Sürgősségi vérgázelemzés

• A vérgázvizsgálat minden betegnél segítséget nyújthat az állapot súlyosságának megítéléséhez és a terápia hatékonyságának nyomon követéséhez.

• Nem csak az oxigenizációról és a ventillációról szolgáltat értékes információkat, hanem a szervezet metabolikus állapotára és az ioneltérésekre is gyors betekintést ad.

• Csecsemő- és gyermekkorban leggyakrabban kapillárisból származó vérmintát használunk, hogy gyors képet kapjunk a szöveti oxigenellátásról, a CO2 eliminálási képességről, a pH-ról és a kompenzáló mechanizmusok effektivitásáról.

• Az artériából származó minta különösen a tüdő gázcserét végző funkciójáról ad pontos információkat, míg a vénás vérgáz leginkább a metabolikus státusz felmérésére alkalmas.

• A kettőt együtt alkalmazva pedig a szervezet oxigén- és energiafelhasználásáról kaphatsz pontos képet.

Amiről nem beszélgetünk….

• Hogy számít-e, hogy kinek a vérgázait értékeljük

• Hogy lehet-e valakinek metabolikus acidózisa és respiratoricus alkalózisa egyszerre

• Hogy az alacsony pCO2 mindig respiratoricus alkalózist jelent-e

• Hogy honnan fogjuk tudni, ha valakinak egyszerre van metabolikus acidózisa és metabolicus alkalózisa

• Hogy mi a különbség a maximális kompenzáció és a teljes kompenzáció között

• Hogy hogyan vigyünk rendszert a vérgázok elemzésébe

• Stb……

Amiről beszélgetünk……

Normális vérgáz-értékek különböző életkorokban

Csecsemő/kisded Gyermek

artériás vénás kapilláris artériás vénás kapillári

s

pH 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45 7,35-7,45 7,32-7,42 7,35-7,45

pO2 (Hgmm)

80-100 40-47 80-100 80-100 40-47 80-100

pCO2 (Hgmm)

27-41 40-50 27-41 35-45 40-50 35-45

HCO3 (mmol/l)

19-27 23-29

Csak néhány szó a respiratoricus

acidózisról

• Amit látsz: pH csökken, pCO2 emelkedik, HCO3- emelkedik

• A fő okok: • Hypoventillatio

• Akut hyperkatabolikus állapotok (pl. malignus hypertermia)

• CO2 túlzott bevitele

• Akutan (!)10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli meg a plazma HCO3

- koncentrációját – Tehát akut hypoventilláció esetén 60-as PaCO2-hoz 26-os HCO3-

tartozik, ha nincs más rendellenesség

• Krónikus resp. acidózis esetén 10 Hgmm-es PaCO2 emelkedés 4 Hgmm-es emelkedést okoz a bikarbonát koncentrációban

• Alapelv: – Krónikus respiratoricus acidózisban (szinte) sosincs teljes kompenzáció a

pH-ban

– Ha a krónikus légzési elégtelen betegnek normális a pH-ja, akkor más sav-bázis eltérést (met. alkalosist) kell keresni

• Érdekes helyzet, ha a krónikus resp. acidózisban gyorsan rendezzük a ventillatiót

• POSTHYPERCAPNIÁS METABOLIKUS ALKALOSIS

– (HCO3- magas, Cl-depléció, gyomorsav vesztés, diureticumok)

• Amit látsz: pH csökken, HCO3- csökken, pCO2 csökken

• Fő okok: – exsiccatio, hasmenés, shockállapotok, DKA

– veseelégtelenség, intoxicatio (etilén-glikol, alcohol, paracetamol, aspirin, stb), RTA

• Kompenzációként hyperventilláció lép fel, mely csökkenti a PaCO2 szintet (max. kompenzáció 12-24 óra alatt)

• A maximális kompenzáció esetén:

Elvárt PaCO2=1.5 (Act[HCO3]) + 8 mmHg

• A kompenzálás sosem lesz teljes! Csak ha egyéb eltérés is van!

• Lehet-e respiratoricus acidosis normocapniánál???

– Súlyos DKA: HCO3-=8mmol/l, PaCO2=38Hgmm

– Elvárt PaCO2=20Hgmm

– Tehát súlyos metabolicus acidózis mellett respiratoricus acidosis is fenn áll normocapnia ellenére!!

Csak néhány szó a metabolicus

acidózisról

Az anion gap

• Ion+=Ion-

• A nem mért anionok koncentrációját jelzi:

AG=([Na+]+[K+])−([Cl−]+[HCO3−])=10-20mEq/l

AG=[Na+]−([Cl−]+[HCO3−])=8-16mEq/l

• Normál körülmények között a legnagyobb részét a negatív töltésű fehérjék adják.

• Jelentősége: – Metabolikus acidosis jelenlétét jelentheti

– Segít a metabolicus acidosisok differenciáldiagnosztikájában

– Segít az acidózis súlyosságának megítélésében és terápia hatékonyságának követésében

– Megszabhatja a további vizsgálatok irányát (glükóz, laktát, kreatinin, vizelet keton)

• A mérés pontatlanságának háromszoros hatása lehet.

• A hibahatár +/- 5 mmol/l

• Biztosan csak 30mmol/l felett mondhatjuk ki a met. acidózist

• 5-10 mmol/l-es laktát kocentráció az esetek 50%-ban rejtve marad

• 10 g/l-es albuminszint-csökkenés az AG-et 2.5-3-mal csökkenti

Hypalbuminaemia alacsony AG-et okoz

DE SOKSZOR FÉLREVEZETŐ LEHET!

• Amit látsz: pH emelkedik, pCO2 csökken, HCO3- csökken

• Főbb okok: – hyperventilláció (pl. sírás, nyugtalanság, légúti betegség, hasi

dystensio, ICP fokozódás, stb.)

• Akut esetben 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 2 mmol/l-rel csökkenti a HCO3

- koncentrációt – Maximális kompenzáció esetén a HCO3

- szint 18 mmol/l-ig eshet

– Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezned

• Krónikus esetben (48-72h) 10 Hgmm-es PaCO2 csökkenés 5 mmol/l-rel csökkenti a HCO3- koncentrációt – Maximális kompenzáció esetén a HCO3

- szint 12-15 mmol/l-ig eshet

– Ha alacsonyabbat találsz, metabolicus acidózis jelenlétét is kell feltételezed

• Lehet-e respiratoricus alkalosis normocapnia esetén?

Csak néhány szó a respiratoricus

alkalosisról

• Amit látsz: pH nő, HCO3- emelkedik, pCO2 emelkedik

• A legfontosabb okok: – Clorid-depléció (csökkent bevitel, DIURETIKUMOK, gyomorsav-vesztés,

post-hypercapnia), K+-depléció (szteroidok!!)

– Volumen-depléció, csökkent GFR, hypalbuminaemia

• Elvárt PaCO2 = 0.7 [HCO3] + 20 mmHg (range: +/- 5)

• Kompenzáláskor hypoventilláció! Adj oxigént!

• A kompenzatorikusan hypoventilláló beteg lélegeztetésével könnyen súlyosbítjuk az alkalosist, ha normokapniára törekszünk!

• Az alkalosis kifejezetten rontja az intenzíves betegek mortalitását!

• A terápiában figyelj: – A kiváltó okra (diureticum, hányás…..)

– Arra, hogy mi rontja a vese bikarbonát kiválasztását (adj klórt, folyadékot, káliumot…..)

– Rendezd a ECF depléciót!

– Néha szükség lehet HCl infúzióra, acetazolamide-ra!

– Adj oxigént, ha hypoventilláció van!

– Kerüld a hyperventillációt, ha gépen van!

Csak néhány szó a metabolicus

alkalosisról

Akkor most hogyan is álljunk neki a vérgázok

értékelésének?

1. Tudd meg a betegről a fontos információkat!

• Anamnézis

• Mi lehet a legvalószínűbb sav-bázis eltérése?

• Milyen egyéb más sav-bázis eltérés jöhet még emellé szóba?

2. Értékeld a vérgázokat!

• (Nézd meg a pO2-t! Ne feledd, a hypoxia öl először!)

• Nézd a pH-t!

• Nézd a pCO2, HCO3- értékeket!

• Keress egyéb nyomokat!

• Keress kompenzációra utaló jeleket!

• Mond ki, mi a sav-bázis eltérés!

• Gondolkodj, hogy mi szükséges még a pontos diagnózishoz!

3. Mondd ki a klinikai diagnózist!

Fontos egyáltalán, hogy kié az Astrup?

• Egészséges 12 éves fiú elektív hasi műtét után közvetlenül az ébredőben

• sevorane/pancuronium

• norm. laborok a műtét elött

• gyógyszert nem szed

Acut respiratoricus acidózis

• 75 éves COPD-s beteg

• Láz, fulladás, zavartság

• Szomszédja szerint legalább 4 napja rosszul van

• A mentőben oxigént kapott

• Laborok még nem készültek el

Súlyos krónikus respiratoricus és metabolikus acidózis

ART: pH:7,21; pCO2:70Hgmm ; pO2:75Hgmm ; HCO3:27mmol/l

1. Nézd a pH-t!

• TÚLKOMPENZÁCIÓ A SZERVEZETBEN NINCS!!

– Ha acidaemiát látsz, akkor biztos, hogy acidosisa van!

– Ha alkalaemiát látsz, akkor biztos, hogy alkalosisa van!

• Ha normális a pH:

– Vagy nincs sav-bázis zavara

– Vagy kevert sav-bázis zavara van (egyszerre acidosis és alkalosis)

– TELJES KOMPENZÁCIÓ ÖNMAGÁBAN ALIG FORDUL ELŐ!

2. Nézd a pCO2-t és HCO3--ot!

• MINDEN SAV-BÁZIS ZAVAR ELTÉRÉST OKOZ EZEKBEN!

• Ha mindkettő alacsony:

– metabolicus acidosis vagy respiratoricus alkalosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)

• Ha mindkettő magas:

– metabolicus alkalosis vagy respiratoricus acidosis áll fenn (DE LEHET KEVERT ELTÉRÉS IS)

• Ha a kettő különböző irányba mozdul el:

– BIZTOSAN KEVERT SAV-BÁZIS ELTÉRÉSSEL ÁLLUNK SZEMBEN

– Hogy melyik a kiinduló eltérés és melyik a kompenzáció, az többnyire csak az anamnézisből, a vizsgálatból és egyéb leletekből derül ki

3. Keress egyéb nyomokat!

Magas AG Mindig erősen utal metabolicus

acidosisra

Hyperglycaemia DKA/Hyperosmoláris non-ketotic-

szindróma

Hypokalaemia/

Hypochloraemia Metabolicus alkalosisra utalhat

Hyperchloraemia Gyakran jár normál AG acidosissal

Magas kreatinin

és urea Uraemiás acidosis/hypovolaemia

Magas kreatinine Ketoacidosis?? (ketonok interferálnak

vele sok laborban)

4. Keress kompenzációra utaló jeleket!

Hat fontos szabály!

1. 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 1mmol/l-rel emeli a bikarbonát

szintet acut resp. acidosisban!

2. 10 Hgmm-es pCO2 emelkedés 4mmol/l-rel emeli a bikarbonát

szintet krónikus resp. acidosisban!

3. 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 2mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát

szintet akut resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 18-ig eshet!)

4. 10 Hgmm-es pCO2 csökkenés 5mmol/l-rel csökkenti a bikarbonát

szintet krónikus resp. alkalosisban! (És tudod, hogy csak 12-15-ig

eshet!)

5. Met. acidosisban: elvárt pCO2=1,5x[HCO3-]+8 (+/-2)

• Max. kompenzáció 12-24 óra alatt

• A kompenzáció határa pCO2=10Hgmm

6. Met. alkalosisban: elvárt pCO2=0,7x[HCO3-]+20 (+/-5)

Eset 1.

• pH:7,31

• pCO2:33

• pO2:93

• HCO3:16

• Na:134

• K:2,9

• Cl-:108

• BUN:3,1

• Kreat:96

• 14 éves, 75 kg-os gyermek

• 2 napja profúz hasmenés

• Enyhe kiszáradásos tünetek

• Normál AG metabolicus acidosis

adekvát kompenzáció mellett

• Egyéb sav-bázis zavar nem

valószínű

Eset 2.

• pH:7,27

• pCO2:23

• pO2:82

• HCO3:10

• Na:132

• K:6,0

• Cl-:93

• BUN:3,8

• Kreat:104

• 12 éves, 38 kg-os gyermek

• 1 napja hányás, polyuria, hasfájás

• Száraz nyálkahártyák, hypotensio

• Magas AG metabolicus acidosis

adekvát kompenzáció mellett

• Egyéb sav-bázis zavar nem

valószínű

Eset 3.

• pH:7,23

• pCO2:22

• pO2:80

• HCO3:9

• Na:140

• K:3,4

• Cl-:77

• BUN:-

• Kreat:88

• 9 éves, 28 kg-os gyermek

• 5 napja profúz hányás

• ma már nem pisilt

• Tachycardia, csökkent bőr turgor

Kevert magas AG metabolicus

acidosis és metabolicus alkalosis

adekvát kompenzáció mellett

Eset 4.

• pH:7,41

• pCO2:32

• pO2:82

• HCO3:19

• Na:132

• K:2,7

• Cl-:79

• Laktát:0,9

• Kreat:88

• Vc: 28

• 50 éves diabeteses

• Napok óta tudatzavar, mára

komatosus

• Szívelégtelenség miatt Digoxint és

vízhajtót szed

Kevert magas AG metabolicus

acidosis és metabolicus alkalosis

Eset 5.

• pH:7,30

• pCO2:29

• pO2:92

• HCO3:16

• Na:132

• K:5,0

• Cl-:104

• Alb:10

• Kreat:88

• Vc: 3,9

• 60 éves hajléktalan

• Hányás, 2 napja nem evett, sokat

fogyott

• Előtte minimum 3 napig részeg volt

Magas AG metabolicus acidosis

Eset 6.

• pH:7,27

• pCO2:55,4

• pO2:144

• HCO3:24,3

• Na:138

• K:4,7

• Cl-:103

• 66 éves ISZB-s beteg

• Szívműtét után az ITO-n VF

• Anamnézisben ACE-gátló

• Akut respiratorikus acidosis

• Egyéb eltérésre utaló jel nincs

• Miért magas a pO2?

Eset 7.

• pH:7,58

• pCO2:49

• pO2:-

• HCO3:44,4

• Na:145

• K:1,9

• Cl-:86

• Vizelet Cl:74

• Súlyosan retardált 10 éves

• Gyenge, areflexiás, 2-3 napja nem

etethető

• Csak Sevenalt szed, melyet édesanya

ad neki

• Metabolicus alkalosis életet

veszélyeztető hypokalaemiával

• Egyéb eltérésre utaló jel nincs

Eset 8.

• pH:7,64

• pCO2:32

• pO2:75

• HCO3:33

• K:2,1

• 4 éves vitiumos gyermek, 2 éve

szívelégtelenség miatt diureticumot

szed

• Tachypnoésan érkezik, subfebrilis

• Mellkasrtg-en pneumonia

• Kevert metabolicus és

respiratoricus alkalosis

• Egyéb eltérésre utaló jel nincs

Eset 9.

• pH:7,41

• pCO2:32

• pO2:82

• HCO3:19

• AG: 34

• K:2,7

• Vc:64

• 55 éves inzulinos 3 napja zavart, most

komatósus

• Hypertonia miatt diuretikumot kap 14

éve

• Vsz: súlyos DKA előzetes

metabolikus alkalosissal

• Egyéb eltérésre utaló jel nincs

Eset 10.

• pH:7,11

• pCO2:15

• pO2:-

• HCO3:5

• AG: 10

• K:2,5

• Na:137

• Cl:118

• Kreat:140

• 10 éves, 1 hete hasmenése van,

gyenge, dehydrált

• Ortostaticus hypotensio, salsol és K+

pótlásban részesült

• Hyperchloraemiás

metabolikus acidosis adekvát

légzési kompenzációval

Eset 11.

• pH:7,30

• pCO2:28

• pO2:-

• HCO3:14

• K:3,3

• Na:135

• Cl:111

• vizpH:6

• UAG:10

• 18 éves, anamnézisben vesekövek,

HO magas vérnyomást mért

• Különösebb panasza nincs

• Normal anion gap metabolicus

acidosis

• Pozitív UAG vese eredet mellett szól

• RTA??

Eset 12.

• pH:7,10

• pCO2:13,8

• pO2:103

• HCO3:4,1

• K:4,2

• Na:131

• Cl:85

• Vc:10,4

• Laktát:20

• Hgb:62

• Chr. májbeteg, haematemesis,

melaena

• Icterusos, verejtékes, tachypnoés,

tachycard

• Súlyos laktát acidosis maximális

légzési kompenzációval