INDICEINTRODUCCION:2DEFINICION:2EPIDEMIOLOGIA2ETIOPATOGENIA:2CLASIFICACION4TUBERCULOSIS FIJAS:4FORMAS DISEMINADAS7DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :9DIAGNOSTICO:9Criterios diagnsticos de tuberculosis cutnea:12TRATAMIENTO:12PRONOSTICO:17CONCLUSIONES17BIBLIOGRAFIA17

TUBERCULOSIS CUTANEAINTRODUCCION:La tuberculosis cutnea (TBC) ha sido un problema de salud pblica desde tiempos muy antiguos; actualmente ha recobrado importancia debido a la pandemia del VIH, al creciente nmero de personas que se encuentra en tratamiento inmunosupresor por diversas causas, las inmigraciones y al surgimiento de cepas multiresistentes.Es una enfermedad infecciosa crnica causada por Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, en honor a su descubridor, en 1882, su forma de infeccin puede ser de forma directa o a travs de sus componentes antignicos. Los cuadros clnicos dependen no slo de su patogenicidad, sino de la respuesta inmunolgica del husped.Segn datos de la OMS, un tercio de la poblacin mundial est infectada y cada segundo se produce en el mundo una nueva infeccin. Una persona con TBC activa sin tratamiento contagia a una media de 10 a 15 personas por ao.DEFINICION:Enfermedad infecciosa crnica de la piel causada por Mycobacterium tuberculosis. Presenta una gran variedad de formas clnicas que dependen de la forma que llega el bacilo a la piel y del estado inmunolgico del individuo. EPIDEMIOLOGIA La TBC es de distribucin mundial. Se conoce que es ms frecuente en las etapas temprana de la vida y que parece tener preferencia por el sexo femenino, personas jvenes entre los 15 y los 40 aos, en cuanto al nivel socio-econmico se presenta mayormente en nivel bajo las formas clnicas ms frecuentes son : Colicuativa, verrugosa, luposa, nodular profunda, otras formas son raras.

ETIOPATOGENIALa ms frecuente est dada por M. tuberculosis (bacilo de Koch) luego le sigue M. Bovis y en ciertas condiciones est causado por el bacilo Calmette Gurin (BCG). El M. Tuberculosis es cido alcohol resistente mide de 2.5 a 3.5 micrmetros. La infeccin en la piel puede ser exgena por inoculacin del bacilo de una fuente externa o endgena, de otro rgano del cuerpo o de ganglios linfticos regionales. En las Tuberculosis Habitadas, el bacilo llega a la piel y se reproduce intracelularmente, rpidamente llegan polimorfonucleares y luego clulas mononucleares con el desarrollo de clulas epitelioides y necrosis. Una vez que el M. tuberculoso ingresa al organismo, es fagocitado por los macrfagos, procesado y luego presentado a los linfocitos T mediante eptopes antignicos. Esta presentacin provoca la activacin de los linfocitos, su transformacin y proliferacin clonal y la liberacin de linfoquinas que actuaran sobre el macrfago, inhibiendo su migracin mediante el factor inhibidor de macrfagos (MIF) y activando sus funciones mediante el factor activador de macrfagos (MAF) atrayendo nuevos elementos macrofgicos sobre otros linfocitos T, provocando su mitosis y transformacin blstica as como favoreciendo gran flujo de polimorfonucleares y clulas de memoria, generadas durante la sensibilizacin inicial, ayudando a producir de esta manera una respuesta ms intensa y precoz.En cuanto al mecanismo de infeccin, las formas cutneas de la tuberculosis pueden ser: A) Endgenas. stas provienen de focos primitivos extra cutneos preexistentes que invaden la piel: a) Por contigidad (lesiones seas o articulares)b) Por va hematgena por descargas de bacilos o de sus productos antignicosB) Exgenas.Este es el mecanismo ms frecuente especialmente en los primeros aos de la vida. La primo infeccin cutnea es rara, no as las reinfecciones o sobreinfecciones por inoculacin directa del bacilo a travs de productos contaminadosa) Del propio enfermo (infeccin autgena), si ste sufre una tuberculosis extra cutnea y los productos de sta: esputos, secreciones nasales o vaginales, etc., contaminan el tegumento cercano a los orificios naturales; en estos casos la variedad humana del bacilo es la responsable.b) De fuentes ajenas al paciente (infeccin hetergena), por productos de otros enfermos (bacilo humano) o de animales contaminados: leche, carne, cueros, etc., (bacilo bovino), en los que los traumatismos facilitan la penetracin del organismo causal.El estado inmunolgico es el factor ms importante, la respuesta del husped a los antgenos tuberculosos es la que determina la existencia y el tipo de tuberculosis. Las formas cutneas (con excepcin de la miliar aguda), se considera que se presentan en sujetos con un alto grado de hipersensibilidad retardada.CLASIFICACION Una forma de clasificar los diferentes tipos de TBC cutnea es de acuerdo al tipo de diseminacin. Los casos de infeccin exgena ocurren despus de inoculacin directa del microorganismo en la piel, dentro de los que se incluyen el chancro tuberculoso, tuberculosis verrucosa cutis y algunos casos de lupus vulgar.La infeccin endgena ocurre en individuos previamente infectados, con diseminacin del organismo hacia la piel por contigidad, va hematgena o linftica; como Lupus vulgar, escrofuloderma, TBC miliar, orificial y abscesos tuberculosos.

Otra manera de clasificacin es segn el criterio inmunolgico: Formas fijas y Formas diseminadas o hematgenasTUBERCULOSIS FIJASO localizadas por colonizacin y reproduccin local de M. tuberculosis en individuos vrgenes a la infeccin o previamente infectados y con reactividad normal al bacilo o a sus componentes antignicos, sus variedades se mencionan a continuacin.a) Tuberculosis de primoinfeccin o chancro cutneo tuberculoso.Inoculacin primaria de TBC cutnea, ocurre frecuentemente en trabajadores de la salud o en laboratorios, que se infectan con material contaminado, o en nios que no han sido vacunados y tienen contacto con personas con TBC pulmonar. Tambin se ha descrito en heridas operatorias, tatuajes, piercing, y luego de respiracin artificial boca a boca6. En el sitio de inoculacin hay discontinuidad de la barrera cutnea (abrasiones, heridas, fornculos)La base de la lcera es generalmente gruesa, granular, con tendencia al sangrado, de color rojo oscuro y sus bordes son indurados e irregulares.La histologa temprana muestra una reaccin inflamatoria aguda, abundantes neutrfilos, reas de necrosis y bacilos tuberculosos. Luego de tres a seis semanas, la lesin toma aspecto granulomatoso, con aumento de clulas gigantes y epitelodeas y disminucin de bacilosb) Tuberculosis colicuativa.Denominada gomatosa, predomina en el adulto joven y en nios. Es autoendgena, proviene de focos tuberculosos linfticos, seos o ganglionares, que afectan a la piel por contigidad o por va linftica, lo que explica la topografa de las lesiones. Se presenta en el cuello, regiones submaxilares y supraclaviculares. . La lesin elemental es el goma que puede ser nico o mltiple; evoluciona en cinco etapas: Induracin, reblandecimiento, fistulizacin, ulceracin y cicatrizacin Es de evolucin es lenta, insidiosa y progresiva y excepcionalmente cura en forma espontnea. En ocasiones los gomas, sobre todo en sus etapas intermedias pueden infectarse secundariamente y ser dolorosos

c) Tuberculosis verrugosa.Es propia de la edad adulta, predomina en el sexo masculino. Es una tuberculosis de reinfeccin, sea por autoinoculacin en un paciente bacilfero o por inoculacin externa en individuos que estn en contacto con alguna fuente de infeccin. Se presenta con mayor frecuencia en miembros superiores en dedos, dorso de manos y antebrazos y en rodillas. En etapas iniciales es una lesin vegetante, hiperqueratsica, de color grisceo, de borde infiltrado y rodeada por una zona inflamatoria de color violceo. Es una placa de tamao variable de bordes policilicos, levantados y con propagaciones digitiformes y por tanto tienen un aspecto serpiginoso, crecen en extensin pero no en prfundidad. No cura espontneamente pero responde muy bien al tratamiento

d) Tuberculosis luposa.Se presenta sobre todo en poblaciones fras, hmedas y poco soleadas. Es ms frecuente en la infancia y en la juventud, especialmente en mujeres. Es consecuencia de una infeccin endgena por contigidad, por va linftica y rara vez por va hematgena. Se presenta por lo general en mejillas y nariz (85%), en labio superior, mentn y pabellones auriculares (13%). La lesin caracterstica es un ndulo (lupoma), pequeo, redondeado, blando, amarillo rojizo, a la vitropresin se torna blanco amarillento. Su aspecto es translcidose ha comparado a la jalea de manzana. La lesin se multiplica y da lugar a placas de mayor tamao y diversas formas, evoluciona lenta pero progresivamente, con fases de cicatrizacin y reactivacin, con aparicin de nuevos lupomas sobre las zonas ya cicatrizadas de ah su capacidad mutilante locale) Tuberculosis ulcerosa.Es una forma sumamente de la tuberculosis y se causa por una reinfeccin endgena. Su topografa es decir su clnica es de aparicin peri-orificial, en la boca afecta la lengua y/o labios, puede ser perianal y vulvar. Se presenta con ulceras de bordes blando, discretamente elevados, en la base de la lcera puede haber un exudado pseudomembranoso. Las lesiones son dolorosas. Se da en pacientes que presentan una TB pulmonar extensa o TB coalicuativa.f) Tuberculosis vegetante.Otra veriante de la tuberculosis cutnea que es sumamente rara y se causa al igual q la tb ulcerosa por una reinfeccin endgena. Su topografa: miembros inferiores o superiores. Morfologa: Masas de tejido exofiticas abundantes. Es de crecimiento rpido.

FORMAS DISEMINADASa) Tuberculosis nodular profunda.Eritema indurado ulcerado tipo Hutchinson. Se presenta habitualmente en mujeres jvenes entre 15 a 30 aos, con pantorrillas ruesas, fras, cianticas y que por sus labores, se ven obligadas a permanecer prolongadamente de pie en lugares hmedos y fros. Son ndulos ms o menos numerosos, situados profundamente, de 1 a 3 cm, redondeados u ovoides, mal limitados y dolorosos a la palpacin. La superficie cutnea, tanto en los ndulos como en los plastrones, es de color rojo o moreno violceo, lisa, tensa y brillante en unos sitios, muestra en otros descamacin fina y adherente, su temperatura suele estar disminuida o ser francamente fra. Algunos persisten semanas o meses y finalmente involucionan y dejan una zona hiperpigmentada, deprimida, pero no atrfica.

b) Tuberculosis nodulonecrtica.Origen es endgeno y en algunos casos se asocia a otras formas de tuberculosis. Es una dermatosis diseminada a caras de extensin de miembros, tanto superiores como inferiores, alrededor o en codos y rodillas, dorso de manos, dedos y ortejos, regiones glteas y lumbares. Son ndulos numerosos, pequeos, al principio de color rosa plido, despus rojo vinoso, levantados, firmes e infiltrados, das despus aparece en el centro de ellos una vesiculopstula rojo violcea, de contenido turbio, que al secarse da lugar a una escara circular negruzca de 2 a 4 mm, fuertemente incrustada en el ndulo. Si la escara se desprende en esta fase, deja ver una ulceracin pequea, pero profunda; si no, a las 2 3 semanas al involucionar el ndulo, se separa y deja una cicatriz circular deprimida de aspecto varioliforme, rodeada por una franja hiperpigmentada o por un collarete escamoso.

c) Tuberculosis liquenoide.Se presenta generalmente en el tronco y de ste en el dorso, en ocasiones en miembros y rara vez en la cara, suele ser simtrica. Est constituida por ndulos pequeos de 1 a 2 mm planos o coniformes, duros, el orificio folicular est centrado por un vello cortado al ras o por un tapn crneo y suelen formar placas circularesd) Tuberculides nodulares de la caraPredomina en la mujer, es ms frecuente entre los 15 y los 30 aos. Se presenta en el centro de la cara: en la frente en la regin interciliar, prpados superiores e inferiores, nariz, pliegues nasogenianos, mejillas, regin peribucal y mentn. Bilateral y simtrica. Est constituida por ndulos numerosos, de 1 a 3 mm, a veces de mayor tamao, su color es caf rojizo o amarillento y su aspecto translcido; pueden estar aislados o confluir y formar placas pequeas, en 15 das de evolucin presenta lesiones novales y en un tiempo aproximado de dos aos curan dejando pequeas cicatrices atrficas

DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICOEl diagnstico de la enfermedad tuberculosa se basa en 4 parmetros que incluyen el cuadro clnico, el estudio histopatolgico, el cultivo y la identificacin del ADN mediante la reaccin en cadena de la polimerasa PCREl diagnstico clnico representa un reto a causa de la gran variedad morfolgica de las lesiones, adems de los factores individuales que modifican la enfermedad y la patogenicidad del organismo, su patrn de resistencia antimicrobiana, la puerta de entrada de la infeccin y el estado inmunolgico del paciente, adems de factores locales de la piel.El estudio histopatolgico de las biopsias cutneas revela que las diferentes formas de presentacin pueden tener hallazgos similares, pero existen datos caractersticos que pueden orientar a un tipo especfico de TBC. En el caso del chancro tuberculoso, la forma aguda muestra una inflamacin neutroflica con necrosis inespecfica y en ocasiones hay bacilos presentes, mientras que en la forma crnica existen granulomas con caseificacin central, clulas epiteloides, clulas gigantes de Langerhans y los bacilos suelen estar ausentes. En la TB verrugosa temprana existe inflamacin aguda en la epidermis, hiperplasia pseudoepiteliomatosa y microabscesos en la dermis superficial; en ocasiones pueden observarse bacilos y focos granulomatosos. En el escrofuloderma es posible aislar bacilos del pus presente en las lesiones; adems, en la dermis profunda se observa caseificacin y necrosis. Los bacilos pueden observarse ms fcilmente en la forma orificial junto con cambios inespecficos, como necrosis y caseificacin en la dermis profunda. La tubeculosis gomosa puede presentar formacin masiva de abscesos y necrosis y las tinciones para Mtb suelen revelar gran cantidad de bacilos. Por ltimo, en la TB miliar aguda existen abundantes bacilos, necrosis e infiltrado inflamatorio inespecfico en ocasiones desarrollando microabscesos. El estudio histopatolgico es til, especialmente en el chancro tuberculoso, lupus vulgaris, TB gomosa, TB aguda miliar y en la forma orificial.La observacin de BAAR al microscopio en tinciones de secreciones o tejidos es la primera evidencia de la presencia de micobacterias, sin que necesariamente signifique que se trate de Mtb, pero nos permitir iniciar el tratamiento emprico en caso de reunir la sospecha clnica suficiente.Las tcnicas de tincin incluyen Ziehl-Neelsen, Kinyoun y tcnicas fluorocrmicas con auramina-rodamina. La ms utilizada es la tincin de Ziehl-Neelsen. Se necesitan 10.4 bacterias por mililitro para obtener un diagnstico positivo, por lo que su utilidad es limitada en muestras paucibacilares, hecho habitual en las formas extrapulmonares, como la TBC.El cultivo se considera el estndar de oro para el diagnstico de TB activa. El cultivo de muestras cutneas es necesario para el diagnstico, especialmente en aquellos pacientes con sida o que reciben frmacos inmunosupresores, ya que en estos casos las manifestaciones cutneas y las lesiones histopatolgicas suelen ser atpicas.Dentro de estas tcnicas de cultivo rpido las ms usadas son el BACTEC en sus versiones radiomtrica (BACTEC 460) o fluorimtrica (BACTEC 960/MGIT). El principio de estas tcnicas se basa en la liberacin de un marcador (radiactivo o fluorocromo) de un metabolito incluido en el medio de cultivo que es utilizado por la micobacteria. La liberacin del marcador puede ser detectada con un equipo especial aun antes de que las colonias de micobacterias sean visibles. . En general, la sensibilidad de los cultivos es mayor que la de la baciloscopia, ya que se requieren muy pocos bacilos para tener un resultado positivo. Se pueden hacer cultivos de las biopsias teniendo cuidado de que estas se conserven en solucin salina y que idealmente se tomen antes de haber iniciado el tratamiento antituberculosoReaccin en cadena de la polimerasa (PCR): La PCR implica la amplificacin in vitro de secuencias de ADN especficas del microorganismo. Es capaz de demostrar la presencia de fragmentos de ADN micobacterianos en muestras biolgicas con resultado negativo en la tincin de Ziehl-Neelsen o en el cultivo, lo que resulta muy til en infecciones no bacilferas, en pacientes con cuadros clnicos atpicos asociados a inmunosupresin o a infeccin por VIH. La PCR genera resultados satisfactorios a partir de 100 bacilos por muestra en cuestin de horas. El mtodo de la PCR ofrece un diagnstico rpido y un tiempo mucho menor que los mtodos convencionales antes mencionados. 0. Asimismo, es una herramienta til para diferenciar Mtb de otras especies de micobacterias.La Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos de Amrica autoriz el uso clnico y la comercializacin de tres pruebas diferentes de PCR: Mycobacterium tuberculosis direct test (Gen-Probe MTD), Enhanced MTD y el Amplicor Mycobacterium tuberculosis test. Todas ellas se aprobaron para el estudio de TBP. Segn los datos de la FDA la sensibilidad de estas pruebas para diagnosticar TBP comparadas con el cultivo es del 95 % en pacientes con BAAR positivo, pero slo del 50 % en pacientes con BAAR negativo.Prueba de la tuberculina: Esta prueba pone de manifiesto la primoinfeccin en el paciente por medio de un estado de hipersensibilidad del organismo frente a las protenas del bacilo tuberculoso. Se utiliza para apoyar el diagnstico de sospecha de TB o para detectar una infeccin tuberculosa latenteLa prueba de la tuberculina se realiza inyectando 5 U (0,1 ml) de derivado proteico purificado (PPD) de froma intradrmica en la cara anterior del antebrazo y se considera positiva al obtener una induracin visible y palpable en el sitio de la inoculacin superior a 10 mm de dimetro; puede acompaarse de edema, eritema, vesiculacin y en ocasiones necrosis y linfadenitis regional. La lectura se realiza a las 72 horas de la aplicacin, midiendo el dimetro de la induracin en milmetros, transversal al eje longitudinal del antebrazo. En pacientes con infeccin por el VIH una lectura 5 mm se considera positiva. La positividad de la prueba de la tuberculina o PPD no indica una infeccin activa, ya que tambin ser positiva en casos de infeccin latente o infeccin previa.Cromatografa: se utiliza para la identificacin de las diferentes especies de micobacterias una vez que se tiene un cultivo positivoLa realizacin del estudio histopatolgico y el aislamiento de Mtb en especmenes cutneos por cultivo o por PCR se consideran, hasta el momento, las mejores herramientas diagnsticas para la deteccin y el diagnstico de la TBC.Criterios diagnsticos de tuberculosis cutnea:1. Criterios absolutos:- Cultivo positivo para M. tuberculosis- Reaccin en cadena de Polimerasa (PCR) para M. tuberculosis positiva2. Criterios relativos:- Historia clnica y exploracin compatibles- TB activa en otra localizacin- PPD positiva- Histologa compatible (granuloma folicular tuberculoide con necrosis de caseificacin o sin ella)- BAAR presente en la lesin- Respuesta al tratamiento especficoPara establecer el diagnstico no es indispensable que todos estos criterios estn presentes. La mayora de las TBC son formas de alta o mediana resistencia. Este hecho hace que, la baciloscopa sea negativa y, la sensibilidad a la tuberculina, positiva.TRATAMIENTOLa TBC cutnea corresponde a un tipo de TBC extra-pulmonar, por lo que su tratamiento se basa en el clsico esquema diario por dos meses y bisemanal por cuatro meses.Problema: Infeccin pulmonar crnica producida por el Mycobacterium tuberculosis, caracterizada por la formacin de granulomas y caseificacin. Potencial localizacin en otros rganos: rin, huesos, ganglios, etc.Objetivos teraputicos:1. Negativizar el cultivo2. Eliminar las diferentes poblaciones bacilares3. Prevenir la aparicin de mutantes resistentes4. Quimioprofilaxis de contactos e inmunodeprimidos

LISTADO DE GRUPOS FARMACOLOGICOS Y ELECCION DEL MEDICAMENTO

Esquema de eleccin - condiciones de uso:Principio activo: isoniacida (H), rifampicina (R), pirazinamida (Z), etambutol (E), estreptomicina (S)Presentaciones:Isoniacida + rifampicina, tableta nica de H=150 mg y R=300 mg.Isoniacida tabletas 100 mg.Pirazinamida, tabletas de 500 mg.Etambutol, tabletas de 400 mg.Estreptomicina solucin inyectable de 1 gPosologa y duracin:ESQUEMA UNO Tratamiento corto: 2HRZE /4H3R3*Fase inicial 2 meses:Adultos H 300 mg + R 600 mg + Z 1.500 mg + E 1.200 mg diarios.Nios H 5 mg/kg/da, R 10 mg/kg/da, Z 30 mg/kg/da, E 25 mg/kg/da, S 20 mg/kg/da. La fase inicial dura aproximadamente 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. Fase de consolidacin 4 meses (50 dosis), se administran 3 das por semana: isoniacida y rifampicina. Est indicado para todos los casos nuevos, especficamente: Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia + Casos nuevos con tuberculosis pulmonar con baciloscopia - Casos nuevos con tuberculosis extra-pulmonar Casos nuevos con tuberculosis e infeccin por VIH En enfermos con menos de 50 Kg de peso, tanto adultos como nios, la dosis de medicamentos, se administra en relacin al peso. El etambutol no debe administrarse a nios menores de 7 aos por la dificultad para evaluar el efecto neurotxico visual. El xito del Esquema 1 de tratamiento est basado en el cumplimiento del nmero total de dosis (96), ms que en el nmero de meses de tratamiento.ESQUEMA DOS Rgimen de re-tratamiento:2HRZES/1HRZE/5H3R3E3La fase inicial dura aproximadamente 3 meses: 2 meses (50 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol y estreptomicina. 1 mes (24 dosis), se administran diariamente (5 das x semana): isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol. La fase de consolidacin dura 5 meses (60 dosis), se administran 3 veces por semana: isoniacida, rifampicina y etambutol.NOTAS: El primer esquema 2HRZE/4H3R3, se recomienda en todos los pacientes en quienes no haya certeza de sensibilidad bacteriana a las 3 drogas primarias. En nuestro medio se recomienda aplicar este esquema a todos los pacientes de primera vez. El esquema DOS 2HRZES/1HRZE/5H3R3E3, se aplica en los fracasos teraputicos con drogas no resistentes, recadas, abandonos. En la tuberculosis por bacilos sensibles no hay evidencia a favor de esquemas de ms de 6 meses. La mayora de recidivas en pacientes que han llegado a tener cultivos negativos durante el tratamiento, ocurren durante los primeros 6 a 12 meses despus de terminar el tratamiento. Multiresistencia a las drogas se refiere a M. tuberculosis resistente a isoniacida y rifampicina. Estos paciente deben ser referidos a centros especializados. En caso de tuberculosis multiresistente, no hay evidencia a favorde un rgimen o una droga en particular. Se recomienda usar asociadas las 4 drogas ms eficientes en las pruebas de sensibilidad, prefiriendo las bactericidas.

PRONOSTICO: CONCLUSIONES La TBC cutnea est representada por un gran nmero de formas clnicas que, dependiendo de la competencia inmunolgica del paciente, va desde un polo de alta resistencia a otro de baja resistencia Los individuos con inmunidad celular eficaz presentan formas clnicas localizadas, con PPD (+) y granulomas tuberculoides sin necrosis, ni bacilos en la histopatologa. Por el contrario, en el polo opuesto del espectro, habitualmente en pacientes inmunocomprometidos, se observan lesiones cutneas diseminadas, PPD (-) e infiltrados inflamatorios inespecficos con abundantes bacilos en la biopsia cutnea. La TBC contina siendo un problema de salud pblica debido a la morbimortalidad y costo econmico que produce, posibilidad de transmisin horizontal dentro de la sociedad y desarrollo de cepas multirresistentes de dificultoso manejo teraputico.

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