traumatismes du rachis - … · fracture de l’étage antérieur de la base du crâne. risque de...

Dr Thierry Faillot Cours IFSI Tenon 2008

I.Traumatismes Crâniens


•60% accidents de la voie publique

48% automobile

17% moto

18% piéton

•Autres 40%Chutes 13% ébriétéAT 16%Agressions 4%Sport 3%Armes à feu Enfants battus


Fc intrinsèques

Fc extrinsèques

Accident TC

Autres lésions

Lésions focales

Lésions diffuses

Destructiontissulaire

HTIC

Ischémie cérébrale

engagement


Lésions cutanées

A ne pas négliger car peuvent engager le pronostic vital notamment chez l’enfant: risque d’hypovolémiepeuvent poser secondairement des problèmes de reconstruction


Lésions osseuses

Fractures de la voûte:attention aux localisations temporales ou au niveau du vertex (sinus veineux)embarrures:

urgence si plaie cutanée en regard car risque infectieux+++difficulté du diagnostic clinique


Plaie craniocérébrale, un diagnostic parfois difficile…


Lésions osseuses

Fractures de la base: peuvent être létales si atteintes vasculairesRisque fonctionnel des fractures du rocher: PF, atteinte auditive.Fractures de l’étage antérieur: anosmie, rhinorrhée cérébrospinale, méningite


Fracture de l’étage antérieur de la base du crâne

Risque de rhinorrhée post-traumatique


Lésions intracraniennes


Lésions focales

Extracérébrales: hématome extra- ou sous duralIntracérébrales: contusion cérébrale Localisées au point d ’impact +++ et parfois à l’opposé (contusion)Clinique:

PC initiale puis réveil+/- complet.Pas de coma profond d’emblée.Signes neurologiques si siège en zone éloquenteHTIC inconstante au début

Évolution vers l ’aggravation secondaireDes lésionsDe l’état clinique: HTIC, engagement


Contusion cérébrale


Hématome extra dural

Le plus souvent d’origine artérielle (artère méningée moyenne);peut être aussi d’origine veineuse (sinus veineux)Clinique de l’extradural= signes d ’engagement temporal. Intérêt d ’une surveillance ++


Hématome extradural


Hématome sous dural aigu

Origine artériolaire ou veineuseRarement isolé (éthylique, tbs de l ’hémostase). Clinique= HEDEn fait le plus souvent satellite de lésions cérébrales diffuses:

rôle dans l’état clinique?Intérêt de l ’évacuation chirurgicale?


Hématome sous dural aigu


Lésions diffuses

Accélération/décélération linéaire/rotatoirelésions d’étirement des fibres nerveuses à la jonction hémisphères/partie profonde et substance grise/substance blancheComa d’emblée profondGonflement cérébral diffus: HTIC majeure.Polytraumatisme: penser aux lésions associées (viscérales, thoraciques, ortho…)HSA, pétéchies, petit HSD aigu


Echelle de Glasgow

Ouverture des yeux

Réponse verbale Réponse motrice

4. Spontanée 5. orientée 6. Àl’ordre3. Au bruit 4. confuse 5. Orientée à la

douleur2. À la douleur 3. inappropriée 4. Flexion

d’évitement1. Rien 2. incompréhensible 3. décortication

1. rien 2. décérébration1. rien


PC?

NON OUI

Examen neuro normal

RAD Scanner +/- transfert en neurochirurgie Hospitalisation

surveillance

Examen neuro anormal Examen neuro normal

Surveillance d’un traumatismecrânien simple


Surveillance du TC « simple »

EffectiveHoraireAttention aux « petits » signes Tenir compte des délaisMydriase, déficit et troubles de conscience sont des signes d’engagement. Rôle éducatif+++++


Hématome sous-dural chronique

• A distance (semaines, mois) d’un trauma modéré (pfs oublié!)•Fièvre, déshydratation•Âge, alcool, anticoagulants•Nourrisson (maltraitance)•Présentation très variable; déficit, HTIC, crises, dégradation: y penser!•Evacuation possible sous anesthésie locale


II Traumatismes du rachis


Rachis

7 vertèbres cervicales12 thoraciques 5 lombaires pièces sacrées et coccygiennes fusionnées


Vertèbre

Corps vertébral grossièrement parrallèpipèdique (sauf C1 et C2) de taille et de forme variables en fonction du niveau rachidien.Pédiculesmassifs articulairesLamesApophyses épineuse (sauf C1) et transverses


Eléments discoligamentaires

Ligament commun vertébral antérieurLigament commun vertébral postérieurLigament jaune entre les lamesLigament inter épineuxDisque intervertébral:

rôle mécanique d ’amortisseur et de pivotpartie centrale (nucléus pulposus) entourée d ’un trousseau de fibres conjonctives périphériques (annulus)


Rachis

Canal rachidiendélimité par corps vertébral en avant, pédicules latéralement et lames en arrièreEnveloppes méningées contenant moelle+ racines+LCR)

Trous de conjugaison (foramen)

délimité par corps vertébral, pédicules des vertébres sus et sous jacentes, massifs articulaireslaisse passer réunion des racines postérieures et antérieures (nerf rachidien)


Stabilité du rachis

Stabilité discoligamentaireStabilité osseuse: atteinte ou intégrité du Segment vertébral moyen

mur postérieur du corps vertébralpédiculesmassifs articulaires


Moelle: coupe transversale

Racine postérieure: sensitiveRacine antérieure: motriceQuittent la moelle au niveau de chaque métamère: segment fonctionnel auquel correspond un territoire musculaire et un territoire cutané et viscéral


Traumatismes du rachis


Traumatismes du rachis

Deux problèmes, possiblement intriqués:Complications immédiates

NeurologiquesExtraneurologiques: polytraumatisme, tbs hémodynamiques et ventilatoires

Instabilité éventuelleRisque de complication secondaire précoce ou tardive


Complications immédiates

Neurologiques: Déformation, déplacement, hématome, contusion médullaire

Extraneurologiques:Risque de complication respiratoire dans les atteintes cervicales

Penser aux lésions associées


Complications neurologiques

Atteinte complète (« section médullaire »)Récupération spontanée dans les 24 heures ou pas de récupérationPas d’urgence à intervenir.Intervention à discuter pour stabilisation si lésion instable.

Atteinte médullaire incomplèteUrgence à intervenir pour décomprimer la moelle +/-fixation.


Instabilité

Risque de déplacement et donc de complication neurologique secondaireMauvaise consolidation: arthrose et douleurs.Instabilité osseuse (segment vertébral moyen) mais également ligamentaire+++

Attention aux radios normales faussement rassurantes.Clichés dynamiques à distance


Traitement de l’instabilité

Fixation chirurgicale.

Immobilisation dans minerve ou corset si pas de complication neurologique


Complications

Complications respiratoires précoces si atteinte cervicaleDéficits séquellairesSpasticitéDouleursOstéomesEscarresComplications thromboemboliquesInfection

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