Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 289

Estera DRZYMAŁADorota BIESEKKrzysztof SZABAT

Oddział Neurologii 7 Szpitala Marynarki Wojennej z Przychodnią SPZOZ w GdańskuOrdynator Oddziału: Kmdr por. lek. Krzysztof Szabat

Dodatkowe słowa kluczowe: choroba Creutzfeldta- Jacobaudar mózgubiałko 14-3-3badania

Additional key words:Creutzfeldt-Jacob diseasestroke14-3-3 proteindiagnostic tests

Adres do korespondencji:Estera Drzymała7 Szpital Marynarki Wojennej z Przychodnią SPZOZul. Polanki 117, 80-305 Gdańsk tel. + 48 605 456 005, fax 58 552 64 57e-mail: esti.d@wp.pl

prace kazuistyczne

Trudności diagnostyczne w rozpoznaniu choroby Creutzfeldta-Jacoba – opisy dwóch przypadków

Diagnostic difficulties in the identification of Creutzfeldt-Jacob disease – description of two cases

W opisach dwóch pacjentów zgła-szających niespecyficzne dolegliwo-ści, obserwowano objawy piramido-we i rozpoznano początkowo udar niedokrwienny mózgu. Ze względu na obraz narastających zaburzeń pamię-ci i orientacji, a także postępujących objawów piramidowych, móżdżko-wych oraz napadów padaczkowych, na podstawie badań diagnostycznych rozpoznano ostatecznie chorobę Creutzfeldta-Jacoba.

Pyramidal symptoms were ob-served and a ischemic stroke was di-agnosed initially in the description of two patients, who had reported non-specific symptoms and signs. Due to increasing memory loss and orienta-tion disorder, progressing pyramidal and cerebellum symptoms as well as epileptic seizures, based on diagnos-tic tests, the Creutzfeldt-Jacob dis-ease was eventually diagnosed.

WstępChoroba Creutzfeldt-Jacoba (CJD)

należy do chorób zakaźnych, zwanych inaczej pasażowalnymi encefalopatiami gąbczastymi (TSE) lub prionozami. Scho-rzenia te wywoływane są przez zakaźną cząsteczkę białka pozbawioną kwasu nu-kleinowego zwaną prionem. CJD jest naj-częstszą chorobą prionową [1-4].

Szacuje się, że częstość występowa-nia CJD wynosi 1 przypadek / milion w po-pulacji ogólnej i związana jest z wiekiem. U osób poniżej 50 roku życia częstość wy-stępowania wynosi 1 przypadek/ 10 milio-nów, a w populacji osób po 50 roku życia, wynosi 5,7 przypadków/ milion. Kobiety chorują równie często jak mężczyźni [4].

Wyróżniamy 4 postacie choroby Creutzfeldta-Jacoba: sporadyczną (sCJD), rodzinną (fCJD), jatrogenną (iCJD) oraz wariant (VCJD). Postać sporadyczna wy-stępuję 9 razy częściej niż rodzinna i sta-nowi 80-90% wszystkich przypadków CJD. Choroba Creutzfeldta-Jacoba w postaci rodzinnej i jatrogennej występuje w 5-10% przypadków. Czynnikami ryzyka wystąpie-nia jatrogennej postaci CJD mogą być: za-nieczyszczone przeszczepy opony twardej, wszczepienie elektrod, przeszczep rogówki od osoby zakażonej, leczenie izolowanym ludzkim hormonem wzrostu. W przypadku postaci rodzinnej patogenne mutacje genu PRNP dziedziczą się w sposób autosomal-ny dominujący [1,4-6]. Wariant CJD jest najprawdopodobniej skutkiem przeniesie-nia encefalopatii gąbczastej bydła (BSE) na człowieka [4,7].

W obrazie klinicznym choroby Creutz-feldta-Jacoba wyróżnia się trzy okresy. Pierwsze stadium charakteryzuje się nie-specyficznymi objawami neurologicznymi i psychicznymi takimi jak: labilność emocjo-nalna, zaburzenia pamięci i koncentracji, zmiany osobowości, czy zachowania. Nie-

kiedy obserwuje się nieswoiste objawy pro-dromalne w postaci astenii, zmiany wzorca snu, bóle i zawroty głowy, zaburzenia łak-nienia lub osłabiony krytycyzm. Drugi okres choroby charakteryzuje się zwykle szybkim narastaniem deficytu funkcji poznawczych z towarzyszącymi nasilonymi zaburzenia-mi zachowania. Mogą wystąpić wyraźne zaburzenia psychiatryczne, np. halucyna-cje, paranoja, psychoza, niekontrolowane wybuchy agresji lub depresja. Do najczęst-szych objawów w tej fazie choroby, poza otępieniem, należą deficyty piramidowe pod postacią niedowładów, wzmożone napięcie mięśni kończyn, osłabienie lub wzmożenie odruchów. Obserwować moż-na również mioklonie, pojawiają się także zaburzenia móżdżkowe m.in. ataksja, dyz-artria, oczopląs.

W ostatnim okresie choroby nasilają się wyraźnie objawy zaburzeń funkcji poznaw-czych, objawy móżdżkowe oraz wzrokowe, do ślepoty korowej włącznie. Postępujący charakter choroby prowadzi do ciężkiego otępienia z towarzyszącymi mioklonia-mi, ruchami mimowolnymi o charakterze pląsawiczym, napadami padaczkowymi, a w konsekwencji do mutyzmu akinetycz-nego z zaburzeniami funkcji układu auto-nomicznego i zgonu pacjenta [4].

Rozpoznanie choroby Creutzfeldta--Jacoba opiera się na wywiadzie, przebie-gu klinicznym i badaniach dodatkowych wykluczających inne schorzenia neuro-zwyrodnieniowe. Nie ma niestety jednego wskaźnika określającego pewne rozpo-znanie choroby. Nieprawidłowości obser-wować można w niektórych badaniach dodatkowych, jednakże ostatecznym po-twierdzeniem rozpoznania klinicznego jest badanie histopatologiczne biopsji mózgu lub badanie autopsyjne.

WHO opracowała kryteria kliniczne rozpoznawania postaci sporadycznej cho-

290 E. Drzymała i wsp.

roby Creutzfeldta-Jacoba, którą przyżycio-wo rozpoznaje się jako możliwą lub praw-dopodobną.

Wśród objawów klinicznych wyróżnia się:1) szybko postępujące otępienie2) zaburzenia widzenia lub objawy

móżdżkowe3) objawy piramidowe lub pozapiramido-

we4) mutyzm akinetyczny

Niezbędne do rozpoznania są również badania dodatkowe:1) typowy zapis EEG z obecnością perio-

dycznie występujących trójfazowych fal ostrych i wolnych

2) obecność białka 14-3-3- w płynie mó-zgowo-rdzeniowym przy czasie trwania choroby nie dłuższym niż 2 lata

3) hiperintensywny sygnał w sekwencjach DWI lub FLAIR rezonansu magne-tycznego w obrębie jąder ogoniastych i skorupy lub w co najmniej dwóch ob-szarach kory płatów skroniowych, cie-mieniowych lub potylicznych.Aby spełnić kryteria rozpoznania praw-

dopodobnej choroby CJD muszą być speł-nione co najmniej dwa z wymieniowych kryteria kliniczne oraz co najmniej jedno badanie dodatkowe. Do rozpoznania moż-liwej choroby CJD wymagane są przynaj-mniej dwa objawy kliniczne oraz czas trwa-nia choroby nie dłuższy niż 2 lata [8,9].

W diagnostyce wszystkich postaci CJD szczególną uwagę należy zwrócić na wyko-nanie badań dodatkowych takich jak: MRI mózgowia, elektroencefalogram oraz bada-nie płynu mózgowo-rdzeniowego [10-12].

Aktualnie najbardziej obiecującą i potencjalnie użyteczną metodą diagno-styczną w rozpoznawaniu przyżyciowym sporadycznej postaci choroby Creutzfeld-ta-Jacoba jest konwersja rekombinowa-nego białka PrP (rPrP) w agregaty PrPsc

obserwowane w czasie rzeczywistym (RT--QuIC-real-time quaking-induced conver-sion). Wysoka efektywność metody pozwa-la na szybką identyfikację patologicznego białka już z niewielkiej ilości płynu mózgo-wo-rdzeniowego. RT-QuIC ma ponad 90 % czułość, ale znacznie większą swoistość niż detekcja białka 14-3-3 (98% vs 55%) [13,14].

W obrazach histopatologicznych cho-rych na CJD dominuje zwyrodnienie gąb-czaste, ubytek neuronalny i astrocytoza. Niekiedy dochodzi również do odkładania się złogów amyloidu. Najczęściej zajętymi obszarami OUN są kora mózgu i zwoje podstawy, jednakże zmiany patologiczne mogą lokalizować się we wszystkich struk-turach mózgowia [4,15].

W rozpoznaniu różnicowym należy brać pod uwagę inne schorzenia otę-pienne takie jak: choroba Alzheimera, otępienie z ciałami Lewy’ego, otępienie czołowo-skroniowe, schorzenia neurode-generacyjne jak np. choroba Huntingto-na, postępujące porażenie nadjądrowe, a także infekcyjne zapalenie mózgu i opon mózgowo-rdzeniowych, zaburzenia funkcji tarczycy, kiłę, niedobory witaminowe, za-trucie litem, nowotwory czy zespoły para-nowotworowe [5,9,15].

Czas trwania choroby to średnio 7 mie-sięcy, ale może wahać się od 2 miesięcy do 2 lat [5].

W przypadku rozpoznania CJD jak do-tąd nie ma swoistego leczenia przyczyno-wego, stosuje się jedynie leczenie objawo-we [16]. Obecnie trwają badania kliniczne nad zastosowaniem takrolimusu i astemi-zolu jako leków przeciwprionowych [17].

Opisy przypadkówPrzypadek 1Pacjent (WT) 64-letni został przyjęty

do Oddziału Neurologii z powodu utrzy-mujących się od około tygodnia zawrotów głowy o charakterze wirowania otoczenia, zaburzeń równowagi, trudności w wypo-wiadaniu słów oraz osłabienia pamięci. Chory zgłaszał również tępe bóle głowy, bez stałej lokalizacji. Negował zaburzenia widzenia, nie doznał urazu głowy. W wy-wiadzie: reakcja depresyjna związana ze śmiercią szwagra, od tego czasu pojawiły się trudności z koncentracją, zaburzenia pamięci oraz pogorszenie apetytu. Pacjent w warunkach ambulatoryjnych leczony był psychiatrycznie. Przyjmował escitalopram oraz lorazepam.

W badaniu neurologicznym przy przy-jęciu do szpitala stwierdzono: cechy afa-zji motorycznej, zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego prawo-stronnego niewielkiego stopnia, dodatnią próbę Romberga, chód na szerokiej pod-stawie, zaburzenia pamięci (MMSE 25) oraz zespół depresyjny.

W wykonanych badaniach laboratoryj-nych tj. morfologia krwi, układ hemostazy, biochemia, w tym również parametry ner-kowe i wątrobowe, lipidogram, glikemia, badanie ogólne moczu, nie wykazano od-chyleń. Badanie tomografii komputerowej mózgowia, wykonane w dniu przyjęcia do szpitala, zobrazowało mózgowie o prawi-dłowej strukturze, bez cech krwawienia czy świeżych zmian niedokrwiennych, jedynie przystrzałkowo w okolicy ciemieniowej przy blaszce wewnętrznej lewej uwidocz-niono zwapnienie o wymiarze 5x7 mm. Badania RTG klatki piersiowej, USG tętnic domózgowych metodą Duplex oraz TCD nie ujawniły patologii. W badaniu EKG nie wykazano cech arytmii, ani zmian niedo-krwiennych.

Wysunięto podejrzenie udaru niedo-krwiennego mózgu i wdrożono leczenie: kwas acetylosalicylowy, omeprazol oraz nawodnienie. Ze względu na podejrzenie depresji przeprowadzono badanie psychia-tryczne. Konsultujący psychiatra stwierdził zaburzenia emocjonalne oraz wysunął po-dejrzenie zmian organicznych. Zmodyfiko-wano leczenie, odstawiono escitalopram, lorafen i zgodnie z zaleceniami psychiatry włączono do leczenia chlorprotiksen. Po-byt w Oddziale Neurologii powikłany był za-paleniem żyły powierzchownej przedramie-nia prawego. Zastosowano enoksaparynę, ketoprofen oraz ciprofloksacynę. Podczas hospitalizacji pacjent był rehabilitowany, uzyskano poprawę stanu neurologicznego w zakresie funkcji motorycznych.

W 17 dobie pobytu w Oddziale Neuro-logii chorego wypisano do domu z rozpo-

znaniem udaru niedokrwiennego lewej pół-kuli mózgu z objawami afazji motorycznej i niedowładu połowiczego prawostronnego niewielkiego stopnia (NIHSS przy przyjęciu 5pkt., przy wypisie 3 pkt, mRS przy przy-jęciu 2 pkt, przy wypisie 1pkt). Zdiagnozo-wano także zaburzenia emocjonalne na podłożu organicznym oraz nadciśnienie tętnicze.

Pacjent po około 3 tygodniach od daty wypisu ze szpitala, dokładnie w 18 dobie po powrocie do domu, został ponownie przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu występującego od około 5 dni osłabienia siły mięśniowej kończyn lewych, nasilonych zawrotów głowy, zaburzeń równowagi oraz pogorszenia kontaktu słowno-logicznego. Z wywiadu od żony uzyskano informacje, że pacjent „był usztywniony, wpatrywał się w sufit, sporadycznie wypowiadał pojedyn-cze słowa, kilkukrotnie żona obserwowała drżenia/ drgawki”.

W badaniu neurologicznym stwierdzo-no: zespół piramidowy obustronny pod postacią spastycznego niedowładu poło-wiczego lewostronnego oraz śladowego niedowładu połowiczego prawostronnego, dodatnie objawy deliberacyjne, spowolnie-nie psychoruchowe, zaburzenia pamięci (MMSE 11), chory był leżący.

W wykonanych badaniach laboratoryj-nych tj. morfologia, biochemia, lipidogram, glikemia, układ hemostazy, badanie ogólne moczu nie stwierdzono odchyleń. Badanie tomografii komputerowej zobrazowało mó-zgowie o prawidłowej strukturze, uwidocz-niono jedynie drobne zwapnienia w struk-turach głębokich obu półkul mózgowych, zwapnienie wielkości 6 x 7 mm w obrębie blaszki wewnętrznej lewej kości ciemienio-wej. W badaniu EKG rytm zatokowy miaro-wy 80/min, normogram, odcinek ST-T bez zmian. Badanie USG tętnic domózgowych metodą Duplex nie ujawniło zmian pato-logicznych, ani zaburzeń przepływu. W 3 dobie hospitalizacji w Oddziale Neurologii wykonano MRI mózgowia. W wykonanych skanach uwidoczniono korowo-podkorowo drobne ogniska hiperintensywne w obra-zach T1 i T2 zależnych FLAIR jako zmiany naczyniopochodne. Drobne zmiany o tym samym charakterze podkorowo w płatach czołowych, więcej po stronie lewej. Cech świeżego ogniska udarowego nie wyka-zano. Nie uwidoczniono podwyższenia sygnału w zakresie jąder podstawy. W wy-konanym badaniu naczyniowym obrazu-jącym zatoki żylne nie uwidoczniono cech zakrzepicy.

Wysunięto podejrzenie choroby Creutzfeldta-Jacoba. Wykonano nakłucie lędźwiowe i pobrano płyn mózgowo-rdze-niowy do badań laboratoryjnych. W bada-niu ogólnym PMR o prawidłowych para-metrach cytozy, białka, poziomu glukozy i chlorków. W surowicy krwi oraz płynie mózgowo-rdzeniowym stwierdzono wy-stępowanie prążków oligoklonalnych IgG, jako bierna dyfuzja IgG z krwi do PMR, bez syntezy intratekalnej-typ IV wg stan-dardów Charcot Foundation. W próbkach PMR i surowicy krwi wykazano obecność przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferii, w klasie IgG wynik dodatni w płynie mózgo-

Przegląd Lekarski 2017 / 74 / 6 291

wo-rdzeniowym, a w surowicy krwi w kla-sie IgG wysoko dodatni, natomiast w klasie IgM zarówno w surowicy jak i w PMR wynik ujemny. Zastosowano u pacjenta leczenie doksycykliną. Równocześnie próbkę pły-nu mózgowo-rdzeniowego przekazano do Zakładu Patologii Molekularnej i Neuro-patologii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Krajowego Ośrod-ka Referencyjnego Chorób Wywołanych przez Priony, w celu wykonania badania na obecność białka 14-3-3. Jednocześnie w badaniu EEG zarejestrowano zapis nie-prawidłowo zorganizowany, z uogólnio-nym niskonapięciowym rytmem beta oraz cykliczną uogólnioną trójfazową falą ostrą co 1 sekundę, reakcja zamknięcia była nie-obecna.

W czasie oczekiwania na wynik ba-dania płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność białka 14-3-3, stosowano lecze-nie objawowe. Do obrazu klinicznego do-łączył się narastający, obustronny zespół pozapiramidowy z napięciem mięśni o ty-pie koła zębatego, pojawiła się uogólniona sztywność, chory był przytomny, ale bez logicznego kontaktu, leżący. Od 6 doby hospitalizacji obserwowano mioklonie. Dodatkowo włączono do leczenia kwas walproinowy.

W 9 dobie pobytu w Oddziale Neuro-logii pojawiła się gorączka. W badaniach laboratoryjnych z odchyleń stwierdzono leukocytozę. Wykonano posiew moczu i krwi. Uzyskano dodatni posiew krwi, wy-hodowano Staphylococcus epidermidis. Wdrożono leczenie zgodnie z antybiogra-mem oraz prowadzono intensywne postę-powanie ogólnomedyczne. Po 18 dniach uzyskano dodatni wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego na obecność biał-ka 14-3-3. W 21 dobie pobytu w Oddziale Neurologii nastąpił zgon pacjenta wśród objawów uogólnionej reakcji zapalnej oraz zejściowej niewydolności oddechowo-krą-żeniowej.

W sekcyjnym badaniu mózgowia wy-konanym w Zakładzie Patologii Moleku-larnej i Neuropatologii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Kra-jowym Ośrodku Referencyjnym Chorób Wywołanych przez Priony makroskopowo stwierdzono zanik mózgu. W obrazie mi-kroskopowym dominował stan gąbczasty neuropilu, a także zanik neuronów i zazna-czona glejoza astrocytarna. Badaniem im-munohistochemicznym stwierdzono także obecność patologicznej postaci białka PrR (PrPd). Obraz odpowiadał chorobie Creutz-feldta-Jacoba prawdopodobnie postaci sporadycznej.

Przypadek 2Pacjent (MJ) 74-letni został przyjęty

do Oddziału Neurologii z powodu wystę-pującego od około 2-3 tygodni osłabienia siły mięśniowej kończyn lewych, drżenia kończyny górnej lewej, dolegliwości bólo-wych głowy oraz zaburzeń pamięci. Z wy-wiadu pacjent obciążony nadciśnieniem tętniczym.

W badaniu neurologicznym przy przy-jęciu do szpitala stwierdzono: zaburzenia pamięci (MMSE 23), zespół piramidowy

pod postacią niedowładu połowiczego le-wostronnego, bardziej wyrażonego w koń-czynie górnej, poza tym stwierdzono brak odruchów podniebiennych i gardłowych, dysmetrię, drżenie zamiarowe kończyny górnej lewej, dodatnią próbę Romberga.

W wykonanych badaniach laboratoryj-nych, w morfologii krwi stwierdzono nie-dokrwistość, pozostałe badania tj. układ hemostazy, biochemia, w tym również parametry nerkowe i wątrobowe, lipido-gram, glikemia nie wykazały odchyleń od stanu prawidłowego. W badaniu tomogra-fii komputerowej mózgowia stwierdzono obecność zaniku korowego w zakresie płatów czołowych, skroniowych i obu półkul móżdżku. Na pograniczu potylicz-no-ciemieniowym lewej półkuli mózgu uwidoczniono ognisko hipodensyjne od-powiadające najpewniej drobnej zmianie niedokrwiennej. Badanie RTG klatki pier-siowej i USG tętnic domózgowych metodą Duplex nie ujawniły patologii. W badaniu EKG nie wykazano cech arytmii ani zmian niedokrwiennych.

Wysunięto podejrzenie udaru niedo-krwiennego mózgu i wdrożono leczenie: kwas acetylosalicylowy, nawodnienie, mannitol, hydroksyzynę. W czasie pobytu w Oddziale Neurologii wykonano u chore-go MRI mózgowia. Zobrazowano niewiel-kie uogólnione zaniki korowo-podkorowe obu półkul mózgu, niewielkie zaniki robaka i obu półkul móżdżku. W istocie białej le-wej półkuli mózgu podkorowo pojedyncze drobne ognisko hiperintensywne w obra-zie T2 zależnym oraz w sekwencji FLAIR. Poszerzone przestrzenie okołonaczynio-we w części przyśrodkowej prawego pła-ta skroniowego. Poza tym mózgowie bez innych zmian ogniskowych, zwłaszcza ognisk wzmacniających się po podaniu środka kontrastującego. Układ komorowy ustawiony pośrodkowo, dyskretnie szersze komory boczne, komora III odpowiednio do zaników, komora IV bez zmian. Podczas hospitalizacji pacjent był rehabilitowany, uzyskano niewielką poprawę w zakresie funkcji motorycznych.

W 9 dobie pobytu w Oddziale chorego wypisano do domu z rozpoznaniem uda-ru niedokrwiennego mózgu z objawami niedowładu kończyny górnej lewej oraz zespołu móżdżkowego (NIHSS przy przy-jęciu-2 pkt., przy wypisie-2 pkt, mRS przy przyjęciu-1 pkt, przy wypisie-1pkt.).

Pacjent po około 1,5 miesiąca od daty wypisu ze szpitala, dokładnie w 42 dobie po powrocie do domu, został ponownie przyjęty do Oddziału Neurologii z powodu postępującego niedowładu kończyny gór-nej lewej, zaburzeń chodu, niezborności, pogorszenia sprawności mowy, postępu-jących zaburzeń poznawczych oraz nasila-jących się ruchów mimowolnych w obrębie lewej kończyny górnej.

W badaniu neurologicznym stwier-dzono: zaburzenia pamięci (MMSE 13), osłabienie odruchów podniebiennych i gardłowych, zespół piramidowy pod postacią niedowładu połowiczego lewo-stronnego ze znaczną przewagą w koń-czynie górnej, dodatnią próbę Romberga, chód chwiejny.

W wykonanych badaniach laboratoryj-nych tj. morfologia, biochemia, glukoza, układ hemostazy, poziom witaminy B12 oraz kwasu foliowego nie wykazano od-chyleń. Badanie tomografii komputerowej mózgowia wykonane w dniu ponownego przyjęcia chorego do szpitala zobrazowa-ło uogólnione miernie nasilone zaniki ko-rowo-podkorowe w obu półkulach mózgu, miernie nasilone zaniki robaka i obu półkul móżdżku. Nie uwidoczniono cech świeże-go krwawienia do CUN ani świeżych krwia-ków przymózgowych. W istocie białej obu półkul mózgu widoczne obszary o dyskret-nie obniżonej densyjności odpowiadające ogniskom naczyniopochodnym.

Ze względu na podejrzenie infekcji układu nerwowego wykonano punkcję lę-dźwiową i pobrano płyn mózgowo-rdze-niowy do badań laboratoryjnych. Badanie ogólne PMR o prawidłowych parametrach cytozy, białka, poziomu glikemii i chlorków. Wykonano również posiew płynu mózgo-wo-rdzeniowego, wynik badania był nega-tywny. W surowicy krwi oraz płynie mózgo-wo-rdzeniowym nie wykazano obecności przeciwciał przeciwko Borrelia burgdorferii w klasie IgM i IgG.

Wykonano badanie MRI mózgowia oraz kręgosłupa szyjnego. W badaniu MRI mózgowia uwidoczniono miernie nasilone zaniki korowo-podkorowe obu półkul mó-zgu, zwłaszcza płatów skroniowych, nie-wielkie zaniki robaka i obu półkul móżdżku. W istocie białej przykomorowo dyskretne ogniska hiperintensywne w obrazie T2 za-leżnym oraz w sekwencji FLAIR. Ponadto część przednia jądra soczewkowatego po stronie prawej wykazywała dyskretne podwyższoną intensywność sygnału, nato-miast po stronie lewej wzmocnienie sygna-łu nie było tak wyraźne. W strukturach hi-pokampa po stronie prawej widoczna była bardzo drobna przestrzeń okołonaczynio-wa o szerokości 2-3 mm.

W badaniu MRI kręgosłupa szyjnego uwidoczniono pogłębienie lordozy szyjnej. Wrodzony częściowy blok kostny trzo-nów C3 i C4 z zachowaniem szczątkowej przestrzeni międzytrzonowej, lewy otwór międzykręgowy nieco węższy. Na pozio-mie C2/C3 dyskretnie węższy lewy otwór międzykręgowy, na poziomie C4/C5 cechy niewielkiego przemieszczenia trzonu C4 w stosunku do trzonu C5 ku tyłowi na około 2 mm oraz szerokopodstawna wypuklina materiału tarczy powodujące przyleganie, bez ewidentnego ucisku rdzenia kręgowe-go, z uciskiem na prawy korzeń C5, w za-kresie lewego korzenia nie można było wy-kluczyć przylegania/ dyskretnego ucisku, otwory międzykręgowe wąskie.

W spoczynkowym zapisie elektroence-falograficznym zarejestrowano zapis z do-minującymi cyklicznie wyładowaniami iglic i polimorficznych fal delta i theta wysoko-napięciowych. Wykazano dezorganizację rytmu podstawowego alfa ok. 8 c/s i am-plitudzie 60-70 uV, który pojawiał się okre-sowo. Obecne były nieliczne zmiany pod postacią polimorficznych i synchronicz-nych wieloiglic z falą wolną, rejestrowane z okolic czołowych z dyskretną przewagą czoła prawego. Zmiany miały charakter

292 R. Krysiak i wsp.

uogólniony, napadowy. Hiperwentylacja nie wpływała na zapis, reakcja zamknięcia słabo zaznaczona.

Na podstawie obrazu klinicznego i ba-dań dodatkowych wysunięto podejrzenie choroby Creutzfeldta-Jacoba. Wykonano ponownie nakłucie lędźwiowe uzyskując płyn mózgowo-rdzeniowy, który przeka-zano do Zakładu Patologii Molekularnej i Neuropatologii Katedry Onkologii Uni-wersytetu Medycznego w Łodzi, Krajo-wego Ośrodka Referencyjnego Chorób Wywoływanych przez Priony, w celu wy-konania badania na obecność białka 14-3-3.

Stan pacjenta ulegał stopniowemu pogorszeniu, obserwowano spłycenie kontaktu słowno-logicznego, obecność mioklonii, zaburzenia połykania, chory po-ruszał się z pomocą jednej osoby. Następ-nie pojawiła się gorączka do 39,0 stopni C oraz zaburzenia świadomości. Włączono do leczenia leki przeciwgorączkowe oraz antybiotykoterapię. W zapisie elektroen-cefalograficznym w 14 dobie hospitalizacji obserwowano progresję zmian.

W 19 dobie hospitalizacji u chorego wystąpiło nagłe pogorszenie stanu ogól-nego z obrzękiem płuc, niewydolnością nerek oraz narastaniem wartości troponi-ny w osoczu krwi. Pacjent z lewostronnym zapaleniem płuc został przeniesiony na Oddział Chorób Wewnętrznych. Zasto-sowano antybiotykoterapię, tlenoterapię, nawodnienie. Po 3 dobach hospitalizacji w Oddziale Chorób Wewnętrznych pacjen-ta wydolnego krążeniowo i względnie wy-dolnego oddechowo przekazano ponownie do Oddziału Neurologii.

Po 18 dniach od nakłucia lędźwiowego uzyskano dodatni wynik badania płynu mó-zgowo-rdzeniowego na obecność białka 14-3-3.

Po około 2 miesiącach od pojawienia się pierwszych objawów chorobowych nastąpił zgon pacjenta. W sekcyjnym ba-daniu mózgowia wykonanym w Zakładzie Patologii Molekularnej i Neuropatologii Katedry Onkologii Uniwersytetu Medycz-nego w Łodzi, Krajowym Ośrodku Re-ferencyjnym Chorób Wywołanych przez Priony makroskopowo stwierdzono zanik mózgu. W obrazie mikroskopowym do-minował stan gąbczasty neuropilu, a tak-że zanik neuronów i zaznaczona glejoza astrocytorna. Badaniem immunohistoche-

micznym stwierdzono także obecność patologicznej postaci białka PrR (PrPd). Obraz odpowiadał chorobie Creutzfeldta--Jacoba prawdopodobnie postaci spora-dycznej podtyp 1.

DyskusjaPrzedstawione przypadki zwracają

uwagę na niespecyficzny obraz kliniczny choroby Creutzfeldta-Jacoba, sugerują-cy początkowo proces naczyniopochod-ny. Dopiero szybko postępujące nasile-nie objawów deficytu neurologicznego, a także dynamiczne narastanie zaburzeń pamięci, skłania do poszerzenia diagno-styki oraz poszukiwania innej przyczyny choroby.

W rozpoznaniu różnicowym uwzględ-niono takie schorzenia jak: choroby neu-rozwyrodnieniowe, choroby infekcyjne mózgu, zmiany nowotworowe mózgowia, leukodystrofie o późnym początku, encefa-lopatię mocznicową i wątrobową oraz nie-dobory witaminowe.

W rozpoznawaniu chory Creutzfeldta--Jacoba należy podkreślić znaczenie szyb-ko postępującego otępienia. Istotne są zmian w MRI mózgowia oraz zmiany w za-pisie elektroencefalograficznym. Zwłasz-cza obecność zmian hiperintensywnych w obrazach FLAIR i DWI MRI mózgowia w zakresie jąder podkorowych w postaci sporadycznej CJD ma znaczenie progno-styczne i wiąże się z szybszym postępem choroby.

Pomimo intensywnych działań ogólno-medycznych i farmakoterapii, nie uniknięto powikłań związanych z szybko postępują-cym pogorszeniem stanu klinicznego pa-cjentów.

Przedstawione przypadki wskazują na trudności diagnostyczne w rozpoznaniu choroby Creutzfeldta-Jacoba. Przyczyną tych problemów był niecharakterystyczny obraz kliniczny i przebieg zachorowania obu prezentowanych przypadków. Obec-ność wielu objawów neuropsychiatrycz-nych o znacznej dynamice rozwoju, sze-reg wykonanych badań biochemicznych i neuroobrazowych nie był jednoznaczny szczególnie we wczesnym okresie cho-roby. Natomiast w obu przedstawionych przypadkach, ostatecznie w badaniach au-topsyjnych, uzyskano wyniki wskazujące na rozpoznanie postaci sporadycznej cho-roby Creutzfeldta-Jacoba.

Piśmiennictwo 1. Kulczycki J: Choroba Creutzfelda Jakoba-najsze-

rzej występująca u ludzi encefalopatia gąbczasta. Przegl Epidemiol. 2001, 55, 177-182.

2. Lloyd S, Mead S, Collinge J: Genetics of prion diseases. Curr Opin Genet Dev.2013; 23: 345-351.

3. Liberski P: Historical overview of prion diseases: a view from afar. Folia Neuropathol. 2012; 50: 1-12.

4. Bradlay W, Daroff R, Fenichel G, Jankovic J, Allen J: Neurologia w praktyce klinicznej. Czelaj. Lublin. 2006: 1911-1930.

5. Kulczycki J: Charakterystyka różnych postaci choroby Creutzfeldta-Jakoba (CJD). Przegl Epi-demil. 2003; 57: 249-254.

6. Schmitz M, Dittmar K, Llorens F, Gelpi E, Ferrer I. et al: Hereditary Human Prion Disease: an Upda-te. Mol Neurobiol. 2016.

7. Calza L, Manfredi R, Chiodo F: Epidemics of bo-vine spongiform encephalopathy and new variant of Creutzfeldt-Jakob disease in humans. Most re-cent findings on prion disease. Recenti Prog Med. 2001; 92: 140-149.

8. Zerr I, Kallenberg K, Summers DM, Romero C, Taratuto A. et al: Updated clinical diagnostic cri-teria for sporadic Creutzfeldt-Jacob disease. Brain 2009; 132: 2659-2668.

9. Stępień A: Neurologia. Medical Tribune Polska. Warszawa. 2014: 125-128.

10. Krasnianski A, Meissner B, Heinemann U, Zerr i: Clinical findings and diagnostic tests in Creutz-feldt-Jakob disease and variant Creutzfeldt-Jakob disease. Folia Neuropathol. 2004; 42: 24-38.

11. Zerr I, Poser S: Clinical diagnosis and differential diagnosis of CJD and vCJD. With special empha-sis on laboratory tests. APMIS. 2002; 110: 88-98.

12. Casimiro C, Martins J, Parreira T, Baldeiras I, Ribeiro H. et al: Bilateral hyperintensity of the pulvinar and dorsomedial nucleus of the thalamus in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Acta Med Port. 2012; 25: 41-44.

13. Markowska M: Choroba Creutzfeldta-Jacoba--współczesne metody diagnostyki. Aktualn Neurol. 2013; 13: 195-200.

14. Bongianni M, Orrù C, Groveman BR, Sacchet-to L, Fiorini M. et al.: Diagnosis of Human Prion Disease Using Real-Tome Quaking-Induced Co-nversion Testing of Olfactory Mucosa and Cere-brospinal Fluid Samples. JAMA Neurol 2017; 74: 155-162.

15. Rowland L, Pedley T: Neurologia Merritta. Else-vier Urban & Partner. Wrocław. 2008, 267-274.

16. Villemeur T: Creutzfeldt-Jakob disease. Handb Clin Neurol. 2013; 112: 1191-1193.

17. Karapetyan Y, Sferrazza G, Zhou M, Ottenberg G, Spicer T. et al: Unique drug screening appro-ach for prion diseases identifies tacrolimus and astemizole as antiprion agents. Proc Natl Acad Sci. U S A. 2013; 110: 7044-7049.