tromboembolismo pulmonar

Dr. Guillermo NúñezDr. Guillermo Núñez

Tromboembolismo Tromboembolismo PulmonarPulmonar


Incidencia y MortalidadIncidencia y MortalidadU.S.A.U.S.A.

> 300,000 nuevos casos al año > 300,000 nuevos casos al año (aprox.)(aprox.)

2/3 no diagnosticados2/3 no diagnosticados

50.000 muertes50.000 muertes


Mortalidad del T.E.P.Mortalidad del T.E.P.

30% sin tratamiento

2 a 8% con terapia adecuada


Causas de Causas de tromboembolismotromboembolismo

Tríada de Virchow (1856)Tríada de Virchow (1856)

Estasis sanguíneoEstasis sanguíneo Daño de la íntimaDaño de la íntima HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad


Etiopatogenia

Trombosis:

Sistema venoso profundo de extremidades inferiores

< Fcia. : Pélvica, renales

Corazón derecho

Extremidades sup.


Factores de riesgoFactores de riesgo

Tromboembolismo previo Edad > 40 a Cirugía mayor Neoplasia Obesidad Politraumatismo Várices I.A.M.


Factores de Riesgo (II)

Tabaquismo Estrógenos Inmovilización prol. Falla cardíaca congestiva Stroke Fractura (cadera o pierna) Hipertensión Arterial Embarazo y puerperio


Factores de RiesgoFactores de RiesgoPIOPEDPIOPED

•InmovilizaciónInmovilización•Cirugía > en los últimos tres mesesCirugía > en los últimos tres meses•Ataque vascular cerebral isquémicoAtaque vascular cerebral isquémico•NeoplasiaNeoplasia•Antecedentes de TEPAntecedentes de TEP


Síntomas T.E.P.Síntomas T.E.P.

Disnea (73%) Dolor Pleurítico (66%) Tos (37%) Desgarro Hemoptoico y/o

Hemoptisis (13%)


Signos T.E.P.Signos T.E.P.

Taquipnea (70%) Estertores (51%) Taquicardia (30%) 4º Ruido (24%) Síncope (8%)


Diagnóstico del T.E.P.Diagnóstico del T.E.P.

Cuadro Clínico Rx. Torax E.C.G. Gases Arteriales Doble Dímero


Diagnóstico del T.E.P.Diagnóstico del T.E.P.ImágenesImágenes

Angiografía Pulmonar Angiografía Pulmonar T.A.C. Helicoidal de alta T.A.C. Helicoidal de alta

ResoluciónResolución Cintigrama V/QCintigrama V/Q


Diagnóstico del T.E.P.Diagnóstico del T.E.P.

ANGIOGRAFÍA PULMONAR

T.A.C. HELICOIDAL


Manejo del T.E.P.Manejo del T.E.P.

Terapia Anticoagulante con Heparina

T.A.C. Con HBPM? Terapia Trombolítica Interrupción de Vena Cava

Inferior Embolectomía Quirúrgica


Protocolo de Heparina I.V. en Protocolo de Heparina I.V. en pacientes con T.E.P.pacientes con T.E.P.

Dosis Inicial : 5.000 unid.

Seguir con infusión continua: 1.000 u//hr.

Usar dosis < a 1000 u/h si:

- Pacientes con cirugía en los últimos 15 días

- Pacientes con antecedentes de enfermedad

ulcerosa y/o sangramiento digestivo o urinario.

- A.V.E. reciente (últimos 15 días)

- Recuento plaquetario < 150.000.

- Causas misceláneas (falla hepática, líneas etc.)


Protocolo de Heparina I.V. en Protocolo de Heparina I.V. en pacientes con T.E.P.pacientes con T.E.P.

Control de TTPA:

a. 6 horas después de iniciada la heparina. b. 6 horas después de cada cambio. c. Control según nomograma en las primeras 24 hrs d. Luego una vez al día si el control es adecuado e. Mantener TTPA entre 1.5-2 v/basal


CambioTTPA (seg) U/hr. Acción adic. < 45 + 240 Repetir TTPA en 4-6 hr.

46-54 + 120 Repetir TTPA en 4-6 hr.

55-85 0 -------------

86-110 - 120 Parar heparina por 1 hr. Repetir TTPA en 4-6 hr. después de reiniciar.

> 110 - 240 Parar Heparina por 1 hr. Repetir TTPA 4-6 hrs.

Nomograma de dosificación de Heparina con TTPANomograma de dosificación de Heparina con TTPA


Riesgos de Heparina

Hemorragia Severa

Trombocitopenia (1-2%)


Esquema de Tto. de Trombosis Venosa Profunda con Heparinas

de bajo peso Molecular

EnoxaparinaEnoxaparina

(1 mg/kg x 2)(1 mg/kg x 2) : :

NadroparinaNadroparina

(0.01ml/Kg x 2v)(0.01ml/Kg x 2v)

175 antiXa U/Kg/24 hrs175 antiXa U/Kg/24 hrs..


Tratamiento a largo Plazo del T.E.P.

Dicumarínicos

WarfarinaINR: 2.0 A 3.0INR: 2.0 A 3.0


Profilaxis IdealProfilaxis Ideal

Segura Efectiva Fácil de administrar Barata Simple de controlar Aceptada por pacientes y

tratantes


Métodos Métodos FarmacológicosFarmacológicos

(profilaxis)(profilaxis) Heparina en

dosis baja Heparinas de

bajo peso molecular

Anticoagulantes orales

Dextrán Agentes

antiplaquetarios

Heparina subcutánea en dosis ajustadas


TipoTipo Nº Pac.Nº Pac. Incid. (%)Incid. (%)Control 4.310 25Hep. bajo peso molec. 3.637 4Hep. dosis baja 6.882 8Medias antiembólicas 300 9Compresión neumática 313 10Aspirina 372 20

Prevención del TEP en Cirugía GeneralPrevención del TEP en Cirugía General


Prevención del T.E.P. en Cirugía de Prevención del T.E.P. en Cirugía de CaderaCadera

Régimen Nº pac. Incid.%

Dism. Riesgorelativo %

Controles 459 50 __

Heparina a dosis ajustada 78 11 77

Heparina de bajo pesomolecular

581 16 68

Dicumarínico 301 25 63


Prevención del T.E.P. en Cirugía de Prevención del T.E.P. en Cirugía de CaderaCadera

Régimen Nº pac. Incid. % Dism. Riesgorelativo %

Compresión neumática 261 21 60

Dextrán 70 229 30 41

Medias antiembólicas 137 38 25

Aspirina 418 45 11


Manejo del T.E.P. MasivoManejo del T.E.P. Masivo

reiniciar heparina

Terapia Trom bolítica

em bolectom ía

contraindicaciones /respta. inadecuada

Uso de drogas Vasoactivas

O2/Intubación si es necesaria

Traslado a U .C .I.

T.E .P . Masivo

Considerar filtro de Vena Cava InferiorConsiderar filtro de Vena Cava Inferior


Guías generales para Guías generales para Tto. TrombolíticoTto. Trombolítico

•Diagnóstico ConfirmadoDiagnóstico Confirmado

•Evaluar contraindicacionesEvaluar contraindicaciones

•Uso x vía periféricaUso x vía periférica

•Suspender Heparina durante la infusiónSuspender Heparina durante la infusión


Esquemas de Esquemas de tratamiento tratamiento

con Trombolíticoscon Trombolíticos T.P.A.: 100mg en 2 hrs.

1 mg/kg en 2 hrs.

Estreptokinasa: Bolo de 250.000 u. en 30Mantención: 100.000 u/hr por 24 hrs.?

Urokinasa: Bolo de 4.000 u/kg. en 10’ Mantención: 4.000 u/kg/hr por 24 hrs.?


Contraindicaciones a Terapia Trombolítica en T.E.P.

AbsolutasAbsolutas A.V.E. hemorrágico previo Neoplasia Cerebral T.E.C. o cirugía cerebral reciente Hemorragia interna activa o reciente

Relativas Diátesis Hemorrágica Hipertensión Arterial severa P.C.R. A.V.E. no hemorrágico Cirugía en los últimos 10 días

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