título de la presentación|...
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Título de la presentación| 2013 2 |
Metodologías de análisis
retrospectiva/prospectiva para
incidentes y eventos adversos
Hernán Rodríguez González
OPS/OMS en Colombia
Título de la presentación| 2013 4 |
“Lo peor no es cometer un error, si no tratar de justificarlo, en vez
de aprovecharlo como aviso providencial de nuestra ligereza o
ignorancia”
Santiago Ramón y Cajal 1852 – 1934
Premio Nobel de Fisiología y Medicina
1906
Título de la presentación| 2013 5 |
Cuál Sería Su Percepción?
Comienza el vuelo . . . Señoras y señores pasajeros, el comandante les da la bienvenida a bordo del vuelo HCULB-2006 con destino a Londres y les informa:
La duración prevista del vuelo es de 2 horas 15 minutos y me complazco en informarles que tienen un 97% de posibilidades de alcanzar su destino sin sufrir ningún daño grave y que la probabilidad de que ocurran problemas importantes para Ud. durante el vuelo es solamente del 6.7%.
Título de la presentación| 2013 7 |
¿La prestación de salud es una actividad peligrosa?
Sistemas
peligrosos
Sistemas
regulados
Sistemas
ultra seguros
Sistema
ideal
-1
-2
-3
-4
-5
-6
-7
•Saltar en Paracaídas: Riesgo 10
veces mayor que estadía en hospital
•Escalada extrema montaña
•Carrera motocicleta
Hospitales: Riesgo 20 veces mayor
que accidente de transito
•Conducción
automóvil
•Industria química
•Transporte aéreo: Riesgo 20 veces
menor que estadía en Hospital
•Plantas nucleares
•Portaaviones USA
•Ferrocarriles europeos
Australian Patient Safety Foundation. Dept. of Health. 2000 .
Log10
Tasa
de
error
Título de la presentación| 2013 8 |
Ignaz Semmelweis (1818-1865)
1841-1846: Mortalidad por fiebre
puerperal 9.9% en sala atendida
por médicos, 3.9% en sala
atendida por comadronas.
Lavarse manos con soluciones
cloradas baja la mortalidad a
menos del 1%
Las manos de los médicos son
peligrosas, pero….
Título de la presentación| 2013 9 |
Florence Nightingale
(1820-1910)
«Puede parecer extraño
decir que el primer
principio en un Hospital
es no hacer daño a los
enfermos. Pero es
necesario decirlo porque
la mortalidad hospitalaria
es muy alta comparada
con la extrahospitalaria»
(1863)
Título de la presentación| 2013 10 |
Siglo XX: Estados Unidos
Primeros trabajos 1950-60 (juicios por mala practica)
Estudio Harvard sobre practica medica 1991:
The Harvard Medical Practice Study (Brennan TA et al. and Leape LL et al. Results of the Harvard Medical Practice Study. New England Journal of Medicine 324(6):370-376, and 377-384 respectively, 1991.
– Adverse events in 3.7% of hospitalization, and about 28% of these attributable to negligence. Although about 71% of these caused disabling injuries that lasted less than six months, 2.6% caused permanent disability and 13.6 percent lead to death.
Título de la presentación| 2013 11 |
Geneva University Hospitals
1. Las acciones inseguras en el
paciente es un problema serio
en los servicios de salud.
2. Se estima que en países
desarrollados uno 1/10
pacientes ha sufrido un daño
mientras recibía atención en el
hospital.
WHO
A destacar……….
Título de la presentación| 2013 12 |
WHO/A. Leotsakos
3. El riesgo de infección
nosocomial se incrementa 20
veces en paises subdesarrollados
Geneva University Hospitals
4. 1.4 millones de personas en el
mundo sufren de infecciones
adquiridas en hospitales. La
higiene de las manos es la
medida más esencial y efectiva.
A destacar……….
Título de la presentación| 2013 13 |
WHO
Más de 100 millones de personas
requieren de tratamiento quirúrgico
cada año.
La mitad de los eventos adversos
evitables que producen muerte o
discapacidad en países desarrollados
se deben a eventos quirúrgicos
Geneva University Hospitals
Los estudios muestran que eventos
relacionados con falta de seguridad
del paciente han costado en algunos
países entre US$ 6 mil millones y US$
29 mil millones por año.
A destacar……….
TAXONOMIA GRIEGO
ταξις, taxis
‘ ordenamiento’
νομος, nomos ‘norma’ o ‘regla’
CIENCIA DE LA CLASIFICACIÓN
Generalidades
Título de la presentación 15
Conducta que ocurre durante el proceso de atención en salud, usualmente por acción u
omisión de miembros del equipo. En un incidente pueden estar involucradas una o varias
acciones inseguras.
Acción insegura
EVENTO ADVERSO
TAXONOMIA CISP
Incidente que produce daño a un paciente
ESPAÑA
Efecto adverso: Lesión o complicación
no intencionada que se relaciona con
el proceso asistencial, Que involucra
manejo médico, más que el estado
patológico del paciente
USA
Acontecimiento adverso: Lesión resultado del manejo
médico mas que de la enfermedad del paciente.
Errar es humano:
Lesión que resulta de una intervención médica,
es decir no es debida a la condición subyacente
del paciente
COLOMBIA Resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo daño.
• Evento o circunstancia que podría haber ocasionado u ocasionó un daño innecesario a un paciente.
Taxonomía
• Suceso inesperado que no produce daño al paciente ni pérdidas materiales y que al no haberse corregido oportunamente o si se hubiese presentado en circunstancias distintas habría podido terminar en un accidente e implicar problemas al paciente.
España
• Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan
fallas en lo procesos de atención.
Colombia
Incidente
Título de la presentación| 2013 19 |
Fallas activas y latentes
Falla Activas
Errores resultantes de decisiones y acciones de
las personas que participan en el proceso de
atención en salud.
Falla Latentes
Fallas en el sistema de soporte o en los
procesos, que están presentes antes de que el paciente asista a la
atención, pero no siempre implican la
presencia de un evento adverso.
Incidente sin daño
NEAR-MISS
Incidente que alcanza al paciente, pero no le causa ningún daño
apreciable
Cuasi-incidente CLOSE CALL:
Incidente que no alcanza a dañar al
paciente
Título de la presentación 20
Título de la presentación| 2013 21 |
Barreras
Barreras de Seguridad
Restricciones administrativas o
técnicas que pueden detener la
falla activa o absorber su efecto y
evitar el efecto negativo o la
producción del error
Título de la presentación| 2013 23 |
Pautas generales en la
investigación del evento adverso
Un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de fallas concatenadas que condujeron al resultado adverso.
Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática, el personal entrevistado se siente menos amenazado.
Promover un ambiente de apertura que contraste con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa.
Título de la presentación| 2013 24 |
Pautas en la investigación del incidente y el evento adverso
La metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente
La inculpación no debe ser el punto de partida, es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo.
Título de la presentación| 2013 25 |
Identificación y decisión de
investigar
Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso.
Gravedad del incidente
Potencial aprendizaje organizacional.
Hacer explícitos los motivos y las circunstancias por las que
se inicia una investigación.
Título de la presentación| 2013 26 |
Selección del equipo investigador
Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
Autoridad administrativa
Autoridad clínica
Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente.
Para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples
Título de la presentación| 2013 27 |
Obtención y organización de la
información
Historia clínica completa.
Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
Declaraciones y observaciones inmediatas.
Entrevistas con los involucrados.
Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc).
Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.
Título de la presentación| 2013 28 |
ENTREVISTA
Establezca la cronología del incidente
Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de represalias y va a mantenerse bajo estricta confidencialidad.
Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.
Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
El entrevistado puede estar acompañado por quien desee.
Lugar Privado y relajado, lejos del
sitio donde ocurrió el incidente.
Compare esta información con la secuencia general que se conoce hasta el momento.
La entrevista:
S-L-04/V1
Título de la presentación| 2013 30 |
Metodologías
Shell
Modelo Reason (queso suizo o
Teoría del Dominó)
Protocolo de Londres
Espina de Pescado (Ishikawa)
AMFE
Título de la presentación| 2013 31 |
Metodología Shell
Fuente: sistema de análisis de eventos adversos. Mauricio Rey Hoyos, 2008
Título de la presentación| 2013 32 |
Diseñada por Elwyn Edwards y modificado por Frank
Hawkins en1975, el modelo SHELL es usado para
ayudar a visualizar la interrelación entre los
componentes de la actividad (humano, maquina,
medio y ambiente).
1-Elemento humano-equipo (L-H).
2-Elemento humano-soporte lógico (L-S)
3-Elemento humano ambiente (L-E)
4-Elemento humano-humano (L-L)
Metodología Shell
Título de la presentación| 2013 33 |
PELIGROS
FORMACION
INADECUADA
TECNICA
INAPROPIADA
Monitorización
deficiente
Modelo Explicativo del Queso Suizo James Reason
Título de la presentación| 2013 37 |
Metodología AMFE
Empezó primero
en la industria
aeroespacial
Luego en los
fabricantes de
automóviles
Título de la presentación| 2013 38 |
Metodología AMFE
Su Utilidad: identificar
cada potencial (posible)
forma de falla de un
sistema, para luego
analizarla, establecer su
efecto o consecuencia
sobre él y, finalmente,
clasificarla de acuerdo
con su severidad
Título de la presentación| 2013 39 |
Metodología AMFE
1
• ¿Qué fallas pueden ocurrir en un subsistema (proceso)?
2 • ¿Por qué puede ocurrir la falla?
3
• ¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esas fallas sobre el subsistema y sobre la totalidad del sistema (macroproceso)?
Responde a
tres preguntas
Título de la presentación| 2013 40 |
Implementación de un AMFE
1. Establecer el equipo.
2. Definir el servicio/sistema.
3. Describir las funciones o componentes que
lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada
uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar
dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada
modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de
cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para
prevenirlos.
Título de la presentación| 2013 41 |
Cálculo de prioridades
Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud
Título de la presentación| 2013 42 |
Frecuencia, Detección y Severidad
Frecuente: puede ocurrir dentro de un breve periodo, varias veces en un año (4)
Ocasional: es probable que ocurra 1 a 2 veces por año (3)
Raro: es posible que ocurra alguna vez en 2 a 4 años (2)
Remoto: puede ocurrir algunas vez en 5 a 30 años (1)
Muy Alta: 1 Se cuenta con métodos probados de detección
Alta: 4 Los controles tienen una efectividad moderadamente alta o alta
Baja: 7 Los controles tienen una efectividad leve o baja
Muy Baja:10 No existe ninguna técnica de control disponible o
conocida y/o no está prevista ninguna
Evento catastrófico: puede causar la muerte o incapacidad permanente mayor (10)
Evento mayor: Incapacidad temporal o permanente menor con alto grado deinconformidad por parte del paciente (7)
Evento moderado: puede corregirse y su impacto sobre el paciente es mínimo (4)
Evento menor: sin impacto sobre el paciente, quien puede no notarlo (1)
FRECUENCIA: F
PROBABILIDAD DE DETECCIÓN: PD
SEVERIDAD: S
Título de la presentación| 2013 43 |
Algoritmo para un AMFE
Fuente: Presentación Ministerio de Salud-Perú. Dirección de Calidad en Salud
Fases Modo de falla Causas de la fallaEfectos de
la falla
Frecuencia
(MF)
Severidad
(EF)
Probabilidad
de detección
(MF)
Criticidad
Antención del
parto y
puerperio
La paciente no llega con
la suficienete información
para ser manejada
adecuadamente.
No hay un sistema de
información unif icado.
Fragmentación del sistema
(igual para el seguimiento)
Sífilis y o VIH
congénitos4 9 10 360
Inducción a la
demanda
Demora y confiabilidad
del reporte
Proceso administrativo del
laboratorio clinico
Sífilis y o VIH
congénitos3 10 10 300
CPN y
atención a la
gestante
No se realiza seguimiento
documentado a la
administración del
tratamiento
Mecanismos de seguimiento
y verif icación deficientes
Sífilis y o VIH
congénitos4 8 7 224
Antención del
parto y
puerperio
Tratamiento inadecuado
No hay tramiento disponible.
Desconocimiento y no
aplicación de protocolos
Sífilis y o VIH
congénitos4 8 7 224
Actividades
Individuales
No se solicita la prueba,
no se reporta, o no se
analiza con oportunidad
los reportes
No exite un proceso de
selección humano
específico, eficiente y
suficiente con induccion,
Sensibilización y
capacitación especif ica con
contenidos y tiempos
acordes, con programas de
educación específica
continuada (capacitación y
evaluación)
Sífilis y o VIH
congénitos3 7 9 189
CPN y
atención a la
gestante
No se realiza búsqueda
de contactobase de datos
Sífilis y o VIH
congénitos3 7 9 189
CPN y
atención a la
gestante
No se realiza tratamiento
adecuado al contacto
No se realiza seguimiento al
contacto
Sífilis y o VIH
congénitos3 7 9 189
Inducción a la
demanda
No se envian pruebas
diagnosticas en el primer
trimestre
No hay adherencia a guiaSífilis y o VIH
congénitos3 8 7 168
Título de la presentación| 2013 45 |
FORMULACION
DE ACCIONES DE MEJORA
Título de la presentación| 2013 48 |
CASO DE ANÁLISIS
Hombre de 19 años que consulta al servicio de urgencia por dificultad respiratoria, pocos minutos después de sufrir trauma cerrado de tórax. La radiografía de tórax fue interpretada por el residente de turno como neumotórax derecho, quien después de un breve examen procedió colocar un tubo de tórax en el hemitórax derecho. Una placa de control mostró el tubo de tórax en el hemitórax derecho y un neumotórax izquierdo.
La revisión de la radiografía mostró que ésta estaba mal marcada y que efectivamente el neumotórax estaba del lado del arco aórtico, es decir, del lado izquierdo. Inmediatamente se procedió a insertar un tubo en el lado izquierdo. Posteriormente, cuando se estableció que era seguro hacerlo, se retiró el tubo derecho. El paciente evolucionó bien y fue dado de alta 5 días después
Título de la presentación| 2013 49 |
Herida en hemitórax derecho por
colocación errada de un tubo de tórax
Colocación
incorrecta
de un tubo
de tórax
Profesional en
entrenamiento
sin supervisión
Paciente con
dificultad
respiratoria
creciente
No examen físico
Error en la
lectura Rx
Error en
marcación Rx
Convenio
docente
incompleto
Política de
turnos
deficiente
Protocolos y guías
desactualizadas
Turno
nocturno en
feriado
RRHH
insuficiente
Título de la presentación| 2013 50 |
Para finalizar…..
Incluir la guía curricular de seguridad del paciente en las universidades (pre y postgrado)
Crear una cultura abierta al aprendizaje sobre el reporte oportuno de acontecimientos adversos y problemas de seguridad.
Existen varias metodologías de análisis… familiarizarse con una
Ideal el enfoque prospectivo
Conformación de un equipo técnico (análisis y toma de decisiones)
Acciones de mejora, monitorizacion, evaluación y ajuste