TRAUMA LARINGEODr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y cirugia de cabeza y cuello

Introducción • Evento relativamente raro

• El tratamiento oportuno de las lesiones laringeas es esencial para preservar la vida

• Los resultados dependen del manejo inicial

• 1: 30 000 emergencias médicas

• Otorrinolaringologo poca experiencia con este tipo de lesiones

Trauma laringeo (cerrado)• Causado principalmente por:• Accidentes de tráfico Agresiones personales

• Lesiones deportivas

• Protectores anatómicos de la laringe:

• Mandíbula Esternon Cuello flexionado

Fisiopatología • Cuello hiperextendido Expone el esqueleto laringeo

• Aplastamiento entre objeto chocado y columna cervical

• Traumatismo moderado produce cizallamiento (deformidad lateral ) entre el músculo vocal y el pericondrio interno

Resulta: Edema o hematoma laringeo

Fisiopatología • Trauma mas severo Fractura de los cartílagos laringeos• Ruptura de los ligamentos laringeos• Subluxación de aritenoides • Fractura del cartilago Cricoides • Lesión al N. laringeo recurrente

•

Fisiopatología • “Lesiones en tendedero”

• Trauma laringeo cerrado producido en px generalmente jóvenes en vehículos de motor golpea un objeto fijo (alambre o rama de arbol)

• Golpea un área reltivamente pequeña del cuello, aplasta los cartílagos laringeos y causa separación cricotraqueal.

Generalmente existe lesión bilateral al nervio laringeo recurrente

Fisiopatología • Otras estructuras se pueden lesionar durante el trauma

laringeo

Trauma laringeo (cerrado)• La lesiones dependen de algunos factores:

• Mujeres Mas propensas a Lesiones supraglóticas que los

hombres

• Edad avanzada Mas propensos a fracturas conminutas por mayor calcificación de la laringe

• Niños Laringe mas protegida (mas alta)• Menos riesgo de fractura• Menos riesgo de separación laringotraqeual

Trauma laringeo (penetrante) • Por armas de fuego Por armas blancas

• Tipo de lesiones:• Laceraciones menores• Grandes trastornos del cartilago, mucosa , tejidos blandos

nervios y estructuras adyacentes.

• Heridas por bala asociadas con daño tisular severo

• Muerte causada por: -Interrupción completa de la laringe• -Edema masivo del tejido blando• -Lesiones neurovasculares

Trauma laringeo (penetrante)• Diagnostico y evaluación:• Cualquier px con trauma de cuello anterior se considera que

tiene una lesión de la vía aérea superior• Cuadro clínico:• Ronquera• Dolor laringeo• Disnea• Disfagia • Afonia • Luz larringea muy comprometida Traqueotomia • Apnea

Examen físico• Examen completo de cuello:• Identificar lesiones neurovasculares• Lesiones de columna cervical• Presencia o pérdida e pulsos

• Sintomas:

• Estridor Inspiratorio Obstrucción parcial supraglótica• Espiratorio obstrucción subglótica• combinado Obstrucción a nivel de glotis • Hemoptisis • Dolor • Ronquera • Disnea • Disfagia

Examen físico • Signos:• Enfisema subcutaneo • Sensibilidad laringea • Pérdida de la prominencia del cartílago tiroides • Inmovilidad de las cuerdas vocales• Hematoma laringeo• Edema laringeo• Laceraciones de la laringe

Examen físico• Laringoscopiacon fibra óptica:• Movilidad de las cuerdas vocales• Hematoma • Laceraciones• Permeabilidad de la vía aerea

Examen radiológico • TC metodo de elección

Otros exámenes • -Arteriografia cervical• -Trago de bario • -Rx de columna cervical• -Esofagoscopia

Tratamiento• 2 objetivos:• Preservación de la vida• Restauración de la función

• Manejo de emergencia:• 1.-Preservación de la vía aérea Intubación o • Traqueotomia ???

• 2.-Resucitación cardiaca• 3.-Control de la hemorragia

Tratamiento • El tratamiento se divide en tx medico y Qx de acuerdo a la

extensión de la lesión

• Las siguientes condiciones es probable que se resuelvan espontaneamente sin secuelas graves:

• 1.-Edema• 2.-Hematoma pequeño con cobertura de mucosa intacta• 3.-Laceraciones glóticas pequeñas o supraglóticas sin cartílago

expuesto• 4.-Fracturas no desplazadas o únicas (cartílago tiroides) en

una laringe estable

Tratamiento • Lesiones que requieren exploración abierta:• Laceraciones que incluyen el borde libre de las cuerdas vocales• Laceraciones mucosas grandes• Cartilagos expuestos • Fracturas de cartílagos múltiples o desplazadas• Cartílago aritenoides desplazado• Parálisis de las CV

Tratamiento médico • Todo px con trauma laringeo deberá ser hospitalizado por lo

meno 24hr• Preparativos para traqueotomia de urgencia• 1.-Reposo en cama• 2.-Elevación de la cabecera• 3.-Dieta liquída• 4.-Reposo de la voz• 5.-Aire fresco • 6.-Oxígeno en caso necesario• 7.-Epinefrina reracemica o Corticoides sistémicos• 8.-Antibióticos

Tratamiento quirúrgico • El momento óptimo para evaluación endoscópica y el Tx Qx

del trauma laringeo es controversial• Cuando se realiza la endoscopia se debe revisar la hipofaringe

y laringe.• Cartilago aritenoides dislocado, se realiza un intento de

recolocación.• Si en la endoscopia se identifican lesiones claramente

quirurgicas, la exploracion abierta se realiza inmediatamente.• El tx qx puede variar desde:

• Traqueotomia Redúcción aberta y fijación externa con Stent

Técnica quirúrgica • Exploración se realiza a través de:

• 1.-Una incisión horizontal en la piel a nivel de la membrana cricotiroidea

• 2.-Se elevan colgajos subplatismales por arriba del hueso hioides y por debajo del cartílago cricoides.

• 3.-Los músculos infrahioideos se separan lateralmente para exponer la laringe

Técnica quirúrgica • 4.-El cartílgo tiroides es incidido en

la línea media, se xteidne superiormente a través de la comisura anterior a la membrana tiroidea

• 5.-Cartílagos aritenoides son evaluados

• 6.-La membrana mucosa, músculos y cartílagos son restaurados a su posición original

Técnica quirúrgica • 7.-Las laceraciones son

meticulosamente aproximadas

• 8.-Fracturas de cartílagos pueden ser reparadas con suturas, o fijación con miniplacas (cartilago tiroides o cricoides)

Técnica quirúrgica• 9.-El borde anterior de cada

cuerda vocal es suturada al cartílago tiroides

• 10.-Comisura anterior disprovista de epitelio se coloca quilla preformada o silicón

Técnica quirúrgica • 11.-Si hay pérdida del

cartilago cricoides se suturan los músculos infrahioideos en el defecto

• 12.-La tirotomia se cierra con suturas absorbibles o con miniplacas

Colocación de injertos • Son ocupados para cubrir áreas de cartílago expuesto que

no puede ser cerrado primariamente • Pero finalmente cerrarán por segunda intensión

• Esto se realiza con membrana

• Mucosa Dermis de piel

Stents

-Son dispositivos de fijación interna -Previenen la cicatrización interna -Mayor riesgo de infección Indicaciones:

1.-Multipes fracturas cartilaginosas que no pueden ser estabilizadas adecuadamente con reducción abierta

2.-Lacerecaciones extensas que involucran la comisura anterior

3.-Lesiones mucosas masivas puede ser necesario colocación de Stents

Stents• Técnica:• Se pasa una sutura no absorbible a través del Stent y la laringe al nivel

del ventrículo laringeo y otra sutura en la membrana cricotiroidea.• Estos estan viculados a través de botones exteriores de la piel

Separación cricotraqueal • Ocurre principalmente e pacientes con en px´s cn traumatismo

cervical inferior • La lesión a menudo se asocia con asfixia en el momento del

trauma • Se debe realizar traqueotomia de urgencia• Nunca intubar.

• Cartílago cricoides intacto:• Se colocan suturas desde la cara superiors del cricoides a la cara

inferior del 2º. Anillo traqueal

• Cartílago cricoides dañado:• Reconstruccion del cartilago con fijación interna y colocación de

Stents y posterior anastomosis tirotraqeual