“Tinjauan Pustaka Diare”

Oleh:

Nama : Ade Faisal

NIM : 2010730001

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran dan Kesehatan

Universitas Muhammadiyah Jakarta

2015

1

A. Definisi

Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali perhari. Buang air besar

encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah. (UKK Infeksi dan Pediatri Tropis

IDAI. 2008. Buku Ajar Infeksi & Pediatri Tropis. Jakarta: Balai Penerbitan FKUI.)

Diare cair akut merupakan diare yang terjadi secara akut dan berlangsung kurang dari

14 hari (bahkan kebanyakan kurang dari 7 hari), dengan pengeluaran tinja yang lunak /

cair yang sering dan tanpa darah. Mungkin disertai muntah dan panas. Diare cair akut

menyebabkan dehidrasi, dan bila masukan makanan kurang dapat mengakibatkan

kurang gizi. Kematian yang terjadi disebabkan karena dehidrasi. Penyebab terpenting

diare pada anak-anak adalah Shigella, Campylobacter jejuni dan Cryptosporidium,

Vibrio cholera, Salmonella, E. coli, rotavirus.

B. Epidemiologi

Diare merupakan penyakit yang umum terjadi pada hampir semua kelompok

usia dan merupakan penyakit kedua tersering setelah influenza (common cold).

Penyakit diare juga merupakan suatu masalah yang kerap kali terjadi di dalam

kesehatan masyarakat dan di dalam bagian pelayanan kegawatdaruratan, terutama

untuk anak-anak dibawah usia lima tahun. Diperkirakan terdapat 100 juta kasus diare

akut setiap tahunnya di Amerika Serikat. Kasus-kasus tersebut merupakan 5% dari

keseluruhan kunjungan ke praktek pribadi dan 10% dari pasien-pasien yang dirawat

inap.

Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh WHO maka anak-anak dibawah

usia 3 tahun mengalami 2-8 episode diare setiap tahunnya. Anak yang lebih besar

2

mengalami kejadian diare 1 kali setiap tahunnya. Dari data-data tersebut maka dapat

disimpulkan bahwa sekitar 500 juta anak-anak yang berusia dibawah 5 tahun akan

mengalami diare sebanyak 1 kali setiap tahunnya. Di negara maju seperti di Amerika

Serikat maka hanya <10% dari kasus-kasus diare tersebut yang dibawa ke tenaga medis

untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Hal ini disebabkan karena

pengobatan/perawatan di rumah yang efektif. Berbeda dengan negara maju, maka di

negara yang berkembang yang tidak memiliki sumber pengetahuan yang mencukupi

untuk perawatan di rumah, maka angka kematiannya sangat tinggi. Sekitar 2 juta anak

di seluruh dunia diperkirakan meninggal setiap tahunnya akibat penyakit diare akut ini,

dan hal ini merupakan penyebab kematian kedua tersering setelah, infeksi saluran

pernafasan .

Walaupun telah banyak hasil yang diperoleh dibidang penanggulangan diare,

namun hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi

dan balita di negara berkembang. Episode diare setiap tahun di Indonesia masih

berkisar sekitar 60 juta dengan kematiannya sebanyak 200.000-250.000. Menurut

survei kesehatan rumah tangga yang dilakukan di Indonesia pada tahun 1986 angka

kematian karena diare merupakan 12% diantara seluruh angka kematian kasar yang

besarnya 7/1000 penduduk. Angka ini merupakan angka yang tertinggi diantara semua

penyebab kematian. Sekitar 15% penyebab kematian bayi dan 26% kematian anak

balita disebabkan oleh diare .

Survei morbiditas yang dilakukan oleh Subdit Diare, Departemen Kesehatan

dari tahun 2000 s/d 2010 terlihat kecenderungan insidens naik. Pada tahun 2000 IR

penyakit Diare 301/ 1000 penduduk, tahun 2003 naik menjadi 374 /1000 penduduk,

3

tahun 2006 naik menjadi 423 /1000 penduduk dan tahun 2010 menjadi 411/1000

penduduk.

Cara penularan diare pada umumnya adalah secara oro-fecal melalui 1)

makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak

langsung tangan dengan penderita atau baran-barang yang telah tercemar tinja

penderita, atau tidak langsung melalui lalat. Di dalam bahasa Inggris maka terdapat 4 F

di dalam cara penularan diare ini yaitu food (makanan), feces (tinja), finger (jari

tangan), and fly (lalat).

Faktor risiko terjadinya diare adalah faktor risiko yang dapat meningkatkan

transmisi enteropatogen, diantaranya adalah 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2)

tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK, 4) higiene perorangan

dan sanitasi lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makan yang

tidak higienis, dan 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih,

terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat). Selain itu

terdapat pula beberapa faktor risiko pada pejamu (host) yang dapat meningkatkan

kerentanan pejamu terhadap enteropatogen diantaranya adalah malnutrisi dan bayi

berat badan lahir rendah (BBLR), imunodefisiensi atau imunodepresi, rendahnya kadar

asam lambung, dan peningkatan motilitas usus.

C. Etiologi

Terdapat beberapa macam penyebab diare antara lain sebagai berikut

1. Faktor infeksi

Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab

utama diare, meliputi:

4

a) Golongan virus : Rotavirus, Adenovirus, Virus Norwalk, Astrovirus, Calicivirus,

Coronavirus, Minirotavirus.

b) Golongan bakteri : Shigella spp., Salmonella spp., Escherecia coli, Vibrio cholera,

Vibrio parahaemoliticus, Aeromonas hidrophilia, Bacillus cereus, Campylobacter

jejuni, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Yersinia

enterocolitica.

c) Golongan parasit, protozoa : Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Balantidium

coli ; cacing perut : Ascariasis, Trichuris truchiura, Strongiloides stercoralis ; jamur :

Candida spp.

Infeksi parenteral yaitu infeksi di luar sistem pencernaan yang dapat

menimbulkan diare seperti otitis media akut, tonsilitis, bronkopneumonia, ensefalitis

dan sebagainya.

2. Faktor Malabsorbsi

Malabsorbsi karbohidrat yaitu disakarida (intoleransi laktosa, maltosa dan

sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Intoleransi

laktosa merupakan penyebab diare yang terpenting pada bayi dan anak. Di samping itu

dapat pula terjadi malabsorbsi lemak dan protein.

3. Faktor Makanan

Diare dapat terjadi karena mengkonsumsi makanan basi atau makanan beracun.

Diare karena keracunan makanan terjadi akibat dua hal yaitu makanan mengandung zat

kimia beracun atau makanan mengandung mikroorganisme yang mengeluarkan toksin,

antara lain Clostridium perfringens, Staphylococcus.

5

4. Alergi terhadap makanan

Terutama disebabkan oleh Cow’s milk protein sensitive enteropathy (CMPSE),

dan juga dapat disebabkan oleh makanan lainnya.

5. Imunodefisiensi

Diare akibat imunodefisiensi ini sering terjadi pada penderita AIDS

6. Faktor Psikologis

Diare dapat terjadi karena faktor psikologis (rasa takut dan cemas).

Gambar 1. Bagan Penyebab penyakit diare

D. Patogenesis

6

a. Virus.

Virus terbanyak penyebab diare adalah rotavirus, selain itu juga dapat

disebabkan oleh adenovirus, enterovirus, astrovirus, minirotavirus, calicivirus, dan

sebagainya. Garis besar patogenesisnya sebagai berikut ini. Virus masuk ke dalam

traktus digestivus bersama makanan dan/atau minuman, kemudian berkembang biak di

dalam usus. Setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan

kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti

oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau gepeng.

Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan.

Sebagai akibat lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Vili usus kemudian akan

memendek sehingga kemampuannya untuk menyerap dan mencerna makananpun akan

berkurang. Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul. Setelah itu sel retikulum akan

melebar, dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propria, untuk

mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan.

b. Bakteri

Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri pada garis besarnya adalah

sebagai berikut. Bakteri masuk ke dalam traktus digestivus, kemudian berkembang

biak di dalam traktus digestivus tersebut. Bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin

yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningkatan aktivitas enzim adenili

siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas, disebut labile toxin = LT) atau enzim

guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas atau disebut stable toxin = ST). Sebagai

akibat peningkatan aktivitas enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau

7

cGMP, yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium, dan air dari

dalam sel ke lumen usus (sekresi cairan yang isotonis) serta menghambat absorpsi

natrium, klorida, dan air dari lumen usus ke dalam sel. Hal ini akan menyebabkan

peningkatan tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmoler). Kemudian akan

terjadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan di dalam

lumen usus tersebut, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen

usus besar (kolon).

Dalam keadaan normal, kolon seorang anak dapat menyerap sebanyak hingga

4400 ml cairan sehari, karena itu produksi atau sekresi cairan sebanyak 400 ml sehari

belum menyebabkan diare. Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang, atau sekresi

cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare. Pada kolera

sekresi cairan dari usus halus ke usus besar dapat mencapai 10 liter atau lebih sehari.

Oleh karena itu diare pada kolera biasanya sangat hebat, suatu keadaan yang disebut

sebagai diare profus.

Secara umum golongan bakteri yang menghasilkan cAMP akan menyebabkan

diare yang lebih hebat dibandingkan dengan golongan bakteri lain yang menghasilkan

cGMP. Golongan kuman yang mengandung LT dan merangsang pembentukan cAMP,

diantaranya adalah V. Cholera, ETEC, Shigella spp., dan Aeromonas spp. Sedangkan

yang mengandung ST dan merangsang pembentukan cGMP adalah ETEC,

Campylobacter sp., Yersinia sp., dan Staphylococcus sp.

Menurut mekanisme terjadinya diare, maka diare dapat dibagi menjadi 3 bagian

besar yaitu (Alfa):

1) Diare sekretorik

8

2) Diare invasif/dysentriform diarrhae

3) Diare osmotik

Diare Sekretorik

Diare sekretorik adalah diare yang terjadi akibat aktifnya enzim adenil siklase.

Enzim ini selanjutnya akan mengubah ATP menjadi cAMP. Akumulasi cAMP intrasel

akan menyebabkan sekresi aktif ion klorida, yang akan diikuti secara positif oleh air,

natrium, kalium dan bikarbonat ke dalam lumen usus sehingga terjadi diare dan

muntah-muntah sehingga penderita cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.

Pada anak, diare sekretorik ini sering disebabkan oleh toksin yang dihasilkan

oleh mikroorganisme Vibrio, ETEC, Shigella, Clostridium, Salmonella,

Campylobacter. Toksin yang dihasilkannya tersebut akan merangsang enzim adenil

siklase, selanjutnya enzim tersebut akan mengubah ATP menjadi cAMP. Diare

sekretorik pada anak paling sering disebabkan oleh kolera.

Gejala dari diare sekretorik ini adalah 1) diare yang cair dan bila disebabkan

oleh vibrio biasanya hebat dan berbau amis, 2) muntah-muntah, 3) tidak disertai

dengan panas badan, dan 4) penderita biasanya cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi.

Diare Invasif

Diare invasif adalah diare yang terjadi akibat invasi mikroorganisme dalam

mukosa usus sehingga menimbulkan kerusakan pada mukosa usus. Diare invasif ini

disebabkan oleh Rotavirus, bakteri (Shigella, Salmonella, Campylobacter, EIEC,

Yersinia), parasit (amoeba). Diare invasif yang disebabkan oleh bakteri dan amoeba

menyebabkan tinja berlendir dan sering disebut sebgai dysentriform diarrhea.

9

Di dalam usus pada shigella, setelah kuman melewati barier asam lambung,

kuman masuk ke dalam usus halus dan berkembang biak sambil mengeluarkan

enterotoksin. Toksin ini akan merangsang enzim adenil siklase untuk mengubah ATP

menjadi cAMP sehingga terjadi diare sekretorik. Selanjutnya kuman ini dengan

bantuan peristaltik usus sampai di usus besar/kolon. Di kolon, kuman ini bisa keluar

bersama tinja atau melakukan invasi ke dalam mukosa kolon sehingga terjadi

kerusakan mukosa berupa mikro-mikro ulkus yang disertai dengan serbukan sel-sel

radang PMN dan menimbulkan gejala tinja berlendir dan berdarah.

Gejala dysentriform diarrhea adalah 1) tinja berlendir dan berdarah biasanya b.a.b

sering tapi sedikit-sedikit dengan peningkatan panas badan, tenesmus ani, nyeri

abdomen, dan kadang-kadang prolapsus ani, 2) bila disebabkan oleh amoeba, seringkali

menjadi kronis dan meninggalkan jaringan parut pada kolon/rektum, disebut

amoeboma.

Mekanisme diare oleh rotavirus berbeda dengan bakteri yang invasif dimana

diare oleh rotavirus tidak berdarah. Setelah rotavirus masuk ke dalam traktus digestivus

bersama makanan/minuman tentunya harus mengatasi barier asam lambung, kemudian

berkembang biak dan masuk ke dalam bagian apikal vili usus halus. Kemudian sel-sel

bagian apikal tersebut akan diganti dengan sel dari bagian kripta yang belum

matang/imatur berbentuk kuboid atau gepeng. Karna imatur, sel-sel ini tidak dapat

berfungsi untuk menyerap air dan makanan sehingga terjadi gangguan absorpsi dan

terjadi diare. Kemudian vili usus memendek dan kemampuan absorpsi akan bertambah

terganggu lagi dan diare akan bertambah hebat. Selain itu sel-sel yang imatur tersebut

tidak dapat menghasilkan enzim disakaridase. Bila daerah usus halus yang terkena

10

cukup luas, maka akan terjadi defisiensi enzim disakaridase tersebut sehingga akan

terjadilah diare osmotik.

Gejala diare yang disebabkan oleh rotavirus adalah 1) paling sering pada anak usia

dibawah 2 tahun dengan tinja cair, 2) seringkali disertai dengan peningkatan panas

badan dan batuk pilek, 3) muntah.

Diare Osmotik

Diare osmotik adalah diare yang disebabkan karena tingginya tekanan osmotik

pada lumen usus sehingga akan menarik cairan dari intra sel ke dalam lumen usus,

sehingga terjadi diare berupa watery diarrhea. Paling sering terjadinya diare osmotik

ini disebabkan oleh malabsorpsi karbohidrat.

Monosakarida biasanya diabsorpsi baik oleh usus secara pasif maupun transpor

aktif dengan ion Natrium. Sedangkan disakarida harus dihidrolisa dahulu menjadi

monosakarida oleh enzim disakaridase yang dihasilkan oleh sel mukosa. Bila terjadi

defisiensi enzim ini maka disakarida tersebut tidak dapat diabsorpsi sehingga

menimbulkan osmotic load dan terjadi diare.

Disakarida atau karbohidrat yang tidak dapat diabsorpsi tersebut akan

difermentasikan di flora usus sehingga akan terjadi asam laktat dan gas hidrogen.

Adanya gas ini terlihat pada perut penderita yang kembung (abdominal distention), pH

tinja asam, dan pada pemeriksaan dengan klinites terlihat positif. Perlu diingat bahwa

enzim amilase pada bayi, baru akan terbentuk sempurna setelah bayi berusia 3-4 bulan.

Oleh sebab itu pemberian makanan tambahan yang mengandung karbohidrat kompleks

tidak diberikan sebelum usia 4 bulan, karena dapat menimbulkan diare osmotik.

11

Gejala dari diare osmotik adalah 1) tinja cair/watery diarrhae akan tetapi

biasanya tidak seprogresif diare sekretorik, 2) tidak disertai dengan tanda klinis umum

seperti panas, 3) pantat anak sering terlihat merah karena tinja yang asam, 4) distensi

abdomen, 5) pH tinja asam dan klinitest positif. Bentuk yang paling sering dari diare

osmotik ini adalah intoleransi laktosa akibat defisiensi enzim laktase yang dapat terjadi

karena adanya kerusakan mukosa usus. Dilaporkan kurang lebih sekitar 25-30% dari

diare oleh rotavirus terjadi intoleransi laktosa.

E. Manifestasi Klinis

Pada Diare cair akut dapat ditemukan ejala dan tanda-tanda sebagai berikut

1. BAB lebih cair/encer dari biasanya, frekwensi lebih dari 3kali sehari

2. Apabila disertai darah disebut disentri (diare akut invasif)

3. Dapat disertai dengan muntah, nyeri perut dan panas

4. Pemeriksaan fisik :

Pada pemeriksaan fisik harus diperhatikan tanda utama, yaitu kesadaran, rasa haus,

turgor kulit abdomen. Perhatikan juga tanda tambahan, yaitu ubun-ubun besar cekung

atau tidak, mata cekung atau tidak, ada atau tidak adanya air mata, kering atau tidaknya

mukosa mulut, bibir dan lidah. Jangan lupa menimbang berat badan.

Penilaian derajat dehidrasi dilakukan sesuai kriteria sebagai berikut:

a. Dehidrasi ringan (kehilangan cairan < 5% berat badan):

1) Tidak ditemukan tanda utama dan tanda tambahan

2) Keadaan umum baik, sadar

3) Tanda vital dalam batas normal

12

4) Ubun-ubun besar tidak cekung, mata tidak cekung, air mata ada, mucosa

muluut dan bibir basah

5) Turgor abdomen baik, bising usus normal

6) Akral hangat.

Pasien dapat dirawat di rumah, kecuali apabila terdapat komplikasi lain (tidak mau

minum, muntah terus-menerus, diare frekuen).

b. Dehidrasi sedang (kehilangan cairan 5-10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dua atau lebih tanda

tambahan

2) Keadaan umum gelisah atau cengeng

3) Ubun-ubun besar sedikit cekung, mata sedikit cekung, air mata kurang,

mucosa mulut dan bibir sedikit kering

4) Turgor kurang

5) Akral hangat

Pasien harus rawat inap.

c. Dehidrasi berat (kehilangan cairan > 10% berat badan)

1) Apabila didapatkan dua tanda utama ditambah dengan dua atau lebih

tanda tambahan

2) Keadaan umum lemah, letargi atau koma

3) Ubun-ubun sangat cekung, mata sangat cekung, air mata tidak ada,

mucosa mulut dan bibir sangat kering

4) Anak malas minum atau tidak bisa minum

5) Turgor kulit buruk

13

6) Akral dingin

Pasien harus rawat inap

Penilaian A B C

1. Lihat :

Keadaan

umum

Mata

Air Mata

Mulut

dan Lidah

Rasa

Haus

Baik sadar

Normal

Ada

Basah

Minum

biasa,

tidak haus

*Gelisah

rewel

Cekung

Tidak ada

Kering

*Haus

ingin

minum

banyak

*Lesu/lunglai/tdk

sadar

Sangat cekung,

kering

Tidak ada

Sangat kering

*Malas

minum/tdk bisa

minum

2. Periksa

Turgor Kulit

Kembali

cepat

*Kembali

lambat

*Kembali sangat

lambat

3. Hasil

Pemeriksaan

Tanpa

dehidrasi

Dehidrasi

Ringan/

Sedang

Bila ada 1

tanda *

ditambah

1 atau

lebih tanda

lain

Dehidrasi Berat

Bila ada 1 tanda

* ditambah 1

atau lebih tanda

lain

14

4. Terapi

Defisit

Cairan

Rencana

Terapi A

< 5%

atau

< 50

ml/kgBB

Rencana

Terapi B

5-10%

atau

50-100

ml/kgBB

Rencana Terapi

C

> 10% atau

> 100 ml/kgBB

Tabel 5. Penilaian Derajat Dehidrasi (sumber WHO 2005)

Diare akut karena infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus,

hematoschezia, nyeri perut dan atau kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang

berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat adalah kematian akibat dehidrasi yang

menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan biokimiawi berupa asidosis

metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan merasa haus, berat

badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih menonjol, turgor

kulit menurun serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh

deplesi air yang isotonic.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat

berkurang mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan

sehingga frekuensi pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul).

Gangguan kardiovaskuler pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan

dengan tanda-tanda denyut nadi cepat (> 120 x/menit), tekanan darah menurun sampai

tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, akral dingin dan kadang-kadang

sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.

15

Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun sampai timbul

oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis

tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

F. Pemeriksaan Penunjang

a) Tinja

1. Dapat disertai darah atau lendir

2. PH asam/basa

3. Leukosit > 5/LBP

4. Biakan dan test sensitivitas untuk etiologi bakteri/ terapi

5. ELISA (bila memungkinkan, untuk etiologi viruz).

b) Darah

1. Dapat terjadi gangguan elektrolit atau gangguan asam bassa

Elektrolit Rujuka

n

Satuan

Na

K

Ca

Cl

PO4

Mg

135-145

3.5-5.2

8.5-10.5

95-105

2.5-4.5

1.5-2.5

mEq/l,

mmol/I

mEq/l,

mmol/l

mEq/l,

mmol/l

mEq/l,

mmol/l

16

mEq/l,

mmol/l

mEq/l,

mmol/l

2. Analisa gas darah

Keterangan Rujukan Satuan

pH

PaCO2

PaO2

HCO3

O2 Sat

BE (base

excess)

Total CO2

7.35-

7.45

35-45

95-100

21-28

95-99

-2.5-

2.5

19-24

-

mmHg

mmHg

mmHg

%

-

%

3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal

Fungsi Ginjal

Fungsi

ginjal

Rujuka

n

Satuan

Asam urat <7 mg/dl

17

darah

Ureum

darah

Creatinin

darah

20-40

0-40

mg/dl

mg/dl

4. Duodenal intubation (biopsi duodenum), untuk mengetahui kuman penyebab secara

kuantitatif dan kualitatif terutama pada diare kronik yang disebabkan Giardiasis,

Strongyloides, dan protozoa yang membentuk spora.

H. Tatalaksana

Karena kebanyakan dari diare ini adalah penyakit yang self-limiting, maka dalam

pengelolaannya adalah bersifat suportif. Rehidrasi secara oral (OR) merupakan terapi

utama bagi semua anak-anak yang menderita diare, jangan pernah untuk tidak

memberikan OR bahkan bila anak tidak berada di dalam keadaan dehidrasi, karena

pemeliharaan cairan dalam tubuh merupakan hal yang sangat penting. Neonatus dan

bayi berada dalam kelompok risiko tinggi untuk mengalami komplikasi sekunder

seperti dehidrasi berat dan gangguan elektrolit sehingga memerlukan pengawasan

ketat. Jika perlu maka dapat dilakukan rehidrasi cairan secara intravena bila pemberian

cairan secara oral tidak berhasil mengatasi keadaan. Tetapi sebagai patokan dalam

pemberian cairan ini tetap mengacu kepada rencana terapi A, B, atau C. Cairan yang

diberikan untuk rehidrasi idealnya memiliki osmolaritas yang rendah (210-250 mOsm)

dan mengandung natrium sekitar 50-60 mmol/L.

18

Apabila derajat dehidrasi yang terjadi akibat diare sudah di tentukan, baru kemudian

menentukan tatalaksana yang akan diterapkan secara konsisten.

Terdapat lima lintas tatalaksana diare, yaitu:

1. Rehidrasi

2. Dukungan nutrisi

3. Supplement zinc

4. Obat atas indikasi

5. Edukasi orang tua

1. Rehidrasi

1. Diare cair akut tanpa dehidrasi

Penanganan lini pertama pada diare cair akut tanpa dehidrasi antara lain sebagai

berikut:

a. Memberikan kepada anak lebih banyak cairan daripada biasanya untuk

mencegah dehidrasi. Dapat kita gunakan cairan rumah tangga yang

dianjurkan, seperti oralit, makanan cair (seperti sup dan air tajin) dan

bila tidak ada air matang, kita dapat menggunakan larutan oralit untuk

anak. Pemberian larutan diberikan terus semau naak hingga diare

berhenti. Volume cairan untuk usia kurang dari 1th : 50-100cc, untuk

usia 1-5th mendapat 100-200cc, untuk usia lebih dari 5 th dapat diberikan

semaunya.

b. Memberikan tablet zinc. Pemberian tablet zinc diberikan selama 10-14

hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare. Dosis zinc

untuk anak bervariasi, untuk anak usia dibawah 6 bulan sebesar 10mg

19

(1/2 tablet) perhari, sedangkan untuk usia diatas 6 bulan sebesar 20 mg

perhari. Zinc diberikan selama 10-14 hari berturut-turut, meskipun anak

telah sembuh dari diare.

c. Memberikan anak makanan untuk mencegah kekurangan gizi.

d. Membawa anak kepada petugas kesehatan bila anak tidak membaik

dalam 3 hari atau menderita sebagai berikut buang air besar cair lebih

sering, muntah terus menerus, rasa haus yang nyata, makan atau minum

sedikit, demam, dan tinja berdarah.

e. Anak harus diberi oralit dirumah

Formula oralit baru yangberasal dari WHO dengan komposisi sevagai berikut:

Natrium : 75 mmol/L

Klorida : 65 mmol/L

Glukosa, anhydrous : 75 mmol/L

Kalium :20 mmol/L

Sitrat :10 mmol/L

Total osmolaritas :245 mmol/L

Ketentuan pemberian oralit formula baru :

Beri ibu 2 bungkus oralit formula baru, larutkan 1 bungkus oralit formula baru dalam 1

L air matang, untuk persediaan 24 jam, berikan larutan oralit pada anak setiap kali

buang air besar dengan ketentuan untuk anak usia kurang dari 2tahun berikan 50-100

ml setiap kali buang air besar, sedangkan untuk ubtuk anak berumur 2 tahun atau lebih

berikan 100-200 ml tiap kali buang air besar. Jika dalam waktu 24jam persediaan oralit

masih tersisa, maka sisa larutan itu harus dibuang.

20

2. Diare cair akut dengan dehidrasi ringan-sedang

Rehidrasi dapat menggunakan oralit 75cc/kgBB dalam 3 jam pertama

dilanjutkan pemberian kehilangan cairan yang sedang berlangsung sesuai umur seperti

diatas setiap kali buang air besar.

• Reevaluasi 3-4 jam à rencana terapi A, B dan C

• Rehidrasi

- ASI teruskan

- Segera makan dan minum sesuai usia

- Susu formula tanpa pengenceran

- CRO rumatan

3. Diare Cair akut dengan Dehidrasi Berat

Anak-anak dengan tanda-tanda dehidrasi berat dapat meninggal dengan cepat karena

syok hipovolemik, sehingga mereka harus mendapatkan penanganan dengan cepat.

21

USIA

PEMBERIAN I

30 ml/kg BB

dalam

KEMUDIAN

70 ml/kg BB

dalam

Bayi < 1 tahun 1 jam * 5 jam

Anak > 1 tahun ½ jam * 2 ½ jam

Berikan larutan Ringer laktat@ diteruskan KAEN 3B

Catatan:

Ulangi bila nadi masih lemah atau tidak teraba

Ringer laktat diberikan untuk 1 jam pertama

Reevaluasi 6 jam (bayi) atau 3 jam (anak) à pilih rencana terapi A, B atau C

Rehidrasi sebagai prioritas utama terapi. Ada beberapa hal yang penting diperhatikan

agar dapat memberikan rehidrasi yang cepat dan akurat, yaitu:

a. Menentukan cara pemberian cairan

Penggantian cairan melalui intravena merupakan pengobatan pilihan untuk dehidrasi

berat, karena cara tersebut merupakan jalan tercepat untuk memulihkan volume darah

yang turun. Rehidrasi IV penting terutama apabila ada tanda-tanda syok hipovolemik

(nadi sangat cepat dan lemah atau tidak teraba, kaki tangan dingin dan basah, keadaan

sangat lemas atau tidak sadar). Cara lain pemberian cairan pengganti hanya boleh bila

rehidrasi IV tidak memungkinkan atau tidak dapat ditemukan disekitarnya dalam waktu

30 menit.

b.   Jenis cairan yang hendak digunakan.

Pada saat ini cairan Ringer Laktat merupakan cairan pilihan karena tersedia cukup

banyak di pasaran meskipun jumlah kaliumnya rendah bila dibandingkan dengan kadar

22

kalium tinja. Bila RL tidak tersedia dapat diberiakn NaCl isotonik (0,9%) yang

sebaiknya ditambahkan dengan 1 ampul Nabik 7,5% 50 ml pada setiap satu liter NaCl

isotonik. Pada keadaan diare akut awal yang ringan dapat diberikan cairan oralit untuk

mencegah dehidrasi dengan segala akibatnya.

c. Jumlah cairan yang hendak diberikan.

Pada prinsipnya jumlah cairan pengganti yang hendak diberikan harus sesuai dengan

jumlah cairan yang keluar dari badan. Jika memungkinkan, penderita sebaiknya

ditimbang sehingga kebutuhan cairannya dapat diukur dengan tepat. Kehilangan cairan

pada dehidrasi berat setara dengan 10% berat badan (100 ml/kg). Bayi harus diberi

cairan 30 ml/kg BB pada 1 jam pertama, diikuti 70ml/kg BB 5 jam berikutnya, jadi

seluruhnya 100 ml/kgBB selama 6 jam. Anak yang lebih besar dan dewasa harus diberi

30 ml/kgBB pada 30 menit pertama, diikuti 70 ml/kgBB dalam 2,5 jam berikutnya

sehingga seluruhnya 100 ml/kgBB selama 3 jam. Sangat berguna memberi tanda pada

botol, untuk menunjukan jumlah cairan yang harus diberikan setiap jam bagi setiap

penderita.

Sesudah 30 ml/kg cairan pertama diberikan , nadi radialis yang kuat dapat teraba. Bila

masih lemah dan cepat, infuse 30 ml/kg harus diberikan lagi dalam waktu yang sama.

Meskipun begitu hal ini jarang dibutuhkan. Larutan oralit dalam jumlah kecil harus

juga diberikan melalui mulut (sekitar 5ml/kg BB per jam) segera setelah penderita

dapat minum, untuk member tambahan kalium dan basa, Hal ini biasa dilakukan

setelah 3-4 jam untuk bayi dan 1-2 jam untuk penderita yang lebih besar.

d. Jalan masuk atau cara pemberian cairan

23

Rute pemberian cairan meliputi oral dan intravena. Larutan oralit dengan komposisi

berkisar 29 g glukosa, 3,5 g NaCl, 2,5 g NaBik dan 1,5 g KCl setiap liternya diberikan

per oral pada diare ringan sebagai upaya pertama dan juga setelah rehidrasi inisial

untuk mempertahankan hidrasi.

2. Dukungan nutrisi

a. ASI teruskan

b. ASI tak ada :

i. Diare tanpa dehidrasi atau dehidrasi ringan sedang à susu formula tak

perlu diganti

ii. Diare dehidrasi berat à susu formula bebas laktosa

iii. Diare disertai gejala klinis intoleransi laktosa à susu formula bebas

laktosa

c. Makanan sesuai usia

d. Setelah diare berhenti, beri makan ekstra tiap hari selama 2 minggu

3. Pemberian Zinc

Zinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat mengembalikan nafsu

makan anak. Dasar pemikiran penggunaan zinc dalam pengobatan diare akut

didasarkan pada efeknya terhadap fungsi imun atau terhadap struktur dan fungsi saluran

cerna dan terhadap proses perbaikan epitel saluran cerna selama diare.

Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang air besar sehingga

dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi pada anak.

24

Zinc merupakan salah satu mikronutrien yang penting dalam tubuh. Zinc dapat

menghambat enzim INOS (Inducible Nitric Oxide Synthase), dimana ekskresi enzim ini

meningkat selama diare dan mengakibatkan hipersekresi epitel usus. Zinc juga berperan

dalam epitelisasi dinding usus yang mengalami kerusakan morfologi dan fungsi selama

kejadian diare.

Pemberian Zinc selama diare terbukti mampu mengurangi lama dan tingkat keparahan

diare, mengurangi frekuensi buang air besar, mengurangi volume tinja, serta

menurunkan kekambuhan kejadian diare pada 3 bulan berikutnya. Penelitian di

Indonesia menunjukkan bahwa Zinc mempunyai efek protektif terhadap diare sebanyak

11 % dan menurut hasil pilot study menunjukkan bahwa Zinc mempunyai tingkat hasil

guna sebesar 67 % . Berdasarkan bukti ini semua anak diare harus diberi Zinc segera

saat anak mengalami diare.

Dosis zinc untuk anak-anak:

1. Anak dibawah umur 6 bulan : 10 mg(1/2 tablet) perhari

2. Anak di atas umur 6 bulan : 20 mg(1tablet) per hari.

3. Zinc diberikan selama 10 hari berturut-turut meskipun anak telah sembuh dari diare.

Untuk bayi, tablet zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau oralit.

4. Obat atas indikasi

Untuk mengetahui penyebab infeksi biasanya dihubungkan dengan dengan keadaan

klinis diare tetapi penyebab pasti dapat diketahui melalui pemeriksaan biakan tinja

disertai dengan pemeriksaan urine lengkap dan tinja lengkap. Gangguan keseimbangan

cairan, elektrolit dan asam basa diperjelas melalui pemeriksaan darah lengkap, analisa

gas darah, elektrolit, ureum, kreatinin dan BJ plasma.

25

Bila ada demam tinggi dan dicurigai adanya infeksi sistemik pemeriksaan biakan

empedu, Widal, preparat malaria serta serologi Helicobacter jejuni sangat dianjurkan.

Pemeriksaan khusus seperti serologi amuba, jamur dan Rotavirus biasanya menyusul

setelah melihat hasil pemeriksaan penyaring .

Secara klinis diare karena infeksi akut digolongkan sebagai berikut:

a. Koleriform, diare dengan tinja terutama terdiri atas cairan saja.

b. Disentriform, diare dengan tinja bercampur lendir kental dan kadang-kadang darah.

Memberikan terapi simtomatik

Terapi simtomatik harus benar-benar dipertimbangkan kerugian dan

keuntungannya. Antimotilitas usus seperti Loperamid akan memperburuk diare yang

diakibatkan oleh bakteri entero-invasif karena memperpanjang waktu kontak bakteri

dengan epitel usus yang seyogyanya cepat dieliminasi. (Pusponegoro, 2004).

Memberikan terapi definitif

Terapi kausal dapat diberikan pada infeksi:

a. Kolera-eltor: Tetrasiklin atau Kotrimoksasol atau Kloramfenikol.

b. V. parahaemolyticus,E. coli, tidak memerluka terapi spesifik

c. A. aureus : Kloramfenikol

d. Salmonellosis: Ampisilin atau Kotrimoksasol atau golongan Quinolon seperti

Siprofloksasin

e. Shigellosis: Ampisilin atau Kloramfenikol

f. Helicobacter: Eritromisin

26

g. Amebiasis: Metronidazol atau Trinidazol atau Secnidazol

h. Giardiasis: Quinacrine atau Chloroquineitiform atau Metronidazol

i. Balantidiasis: Tetrasiklin

j. Candidiasis: Mycostatin

k. Virus: simtomatik dan support (Hasan, 2007)

5. Edukasi orang tua

Upaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara :

1. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare

Kuman – kuman patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal – oral.

Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi :

a. Pemberian ASI yang benar

ASI adalah makanan paling baik untuk bayi. Komponen zat makanan tersedia dalam

bentuk yang ideal dan seimbang untuk dicerna dan diserap secara optimal oleh bayi.

ASI saja sudah cukup untuk menjaga pertumbuhan sampai umur 6 bulan. Tidak ada

makanan lain yang dibutuhkan selama masa ini.

ASI bersifat steril, berbeda dengan sumber susu lain seperti susu formula atau cairan

lain yang disiapkan dengan air atau bahan-bahan dapat terkontaminasi dalam botol

yang kotor. Pemberian ASI saja, tanpa cairan atau makanan lain dan tanpa

menggunakan botol, menghindarkan anak dari bahaya bakteri dan organisme lain yang

akan menyebabkan diare. Keadaan seperti ini di sebut disusui secara penuh

(memberikan ASI Eksklusif).

27

Bayi harus disusui secara penuh sampai mereka berumur 6 bulan. Setelah 6 bulan dari

kehidupannya, pemberian ASI harus diteruskan sambil ditambahkan dengan makanan

lain (proses menyapih).

ASI mempunyai khasiat preventif secara imunologik dengan adanya antibodi dan zat-

zat lain yang dikandungnya. ASI turut memberikan perlindungan terhadap diare. Pada

bayi yang baru lahir, pemberian ASI secara penuh mempunyai daya lindung 4 kali

lebih besar terhadap diare daripada pemberian ASI yang disertai dengan susu botol.

Flora normal usus bayi yang disusui mencegah tumbuhnya bakteri penyebab botol

untuk susu formula, berisiko tinggi menyebabkan diare yang dapat mengakibatkan

terjadinya gizi buruk.

b. Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan makanan pendamping ASI

Pemberian makanan pendamping ASI adalah saat bayi secara bertahap mulai

dibiasakan dengan makanan orang dewasa. Perilaku pemberian makanan pendamping

ASI yang baik meliputi perhatian terhadap kapan, apa, dan bagaimana makanan

pendamping ASI diberikan.

Ada beberapa saran untuk meningkatkan pemberian makanan pendamping ASI, yaitu:

o Perkenalkan makanan lunak, ketika anak berumur 6 bulan dan dapat teruskan

pemberian ASI. Tambahkan macam makanan setelah anak berumur 9 bulan atau

lebih. Berikan makanan lebih sering (4x sehari). Setelah anak berumur 1 tahun,

berikan semua makanan yang dimasak dengan baik, 4-6 x sehari, serta teruskan

pemberian ASI bila mungkin.

28

o Tambahkan minyak, lemak dan gula ke dalam nasi /bubur dan biji-bijian untuk

energi. Tambahkan hasil olahan susu, telur, ikan, daging, kacang-kacangan,

buah-buahan dan sayuran berwarna hijau ke dalam makanannya.

o Cuci tangan sebelum menyiapkan makanan dan meyuapi anak. Suapi anak

dengan sendok yang bersih.

o Masak makanan dengan benar, simpan sisanya pada tempat yang dingin dan

panaskan dengan benar sebelum diberikan kepada anak

c. Penggunaan air bersih yang cukup

Penularan kuman infeksius penyebab diare ditularkan melalui Fekal-Oral kuman

tersebut dapat ditularkan bila masuk ke dalam mulut melalui makanan, minuman atau

benda yang tercemar dengan tinja, misalnya jari-jari tangan, makanan yang wadah atau

tempat makan-minum yang dicuci dengan air tercemar.

Masyarakat yang terjangkau oleh penyediaan air yang benar-benar bersih mempunyai

risiko menderita diare lebih kecil dibanding dengan masyarakat yang tidak

mendapatkan air bersih.

Masyarakat dapat mengurangi risiko terhadap serangan diare yaitu dengan

menggunakan air yang bersih dan melindungi air tersebut dari kontaminasi mulai dari

sumbernya sampai penyimpanan di rumah.

Yang harus diperhatikan oleh keluarga :

o Ambil air dari sumber air yang bersih

29

o Simpan air dalam tempat yang bersih dan tertutup serta gunakan gayung

khusus untuk mengambil air.

o Jaga sumber air dari pencemaran oleh binatang dan untuk mandi anak-anak

o Minum air yang sudah matang (dimasak sampai mendidih)

o Cuci semua peralatan masak dan peralatan makan dengan air yang bersih dan

cukup.

d. Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang air

basar dan sebelum makan

Kebiasaan yang berhubungan dengan kebersihan perorangan yang penting dalam

penularan kuman diare adalah mencuci tangan. Mencuci tangan dengan sabun,

terutama sesudah buang air besar, sesudah membuang tinja anak, sebelum menyiapkan

makanan, sebelum menyuapi makan anak dan sebelum makan, mempunyai dampak

dalam kejadian diare ( Menurunkan angka kejadian diare sebesar 47%

e. Penggunaan jamban yang bersih dan higienis oleh seluruh anggota keluarga

Pengalaman di beberapa negara membuktikan bahwa upaya penggunaan jamban

mempunyai dampak yang besar dalam penurunan risiko terhadap penyakit diare.

Keluarga yang tidak mempunyai jamban harus membuat jamban dan keluarga harus

buang air besar di jamban.

Yang harus diperhatikan oleh keluarga :

o Keluarga harus mempunyai jamban yang berfungsi baik dan dapat dipakai oleh

seluruh anggota keluarga.

30

o Bersihkan jamban secara teratur.

o Gunakan alas kaki bila akan buang air besar.

2. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu

Cara-cara yang dapat dilakukan unuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat

mengurangi resiko diare antara lain :

a. Memberikan ASI paling tidak sampai usia 2 tahun

b. Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan member makan dalam

jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.

I. Komplikasi

1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik).

2. Renjatan hipovolemik.

3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan

pada elektro kardiagram).

4. Hipoglikemia.

5. Introleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim laktase karena kerusakan

vili mukosa, usus halus.

6. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik.

7. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami

kelaparan.

J. Prognosis

Secara umum prognosis untuk diare akut pada anak bergantung pada penyakit

penyerta/komplikasi yang terjadi. Jika diarenya segera di tangani sesuai dengan kondisi

31

umum pasien maka kemungkinan pasien dapat sembuh. Yang paling penting adalah

mencegah terjadinya dehidrasi dan syok karena dapat berakibat fatal. Jika terdapat

penyakit penyerta yang memberatkan keadaan pasien maka perlu di lakukan

pengobatan terhadap penyakitnya selain penanganan terhadap diare.

32