Fisioterapia. 2011;33(5):203---209

www.elsevier.es/ft

ORIGINAL

Tratamiento sioterpico en la disfuncin temporomandibular

S. Liba

Departame

Recibido elDisponible

PALABRDisfuncitemporoFisioteraTratamiePrcticaevidenci

KEYWOTemporodysfunctPhysicalTreatmeEvidencepractice

Autor paCorreo e

0211-5638/$doi:10.1016

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nto de Fisioterapia, Facultad de Medicina de la Universidad San Pablo-CEU, Madrid, Espana

8 de octubre de 2010; aceptado el 27 de junio de 2011en Internet el 9 de septiembre de 2011

AS CLAVEnmandibular;pia;nto;basada en laa

ResumenObjetivo: Proponer unas bases de tratamiento sioterpico para la disfuncin temporomandi-bular sustentadas en la evidencia cientca.Estrategia de bsqueda: Bsqueda bibliogrca en PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Cen-tral, CINAHL, EBSCO, OVID y SciELO, empleando TMJ y TMD en combinacin con dysfunction,pathology, disease, physical therapy, treatment, laser, acupuncture y electrotherapy.Seleccin de estudios y datos: Deban tratar sobre epidemiologa, patogenia y sioterapia enla disfuncin temporomandibular y estar basados en la evidencia.Sntesis de resultados: Cinco estudios sobre terapia multimodal (ejercicios activos, movili-zacin, reeducacin postural y propioceptiva, lser, relajacin, biofeedback e iontoforesis),dos sobre lser, uno sobre reeducacin postural, uno sobre masoterapia, uno sobre electro-biofeedback y uno sobre inltracin y manipulacin.Conclusiones: Los ejercicios activos y la movilizacin manual, el lser, las tcnicas de relaja-cin y el biofeedback, as como la reeducacin postural y propioceptiva, son efectivos en eltratamiento de la disfuncin temporomandibular. 2010 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos losderechos reservados.

RDSmandibularion;therapy;nt;-based

Physical therapy for temporomandibular disorders

AbstractPurpose: To propose some bases for scientic evidence-based physiotherapy approach to tem-poromandibular disorders.Search strategy: Literature search on PubMed, PEDro, Science Direct, BioMed Central, CINAHL,EBSCO, OVID and SciELO, using TMJ and TMD combined with dysfunction, pathology, disease,physical therapy, treatment, laser, acupuncture and electrotherapy.Data and study selection criteria: The studies had to be on epidemiology, pathogeny and phy-sical therapy treatment on temporomandibular disorders and be evidence-based.Results: Five studies on multimodal therapy (active exercise, mobilization, postural and pro-prioceptive training, laser therapy, relaxation techniques, biofeedback and iontophoresis), two

ra correspondencia.lectrnico: sliebana@ceu.es (S. Libana).

see front matter 2010 Asociacin Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados./j.ft.2011.06.010

204 S. Libana, B. Codina

on laser therapy, one on postural training, one on massage, one on electrobiofeedback and oneon inltration and manipulation were included.Conclusions: Active exercise and manual mobilization, laser therapy, relaxation techniques andbiofeedback, as well as postural and proprioceptive training showed clinical effectiveness inthe management of temporomandibular disorders.

erape

Objetivo

La articulaturas faciael crtex scantidad deticacin, laque la convalimentaciracin pueen gran me

El dolortemporomala sensacicin muscusintomatoltemporomalidad tienede la poblaconvertido

La etiolrecer, ya qAunque hoyel asunto1,1

pueden dalas quejasansiedad y75% de losantes de empertenecerpecto al mtener hbitario, onicmicro y macomo el aula incoordicia e/o hisubluxacincin del diincorrecto,inamatoriaparicin d

La manies la aparicnal del macompanaddibular. Lochasquidouna luxaci

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cin temporomandibular, como el resto de estruc-les, tiene una amplia rea de representacin enensorial y posee un papel fundamental en granfunciones bsicas de la vida diaria, como la mas-deglucin, la fonacin y la expresividad facial,ierten en indispensable tanto para el proceso den como para la relacin social, por lo que su alte-de llegar a ser muy incapacitante y comprometerdida la calidad de vida del paciente1-3.y el aumento de la sensibilidad en la reginndibular, la limitacin de la apertura bucal yn de bloqueo, el ruido articular y la afecta-lar son trastornos que, a pesar de su disparidadgica, se incluyen en el trmino disfuncinndibular (DTM)2-10, patologa que en la actua-un gran impacto social, afectando del 15 al 35%cin, por lo que su abordaje teraputico se haen un motivo frecuente de estudio2,3,10-13.oga de la DTM siempre ha sido difcil de escla-ue se considera de carcter multifactorial1,14-16.en da existe un conocimiento incompleto sobre

7,18, se sabe que determinados factores de riesgor lugar a su aparicin, como los psicosociales15,somticas y los problemas emocionales como lala depresin5,15-17,19,20, padecer estrs (del 50 alpacientes con DTM llevan una vida estresantepezar a sentir los primeros sntomas)5,15-17,19-21,al sexo femenino (en una proporcin 5:1 res-asculino)2, tener entre 20 y 40 anos6,22,23 y

tos parafuncionales (p. ej., apretamiento den-ofagia, bruxismo, etc.)20. Por otra parte, loscrotraumatismos y las alteraciones siolgicas,mento de tono en la musculatura mandibular,nacin del complejo cndilo-disco (interferen-pomovilidad del disco, deformacin del disco,

del cndilo, dislocaciones espontneas, luxa-sco con o sin reduccin), el alineamiento dentallos trastornos congnitos, de crecimiento y los

os, as como los neoplsicos pueden precipitar la

y poptacinaunquedad aobstanenfermarticulmuestmticaremodcondicvariac

PorDTM eobjetitratamclnicaa unatadas

Estrat

Se reabre dePubMeEBSCOla USPcin cotreatm

Selec

Los essobretratamradastratamlos sndel ray estae dicha patologa3-7,15-17,19,24.festacin ms llamativa y caracterstica de la DTMin de ruido intraarticular al inicio, durante o alovimiento en funcin de la estructura afectada,a (o no) de dolor y alteracin funcional man-s ruidos caractersticos en la DTM son del tipo(click simple o recproco cuando se producen discal con o sin reduccin, respectivamente,

o italiano.ran signoscomo trataun profesiovaloracinexcluidos.tividad a lade publicacutas. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights

ando se produce una luxacin condilar) y crepi-los casos de artrosis temporomandibular)18,24-26,be destacar que el 21% de la poblacin ena presenta ruido articular del tipo click10. Nola ausencia de ruidos no excluye de padecerd intraarticular, pues numerosos estudios de lan temporomandibular por resonancia magnticaue del 15 al 35% de la poblacin adulta asinto-senta anteriorizacin discal10,12,13,15,27-29 y el 90%in articular en mayor o menor medida23,30,31,s que hacen pensar que puede tratarse de unanatmica de la especie12,13,15,17,27-29.ello, y dada la relevancia que est cobrando la

mbito del dolor oro-facial en la actualidad, ella presente revisin es proponer unas bases de

o sioterpico para el abordaje de esta entidadfaciliten la funcionalidad articular y contribuyanra en la calidad de vida del paciente, fundamen-evidencia cientca existente al respecto.

de bsqueda

na bsqueda bibliogrca desde el 18 de noviem-hasta el 6 de abril de 2010 en las bases de datos

EDro, Science Direct, BioMed Central, CINAHL,ID, y en las bibliotecas electrnicas SciELO y de, empleando los trminos TMJ y TMD en combina-ysfunction, pathology, disease, physical therapy,laser, acupuncture y electrotherapy.

de estudios

s deban estar basados en la evidencia, trataridemiologa y patogenia de la DTM, tcnicas deo sioterpico (aisladas, combinadas o compa-la terapia interoclusal, la farmacoterapia y elo quirrgico) aplicables, como mnimo, a uno deas principales de DTM (p. ej., dolor, limitacinde movimiento y afectacin funcional articular)ritos en castellano, ingls, francs, portugus

Los estudios cuyos participantes no presenta-y/o sntomas de DTM, en los que se emplearamiento para DTM la acupuntura no aplicada pornal sanitario o no se acogieran a los criterios dede la escala Oxford de evidencia cientca fueronA n de determinar qu tcnicas muestran efec-rgo plazo, no se estableci limitacin temporalin.

Tratamiento

sioterpicoen

ladisfuncin

temporom

andibular205

Tabla 1 Valoracin, caractersticas y resultados de los estudios en el tratamiento sioterpico de la disfuncin temporomandibular segn la escala Oxford

Autor y ano Grado derecomendacin

Nivel deevidencia

Tipo Caractersticas Resultados y conclusiones

Medlicott y Harris3, 2006 A 1a Revisinsistemtica

30 estudios revisados: 14 sobreejercicios/terapia manual, 8 sobreelectroterapia, 7 sobre tcnicas derelajacin y biofeedback, y 1 sobreejercicios y electroterapiaValoracin de la efectividad de lasioterapia en la DTM

Los ejercicios activos y la movilizacinmanual pueden ser efectivos, lareeducacin postural puede serempleada como terapia coadyuvante, ellser continuo de baja potencia puedeser ms efectivo que otras modalidadeselectroterpicas, las tcnicas derelajacin y biofeedback y lareeducacin propioceptiva pueden serms tiles que la terapia oclusalEs necesario mayor rigor cientco en lainvestigacin sobre las tcnicassioterpicas en DTM

Mazzetto et al.21, 2007 A 1b Estudio clnicoaleatorio

n = 48 con dolor en la articulacintemporomandibular (ATM).Grupo experimental (ne = 24) tratado conlser continuo de baja potencia.Grupo placebo (np = 24) en el que se aplicel puntero lser sin emisin.Valoracin de la ecacia del lser continuode baja potencia en la disminucin deldolor en la ATM

Los pacientes que reciban lsercontinuo de baja potencia, conseguanuna disminucin del dolor y una mejorade la funcionalidad del sistemamasticatorio.El lser continuo de baja potencia esefectivo en el manejo a corto plazo deldolor en DTM.

Lassemi et al.7, 2008 B 2b Estudio decohorte

n = 48 sujetos con DTMGrupo experimental (ne = 24) tratado conlser continuo de baja potenciaGrupo placebo (np = 24) en el que se aplicel puntero lser sin emisinValoracin de la utilidad del lser de bajapotencia en la disminucin del dolor y ruidoarticular en DTM

El dolor y el ruido articular disminuyeronde manera ms signicativa en el grupoexperimental que en el grupo placeboEl lser continuo de baja potencia esefectivo en la mejora a largo plazo deldolor y ruido articular en DTM

Truelove et al.19, 2006 B 2b Estudio decohorte

n = 200 sujetos con DTMGrupo 1: recibi tratamiento no invasivoconservador sin frulas intraoralesGrupo 2: recibi tratamiento no invasivoconservador con frula dura de acrlicoGrupo 3: recibi tratamiento no invasivoconservador con frula blanda de viniloValoracin de la mejora sintomatolgica enlos diferentes grupos

Todos los pacientes mejoraronequitativamente, por lo que no existeevidencia sobre la posible prevalenciade un tratamiento interoclusal sobre losdems

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206S.

Libana,B.

Codina

Tabla 1 (Continuacin)

Autor y ano Grado derecomendacin

Nivel deevidencia

Tipo Caractersticas Resultados y conclusiones

Wright et al.32, 2000 B 2b Estudio clnicoaleatorizado

n = 60 sujetos con DTMGrupo 1: realiz entrenamiento postural yautotratamiento de la DTMGrupo 2: realiz autotratamiento de la DTMValoracin de la repercusin de lacorreccin postural en la DTM

Se observ un progreso signicativo enla correccin del dolor durante laapertura bucal, la sensacin de presin yla molestia cervical en el grupo querealiz entrenamiento postural yautotratamiento. El grupo 2 mejormenos signicativamenteLa correccin postural es til en eltratamiento de la DTM

Hugger et al.33, 2002 B 2c Estudio piloto n = 187 sujetos con DTMSe realiz un cuestionario con tems sobreel tratamiento sioterpico (manual yactivo) y el interoclusal; 81 fueronanalizadosValoracin de la ecacia de diferentestcnicas sioterpicas en la DTM

Los ejercicios sioterpicos domiciliariosmostraron una ecacia del 74%, eltratamiento sioterpico manual un 70%y la terapia interoclusal un 38%La mayora de los pacientes notmejora a corto plazo

Corra et al.34, 2009 B 3b Estudio de uncaso

Valoracin de la ecacia de la inltracinde anestsico local en la ATM seguida deuna manipulacin TM en el dolor articular,desviacin y limitacin de la apertura bucal

Tras la inltracin y la manipulacin serecuper el rango normal demovimiento, se corrigi la desviacinlateral y se disminuyconsiderablemente el dolor

Wong y Rabie9, 2008 B 3b Serie de casos n = 5 mujeres con dolor muscular asociado aDTMFueron tratadas con anestsico tpicoaplicado mediante masoterapiaValoracin de la utilidad de la masoterapiaanalgsica en el dolor muscular TM

La masoterapia analgsica mejora eldolor muscular asociado a la DTM

Furto et al.6, 2006 C 4 Estudio piloto n = 15 sujetos con DTMRecibieron tratamiento multimodal a basede movilizacin manual y ejercicio. Aaquellos cuyo rango de apertura mximaestaba limitado por el dolor se les aplictambin iontoforesis con solucin acuosa dedexametasona (2,5 cc a 40mA durante15min). Tras 2 semanas rellenaron uncuestionario de evaluacin de los resultadosValoracin de la utilidad de la combinacinde la terapia fsica manual con el ejercicioy la iontoforesis en la sintomatologa de laDTM

La combinacin de la movilizacinmanual, el ejercicio y la iontoforesis condexametasona pueden ser tiles a cortoplazo en el tratamiento de la DTM

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Tratamiento sioterpico en la disfuncin temporomandibular 207

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Se encontraron 69 publicaciones potencialmente vlidasen funcin del ttulo, realizndose un primer anlisis sobrela base de la informacin aportada por el resumen y las con-clusiones. Cuarenta fueron incluidas en la revisin y 29 serechazaron. Las 18 referidas a tratamiento sioterpico enla DTM fuesores indepque aporta4 y 5) y 5las caracteinvestigacise clasicacia en funcla DTM) en

Sntesis d

Un estudiode evidencgrado B yde gradoy uno de gr

Con reresultar mcin manupostural3,32

anestsicorpicas, laslser contisolucin de

En cuanms ecacrapia activbiofeedbacreeducacimanipulaci

En la del artculoteraputica

En losintomatola corto pltinuo dedomiciliaricon dexamnicamenteefectividadsolo en losausencia de

El ms ala funcionasin sistemtcnicas demovilizacitiva. Ambatambin cogaciones, atcnica elelargo plazo

Estudiosy Glaros e

Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.ron sometidas a un segundo anlisis por dos revi-endientes en el que se emple la escala Oxford,10 niveles de evidencia (1a-1c, 2a-2c, 3a y 3b,grados de recomendacin (A-D) en funcin dersticas de la fuente y de sus contenidos. Onceones se incluyeron nalmente, cuyos resultadosn ordenados de mayor a menor nivel de eviden-in de su contenido (tratamiento sioterpico dela tabla 1.

e resultados

fue de grado de recomendacin A y nivelia 1a3, uno de grado A y nivel 1b21, tres denivel 2b7,19,32, uno de grado B y nivel 2c33, dosB y nivel 3b9,34, dos de grado C y nivel 46,35

ado D y nivel 2b8.specto al dolor, las tcnicas que parecens beneciosas para su manejo son la moviliza-

al3,6,8, la cinesiterapia activa3,8, la reeducacin, la masoterapia analgsica9 y la inltracin conlocal y manipulacin34. De entre las electrote-ms efectivas son el electro-biofeedback3,35, el

nuo de baja potencia3,7,21 y la iontoforesis condexametasona al 2,5%6.

to a la mejora de la apertura bucal, las tcnicases son la movilizacin manual3,6,8, la cinesite-a3,8, las tcnicas de relajacin muscular conk3,35, el lser continuo de baja potencia7,21, lan postural3, la inltracin con anestsico local yn34, y la iontoforesis con dexametasona6.isminucin del ruido articular tipo click solode Lassemi et al.7 hace referencia a la utilidaddel lser puntual continuo de baja potencia.

referente a la perdurabilidad de la mejoragica, las tcnicas de efectividad demostradaazo (2 semanas-12 meses) son el lser con-baja potencia21, los programas de ejercicioos33, la movilizacin manual6,8,33 y la iontoforesisetasona6, mientras que a largo plazo (1-20 anos)el lser continuo de baja potencia7 ha mostradoclnica, aunque Clark et al.8 remarcan que tancasos de DTM no severa (ruido articular leve ybloqueo articular).

lto nivel de evidencia para el manejo del dolor ylidad mandibular en la DTM, aportado por la revi-tica de Medlicott y Harris3, parece recaer sobrerelajacin y biofeedback, cinesiterapia activa,

n manual y reeducacin postural y propiocep-s, as como Mazzetto et al.21 y Lassemi et al.7,n resultados parejos en sus respectivas investi-luden al lser continuo de baja potencia comoctroterpica ms ecaz, tanto a corto como a.como los de Wong y Rabie9, Corra et al.34

t al.35, acerca de la inltracin de anestsico

208 S. Libana, B. Codina

local, masoterapia analgsica tpica y relajacin musculartemporomandibular mediante biofeedback-EMG (electro-miogrco), respectivamente, parecen apuntar hacia laposible utilidad de estas terapias, aunque sus resultados nopueden considerarse concluyentes debido al escaso tamanomuestral.

As mismabordaje mciones encon el inteversia puemanejo deno han sidocativas conet al.33 tamvos siotercon DTM, ral 38% del

De entrtaca la acudolor20 y lsarios un msus benecraya la impacientescual parecfortalecimielectroesticrioterapia

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Finalmeautores2,3,2

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Conclusi

A la luz de lpia es efecde que la gpor tanto,debera invtcnicas mmayor efecmanual, elde relajacireeducaci

Por otraal trminopatologasen la evoluy tratamiede la evide

Conicto

Los autores

Agradecimientos

Nos gustara mostrar nuestro ms sincero agradecimientoal personal de biblioteca de la Facultad, por la inestima-ble orientacin y ayuda en la bsqueda de informacin que

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Documento descargado de http://zl.elsevier.es el 05/05/2014. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.o, y debido a que el tratamiento de la DTM es deultidisciplinar, es relevante destacar las publica-las que se compara el tratamiento sioterpicoroclusal8,19,33, sobre el que existe cierta contro-s, a pesar de haber mostrado efectividad en ell dolor8,19 y apertura bucal8,19 a corto plazo8,33,observadas diferencias estadsticamente signi-respecto al tratamiento conservador19. Huggerbin muestran la ecacia de los ejercicios acti-

aputicos domiciliarios en el 74% de los pacientesespecto al 70% de la movilizacin manual frentetratamiento interoclusal.e los estudios nalmente no incluidos20,36-40 des-puntura como tcnica en auge para el manejo dela sintomatologa general36-38, aunque son nece-ayor nmero de ensayos clnicos para evaluarios con mayor objetividad. Igualmente se sub-portancia de mejorar la calidad de vida de loscon DTM, as como su salud psicofsica, para loen ser efectivos los ejercicios de exibilizacin,ento muscular, movilizacin manual, ultrasonido,mulacin nerviosa transcutnea, masoterapia y37,39.arte, Michelotti et al.40 recalcan el apremio dela evidencia existente sobre los programas de

domiciliarios y de abordar de manera ms espe-iferentes entidades clnicas que integran la DTMer un mayor xito teraputico.nte, cabe destacar que un elevado nmero de0,35,38 mencionan la necesidad de investigar conr cientco.

ones

os resultados, se puede objetivar que la siotera-tiva en el manejo teraputico de la DTM, a pesarran mayora de los estudios son de baja calidad y,la evidencia que ofrecen es dudosa, por lo que seestigar con mayor rigor para as poder aplicar lass adecuadas. No obstante, las que han mostradotividad son los ejercicios activos y movilizacinlser continuo de baja potencia, las tcnicas

n muscular y biofeedback, la acupuntura y lan postural como coadyuvante.parte, consideramos necesario dejar de recurrir

disfuncin temporomandibular, ya que englobamuy diversas, tanto en los signos y sntomas comocin que requieren especicidad en su diagnsticonto, lo cual puede estar dicultando la prcticancia cientca en este mbito.

de intereses

declaran no tener ningn conicto de intereses.

nos hapacienindagatema.

Biblio

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