tugas kasus gigi dan mulut
DESCRIPTION
tugas kasus gigi dan mulutTRANSCRIPT
TEMUAN KASUS DI POLI GIGI DAN MULUT RSUD DR MOEWARDI
1. KASUS BARU
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. HS
Usia : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bulakrejo, Sukoharjo
Tanggal Pemeriksaan : 24 Juli 2015
2. STATUS MEDIS/ ANAMNESIS SISTEMIK
Alergi : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat penyakit dahulu : Hipertensi (+)
Riwayat mondok : (-)
3. STATUS ORAL
Extra oral:
a. Maxilla : tidak ada kelainan
b. Mandibular : tidak ada kelainan
c. Bibir : tidak ada kelainan
Intra oral:
a. Lingua : tidak ada kelainan
b. Left buccal : tidak ada kelainan
c. Upper gingival : tidak ada kelainan
d. Palatum : tidak ada kelainan
e. Right buccal : tidak ada kelainan
f. Lower gingival : tidak ada kelainan
g. Oral higiene : sedang
1
4. DENTAL FORMULA
M C F C C F M M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
M M F C M M
5. SUBJECTIVE
a. Chief complain : Pasien datang ingin memeriksakan gigi atas kiri
belakang
b. Present Illness : Sekarang gigi tidak sakit
c. Disease History : Pasien merasa sakit pada gigi atas kiri belakang sejak
5 hari yang lalu. Kemudian pasien periksa ke
puskesmas dan dirujuk ke RS DKR Sukoharjo. Di RS
DKR Sukoharjo pasien diberi obat pereda nyeri dan
sekarang pasien sudah tidak merasa nyeri pada gigi.
Pasien datang ke RS Dr.Moewardi untuk
memeriksakan gigi atas kiri belakang.
6. OBJECTIVE
a. Element : 12 terdapat cavitas pada permukaan buccal dengan kedalaman
pulpa.
b. Sondasi : (-)
c. Palpasi : (-)
d. Perkusi : (-)
e. Chloor etil : (-)
f. Inspeksi lain:
Rontgen : panoramic
Laboratorium : (-)
7. DIAGNOSA : 12 nekrosis pulpa
8. TERAPI : 12 pro perawatan saluran akar
2
2. KASUS BARU
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SS
Usia : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Gondangrejo, Karanganyar
Tanggal Pemeriksaan : 27 Juli 2015
2. STATUS MEDIS/ ANAMNESIS SISTEMIK
Alergi : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat penyakit dahulu : (-)
Riwayat mondok : (-)
3. STATUS ORAL
Extra oral:
a. Maxilla : tidak ada kelainan
b. Mandibular : tidak ada kelainan
c. Bibir : tidak ada kelainan
Intra oral:
a. Lingua : tidak ada kelainan
b. Left buccal : tidak ada kelainan
c. Upper gingival : tidak ada kelainan
d. Palatum : tidak ada kelainan
e. Right buccal : tidak ada kelainan
f. Lower gingival : tidak ada kelainan
g. Oral higiene : buruk
4. DENTAL FORMULA
C C C
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
C C M C
3
5. SUBJECTIVE
a. Chief complain : Pasien datang ingin memeriksakan gigi atas kiri
belakang.
b. Present Illness : Sekarang pasien merasa sakit gigi atas kiri belakang.
c. Disease History : Pasien merasa sakit pada gigi atas kiri belakang sejak
2 bulan yang lalu. Sudah periksa ke puskesmas,
kemudian ke RS Nipang dan ditambal sementara.
Karena masih merasa sakit, pasien kemudian periksa
ke RS dr.Oen dan dirujuk ke RS Dr.Moewardi.
6. OBJECTIVE
a. Element : 13 terdapat cavitas pada permukaan disto palato oklusal
dengan kedalaman pulpa
b. Sondasi : (-)
c. Palpasi : (-)
d. Perkusi : (+)
e. Chloor etil : (-)
f. Inspeksi lain:
Rontgen : (-)
Laboratorium : (-)
7. DIAGNOSA : 13 nekrosis pulpa dengan periodontitis
8. TERAPI : 13 pro perawatan saluran akar
4
3. KONSULAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Usia : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bendosari, Sukoharjo
Tanggal Pemeriksaan : 25 Juli 2015
2. STATUS MEDIS/ ANAMNESIS SISTEMIK
Alergi : (-)
Riwayat penyakit keluarga : (-)
Riwayat penyakit dahulu : (+) Hipertensi
Riwayat mondok : (+) operasi batu ginjal 1 tahun yang lalu
3. STATUS ORAL
Extra oral:
a. Maxilla : tidak ada kelainan
b. Mandibular : tidak ada kelainan
c. Bibir : tidak ada kelainan
Intra oral:
a. Lingua : tidak ada kelainan
b. Left buccal : tidak ada kelainan
c. Upper gingival : terdapat benjolan pada gusi kiri depan
d. Palatum : tidak ada kelainan
e. Right buccal : tidak ada kelainan
f. Lower gingival : tidak ada kelainan
g. Oral higiene : buruk
4. DENTAL FORMULA
M C C C M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
M M C M M M
5
5. SUBJECTIVE
a. Chief complain : Pasien datang dari poliklinik saraf dengan diagnosis
TTH dan trigeminal nerve disorder.
Dengan keluhan gusi atas kiri depan bengkak dan
terasa nyeri.
b. Present Illness : Sekarang pasien masih merasa sedikit nyeri.
c. Disease History : pasien merasa gusi atas kiri depan bengkak dan terasa
nyeri sejak 1 bulan yang lalu. Belum pernah
diperiksakan dan belum pernah diberi obat.
.
6. OBJECTIVE
a. Element : 11 terdapat benjolan pada gusi regio rahang atas kiri depan,
berwarna kemerahan, teraba kenyal, dan terasa nyeri.
11 terdapat cavitas pada permukaan mesio pallatal dengan
kedalaman pulpa.
b. Sondasi : (-)
c. Palpasi : (+)
d. Perkusi : (-)
e. Chloor etil : (-)
f. Inspeksi lain:
Rontgen : Pro foto panoramic
Laboratorium : Darah rutin, HBsAg, PT/APTT, glukosa sewaktu
7. DIAGNOSA : 11 abses ec nekrosis pulpa
8. TERAPI : 11 pro exo
6
TEMUAN KASUS BANGSAL RSUD DR MOEWARDI
A. Identitas penderita
Nama : Ny. WL
Umur : 34 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Tasikmadu, Karanganyar, Jawa Tengah
No RM : 01307761
Bangsal/Kamar : Melati 1 / 7A
Tanggal Pemeriksaan : 29 Juli 2015
B. Data dasar
1. Keluhan utama
Kaki bengkak
2. Riwayat penyakit sekarang
Pasien mengeluhkan kaki membengkak sejak 1 bulan SMRS. Kaki kanan
lebih besar daripada kaki kiri, nyeri tekan kaki kanan (+). Pasien tidak dapat berjalan
sejak 1 bulan SMRS. Pasien juga mengeluhkan timbul bercak hitam pada kaki kanan
dan kiri sejak 2 minggu yang lalu. Bercak hitam semakin lama semakin banyak.
Pasien juga mengeluhkan demam +1 bulan yang lalu yang dirasakan terus
menerus dan tidak berkurang dengan pemakaian antipiretik. Pasien juga memiliki
riwayat radang sendi sejak 2 tahun yang lalu dengan awalnya dirasakan nyeri di
pergelangan kaki dan tangan. Nyeri memberat saat pagi hari. Pasien juga
mengeluhkan batuk tanpa dahak dan sesak napas sejak 1 hari SMRS
3. Riwayat penyakit dahulu
a. Riwayat keluhan serupa : (-)
b. Riwayat mondok : (-)
c. Riwayat sakit lainnya
Diabetes Melitus : disangkal
Hipertensi/Jantung : disangkal
Alergi : disangkal
7
4. Riwayat penyakit keluarga
Keluhan serupa : disangkal
Riwayat penyakit DM/Hipertensi/Jantung : disangkal
Riwayat alergi : disangkal
5. Riwayat sosial ekonomi dan kebiasaan
Pasien adalah seorang perempuan usia 34 tahun bekerja sebagai karyawan
swasta. Pasien berobat dengan menggunakan BPJS.
Pasien biasanya melakukan sikat gigi 2 kali sehari dan belum pernah
memeriksakan gigi ke dokter gigi.
C. Pemeriksaan fisik
a) Kondisi umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, gizi kesan kurang
b) Vital Sign : TD 100/80 mmHg, nadi 100x/menit, RR 20x/menit, T : 37,30C
c) Kulit : warna sawo matang, pucat (-), ikterik (-), petechie (-)
d) Kepala : mesocephal, luka (-), rambut warna hitam
e) Mata : reflek cahaya (+/+), konjungtiva pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)
f) Telinga : sekret (-/-), nyeri tragus (-/-), nyeri mastoid (-/-)
g) Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-)
h) Mulut : bibir kering(-), sianosis (-),mukosa pucat(-), gusi berdarah (-),
stomatitis (-), oral thrust (+), papil lidah atrofi (-)
i) Tenggorokan : tonsil hiperemis (-), faring hiperemis (-)
j) Leher : simetris, trachea di tengah, JVP tidak meningkat, KGB
membesar (+), tiroid membesar (-), nyeri tekan (-)
k) Thorax : normochest, simetris, retraksi supraternal (-), pernapasan tipe
thoraco-abdominal
l) Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : BJ I-II intensitas normal, reguler,bising (-), Gallop (-)
m) Paru :
Anterior
Inspeksi statis : permukaan dada kanan = kiri
Inspeksi dinamis: pengembangan dada kanan = kiri
8
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), RBK (-/-)
Posterior
Inspeksi statis : permukaan dada kanan = kiri
Inspeksi dinamis: pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi : fremitus raba kanan = kiri
Perkusi : sonor / sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ST (-/-), RBK (-/-)
n) Abdomen
Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi :timpani
Palpasi :supel, nyeri tekan (-), hepar teraba membesar dan lien tidak
teraba
o) Ekstremitas : oedem (-/-/+/+), akral dingin (-/-/-/-)
D. Oral status
a. Extra oral
- Maxilla : tidak ada kelainan
- Mandibula : tidak ada kelainan
- Lips : tidak ada kelainan
b. Intra oral
- Palatum : tampak bercak warna putih, multipel
- Lingua : tampak bercak warna putih, multipel
- Upper gingiva : tidak ada kelainan
- Lower gingiva : tidak ada kelainan
- Left bucal : tampak bercak warna putih, multipel
- Right bucal : tampak bercak warna putih, multipel
- Oral higiene : Buruk
9
E. Dental formula
M M M M
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17
M M M M M
Element : -
Sondation : tidak dilakukan
Palpation : tidak dilakukan
Percution : tidak dilakukan
Chloor etil : tidak dilakukan
F. Pemeriksaan penunjang
Tanggal : 27 Juli 2015
Nilai Satuan rujukan
Hemoglobin 11.3 g/dL 12.0-15.6
Hematokrit 33 % 33-45
Anthal Leukosit 3.1 ribu/uL 4.5-11.0
Anthal Trombosit 162 ribu/uL 150-450
Anthal Eritrosit 3.89 ribu/uL 4.50-5.90
Ureum 37 mg/dL <50
Creatinin 0.8 mg/dL 0.6-1.1
Natrium 124 mmol/L 136-145
Kalium 3.5 mmol/L 3.3-5.1
Calsium 1.04 mmol/L 1.17-1.29
SGOT 247 u/l <31
SGPT 142 u/l <34
10
G. Gambar
Foto pasien diambil tanggal 27 Juli 2015
H. Diagnosa
- Prolonged Fever e.c klinis B20 dengan oral thrust (+)
- Suspek candidiasis oral
- Poli atrhalgia
- ISPA
I. Tatalaksana
1. O2 3 lpm
2. Diet TKTP 1700 kkal
3. IVFD NaCl 0,9% 20tpm
4. Infus Aminofluid 1 flab / 12 jam
5. Inj. Ceftriaxon 2 gr / 24 jam
6. Nistatin drop 4x4 (sesuai TS interna)
7. Curcuma 3x1
8. PCT 3 x 560
9. NAC 3x1
J. Prognosa
Ad vitam : dubia ad malam
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
11
J. Pembahasan
Pada kasus bangsal kali ini diketahui bahwa pasien bernama Ny. WL, usia 34 tahun
merupakan pasien bagian interna. Pasien datang ke RS Dr.Moewardi dengan keluhan
utama kaki bengkak. Namun, pada pemeriksaan oral ditemukan adanya bercak–bercak
putih dibagian lingual, palatal, serta mukosa bucal kanan dan kiri. Bercak putih dapat
terkelupas ketika diangkat. Hal ini menunjukkan kecurigaan pada candidiasis
pseudomonas akut, karena salah satu tanda khas dari candidiasis pseudomembranous akut
adalah bercak putih yang dapat diangkat.
Pasien ini didiagnosis suspek HIV/AIDS. Pada orang dengan HIV/AIDS akan terjadi
imunocompromise, yaitu menurunnya sistem imunitas pada tubuh. Hal ini mengakibatkan
infeksi oportunistik seperti candidiasis oral mudah terjadi. Higinietas oral pada pasien ini
buruk, dilihat dari keadaan gigi yang banyak debris dan kalkulus. Pemeriksaan klinis
dilakukan untuk melihat gambaran klinis lesi yang terdapat pada rongga mulut. Untuk
gambaran bercak candidiasis pada pseudomembranous akut yaitu seperti plak mukosa
putih atau kuning seperti cheesy material. Pemeriksaan penunjang untuk pasien dengan
candidiasis yaitu pemeriksaan sitologi eksfoliatif, kultur swab, uji saliva, dan biopsi hal ini
berkaitan dengan diagnosis dan terapi yang tepat untuk pasien.
Pada pasien ini diberikan terapi antifungal topical yaitu nystatin drop. Selain terapi
medikamentosa, pasien juga diberikan edukasi tentang kebersihan oral pada pasien itu
sendiri. Hal ini berguna untuk mengurangi keparahan dan mengurangi risiko kekambuhan
dari candidiasis.
K. Kesimpulan
1. Candidiasis merupakan penyakit infeksi oral yang disebabkan oleh jamur candida.
2. Dalam penegakkan diagnosis candidiasis oral, perlu dilakukan pemeriksaan yang
cermat pada pasien dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang.
3. Perlu menjaga kebersihan mulut sebagai pencegahan dari penyakit candidiasis oral.
12