triangulo de evaluaciÓn en pediatria

TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA: TEP

Joana Juan R1M. Isabel Martín

Caso clínico 1

• Lactante de 10 meses con fiebre de 6 horas de evolución, Tª máx. 38,4ºC

• Leves síntomas catarrales

• Peso: 9,300 Kg, Tª Axilar 38,5ºC

• Estando en sala de espera inicia cuadro de alteración de la consciencia con movimientos anómalos generalizados y respiración ruidosa

• Color normal. No alteraciones cutáneas.

Caso clínico 1

A. Evidencia de obstrucción

B. Respiración “ruidosa”. Distrés leve. AR: ruidos altos,

aceptable entrada de aire

C. Leve cianosis peribucal. AC rítmica

D. Sensorio anormal: desconexión y movimientos convulsivos

E. No lesiones externas

Caso clínico 1Prioridades

Administración rectal de diazepam

Administración bucal de midazolam

Vía y administración de diazepam ev

Vía y administración de midazolam ev

Antitérmico rectal

Vía y antitérmico ev

Nada de lo anterior






Antitérmico rectal


Nada de lo anterior!!

Caso clínico 1












Antitérmico rectal


Abrir vía aérea, aspirar secreciones,

Guedel y administrar oxígeno

Caso clínico 2

• Niño de 11 años con dolor abdominal de 12 horas de evolución

• 1 vómito. No deposiciones diarreicas

• Dolor continuo de inicio periumbilical y que actualmente se localiza en FID

• Deambulación dolorosa

• Sensorio normal. Color normal. No dificultad respiratoria

• Peso: 32 Kg, Tª Ax 37,9ºC, TA 106/65 mmHg, FC 89 lpm, SAtO2 97%

Caso clínico 2

A. Sin evidencia de obstrucción

B. Respiración regular sin dificultad. AR: normal.

C. Normal.

D. Sensorio normal.

E. No hematomas. Dolor intenso a la palpación en FID con

defensa. Blumberg positivo.


Ecografía abdominal

Radiografía de abdomen

Analítica con hemograma y pruebas de

coagulación

Valoración por cirugía

Oxígeno, glucemia, monitorización y vía

venosa

Nada de lo anterior

Caso clínico 2



C. Normal.

D. Sensorio normal.




Ecografía abdominal

Radiografía de abdomen

Analítica con hemograma y pruebas de

coagulación

Valoración por cirugía

Oxígeno, glucemia, monitorización y vía venosa

Acceso vascular con analítica y

tratamiento del dolor (metamizol iv)

TEP: ¿por qué?• La evaluación del paciente pediátrico es un reto para el personal médico:

exploración física de un niño gravemente enfermo puede estar limitada por la ansiedad de los padres o el difícil acceso al paciente.

• En el 2005 el comité formado por AAP y los servicios médicos de emergencias pediátricas de Estados Unidos elaboraron un algoritmo para la valoración inicial del paciente pediátrico (TEP), incorporándolo en los cursos de SVP.

• Herramienta útil y fácil, aplicable a todo paciente pediátrico, para determinar la gravedad sin necesidad de tocar el paciente, solamente viéndolo y escuchándolo determinaremos la prioridad o urgencia del tratamiento en unos segundos (<60’)

• Este abordaje permite clasificar en categorías sencillas el diagnóstico fisiopatológico, disminuye la tardanza en la atención de enfermedades o lesiones graves en el servicio de urgencias y minimiza errores.

TEP + ABCDE

1. Estimar la gravedad del paciente2. Determinar la prontitud y lugar adecuado para el

tratamiento3. Restaurar la homeostasis4. Prevenir la progresión a insuficiencia respiratoria y

shock5. No precisa pruebas sin manos6. Determinar la alteración funcional más probable

establecer un diagnóstico fisiopatológico

NO ESTABLECE UN DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

Objetivos

Sistemática de abordaje 1. Evaluación inicial: TEP

1ª impresión general: diagnóstico fisiopatológico

Prioridades iniciales

2. Evaluación primaria: ABCDEExploración física y Constantes

2ª impresión general: Prioridades y tto inicial

3. Evaluación secundaria: SAMPLEAnamnesis dirigida y completar EF


4. Evaluación terciaria: Exploraciones complementarias

5. Monitorización y reevaluación continuada

…...... DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

SIN MANOS

CON MANOS

TEP: Apariencia

Refleja el estado de oxigenación, ventilación, perfusión cerebral y función del SNC•Aspecto•Tono•Actividad•Conexión / Consolable (alerta, interactúa, juega..)•Mirada•Llanto / Palabras •Somnolencia

SIN MANOS

TEP: Trabajo Respiratorio

Refleja el estado de oxigenación y ventilación

•Retracciones (subcostal, intercostal, supraclavicular, esternal)•Aleteo nasal•Ruidos respiratorios anormales (ronquera, disfonía, estridor, quejido..)•Posición para respirar•Respiración superficial, bradipnea

SIN MANOS

TEP: Circulación

Refleja si el gasto cardíaco y la perfusión de los órganos vitales son adecuados: valora el aspecto de la piel

•Palidez•Piel moteada•Cianosis

SIN MANOS

TEP: diagnóstico fisiopatológicos

TEP: Diagnóstico fisiopatológicos

PRIORIDADES INICIALES ¿Posición?¿Vía aérea?¿Oxígeno?

¿Glucemia capilar?¿Vía venosa?

¿Carga de líquidos IV?¿Analgesia?

TEP: diagnóstico fisiopatológicosPRIORIDADES

• ESTABLE1. Calmar el dolor

Tratamiento específico

• DIFICULTAD RESPIRATORIA1. Posición 2. Aspiración de secreciones si procede

3. Oxígeno4. Monitorización5. Calmar el dolor

Tratamiento específico (salbutamol, dexa…)

BroncoespasmoLaringitis

NeumoníaAspiración cuerpo

extraño


• FALLO RESPIRATORIO1. Abrir vía aérea2. Oxígeno3. Glucemia capilar4. Monitorización5. Retirar posible cuerpo extraño6. Valorar RCP7. Acceso vascular


• SHOCK COMPENSADO / DESCOMPESADO1. Oxígeno2. Glucemia capilar3. Monitorización4. Acceso vascular5. Carga de líquidos IV6. Calmar el dolor 7. Tratamiento específico

Broncoespasmo severo

Laringitis severaTrauma tórax penetrante

Hemorragia DH leve

Hemorragia graveDH grave

SepsisQuemadura graveTrauma abdominal

penetrante


• DISFUNCIÓN DEL SNC1. Valorar oxígeno2. Glucemia capilar3. Monitorización4. Acceso vascular5. Calmar el dolor


• FALLO CARDIOPULMONAR1. Oxígeno 2. Glucemia capilar3. Monitorización4. Valorar iniciar RCP5. Acceso vascular

HipoglucemiaLesión cerebral

IntoxicaciónSepsis

Parada Cardiorespiratoria

Sistemática de abordaje 1. Evaluación inicial: TEP

1ª impresión general: diagnóstico fisiopatológico

Prioridades iniciales

2. Evaluación primaria: ABCDEExploración física y Constantes


3. Evaluación secundaria: SAMPLEAnamnesis dirigida y completar EF


4. Evaluación terciaria: Exploraciones complementarias

5. Monitorización y reevaluación continuada

…...... DIAGNÓSTICO ESPECÍFICO

SIN MANOS

CON MANOS

ABCDE (rapidez según estado del TEP)

A Vía aérea permeable. En trauma, alerta cervicalB Respiración. Oxigenación y ventilación (breathing)C Cardiocirculatorio. Control de hemorragias externas y valoración hemodinámica. Arritmias. D Discapacidad (estado neurológico). Nivel de consciencia y tratar convulsiones. Pupilas. Glasgow. Descartar HTIC.E Exposición y control térmico. Tratar hiper e hipotermia.

SAMPLE (durante ABCDE)

S Signos y síntomasA AlergiasM Medicamentos P antecedentes Patológicos (Hª médica pasada y actual)L úLtimo alimento ingeridoE Eventos relacionados con la enfermedad o accidente

Caso clínico 1

• Lactante de 10 meses con fiebre de 6 horas de evolución, Tª máx. 38,4ºC

• Leves síntomas catarrales

• Peso: 9,300 Kg, Tª Axilar 38,5ºC

• Estando en sala de espera inicia cuadro de alteración de la consciencia con movimientos anómalos generalizados y respiración ruidosa

• Color normal. No alteraciones cutáneas.

Caso clínico 1Evaluación inicial: TEP


Diagnóstico fisiopatológico

Caso clínico 1Evaluación Primaria: ABCDE y constantes







Caso clínico 1PRIORIDADES

¿Qué le pasa a este niño?

¿ESTÁ CONVULSIONANDO?


1. Apertura vía aérea y aspirado de secreciones

2. Guedel

3. Oxígeno

4. Glucemia capilar

5. Constantes y Monitorización

Midazolam bucal o Diazepam rectal

Antitérmico

Caso clínico 2

• Niño de 11 años con dolor abdominal de 12 horas de evolución

• 1 vómito. No deposiciones diarreicas

• Dolor continuo de inicio periumbilical y que actualmente se localiza en FID

• Deambulación dolorosa

• Sensorio normal. Color normal. No dificultad respiratoria

• Peso: 32 Kg, Tª Ax 37,9ºC, TA 106/65 mmHg, FC 89 lpm, SAtO2 97%




C. Normal.

D. Sensorio normal.





¿TIENE UNA APENDICITIS?


1. Acceso vascular con analítica pre-operatoria y METAMIZOL

IV.

2. Dieta absoluta. Sueroterapia a basales

3. E. 3ª: Exploraciones complementarias ecografía abdominal

Apendicetomía

Antibioterapia

Caso clínico 3

• Lactante de 9 meses que hace 3 horas inicia llanto intenso no habitual

• Posteriormente ha presentado 3 vómitos y desde entonces somnolencia

• No diarrea. No fiebre

• Somnolencia. Color pálido. Respiración normal.


Constantes: 7.500 Kg, 36,9ºC, TA 95/65 mmHg, FC 125 lpm,

SatO2 97%

A.Sin evidencia de obstrucción

B.Respiración regular sin dificultad. AR: normal.

C.Pálido. AC anodina, pulso rápido. Relleno capilar 1 seg

D.Somnoliento. Irritable. Reacciona a estímulos. No focalidad.

E.No erupción ni lesiones. Abdomen blando, dudosamente

doloroso a la palpación en HD.


Ecografía abdominal urgente

TAC craneal urgente

Avisar al cirujano

Avisar al neurocirujano


venosa

Nada de lo anterior


Ecografía abdominal urgente

TAC craneal urgente

Avisar al cirujano

Avisar al neurocirujano


venosaNada de lo anterior



¿UNA INVAGINACIÓN, UNA HEMORRAGIA INTRACRENEAL?

¡¡ SHOCK DESCOMPENSADO !!


1. Oxígeno

2. Glucemia capilar (145 mg/dL)

3. Monitorización continua

4. Vía venosa y analítica

5. Carga de SSF

A/S: anodina

Ecografía abdominal: normal

TAC craneal: HSA Avisar neurocirujano para valoración

Caso clínico 4

• Niña de 3 años que sufre caída accidental desde la litera superior mientras dormía. Llanto inmediato. No pérdida de consciencia.

• Ha presentado 4 vómitos.

• Destaca somnolencia

• Coloración normal. No dificultad respiratoria.

• Hematoma en ojo izquierdo.

Caso clínico 4


Constantes: 13,5 Kg, 36,9ºC, TA 90/50 mmHg, FC 115 lpm



C.Normal.

D.Somnoliento. Irritable.

E.Hematoma periorbitario


Llamar al cirujano

Avisar a UCI

Analítica de sangre con pruebas de

coagulación y solicitar TAC craneal

Acceso vascular, analítica y TAC

Nada de lo anterior


Llamar al cirujano

Avisar a UCI

Analítica de sangre con pruebas de

coagulación y solicitar TAC craneal

Acceso vascular, analítica y TAC

Oxígeno, glucemia, monitorización y

acceso vascular


1. Oxígeno

2. Glucemia capilar (95 mg/dL)


4. Vía venosa y analítica

5. Analgesia IV

TAC craneal: Fractura de órbita y hematoma epidural

Traslado a la UCI

Caso clínico 5

• Niña de 2 años sin antecedentes de interés que consulta por fiebre de 16 h de evolución y exantema petequial generalizado

• Irritable.

• Palidez cutánea. Exantema petequial.

• No dificultad respiratoria


Constantes: 8,9 Kg, 36ºC, TA 90/50 mmHg, FC 130 lpm



C.Palidez cutánea. Exantema petequial.

D.Irritable.

E.No lesiones externas


Monitorización, perfusión con SG 5% y antibiótico

Oxígeno, glucemia, monitorización, vía y perfusión con SSFF

Oxígeno, glucemia, monitorización, vía con analítica y

antibiótico

Oxígeno, glucemia, monitorización, vía con analítica, punción

lumbar y antibiótico

Nada de lo anterior


Monitorización, perfusión con SG 5% y antibiótico

Oxígeno, glucemia, monitorización, vía y perfusión con

SSFF Oxígeno, glucemia, monitorización, vía con analítica y antibiótico

Oxígeno, glucemia, monitorización, vía con analítica, punción

lumbar y antibiótico

Nada de lo anterior


1. Oxígeno

2. Glucemia capilar y gasometría


4. Vía venosa 1

5. Carga de SSF por vía 1

Acceso venoso 2 con analítica con hemocultivo

Antibioterapia ev por vía 2

GRACIAS!!

triangulo de evaluaciÓn en pediatria

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