuti rencana tindakan)
Kurangnya manajemen diabetes (misal : rencana tindakan)
Manajemen pengobatan
Status kesehatan mental/jiwa
Tingkat aktifitas fisik
Status kesehatan fisik
Kehamilan
Periode pertumbuhan yang cepat
Stres
Peningkatan berat badan
Penurunan berat badan
BAB III
31. Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal
Diagnosa : Risiko Ketidakefektifan Perfusi Ginjal
Definisi : Risiko penurunan sirkulasi darah ke ginjal yang mungkin bisa membahayakan kesehatan
Intervensi Keperawatan yang disarankan untuk penyelesaian masalah ini :
Monitor kadar asam – basa
Definisi : Pengumpulan dan analisa data klien untuk mengatur keseimbangan asam – basa.
Aktifitas – aktifitas :
- Dapatkan darah klien untuk menentukan tingkat analisa gas darah, pastikan sirkulasi yang
adekuat untuk ekstremitas klien sebelum dan sesudah pengambilan darah.
- Tempatkan sampel darah untuk pengujian analisa gas darah di dalam lemari es yang telah
disediakan, dan kirim ke labor.
- Catat suhu pasien dan persentase oksigen yang diberikan saat darah diambil.
- Catat jika level pH darah arteri dalam kondisi basa atau asam
- Catat jika level PaCO2 menunjukkan asidosis respiratorik, alkalosis respiratorik, atau normal.
- Catat jika level HCO3 menunjukkan asidosis metabolik, alkalosis metabolik, atau normal.
- Uji level pH darah dalam hubungan dengan level PaCO2 dan HCO3 untuk menentukan apakah
asidosis/alkalosis tersebut terkompensasi atau tidak terkompensasi.
- Catat level PaO2, SaO2, dan hemoglobin untuk menentukan keadekuatan oksigenasi darah
arteri.
- Monitor level CO2 sesuai yang dianjurkan.
- Monitor untuk suatu peningkatan dalam batas anion (>14 mEq/L), yang menunjukkan suatu
peningkatan produksi atau penurunan eksresi dari produk asam.
- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala defisit HCO3 dan asidosis metabolik : pernapasan –
pernapasan Kusmaul – Kien, lemah, disorientasi, sakit kepala, anoreksia, koma, level pH urin
< 6, level HCO3 plasma <22 mEq/L, level pH plasma <7,35, base excess <-2 mEq/L,
berhubungan dengan hiperkalemia, dan kemungkinan defisit CO2.
- Monitor penyebab – penyebab yang mungkin menimbulkan defisit HCO3, seperti : diare,
gagal ginjal, hipoksia jaringan, asidosis laktik, ketoasidosis diabetes, malnutrisi, dan
overdosis salisilat.
- Berikan agent HCO3 secara oral atau parenteral sesuai anjuran
- Berikan insulin dan kalium sesuai anjuran untuk pengobatan ketoasidosis diabetes, sesuai
anjuran.
- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala kelebihan HCO3 dan alkalosis metabolik : mati rasa
di bagian ekstremitas – ekstremitas, hipertonik otot, nafas dangkal dengan adanya jeda,
bradikardi, tetani, level pH urin >7, level HCO3 plasma >26mEq/L, level pH plasma >7,45,
BE >2mEq/L, berhubungan dengan hipokalemia, dan kemungkinan retensi CO2.
- Monitor penyebab – penyebab yang mungkin menyebabkan kelebihan HCO3, misalnya
muntah, suction lambung, hiperaldosteronism, terapi diuretik, hipokloremia, dan kelebihan
ingesti pengobatan – pengobatan yang mengandung HCO3.
- Ajarkan klien untuk menghindari berlebihnya penggunaan pengobatan – pengobatan yang
mengandung HCO3, sesuai yang dianjurkan.
- Berikan agen – agen farmakologi untuk memindahkan klorida, sesuai yang dianjurkan
- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala defisit asam karbon dan alkalosis respiratorik :
nafas panjang dan menguap, tetani, parastesia, otot yang gugup, palpitasi, geli dan mati rasa,
pusing, penglihatan kabur, diaforesis, mulut kering, sawan, level pH >7,45, PaCO2 <35
mmHg, berhubungan dengan hiperkloremia, dan kemungkinan defisit HCO3.
- Monitor kemungkinan penyebab – penyebab defisit asam karbon dan yang berhubungan
dengan hiperventilasi, seperti nyeri, lesi CNS, demam, dan ventilasi mekanik.
- Sedasi klien untuk mengurangi hiperventilasi, jika dianjurkan.
- Berikan pengobatan nyeri, sesuai anjuran
- Obati demam, sesuai anjuran
- Berikan larutan – larutan klorida secara parenteral untuk mengurangi HCO3, ketika
membenarkan penyebab alkalosis respiratorik, sesuai anjuran.
- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala kelebihan asam karbon dan asidosis respiratorik :
tremor pada tangan dengan ekstensi lengan, bingung, mengantuk hingga koma, respon verbal
lambat, mual, muntah, takikardia, ekstremitas tangan berkeringat, level ph darah <7,35, level
PaCO2 > 45 mmHg, berhubungan dengan hipokloremia, dan kemungkinan berlebihnya HCO3.
- Monitor penyebab – penyebab kelebihan asam karbon dan asidosis respiratorik, seperti :
obstruksi jalan nafas, depresi ventilasi, depresi CNS, penyakit neurologis, penyakit paru
kronik, penyakit muskuloskeletal, trauma dada, infeksi, Acute Respiratory Distress
Syndrome, gagal jantung, dan penggunaan obat depresan pernapasan.
- Dukung kelancaran ventilasi dan jalan nafas pada adanya asidosis respiratorik dan
peningkatan level PaCO2, sesuai anjuran.
- Berikan terapi oksigen, sesuai anjuran
- Berikan agen – agen mikroba dan bronkodilator, sesuai anjuran
- Berikan aliran oksigen yang lambat dan monitor narkosis CO2, dalam kasus hiperkapnia
kronik.
Pengurangan Perdarahan
Definisi : Pembatasan kehilangan volume darah selama waktu perdarahan.
Aktifitas – aktifitas :
- Identifikasi penyebab perdarahan
- Monitor pasien yang mendekati perdarahan
- Lakukan tekhnik balut tekan pada luka sesuai anjuran
- Monitor jumlah kehilangan darah
- Monitor ukuran dan karakter hematoma, jika terjadi saat ini.
- Catat level hemoglobin/hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah
- Monitor parameter – parameter tekanan darah dan hemodinamik, jika tersedia (misal :
tekanan vena sentral dan tekanan kapiler pulmonal).
- Monitor status cairan, meliputi intake dan output cairan.
- Monitor status koagulasi darah, meliputi waktu protrombin (PT), waktu tromboplastin parsial
(PTT), fibrinogen, degradasi fibrin/produk yang luka, serta jumlah platelet secara tepat.
- Lakukan tindakan yang tepat dalam memelihara produk – produk darah atau sekret – sekret
darah.
- Instruksikan klien dan/atau keluarga pada tanda – tanda perdarahan dan tindakan – tindakan
yang tepat seharusnya jauh sebelum perdarahan terjadi.
- Instruksikan klien pada pembatasan – pembatasan aktifitas.
- Instruksikan klien dan keluarga pada banyaknya kehilangan darah dan tindakan – tindakan
tepat yang harus dilakukan.
Pengurangan Perdarahan : Gastrointestinal
Definisi : Pembatasan jumlah kehilangan darah dari saluran gastrointestinal atas dan bawah yang
berhubungan dengan komplikasi
Aktifitas – aktifitas :
- Evaluasi respon psikologis dan persepsi klien terhadap kejadian perdarahan
- Pelihara suatu kepatenan jalan nafas, jika penting.
- Monitor faktor – faktor pengantaran oksigen ke jaringan (meliputi : PaO2, SaO2, dan level
hemoglobin serta cardiac output), jika tersedia.
- Monitor tanda – tanda dan gejala – gejala perdarahan persisten (meliputi : periksa semua
sekresi darah).
- Monitor status cairan (meliputi intake dan output cairan, dengan tepat.
- Memberikan cairan lewat intravena, dengan tepat.
- Monitor tanda – tanda syok hipovolemik (misalnya : penurunan tekanan darah, denyut nadi
cepat tapi lemah, peningkatan jumlah pernapasan, diaforesis, gelisah, dan kulit pucat dingin).
- Ukur lilitan abdomen dengan tepat.
- Hemates semua ekskresi dan observasi darah pada emesis, sputum, feses, urin, drainase
nasogastrik, dan drainase luka dengan tepat.
- Dokumentasikan warna, jumlah, dan karakter feses.
- Monitor koagulasi dan jumlah darah lengkap dengan perbedaan sel darah putih dengan tepat
- Hindari pemberian anti koagulan
- Monitor status koagulan, meliputi waktu protrombin (PT), waktu parsial tromboplastin,
fibrinogen, degradasi fibrin, dan jumlah platetel dengan benar
- Berikan pengobatan (misalnya : laktulosa atau vasopressin) dengan tepat
- Hindari peningkatan pada level pH lambung dengan memberikan pengobatan yang tepat
(antasida atau agen histamin 2 bloking agen) dengan tepat.
- Masukkan saluran nasogastrik untuk suction dan monitor sekresi jika dianjurkan
- Pelihara tekanan pada balon saluran nasogastrik
- Lakukan nasogastric lavage dengan tepat
- Promosikan pengurangan stres
- Kaji status nutrisi klien
- Bangun suatu hubungan yang mendukung dengan klien dan keluarga
- Instruksikan klien dan keluarga pada pembatasan aktifitas dan kemajuan aktifitas
- Instruksikan klien dan/atau keluarga pada prosedur – prosedur (meliputi endoskopi, sklerosis,
dan pembedahan), jika dianjurkan
- Instruksikan klien dan/atau keluarga pada kebutuhan penggantian darah, dengan tepat
- Instruksikan klien dan/atau keluarga untuk menghindari penggunaan obat anti inflamasi
(misalnya aspirin dan ibuprofen)
- Koordinasikan konseling untuk klien dan/atau keluarga (misal : alergi, berhubungan dengan
alkohol) jika dianjurkan.
Pemberian produk – produk darah
Perawatan Embolus : Perifer
Tindakan pencegahan embolus
Manajemen Cairan
Pengaturan Hemodinamik
Manajemen Hipovolemia
Kontrol Infeksi
Manajemen Pengobatan
Terapi Oksigen
Identifikasi Risiko
Manajemen Syok
Pencegahan Syok
Bantuan untuk Pengehentian Merokok
Pengawasan
Pengajaran : Proses Penyakit
Pengajaran : Penentuan diet
Pengajaran : Penentuan pengobatan
Pengajaran : Prosedur/Pengobatan
Monitor Tanda – Tanda Vital
Intervensi – intervensi pilihan tambahan :
Manajemen Asam – Basa : Asidosis Metabolik
Manajemen Asam – Basa : Alkalosis Metabolik
Manajemen Kemoterapi
Perawatan Sirkulasi : Insufisiensi Arteri
Manajemen Lingkungan : Keamanan
Manajemen Terapi Trombolitik
BAB IV
40. Status Keamanan : Kejadian jatuh
Diagnosa : Status Keamanan : Kejadian jatuh
Definisi : Jumlah seorang individu jatuh tiap waktunya
Nilai Keseluruhan Kriteria Hasil 10 dan selebihnya
Indikator :
191201 Jatuh ketika masih berdiri 1
191202 Jatuh ketika berjalan 1
191203 Jatuh ketika duduk 1
191204 Jatuh dari tempat tidur 1
191205 Jatuh ketika berpindah 1
191206 Jatuh dalam langkah memanjat 1
191207 Jatuh ketika melangkah turun 1
191209 Jatuh ketika pergi ke kamar mandi 1
1912010 Jatuh ketika berbelok 1