Sesión del 18 de diciembre de 1958

Presidente : Dr. P. CALAFELL-GIBERT

TRES CASOS CLINICOS DE PROCTORRAGIA INFANTIL

A. SUEIRAS-FECHTENBURG

Barcelona

El haber tenido ocasión de asistir a tres niños afectos de unahemorragia rectal lo suficientemente grave como para plantear el pro-blema de si debía o no practicarse la laparatomía, problema que se leplantea no sólo al médico y cirujano generales sino también al pediatray cirujano especializados, nos ha movido a hacer unos comentariossobre los mismos, pues toda evasión sanguínea, sea cual fuere su cuantía,suscita no pocas interrogantes al médico; y al no médico (familiares ypaciente si éste es ya mayorcito) temerosas inquietudes que ven en lapérdida, sobre todo si es desmedida, la amenaza del máximo peligro.Pero incluso los escapes sanguíneos de pequeña cuantía, si son repe-tidos, se constituyen con categoría de signo obsesivo que hay que atajary conjurar, pues con ese color tan característico como ostensible, juntoa la emoción y temor consabidos del ser afectado, compartido por losdemás testigos de la emisión de esa sangre que todo lo tiñe y enrojece ensu derredor, no admite desestimación valorativa de su peligroso signi-ficado. El médico adquiere una enorme responsabilidad ante un casosemejante.

El día 12 de mayo de 1957 fuimos requeridos de urgencia para asistir a unaniña de catorce meses que, desde hacía tres presentaba diarreas, y hacía cuatrohoras había realizado una deposición diarreica con sangre, a lo cual la madre nodió importancia hasta que observó que manchaba los pañales con sangre roja querezumaba por el ano. Vista por el médico de cabecera y dada la posibilidad deque se tratase de una afección de tipo quirúrgico, nos la remitieron.

En la exploración nos encontramos con una niña desnutrida (pesaba sólo 7 kg.),pálida, deshidratada, con la lengua seca, signo de pliegue positivo, apirética ycon el antecedente de un único vómito alimenticio. Era en realidad una agudi-zación de su proceso entérico, o se trataba de una invaginación? Dirigimos el

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, interrogatorio en este sentido, preguntando por la existencia de dolores cólicosmanifestados por crisis de llanto con flexión de extremidades inferiores sobre el•abdomen. La madre nos confirmó su existencia en un comienzo; actualmente,en el momento de la exploración está tranquila, se duerme en los brazos de sumadre. El vientre no está meteorizado, el signo de Kusmaul es negativo y porpalpación parece apreciarse una tumoración en la fosa ilíaca izquierda que, portacto rectal, se confirma y, practicando un enema opaco a poca presión, se ob-serva la detención de la columna baritada a nivel de la unión rectosigmoidea.

La laparatomia nos pone de manifiesto la existencia de una invaginaciónmizta, ileocälica. (que b.a arrastrado tras de sí el fondo cecal y el apéndice, cuyacabeza está a nivel del sigma). Desinvaginamos, por expresión suave, apareciendoel intestino sin lesión isquémica, excepto el apéndice que presenta lesiones gan-grenosas consecutivas a • la trombosis de los vasos de su mesenteriolo. No se apreciala existencia de ningún tumor, pólipo o divertículo, etc. como causa de la invaginación, existiendo, sin embargo, numerosas y enormes adenopatias (algunasdel tamaño de una peladilla) en el mesenterio del ileon terminal (se extraen dospara biopsia, la cual demuestra que se trata de una adenitis mesenterica ines-pecifica) que explicarían las diarreas y la patogenia de esta invaginación esencialo idiopática; es decir, no tumoral, sin causa anatómica aparente.

En una revisión de casos de invaginación de niños y lactantesvistos en el período de diez años en el «Doernbecher Memorial Hospitalde Niños» se dice que las causas fueron inciertas pero que frecuente-mente había una adenitis mesentérica (en 26 de 51 casos revisados porMILLARD S. ROSENBLAT y HUG D. COLVER) (1), sugiriendo alguna rela-ción causal: la inflamación de las placas de Peyer o de los ganglioslinfáticos pueden actuar como un «bolo» y ser el origen de la invagi-nación, o bien la linfadenitis causar una irritabilidad y disturbio de laactividad neuromuscular.

Al segundo caso clínico le corresponde la siguiente historia:

Niño Alejandro V. B., de 10 anos de edad. Hace ocho meses, bruscamente,hematoquezia abundante con pérdida del conocimiento, siendo asistido en el CentroHospitalario en donde la exploración (análisis de sangre rectoscopia, rayos X, et-cétera), fué negativa.

Desde entonces bien hasta hace tres días, en que realizó una deposición dia-rreica con sangre roja; al cabo de media hora, melena acompañada de lipotimiaque repite a las 24 horas, siendo diagnosticado por el médico que le asistió de ur-gencia de úlcera duodenal o pólipo intestinal, ingresando en un centro quirúrgicoen donde el médico de guardia ordena recoger heces para su análisis, pensandoen la posibilidad de que se trate de una parasitosis intestinal. A las 24 horas esvisto por nosotros y constatamos que después de las dos melenas citadas ha te-nido dos hemorragias con un intervalo de 3 6 4 horas de 150 c.c. de sangre roja y

(1) West. Jour. Surg. 58:553-560, octubre 1950.

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250 C.C. de sangre oscura, respectivamente. Hacemos el diagnóstico de divertículade Meckel que se confirma en la intervención quirúrgica.

El di.vertí.culo de Meckel es una causa frecuente de proctorragia in-fantil . Es difícil visualizarlo en la exploración radiológica, cosa que hayque tener muy en cuenta. Se minifiesta más frecuentemente en niños ma-yores de 5 arios. GROER C. PENBERTHY y CLIFFORD D. BENSON citan 22casos, dos de los cuales cursaron con hemorragia masiva aguda. SAÚL.

SCHAPIRO, entre 257 casos de anomalías congenitas, cita 10 divertículosde Meckel, MARSHALL A. FREDMAN, DONALD P. CHANCE, YOID E. HARRIS

y JOHN W. KnacerN, de la Mayo Clinic (2) citan 31 casos de diverticulade Meckel, 21. de los cuales presentaron hemorragia como único síntoma.ROBERTO ()raíz y col. entre 226 casos de hemorragia gastrointestinalvistos durante el período 1948-1952 (3) citan 22 casos. MARINO MARINA

Vi;LE.z, del Servicio del doctor GARCÍA VARÓN, de la Casa de SaludVaid.ecilla (4), publica 3 casos de diverticulo de Meckel, ninguno de los.cuales fue, diagnosticado antes de la intervención.

El día 1.3 de enero de 1958 vimos al niño Enrique A. S., de tres años deedad, que hacía veinte horas había presentado una molestia abdominal difusa;dado que es un estreñido habitual, su madre le administró, como en otras oca-siones similares, un enema y desde entonces realiza deposiciones con abundantesangre; un vómito.

Exploración: abdomen blando, depresible, doloroso a la presión, sobre todo.a nivel del hipogastrio. Intoxicación general acentuada, marcada palidez cutáneo-mucosa, lengua seca, saburral, temperatura axilar 39'2, rectal 39'7, tos productivacon estertores en base derecha, taquipnea, taquicardia de 160, presión arterial 7/3'5.En el tacto rectal el dedo sale manchado de sangre achocolatada muy mal oliente,fétida. A rayos X se observan unas asas intestinales dilatadas, sobre todo a niveldel, hipocondrio izquierdo. Con el diagnóstico provisional de gangrena intestinalpor vólvulo o invaginación de sigma, se procede a la laparatomía en la cual secomprueba escaso exudado seroso en la cavidad peritoneal libre; a nivel del recto-sigma varias placas hemorrägicas y otras de dudosa vitalidad que se extiendendesde el repliegue peritoneal del Douglas hasta diez centímetros por encima delmismo, estando dicha zona engrosada y edematosa, así como los órganos circun-dantes; vejiga urinaria, mesos, etc. Se dejan dos tiras de gasa rodeando el recto,sigma, dada la imposibilidad de su exteriorización por cortedad del meso, quesalen por el extremo inferior de la laparatomía, introduciéndose una gruesa sondarecal, por el ano, hasta por encima del segmento lesionado.

(2) Amor. Jour. Surg. 87: 160-163, febrero 1954.(3) Quart. Bull. Northwesterri Univ. M. Sebool ; 27: 301-306, 1953.(4) Revista Española de las Enfermedades del Aparato Digestivo y de la Nu-

triciOn, pág. 490, 1958.

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Posteriormente presentó cinco perforaciones por placas necróticas que sedesprendieron, practicándosele un ano transverso en cañón de escopeta. Aun fuéeste niño reintervenido después por oclusión por brida a nivel del ileon terminal;todo lo cual demuestra la gran resistencia de estos pequeños enfermos, reafirmandola frase del norteamericano HuRwitts «que no existe niño que sea ni demasiadopequeño ni demasiado joven para ser operado».

¿Se trata de una rectosigmoiditis gangrenosa por gérmenes anae-robios cuya puerta de entrada ha sido una o unas ulceraciones ocasio-nadas por el paso de heces duras (niño restreñido desde el nacimiento);o una herida o quemadura producida por la cánula o por el aguacaliente del enema que le administró su madre; o bien lo responsablede las ulceraciones ha sido un componente vascular de tipo infartoideconsecutivo a una normal excitación de los nervios vasomotores y secre-tores, de origen psíquico (antecedente de susto), en cuyo caso consti-tuiría una complicación de la rectocolitis mucohemorrägica?

En unas radiografías practicadas se observa la falta de haustación yla presencia de un fino dentellado colónico, imágenes cine se considerancomo patognomónicas de la colitis ulcerosa pero que también se pre-sentar'. como señala muy acertadamente BADOSA GASPAR, en todos loscasos en que el colon está desfuncional.izado.

La disentería bacilar produce también lesiones ulcerosas, limitadascasi siempre al intestino grueso, que en fase crónica asemejan el cuadroaparentemente inespecífico de una colitis ulcerosa, pues no se encuentrangérmenes disent 'ericos.

La enteritis «necroticans» producida por el bacilo entero-tóxicoanaerobio de Zeissler, descrita por FANcom, si bien afecta sobre todoa niños pequeños y lactantes, suele localizarse a nivel del intestinodelgado, y la invaginación sigmoidea crónica y recidivante descrita porWILLIAM B. KIESEWETTER, RICHARD CANCELMO y C. EVERETT KOOP, deFiladelfia, propia de los niños constipados crónicos que repetidamentetienen que realizar esfuerzos para deponer, raramente se acompaña decompromiso vascular. La rectosigmoiditis maligna de origen tuberculoso,que asemeja una colitis ulcerosa (5), suele manifestarse por intensas dia-rreas con dolores rectales, acompañándose de fístulas perianales múlti-ples y lesiones pulmonares si no activas, antiguas. El tacto rectal muestrauna mucosa engrosada, rugosa y con nódulos y tendencia a la estenosis,datos completamente ausentes en este último enfermo.

(5) Bull. Soc. Franc. Derm. Syph., enero 1957, WEIL y MOIVITIIIER, y COMIM. alIV Congreso Internacional de Medicina interna, mayo 1958, por Prof. SOMÁNO y doc-tores F. BROGGI y P. CASANOVAS.

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DISCUSION

Dr. PRANDI. — Pasa a relatar que durante su estancia en la clínicade FANCONI, en Zürich ; tuvo ocasión de ver un caso de colitis ulcerosaen un niño, cuyas lesiones pudieron comprobarse por rectoscopía. Re-cuerda especialmente este caso por haber sido éste el primer niño concolitis ulcerosa tratado en Europa con prednisvna. El enfermito mejoróa brotes, de manera a veces espectacular, pero sufriendo recaídas cadavez que se abandonaba el tratamiento. Declara asimismo el doctorPRANDI que le parecía especialmente feliz en la conferencia del doctorSUEIRAS el síndrome que él denominaba de la «sangre bicolor», refi-riendo ésta a hemorragias que habían tenido lugar en el tramo digestivointermedio, que se trataba de una úlcera péptica sangrante en el diver-tículo de Meckel.

GunERN. — Relata algunos casos vividos que hacen referenciaa cuestiones planteadas por el comunicante. Así, un caso de úlceraduodenal perforada en un niño, lesión que fué comprobada en la ne-cropsia. Asimismo cuatro casos de hemorragias digestivas provocadaspor linfosarcomas y retículosarcomas que dieron lugar a invaginacionessubagudas. Finalmente señala el caso de un niño de diez o doce añosque sufrió una hemorragia rectal y seguidamente expulsó gran cantidadde pus; se trataba de un caso de apendicitis abscesada que se fistulizóen la última porción digestiva y se vació en el recto tras un episodioinicial hemorrágico.

Dr. Pou. — Declara que debemos ponernos de acuerdo sobre elconcepto que se tiene de la colitis ulcerosa en el niño, ya que era evi-dente que nuestro concepto no coincidía con el de ciertos pediatrasextranjeros. Declara que él, personalmente, no había tenido ocasión devivir nunca un caso de colitis ulcerosa en un niño, y sí solamente enchicos mayores que ya habían rebasado ampliamente la especialidad.

Dr. PREZ -S OLER. — Recuerda que en su experiencia las proctorra-gias de los niños eran producidas por mayor orden de frecuencia porfisuras, hemorroides o pólipos. Así, un niño de dos años, que sufrióuna proctorragia, expulsó poco después un pólipo estrangulado y auto-decapitado. En cuanto al tema de colitis ulcerosa, recuerda que élhabía tenido ocasión de vivir el caso de un niño de seis meses en cuyanecropsia se comprobaron lesiones típicas de colitis ulcerosa. Final-mente pasa a señalar que en el primer caso presentado por el conferen-ciante, éste ha señalado que en el acto quirúrgico habían sido encon-tradas grandes adenopatías. Hace notar que, a su juicio, esto no erabastante para basar el diagnóstico de adenitis mesentérica mientras nopudieran comprobarse histopatológicamente las lesiones correspondientes.

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Dr. CLARET. - Dice que recordaba el caso de un lactante de unmes con colitis ulcerosa. Pregunta al conferenciante si conocía un sín-drome descrito por unos autores argentinos que presentaban diez casosde infarto intestinal de causas desconocidas en niños.

RESPUESTAS Dei, CONFERENCIANTE. - Al doctor PREZ-SOLER De-clara que él. había .practicado muchas intervenciones en niños diagnos-ticados de apendicitis aguda, cuyo apéndice resulté normal en el actoquirúrgico, comprobando, en cambio, grandes adenopatías mesentericas.Dice que siempre había hecho practicar examen biépsico de estos gan-glios, y que la respuesta del histopatólogo siempre había coincidido enafirmar las típicas lesiones de la adenitis inespecífica. Declara que espreciso pensar mucho en la adenitis inespecífica mesentérica, que enocasiones es posible diagnosticar preoperatoriamente, pero que mientrasno tengamos posibilidades de realizar un diagnóstico etiológico decerteza, nos veremos obligados a intervenir a estos niños antes que correrel riesgo de dejar un apjndice inflamado sin operar.

Al doctor CLARET Dice que no conocía la cita a que hacía refe-rencia respecto a estos casos relatados por los autores argentinos, y elcaso de colitis ulcerosa relatado por el , rio sería un caso de úlceras enel colon, que eso sí es frecuente?