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Qualitätskontrolle außerhalb zulässiger Grenzen – Chance oder Ärgernis?

Nürnberg, Köln, Hamburg, 2018

Peter Ackermann, Bio-Rad Laboratories

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Zur Beurteilung der Präzision des Tests

Zur Beurteilung der Richtigkeit

Zur Beurteilung der Kalibration

Weil es Probleme mit dem Testsystem gibt

Weil es der Hersteller verlangt

Weil Regularien Kontrollen erfordern

Ja, aus all diesen Gründen, …

=> aber in erster Linie, um die Richtigkeit der Patientenergebnisse sicher zustellen, denn diese Ergebnissewerden für Diagnose und Therapie benötigt.

Warum werden Qualitätskontrollen benötigt?

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Fehler im Labor

InkorrekteProbe

Ungeeignete Probe

Qualität der Probe

Inkorrekte Identifikation

Transport Probenvor-behandlung

turn-around

time

Befund-überstellung

Inkorrekte Daten-eingabe

Probenverwechselung

Interferenzen

Gerätefehler

Analytik

7 – 13 %

Postanalytik

19 – 47 %

Präanalytik

46 – 68 %

modif. Kalra J. Clin Biochem 2004;37:1052–62

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• Interne Qualitätskontrolle– Erfassung von systematischen Fehlern

– Erfassung von zufälligen Fehlern

– Freigabe von Patientenwerten, wenn interne Qualitätskontrolle innerhalb der zulässigen Fehlergrenzen

• Externe Qualitätskontrolle– Ringversuche

– Vergleichbarkeit von Ergebnissen der Laboratorien

Interne & externe Qualitätssicherung

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Zielwertder Kontrolle

Obere GrenzeKontrolle

Untere GrenzeKontrolle

systematischer Fehler= Unrichtigkeit

zufälliger Fehler= Unpräzision Gesamtfehler

n

ii xx

n 1

20

1

Gesamtfehler....

Gesamtfehler: Maß für die Streuung der Messwerte um den wahren Wert der Messgröße (interne QK: Zielwert der Kontrollprobe) – Quadratischer Mittelwert der Messabweichung

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Meine Kontrollwerte stimmen nicht

mehr!!!

Was kann ich tun? Wie kann ich Fehler in meinem System

erkennen?

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• Kontrollmessung wenn möglich mit neuem Fläschchen wiederholen

• Gibt es aktualisierte Zielwerte des Kontrollherstellers (eInsert)?

• Mehrere Analyte oder Level betroffen?

• Sind Patientenergebnisse betroffen?

• Sind ein oder mehrere Geräte betroffen?

• Systematischer oder zufälliger Fehler?

– Trend oder Shift?

Was ist allgemein zu beachten...

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Maß: Richtigkeit

Kenngröße: Abweichung vom Zielwert, Mittelwert (in eine Richtung)

Abweichung als Trend oder Shift (meisteinzelner dominierender Fehler)

Systematischer Fehler

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• Plötzlicher Änderung Lichtquelle (Photometer)

• Änderung Reagenzformulierung

• Reagenzchargen-Wechsel

• Wartung

• Plötzliche Änderung der Inkubationstemperatur

• Verschleppung

• Kalibration / Kalibratorchargen-Wechsel

Systematischer Fehler: Plötzlicher Shift

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• Verschlechterung Lichtquelle (Photometer)

• Anreicherung von Fremdkörpern in Probe/Reagenz/Elektroden

• Reagenzalterung

• Alterung Kontrollmaterial

• Graduelle Verschlechterung der Kalibrationsleistung

Systematischer Fehler: Allmählicher Trend

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Maß: Präzision (Streuung, Wiederholungsbedingungen)

Kenngröße: Standardabweichung, Variationskoeffizient

Jegliche Abweichung vom erwartetenWert (in beide Richtungen)

Zufälliger Fehler

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• Benutzerfehler (kann durch standardisierten Arbeitsablauf minimiert werden)

• Fehlerhafte Reagenzpreparation

• Falsche/schlechte Lagerung des Reagenzes

• Luftblasen

• Schwankung Stromzufuhr

Zufälliger Fehler

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Instrument

ReagenzLabor-

Umgebung

KalibrationKontrolle

Kontrollwertestimmen nicht

mehr

Mögliche Fehlerquellen – Was ist speziell zu beachten...

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• Barcodeerkennung von Reagenz nicht aktiv –Verfall von Reagenzien wird nicht erkannt

• Aktualisierung von Testversionen wurde nicht durchgeführt

• Angleichung von Testsystemen baugleicher und

verschiedener Hersteller (Faktorisierung), z.T. versteckte

Faktoren

• Korrelationsfaktoren, z.B. Slope und Offset, C1 und C0,

Intercept A und B usw

Instrument

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• Meist mehrere Analyte der Kontrolle und Patienten sichtbar betroffen (grober Effekt)

• Fehlermeldungen am Gerät

• Wann war die letzte Wartung

• Hilfe durch Techniker

• Möglichst Backupgerät

Instrument

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Magnesium – Urin

17

Magnesium – Urin

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Kunde berichteteine zu niedrigeWiederfindung in Bio-Rad UrineChemistry Control (bis – 28%)

Kunde berichteteine zu niedrigeWiederfindung in Bio-Rad UrineChemistry Control (bis – 28%)

Einsatz neuerMagnesium Reagenz-Lot

Einsatz neuerMagnesium Reagenz-Lot

Prüfung durchReagenzherstellerergibt, dass der Grund einebestimmteMagnesium Reagenz-Lot ist –diese wurde fürdie Urin-Applikationzurückgerufen

Prüfung durchReagenzherstellerergibt, dass der Grund einebestimmteMagnesium Reagenz-Lot ist –diese wurde fürdie Urin-Applikationzurückgerufen

Magnesium – Urin

19Miller WG et al. Clin Chem 2011;57:493-501

Insgesamt 1.483 Chargenwechsel:Insgesamt 1.483 Chargenwechsel:

876 (59,1 %)

nicht-signifikante

Abweichungen

876 (59,1 %)

nicht-signifikante

Abweichungen

607 (40,9 %)

signifikante

Abweichungen

607 (40,9 %)

signifikante

Abweichungen

in QC und Patientenwerten.

Reagenzchargen-Schwankungen

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• Korrekte Reagenz-Lagerung/-Handling/-Versand

• Haltbarkeit Reagenz: Barcodeerkennung aktiv – wird Verfall

erkannt?

• Anzahl noch verfügbarer Tests

Reagenz

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• Veränderung der Kontrollergebnisse nach Reagenzchargen-Wechsel

• Andere Reagenzcharge verfügbar?

• Patientenergebnisse betroffen?

• Reagenzchargenänderungen sollten nachvollziehbar dokumentiert werden

• Bei Problemparametern jede Reagenzkassette kalibrieren

• Reagenzchargenreservierung bei Problemparametern

Reagenz

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Kliniker ruft an – Werte zu hoch

Calc

ium

mg/

dl

6,30

13,3

In-Kit-Kontrolle 1

In-Kit-Kontrolle 2

Unabhängige Kontrolle,

flüssig

Patienten-Mittelwert

TageKalibration

Reale Laborsituation...

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• Rekonstitution ok?

• Haltbarkeit ok?

• Lagerung/Versand ok?

• Volumen ausreichend (Aliquots)?

• Korrekten Kalibrator/Kalibratorwerte verwendet?

• Veränderung der Kontrollergebnisse nach Kalibrator-

chargen-Wechsel

Kalibration

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• Stetiges absinken oder ansteigen der Kontrollergebnisse (Trend)

• Veränderung ist in allen Leveln und verschiedenen Kontrollfläschen zu sehen

• Kalibratorchargenänderungen sollten nachvollziehbar dokumentiert werden.

• Kalibratorchargenreservierung wenn möglich

• Datumsangabe zum Verfall

Kalibration

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• Progesteron, ng/ml

– Referenzbereiche:

• Follikelphase: <1,0 ng/ml

• Lutealphase: ≥ 10,0 ng/ml

• Postmenopause: <1,0 ng/ml

– Herstellerkontrolle: keine Möglichkeit im niedrigen Konzentrationsbereich zukontrollieren

– Entscheidender Bereich für die Erkennung einer gestörtenFrühschwangerschaft

Herstellerkontrolle Bio-Rad Immunoassay Control

Level 1 Level 2

7,50 18,0

Level 1 Level 2 Level 3

0,60 10,0 25,0

Klinisch relevante Konzentrationen

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Abweichung nach Kalibration

Kalibrationam 16.04.

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Abweichung nach Kalibration

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Kundeninformation des Geräteherstellers

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• Konzentrationsbereich befindet sich nah an der Meßgrenze

– kann zu Präzisionsproblemen führen

• Überprüfung der Meßbereiche der verwendeten Methode

• Verwendung von zusätzlichem Kontrolllevel

Qualitätskontrolle - Performance

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• Versandtemperatur speziell bei gebrauchsfertigen Kontrollen

• Lagertemperatur von ungeöffneten und geöffneten Fläschchen

• Lagerung und Haltbarkeit mit deren Ausnahmen auf der Gebrauchsanweisung berücksichtigen

• Besonders Temperatur bei Lagerung in Gefrierschränken beachten -20°C - 70°C , Lagerung nicht in selbstabtauenden Gefrierschränken

Qualitätskontrolle - Performance

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• Auflösen von lyophilisierten Kontrollen- Möglichst Vollpipetten, oder regelmäßiges auswiegen auf

Analysenwaage

• Wasserqualität (interne Aquadest Anlage?), immer kleinen Vorrat an gekauftem Aquadest wenn möglich

• Auftauen von tiefgefrorenen, gebrauchsfertigen Kontrollen- Nicht im Wasserbad, nicht in den Händen

Qualitätskontrolle - Handling

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• Tiefgefrorene Aliquots (mindestens 300 µL)

• Kontrollen unbedingt auf Raumtemperatur kommen lassen

• Portionieren von Kontrollmaterial – pipettieren ?,

abkippen, Restmaterial wieder in Kühlschrank bei 2°C-8°C

• Haltbarkeit ungeöffnet und geöffnet, bei geringem Verbrauch

Datum aufs Fläschchen schreiben

Qualitätskontrolle - Handling

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• Kontrollenreste - das Totvolumen nicht zurückkippen

- Wiederholungen kommen teurer

• Bakterielle Verschmutzung der Kontrolle – Glucose wird abgebaut in der klin. Chemie Kontrolle

• Zielwert , Einheit, Methode kontrollieren

Qualitätskontrolle - Handling

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• Wasserqualität

• Stromzufuhr (Schwankungen, Unterbrechungen)

• Feuchtigkeit• Umgebungstemperaturen, Extremtemp.

Sommer-Winter - Klimaanlage

Laborumgebung

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Ziel der Qualitätskontrolle:intern & extern

– Sicherung gleichbleibender Qualität der Messergebnisse für klinische Entscheidungen in Diagnose und Therapie

– Schutz des Patienten vor falschen Ergebnissen und unnötigen Untersuchungen

– Vergleichbarkeit der Messergebnisse verschiedener Messverfahren und Laboratorien