tratamiento farmacológico para la fobia específica en adultos

Tratamiento farmacológico para la fobia específica en adultosAutores Richard SWINSON, MD Randi E McCabe, PhDEditor de la Sección Murray B Stein, MD, MPHEditor Adjunto Richard Hermann, MDRevelaciones: Richard SWINSON, MD . No hay nada que divulga Randi E McCabe, PhD nada que revelar. Murray B Stein, MD, MPH subvención / Investigación / Soporte de Ensayos Clínicos: Janssen [trastorno de ansiedad social]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Janssen [ansiedad y el estrés traumático]; Tonix [ansiedad y el estrés traumático]; Pfizer [ansiedad y el estrés traumático]. Richard Hermann, MD nada que revelar.

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Política de conflicto de intereses

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Revisión de la literatura corriente a través de: Ene 2016. | Este tema fue actualizada el 30 de Nov de 2015.

INTRODUCCIÓN - Fobia específica es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo clínicamente significativa de un objeto o situación en particular que por lo general conduce a comportamientos de evitación. Temores fóbicos incluyen animales, insectos, alturas, agua, lugares cerrados, conducir, volar, ver sangre, consiguiendo una inyección, y la asfixia o vómitos.

Las fobias específicas son algunos de los trastornos mentales más comunes y pueden ser altamente incapacitante [ 1,2 ]. Sin embargo, también se encuentran entre los trastornos mentales más tratables [ 3-6]. A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, la mayoría de las personas con fobias específicas son renuentes a buscar tratamiento [ 7 ]. Esto puede ser debido a la falta de conocimiento de que la fobia es tratable, la vergüenza de revelar la fobia a un profesional de la salud, el alojamiento de la fobia a través de evitar, o por temor a una mayor ansiedad o malestar en el curso del tratamiento [ 5 ].

Tratamiento farmacológico para la fobia específica en adultos se discute aquí. La epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, por supuesto, y el diagnóstico de fobia específica en adultos se analizan por separado. Psicoterapia para la fobia específica en adultos se examina por separado. Las fobias específicas relativas a los procedimientos clínicos (por ejemplo, fobia sangre-inyección-lesión) y otras manifestaciones de ansiedad aguda procedimiento se analizan por separado. La fobia específica y otros miedos en los niños también se analizan por separado. (Ver "La fobia específica en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas, curso y el diagnóstico" y "Psicoterapia para la fobia específica en adultos" y "ansiedad procedimiento aguda en adultos: Epidemiología y presentación clínica" y"Tratamiento de la ansiedad procedimiento aguda en adultos" y "Visión general de miedos y fobias en niños y adolescentes" .).

Descripción del tratamiento - Tratamiento de primera línea para la fobia específica es la terapia cognitivo-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposición [ 8 ]. (Ver "Psicoterapia para la fobia específica en los adultos" .)

Farmacoterapia, incluyendo las benzodiazepinas y los inhibidores de la recaptación serotoninérgicos, tiene un papel limitado en el tratamiento de la fobia específica. Los medicamentos se utilizan cuando la TCC no está disponible o cuando los pacientes prefieren la medicación a la TCC a pesar de la falta de evidencia de apoyo sólido comparable de los ensayos clínicos.

Las benzodiazepinas

Indicaciones - Entre los medicamentos, las benzodiazepinas son los más utilizados en el tratamiento de la fobia específica cuando el estímulo fóbico se encontró con poca frecuencia e inevitable, como por ejemplo en el tratamiento de una fobia o sangre-inyección-lesión fobia a volar. Los pacientes que han experimentado un miedo intenso en ocasiones anteriores al llevar a cabo estas actividades pueden desear tener una certeza razonable de que su ansiedad se pueden disminuir si se tratara de experimentar el estímulo temido de nuevo. (Ver "Tratamiento para las fobias específicas de los procedimientos médicos y dentales en adultos", en la sección de 'fobia a la sangre-inyección-daño' .)

Eficacia - No hay datos rigurosos de los ensayos clínicos que sugieren que las benzodiazepinas son eficaces para la fobia específica [ 9 ].

●Un ensayo aleatorizado de 28 mujeres con fobia que viajó en dos vuelos durante un período de una semana volando encontró que el alprazolam llevó a reducción de la ansiedad, pero una mayor respuesta fisiológica en el primer vuelo, en comparación con el placebo, y el aumento de la ansiedad, la respuesta fisiológica, y el pánico en el segundo vuelo [ 10 ]. ●Un ensayo no aleatorizado de 91 pacientes con fobia a los participantes permitido dentales para seleccionar si desea recibir el tratamiento previo con midazolam , una formación de gestión del estrés de una sola sesión, o ninguna intervención antes de un procedimiento quirúrgico dental [ 11 ]. En un análisis de sólo los 50 pacientes que completaron el procedimiento y la evaluación posterior, ambas intervenciones condujeron a la reducción del temor en el momento del procedimiento en comparación con el grupo control. Los efectos de la formación de gestión del estrés, pero no el medicamento, se mantuvieron a los dos meses de seguimiento.

Experiencia clínica sustancial sugiere que fobia a volar puede ser tratado eficazmente con benzodiazepinas. Sin embargo, se necesitan ensayos aleatorios bien diseñados para determinar la eficacia [ 12 ].

Otros ensayos de medicamentos sedantes han sugerido que la anestesia generalizada y el óxido nitroso son tratamientos efectivos para la fobia dental, aunque la evidencia comparando estos agentes para terapias cognitivas y conductuales se mezcla [ 13-15 ]. Medicamentos sedantes son más útiles para el tratamiento de fobias que no implican un rendimiento que podría verse afectada negativamente por la medicación. (Ver "Tratamiento para las fobias específicas de los procedimientos médicos y dentales en adultos", en la sección 'fobia dental' .)

Administración - Una benzodiazepina con un inicio relativamente corto (por ejemplo, lorazepam 0,5 a 2 mg) puede tomarse 30 minutos antes de que se encontró con el estímulo. Los pacientes deben ser advertidos de tomar una dosis de prueba antes de usarlo para la situación fóbica para asegurarse de que no da lugar a una sedación excesiva. Los pacientes deben

ser advertidos de no consumir alcohol y la droga juntas debido al riesgo de efectos secundarios aditivos tales como sedación, confusión y pérdida de la coordinación.

El riesgo de abuso de benzodiacepinas se limita en gran medida a los individuos con un historial de abuso de sustancias o un problema, a pesar de una historia familiar de abuso de sustancias puede ser un factor de riesgo para algunos individuos [ 16 ]. El tratamiento de los pacientes que ya no están actualmente abusan de sustancias con benzodiazepinas no está absolutamente contraindicada, pero requerirían un seguimiento más estrecho y, en algunos casos, el uso de las benzodiazepinas de acción prolongada con un inicio de acción más lento (por ejemplo, clonazepam ) que pueda reducir el riesgo de abuso. El escalado de dosis puede ser desalentado por la prescripción de un suministro mínimo de píldoras para un uso poco frecuente.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Indicaciones - En los casos en que los medicamentos han sido seleccionados para el tratamiento de la fobia específica y una benzodiazepina es ineficaz, una inhibición de la recaptación de serotonina antidepresivos pueden ser utilizados. Teniendo en cuenta la evolución temporal de la respuesta a un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina (es decir, semanas a meses), un SRI está indicada sólo cuando hay tiempo suficiente para alcanzar un beneficio terapéutico y sólo en casos en los que la exposición repetida al estímulo fóbico se prevé más de un prolongado período de tiempo. Un agente serotoninérgico puede ser más adecuado que una benzodiazepina cuando el paciente está expuesto repetidamente al estímulo fóbico (por ejemplo, una persona con claustrofobia, cuyo trabajo lo requiere o ella para ir como pasajero en un automóvil).

Eficacia - informes de dos ensayos muy pequeños y algunos casos sugieren que los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) pueden ser efectivos para la fobia específica, aunque se necesitan ensayos más grandes de estos agentes.

●Un ensayo aleatorio comparó 12 semanas de tratamiento con escitalopram (5 a 20 mg / día) con placebo en 12 pacientes con fobia específica (tipos incluidos espacios cerrados, volar, alturas, dentista, y animales) [ 17 ]. Una diferencia estadísticamente significativa no se observó entre los dos grupos, aunque se observó una tendencia a favor de la medicación en este pequeño ensayo.●Un ensayo aleatorio comparó cuatro semanas de tratamiento con paroxetina (20 mg / día) con placebo en 11 pacientes con fobia específica (tipos incluidos espacios confinados, tormentas, volando, animales, alturas, conducir) [ 18 ]. Los pacientes tratados con paroxetina mostraron una mayor reducción en el miedo y la evitación en comparación con el grupo placebo.●Dos informes de casos describen la resolución de una fobia a volar preexistente asociado con el tratamiento de un trastorno del estado de ánimo co-produciendo con fluoxetina [ 19 ]. Un tercer informe del caso descrito remisión de una fobia tormenta asociada con fluvoxamina tratamiento [ 20 ].

Administración - ISRS se inician normalmente en el extremo inferior de su rango terapéutico y se titularon poco a poco hasta obtener una respuesta. A modo de ejemplo, la dosis inicial de escitalopram en la fobia específica es tan baja como 5 mg al día, con ajuste ascendente durante dos o tres semanas a 20 mg al día. La sertralina dosis inicial es de 50 mg al día y aumentando a

200 mg al día en el mismo período de tiempo. La duración de un ensayo terapéutico de un ISRS debe tener un mínimo de seis a ocho semanas antes de concluir que el medicamento ha fallado. (Ver "Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Farmacología, la administración y los efectos secundarios" .)

COMPARACIÓN DE TCC y medicación - No existen ensayos clínicos que comparan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) a las benzodiazepinas o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la fobia específica. Sin embargo, varios estudios muestran TCC para ser eficaz frente a placebo, mientras que los estudios de los ISRS y las benzodiazepinas son de número y calidad insuficientes para determinar claramente el beneficio sobre el placebo. (Ver "Psicoterapia para la fobia específica en los adultos" .)

COMBINACIÓN DE TCC y medicación - No existen ensayos clínicos que comparan las combinaciones de los ISRS o benzodiacepinas con la TCC en la fobia específica a cualquiera de los medicamentos o la TCC en monoterapia. Si se utiliza un ISRS para tratar la fobia específica, lo ideal sería que se combina con la terapia de exposición y luego se retira gradualmente a medida que el miedo y la evitación se reducen.

Aumento de la terapia cognitivo-conductual (TCC) con cicloserina y la hidrocortisona se ha mostrado prometedor en el tratamiento de la fobia específica. Sin embargo, el uso de estos medicamentos para la fobia específica es todavía experimental y no puede ser recomendado en la actualidad.

Cicloserina - cicloserina (DCS), un agonista parcial de receptor N-metil-D-aspartato (NMDA), se ha encontrado para aumentar eficazmente la TCC en el tratamiento de la fobia específica [ 21 ] y otros trastornos de ansiedad [ 22,23 ]. Hipótesis de mecanismo de la medicación de acción es a través de la facilitación del aprendizaje de la extinción.

En un ensayo aleatorizado, 28 sujetos con fobia a las alturas fueron asignados al azar para recibir cicloserina o placebo en el aumento de la exposición de realidad virtual [ 21 ]. Una sola dosis de la medicación (o bien 50 mg o 500 mg) o placebo se administró 30 a 60 minutos antes de la sesión de la exposición. Los pacientes que recibieron dosis de cicloserina más la exposición experimentaron una mayor reducción de los síntomas de ansiedad de fobia a las alturas que los pacientes que recibieron placebo más la exposición; la diferencia entre los grupos fue visto después de cada sesión de tratamiento y en la evaluación de tres meses después del tratamiento.

La evidencia preliminar sugiere que DCS puede ser útil sobre todo cuando se toma después de las sesiones de exposición de éxito. En un ensayo de exposición de realidad virtual seguido de DCS en 15 pacientes con fobia a las alturas, DCS era más probable que reducir la ansiedad en pacientes que experimentaron una respuesta positiva a la exposición [ 24 ].

Hidrocortisona - Dos ensayos han encontrado hidrocortisona , un glucocorticoide, para aumentar la eficacia de TCC en el tratamiento de la fobia específica [ 25,26 ]. Si bien el mecanismo de acción no se conoce, se han encontrado los glucocorticoides endógenos para ser lanzado en personas que experimentan situaciones de miedo.

●Cuarenta pacientes con fobia a las alturas fueron asignados al azar para recibir hidrocortisona TCC basada en la exposición de 20 mg por vía oral o placebo una hora antes de cada una de las dos sesiones de realidad virtual [ 25 ]. La terapia de exposición

aumentada por la hidrocortisona condujo a una mayor reducción del miedo a las alturas en comparación con la exposición aumentada con placebo, según la evaluación después del tratamiento y en un post-tratamiento de un mes. La reducción de la ansiedad se acompaña de la activación fisiológica rebajado medida por conductancia de la piel (sudor) durante la tarea de la exposición.●Veinte pacientes con fobia a las arañas fueron asignados al azar para recibir hidrocortisona 10 mg por vía oral o placebo una hora antes de la exposición a una imagen de una araña [ 26 ]. Los pacientes que recibieron hidrocortisona experimentaron una mayor reducción de los estímulos inducidos por el miedo en comparación con el placebo.

Quetiapina - Un ensayo clínico con 58 sujetos con fobia araña quetiapina en comparación con el placebo, administrado antes de una sola sesión de exposición de realidad virtual, [ 27 ]. Se encontró una reducción mayor en una escala analógica visual para la ansiedad somática en los pacientes tratados con quetiapina en comparación con el grupo placebo.

RESUMEN Y RECOMENDACIONES

●Para la mayoría de las presentaciones de la fobia específica, se recomienda el tratamiento de primera línea con una terapia cognitiva-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposición sobre otras intervenciones psicoterapéuticas o farmacológicos ( Grado 1B ). (Ver "Psicoterapia para la fobia específica en los adultos" .)●Cuando la TCC / exposición no está disponible o cuando los pacientes prefieren la medicación a la psicoterapia, se sugiere el tratamiento de la fobia específica con una frecuencia de estímulo fóbico encontrado con una benzodiazepina. ( Grado 2C ). Benzodiazepina son los más adecuados para los pacientes que no tienen un historial de trastornos de uso de sustancias y para situaciones en las que los efectos sedantes de la droga no interfieren con el funcionamiento (por ejemplo, como un pasajero en un vuelo de avión).

•una benzodiazepina tales como lorazepam se pueden tomar 0,5 a 2 mg de 30 minutos antes de encontrarse con la situación. El paciente debe tomar una dosis de prueba antes de utilizar la medicación para la situación fóbica para asegurarse de que no da lugar a una sedación excesiva. Los pacientes deben ser advertidos de no consumir alcohol y la droga juntas debido al riesgo de efectos secundarios aditivos tales como sedación, confusión y pérdida de la coordinación. (Ver '' Las benzodiazepinas arriba).

●Cuando la TCC / exposición no está disponible o cuando los pacientes prefieren la medicación a la psicoterapia, se sugiere el tratamiento de la fobia específica con una frecuencia de estímulo fóbico encontrado con un inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS) ( Grado 2C ). Como un ejemplo, la sertralina puede iniciarse a 50 mg / día y se titula hasta una dosis terapéutica más de dos a tres semanas. (Ver "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ' más arriba).

Psicoterapia para la fobia específica en adultosAutores Randi E McCabe, PhD Richard SWINSON, MDEditor de la Sección Murray B Stein, MD, MPHEditor Adjunto Richard Hermann, MDRevelaciones: Randi E McCabe, PhD . No hay nada que divulga Richard SWINSON, MD nada que revelar. Murray B Stein, MD, MPH subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Janssen [trastorno de ansiedad social]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Janssen [ansiedad y el estrés traumático]; Tonix [ansiedad y el estrés traumático]; Pfizer [ansiedad y el estrés traumático]. Richard Hermann, MD nada que revelar.



Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Revisión de la literatura corriente a través de: Ene 2016. | En este tema última actualización: Nov 06 de 2015.

INTRODUCCIÓN - Fobia específica es un trastorno de ansiedad caracterizado por un miedo clínicamente significativa de un objeto o situación en particular que por lo general conduce a comportamientos de evitación. Temores fóbicos incluyen animales, insectos, alturas, agua, lugares cerrados, conducir, volar, ver sangre, consiguiendo una inyección, y la asfixia o vómitos.

Las fobias específicas son algunos de los trastornos mentales más comunes, y pueden ser altamente incapacitante [ 1,2 ]. Sin embargo, también se encuentran entre los trastornos mentales más tratables [ 3-6]. A pesar de la disponibilidad de tratamientos eficaces, la mayoría de las personas con fobias específicas son renuentes a buscar tratamiento [ 7 ]. Esto puede ser debido a la falta de conocimiento de que la fobia es tratable, la vergüenza de revelar la fobia a un profesional de la salud, el alojamiento de la fobia a través de evitar, o por temor a una mayor ansiedad o malestar en el curso del tratamiento [ 5 ].

Psicoterapia para la fobia específica en adultos se discute aquí. La epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, por supuesto, y el diagnóstico de fobia específica en adultos se analizan por separado.Tratamiento farmacológico para la fobia específica en adultos también se examina por separado. Las fobias específicas y otras manifestaciones de ansiedad aguda que experimentan los pacientes sometidos a procedimientos clínicos también se discuten por separado. La fobia específica y otros miedos en los niños también se analizan por separado. (Ver "La fobia específica en adultos: epidemiología, manifestaciones clínicas, curso y el diagnóstico" y "Tratamiento farmacológico para la fobia específica en adultos" y "Visión general de miedos y fobias en niños y adolescentes" .)

Descripción del tratamiento - Tratamiento de primera línea para la fobia específica es la terapia cognitivo-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposición [ 8 ]. TCC consiste en estrategias cognitivas y conductuales diseñadas para alterar los pensamientos y comportamientos de mala adaptación que sirven para mantener la angustia emocional. Los diferentes tipos de

exposición y diferentes combinaciones de intervenciones de TCC se utilizan para tratar diferentes presentaciones de fobia específica [ 9 ].

Farmacoterapia tiene un papel limitado en el tratamiento de la fobia específica. Los medicamentos se utilizan cuando la TCC no está disponible o cuando los pacientes prefieren la medicación a la TCC a pesar de la falta de evidencia de apoyo sólido comparable de los ensayos clínicos. Los medicamentos (más comúnmente benzodiazepinas) también se pueden utilizar cuando no hay tiempo suficiente para tratar con la TCC (por ejemplo, pacientes con miedo a volar presenta una o dos semanas antes del vuelo previsto) y / o cuando se espera que la exposición al estímulo temido que ser un hecho poco habitual (por ejemplo, pacientes de la ciudad-vivienda con miedo a los caballos tiene que viajar a un rancho para un evento familiar). (Ver "Tratamiento farmacológico para la fobia específica en los adultos" .)

EXPOSICIÓN DE TERAPIA - estrategias basadas en la exposición involucren repetidas, la confrontación sistemática del estímulo temido para facilitar la reducción del miedo a través de la extinción de aprendizaje [ 10 ]. Los pacientes están expuestos a situaciones temidas organizados en una jerarquía de exposición de menos a más temido y evitado, en base a sus calificaciones de cada situación ( tabla 1 ).

Durante el curso del tratamiento, la práctica de la exposición avanza hasta la jerarquía como la reducción de la ansiedad se produce en cada paso. Nivel de miedo subjetivo se mide con base en el autoinforme del individuo, por lo general en una escala de 0 a 100, donde 0 representa "sin miedo / ansiedad en absoluto" y 100 representa "extrema miedo / ansiedad" . En general, la práctica de la exposición en un paso en particular se debe repetir hasta que la calificación miedo se reduce a la mitad antes de pasar al siguiente paso en la jerarquía [ 11 ]. Miedo subjetivo se ha encontrado para ser un predictor significativo de la conducta de evitación durante la exposición [ 12 ].

Como ejemplo de una jerarquía de exposición, un paciente con un miedo a las serpientes podría empezar por decir la palabra serpiente, seguido de mirar una foto de una serpiente. Una exposición más moderado sería que el paciente colocarse dentro de los tres pies de un acuario con una serpiente viva. Una exposición máxima sería que el paciente mantenga una serpiente viva. Una tabla muestra una jerarquía de exposición de 13 pasos desarrollado para un paciente con este miedo ( tabla 1 ).

Tipos de exposición - estrategias basadas en la exposición varían según la naturaleza de la exposición (imaginal, in vivo, o virtual) y por la adición de otras estrategias de tratamiento que se proporcionan en combinación con la técnica de exposición, como la terapia cognitiva o manejo de la ansiedad. (Ver "intervenciones adicionales" a continuación).

La exposición en vivo - El tipo más eficaz de tratamiento basada en la exposición es la exposición in vivo [ 5 ]. El clínico ayuda al individuo para enfrentar el estímulo temido en situaciones del mundo real (por ejemplo, trabajar con un animal vivo, experimentando un espacio cerrado, conducir un coche) de una manera segura y controlada.

La exposición en vivo es la más exigente emocionalmente, ya que requiere el individuo para tolerar mayores niveles de ansiedad en la situación temida real. Como consecuencia de ello, no puede apelar a algunas personas que pueden rechazar el tratamiento o la abandonan antes. Posible evita el tratamiento puede ser compensado por garantizar que el individuo entiende plenamente el

fundamento para el tratamiento y su alta tasa de efectividad, y haciendo que el ritmo de tratamiento será fijado por el individuo para que proceda a un nivel manejable. Aunque las tasas varían en función de los métodos de investigación y muestras, la tasa de rechazo de la exposición en vivo se ha informado al rango de 14 a 27 por ciento [ 13 ]. La tasa de abandono reportados incluyen un 0 por ciento [ 14 ], el 14 por ciento [ 15 ], y el 44 por ciento [ 16 ]. Es probable que la forma en que se presenta la justificación de la exposición y la calidad de la relación médico-paciente juegan un papel en la aceptación del tratamiento y la terminación.

Exposición imaginaria - exposición imaginaria implica mentalmente enfrentar el estímulo temido en la imaginación. Por lo general se guía por una secuencia de comandos o la descripción del escenario temido que es revisado en varias ocasiones por el paciente en su imaginación hasta que se produce la reducción del miedo. Exposición imaginaria se utiliza generalmente cuando sería difícil de llevar a cabo la exposición in vivo debido a la poca frecuencia de una situación (por ejemplo, tormenta fobia) o coste (por ejemplo, fobia a volar).

Virtual de la exposición realidad - la exposición de realidad virtual (VRE, también denominado "en la exposición Virtuo") permite a las personas a experimentar situaciones a través de la simulación por ordenador que pueden ser difíciles o caros de producir en una situación real, como la exposición a un avión para el miedo a volar [ 17 ]. Se ha estudiado como un tratamiento para fobias a las arañas, los temores de conducir, que vuelan, las tormentas y alturas, así como hemofobia-inyección-lesión. La exposición de realidad virtual puede ser utilizado por sí solo o como un componente de tratamiento antes de realizar la exposición en vivo. El acceso del paciente a los médicos que proporcionan exposición de realidad virtual está limitada, debido principalmente a expensas de la tecnología [ 18 ].

Otros - La exposición en un simulador de vuelo ha sido propuesta para el tratamiento de personas con miedo a volar [ 19 ]. Los simuladores de vuelo, que se utilizan en la formación de pilotos, son plataformas de generación de movimiento que simulan los efectos del vuelo, incluida la turbulencia, la fuerza de gravedad, y los sonidos del tren de aterrizaje y los movimientos de la aleta. Acceso de los pacientes a los simuladores de vuelo es probable que sea muy limitada.

Administración - La duración del tratamiento de exposición para la fobia específica varía dependiendo de la gravedad de la fobia y la longitud de cada sesión de tratamiento. Tratamiento de exposición de una sola sesión consta de una única sesión de dos a tres horas de exposición prolongada. Sesiones de tratamiento multi-sesión son típicamente de 90 minutos de duración y la duración del tratamiento está determinada por el progreso en la reducción del miedo, aunque normalmente oscila entre cinco a ocho sesiones.

Se recomienda variar las situaciones de exposición durante el tratamiento para mejorar la generalización de la reducción del miedo cuando una persona se encuentra con el estímulo fóbico en un nuevo contexto.Como ejemplo, un ensayo de 30 pacientes con fobia araña encontró que la exposición de realidad virtual (VRE) llevado a cabo en múltiples contextos era mejor en la reducción de una forma de recaída conocido como renovación de miedo en comparación con VRE en un solo contexto [ 20 ].

Eficacia - Un meta-análisis de 33 ensayos aleatorios encontró que el tratamiento basado en la exposición era eficaz para reducir los síntomas de la fobia específica y mejorar el funcionamiento en comparación con ningún tratamiento, condiciones de placebo, y las intervenciones

psicoterapéuticas activos alternativos, como la terapia cognitiva y relajación muscular progresiva [ 5]. Las tasas de respuesta a la exposición son altos, con un 70 a 85 por ciento de los pacientes que muestran una mejoría clínicamente significativa [ 21 ].

Las ganancias del tratamiento de la terapia de exposición parecen ser mantenida durante al menos un año [ 22-24 ]. Hay una falta de datos sobre los resultados a largo plazo. Continúa autoexposición sobre una base regular es importante para mantener los logros del tratamiento [ 15 ]. A modo de ejemplo, una persona tratada por una fobia a las serpientes podría publicar una imagen de una serpiente en la nevera para mantener la exposición auto todos los días a las serpientes. La exposición continua podría ser óptimamente casi a diario, y como mínimo una vez por semana. La falta de exposición continuada a situaciones temidas se ha asociado con el retorno del miedo a más largo plazo de seguimiento [ 25 ].

Un metaanálisis de siete ensayos clínicos que se encuentran en exposición en vivo para ser más eficaces en la fobia específica que otros tipos de exposición a la finalización del tratamiento, pero no se observaron diferencias por tipo de exposición en el seguimiento [ 5 ]. (Ver "La terapia de exposición" más arriba).

Como ejemplos:

●Un estudio de 40 niños con una fobia al agua (por ejemplo, el miedo a una piscina) encontró que los niños que tenían interacciones directas con agua (exposición en vivo) consiguen una mayor mejoría que los niños que pasó una duración similar observando el terapeuta participar en las interacciones con agua (exposición indirecta) [ 26 ].●Un estudio de 82 pacientes con fobia a los perros en comparación exposición imaginaria, la exposición activa-imaginal (donde las personas que participan en la exposición imaginal, mientras que su mal comportamiento de afrontamiento) y la exposición en vivo encontró tasas de respuesta del 51,9, 62,1 y 73,1 por ciento, respectivamente, aunque sin estadísticamente se observaron diferencias significativas entre los grupos [ 27 ].

Los ensayos aleatorios que compararon la exposición de realidad virtual a la exposición in vivo para la fobia específica han tenido resultados mixtos, con algunos estudios que sugieren equivalencia y otros estudios que sugieren una ventaja para la exposición en vivo [ 5,16,28,29 ].

exposición imaginaria no se utiliza de forma rutinaria en la práctica clínica como tratamiento independiente; más se combina típicamente con la exposición in vivo y terapia cognitiva.

La investigación sugiere que una sesión de exposición prolongada (tres horas) es más o menos equivalente en eficacia a cinco sesiones más de seis horas de exposición gradual para la fobia [volar 25 ]. Sin embargo, un meta-análisis de ensayos clínicos mostraron que los tratamientos con sesiones múltiples tratamientos superaron ligeramente sesiones únicas sobre las medidas de disfunción fóbica en la fobia específica [ 5 ]. Tratamiento de exposición efectiva de la fobia específica de una gravedad fóbica mayor (es decir, el miedo más grave y evitación) se ha encontrado que requiere un mayor número de sesiones.(Ver "Administración" más arriba).

Aunque el tratamiento de la exposición se administra típicamente por un terapeuta entrenado, los programas de ordenador se han utilizado para guiar a los pacientes aunque el tratamiento de la exposición auto-administrada, con evidencia limitada de la efectividad en la fobia específica

[ 30,31 ]. Un ensayo encontró que la exposición autoadministrado guiada por ordenador se asoció con una alta tasa de abandonos entre los participantes [ 30,32 ].

Las intervenciones adicionales - Otros componentes de TCC se pueden utilizar en combinación con la exposición, incluyendo psicoeducación, terapia cognitiva, y la gestión de la ansiedad. La tensión aplicada, la desensibilización sistemática, y la desensibilización y reprocesamiento del movimiento ocular se combinan la exposición con componentes adicionales. Estas intervenciones se describen a continuación.

Psicoeducación - Información de fondo para corregir las creencias atribuciones erróneas o defectuosas con respecto al estímulo temido es un componente clave del tratamiento en combinación con la exposición. A modo de ejemplo, los individuos con fobias animales a menudo tienen la creencia de que el animal quiere hacer daño o atacar a ellos, cuando en realidad el animal tiene miedo a los seres humanos y prefiere mantenerse alejado de ellos. Numerosos libros de autoayuda proporcionan un fondo detallada sobre la naturaleza de diversas fobias, así como las estrategias de tratamiento. Estos recursos pueden ser utilizados por los pacientes, ya sea en un tratamiento de exposición autodirigido o clínico asistida [ 33 ].

La terapia cognitiva - En la terapia cognitiva, el tratamiento se centra en ayudar a un individuo a identificar los pensamientos de mala adaptación y evaluaciones que desencadenan y mantienen el temor fóbico, con el objetivo de promover pensamientos y evaluaciones más realistas. A modo de ejemplo, una persona con una fobia específica de ascensores puede creer que las posibilidades de quedarse atascado en un ascensor son muy altos (es decir, el 90 por ciento de probabilidad por cada viaje en ascensor) cuando en realidad la probabilidad de quedar atrapado en un ascensor es extremadamente baja . En la propia experiencia de la persona que él o ella puede haber tenido cientos de paseos de ascensor, pero sólo se ha pegado un pequeño puñado de veces, en todo caso. El individuo también puede creer que si él o ella se queda atrapado o ella no será capaz de hacer frente o no será capaz de conseguir nunca a cabo. Para abordar estas distorsiones cognitivas a través de la terapia reduce en gran medida los niveles de miedo.

Un meta-análisis de cinco ensayos de tratamiento para la fobia específica comparó el tratamiento de la exposición a solas para el tratamiento de exposición además de una intervención cognitiva, encontrando ninguna ventaja a la adición del componente cognitivo [ 5 ]. Heterogeneidad considerable se observó en estos hallazgos, lo que sugiere más investigación es necesaria en esta pregunta.

Virtual exposición realidad (VRE) que incluye un componente cognitivo tiene mayor beneficio que VRE sola para el tratamiento de la fobia [volar 34 ]. Un ensayo aleatorio que compara VRE, terapia cognitiva y la biblioterapia en 86 pacientes con fobia a volar encontraron que tanto el grupo VRE VRE y además grupo de terapia cognitiva habían reducido significativamente la ansiedad en comparación con el grupo de biblioterapia [ 35 ]. La magnitud del tamaño del efecto de la mejora observada en el único grupo ERV fue notablemente más pequeño que otros ensayos que examinaron VRE más terapia cognitiva.

La adición de las intervenciones cognitivas puede aumentar la palatabilidad de la exposición para los pacientes que pueden negarse inicialmente tratamiento de exposición solo, pero su papel en la aceptación del paciente de la exposición no se ha probado en ensayos clínicos.

El beneficio de añadir la terapia cognitiva para la terapia de exposición in vivo también puede depender del tipo de fobia [ 11 ]. A modo de ejemplo, se encontró que la terapia cognitiva para mejorar los efectos de la exposición in vivo para la claustrofobia [ 36 ], pero no para la fobia [volar 22 ] o de la araña fobia [ 37 ]. Estas diferencias pueden deberse a efectos de techo para la eficacia de la componente de la exposición [ 38 ] o con el grado en el que los síntomas cognitivos son un componente central de la fobia [ 39 ].

Manejo de la ansiedad - las técnicas de manejo de la ansiedad que promueven la reducción de la excitación, como el reciclaje de respiración, relajación muscular progresiva y la relajación imaginal se utilizan a veces en combinación con la exposición de los individuos que presentan altos niveles de angustia que interfiere con su capacidad de participar en el tratamiento [ 5 ].

Hay una falta de datos que comparan la exposición con o sin técnicas de manejo de la ansiedad en la fobia específica, pero los datos de otros trastornos de ansiedad sugieren que la gestión de la ansiedad no es un componente esencial del tratamiento [ 40 ]. Técnicas de gestión de la ansiedad no son generalmente considerados como tratamientos eficaces cuando se administran en ausencia de tratamiento de exposición [ 5 ].

Las conductas de seguridad - las conductas de seguridad son una serie de estrategias utilizadas por los individuos con fobia específica para hacer frente al estímulo fóbico. Las conductas de seguridad incluyen:

●distracción cognitiva●supresión del pensamiento●Llevar un elemento que aumenta la sensación de seguridad

Los ensayos clínicos de los efectos de las conductas de seguridad sobre los resultados del tratamiento de exposición han mostrado resultados mixtos. Algunos ensayos sugirieron comportamientos de seguridad pueden obstaculizar el resultado terapéutico [ 27,41 ], posiblemente permitiendo a la evitación de los resultados temidos en situaciones que provocan ansiedad. Sin embargo, otros estudios han encontrado que las conductas de seguridad no deberá interferir en el resultado del tratamiento y de hecho pueden mejorar la disposición a encontrarse con el estímulo temido a una distancia menor [ 42 ].

Los efectos de las conductas de seguridad en el tratamiento de la exposición pueden depender del tipo de fobia. Los ensayos de fobia a los perros y la claustrofobia encontraron que las conductas de seguridad reducen la eficacia del tratamiento. Un ensayo de fobia a las arañas encontró comportamientos de seguridad para aumentar la eficacia del tratamiento.

La tensión aplicada - Tratamiento de primera línea para la fobia sangre-inyección-lesión se aplica tensión, en el que tensar el músculo se lleva a cabo, además de la exposición en vivo. Los pacientes están capacitados para utilizar la tensión muscular para aumentar su presión sanguínea y contrarrestar la respuesta desmayo vasovagal [ 43-45 ]. La eficacia y la gestión de la tensión aplicada para la fobia sangre-inyección-lesión se describen por separado. (Ver "Tratamiento para las fobias específicas de los procedimientos médicos y dentales en adultos", en la sección de 'fobia a la sangre-inyección-daño' .)

Sistemática desensibilización - un precursor de la exposición in vivo, la desensibilización sistemática utiliza exposición imaginaria a una jerarquía de escenarios temidos en combinación con la relajación muscular progresiva que se postula para inhibir la respuesta de miedo [ 46 ].

Los ensayos clínicos sugieren que la desensibilización sistemática es más eficaz que una condición de control, pero menos eficaz que la exposición en vivo en la fobia específica [ 9,47,48 ]. La desensibilización sistemática en gran medida ha sido suplantada por las terapias de exposición contemporáneas [ 49 ]. La desensibilización sistemática proporciona una opción de tratamiento para las personas que se niegan la exposición in vivo [ 50 ]. Sin embargo, se recomienda que la exposición imaginal o virtual usarse antes de la desensibilización sistemática, ya que son más simples y no requieren la enseñanza adicional del componente de relajación. Además, el componente de relajación puede servir como un comportamiento de seguridad que inhibe el paciente de aprender que la respuesta de ansiedad no es peligroso y se puede tolerar.

Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares - desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares (EMDR) es un enfoque psicoterapéutico desarrollado inicialmente para tratar el trastorno de estrés post traumático. EMDR es una variación de la exposición que incorpora la exposición a recuerdos traumáticos con enfoque simultáneo en los estímulos externos como los movimientos oculares terapeuta dirigida bilateral, mano-tapping, o la estimulación de audio. Un ensayo que comparó la EMDR a una condición de control de lista de espera en 31 pacientes con fobia dental encontró que EMDR se centró en el procesamiento de las memorias traumáticas dentales dental reducido la ansiedad y la evitación de comportamiento en comparación con el grupo control después de un año [51 ]. Se necesita investigación adicional para confirmar estos hallazgos y para determinar si EMDR ofrece un beneficio incremental sobre imaginal o exposición in vivo.

COMPARACIÓN DE TCC y medicación - No existen ensayos clínicos que comparan la eficacia de la terapia cognitivo-conductual (TCC) a las benzodiazepinas o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina para la fobia específica. Sin embargo, varios estudios muestran TCC para ser eficaz frente a placebo, mientras que los estudios de los ISRS y las benzodiazepinas son de número y calidad insuficientes para demostrar claramente el beneficio sobre el placebo. (Ver "Tratamiento farmacológico para la fobia específica en los adultos" .)

COMBINACIÓN DE TCC y medicación - No existen ensayos clínicos que comparan las combinaciones de los ISRS o benzodiacepinas con la TCC en la fobia específica a cualquiera de los medicamentos o la TCC en monoterapia. (Ver "Tratamiento farmacológico para la fobia específica en los adultos" .)


●Se recomienda el tratamiento de primera línea de la fobia específica con una terapia cognitiva-conductual (TCC), que incluye el tratamiento de la exposición sobre otras intervenciones psicoterapéuticas o farmacológicos ( Grado 1B ). (Ver "La comparación de la TCC y medicación" arriba y "eficacia" más arriba).●Se aconseja el tratamiento con medicamentos de la fobia específica cuando la TCC con la exposición no está disponible o cuando los pacientes prefieren la medicación a la psicoterapia

( Grado 2C ).(Véase 'Panorama general del tratamiento " arriba y " Tratamiento farmacológico para la fobia específica en los adultos " .)●Para fobia específica con un estímulo fóbico que frecuentemente deben enfrentar y factible para el tratamiento con la terapia de exposición in vivo, se sugiere la exposición in vivo en lugar de exposición imaginaria o de realidad virtual ( Grado 2B ). (Ver "Tipos de la exposición ' más arriba).●Para fobia específica con un estímulo fóbico que es relativamente poco frecuente (por ejemplo, fobia tormenta) o eso sería costoso para experimentar (por ejemplo, fobia a volar), se sugiere el tratamiento con exposición imaginaria. Esto podría ser mejorado con la exposición de realidad virtual si está disponible ( Grado 2C ). (Ver "Tipos de la exposición ' más arriba).●Otras intervenciones cognitivas, de comportamiento y de ansiedad de gestión se han probado en combinación con el tratamiento de la exposición, pero la evidencia para estos tratamientos multimodales en la fobia específica es limitado. (Ver "intervenciones adicionales" más arriba).●tratamiento de exposición puede ser proporcionada en una prolongada sesión de dos horas a tres o en varias sesiones de 90 minutos. (Ver "Administración" más arriba).

Farmacológico para el trastorno de ansiedad generalizadaAutor Alexander Bystritsky, MD, PhDEditor de la Sección Murray B Stein, MD, MPHEditor Adjunto Richard Hermann, MDRevelaciones: Alexander Bystritsky, MD, PhD . No hay nada que divulga Murray B Stein, MD, MPH subvención / Investigación / Clinical Trial Soporte: Janssen [trastorno de ansiedad social]. Consultor / Juntas de asesoramiento: Janssen [ansiedad y el estrés traumático]; Tonix [ansiedad y el estrés traumático]; Pfizer [ansiedad y el estrés traumático]. Richard Hermann, MD nada que revelar.



Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisión se ha completado.Revisión de la literatura corriente a través de: Ene 2016. | En este tema última actualización: Oct 09 2014.

INTRODUCCIÓN - Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se caracteriza por una preocupación excesiva y la ansiedad que son difíciles de controlar, causar angustia y deterioro significativo, y ocurren en más días que no para, al menos, seis meses [ 1 ].

Trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es un trastorno relativamente común, con más frecuencia de inicio en la edad adulta y un curso crónico [ 2-5 ]. GAD puede conducir a alteraciones significativas en el desempeño de funciones, la disminución de la calidad de vida y los costes

sanitarios elevados [ 6,7 ]. El trastorno puede ser tratado eficazmente con medicamentos, psicoterapia o una combinación de las dos modalidades.

En este tema se abordará la farmacoterapia para el TAG. La epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, por supuesto, el diagnóstico y el tratamiento del trastorno de ansiedad con psicoterapia se analizan por separado. (Ver "trastorno de ansiedad generalizada en adultos: Epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, por supuesto, la evaluación y el diagnóstico" y "psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada" .)

Medicamentos de primera línea - los medicamentos de primera línea para el TAG son inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-(ISRS) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN). Somos partidarios de uso de un ISRS durante un SNRI, pero IRSN puede utilizarse en lugar si se prefiere, en función de su perfil de efectos secundarios, interacciones de fármaco a fármaco, o el historial de tratamiento del paciente o preferencia.

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina - ISRS que se ha demostrado en ensayos aleatorizados para ser eficaz para el trastorno de ansiedad incluyen la paroxetina [ 8-10 ], sertralina [11,12 ], citalopram y escitalopram [ 13-15 ]. Ensayos no controlados y nuestra experiencia clínica sugieren otros ISRS (por ejemplo, la fluoxetina y la fluvoxamina ) cumplen los requisitos para el TAG también.Una revisión sistemática concluyó que necesitarían cinco pacientes con GAD ser tratados con antidepresivos (en lugar de placebo) para un paciente para lograr una respuesta clínica (es decir, NNT = 5) [ 16 ].

A modo de ejemplo, el ensayo más grande en comparación con la paroxetina en dos dosis fijas (20 y 40 mg / día) con placebo en 566 pacientes con trastorno de ansiedad generalizada. Después de ocho semanas de tratamiento, ambas dosis de paroxetina como resultado una mayor reducción de los síntomas de ansiedad que el placebo (62 y 68 por ciento frente al 46 por ciento, respectivamente). Las tasas de remisión (definida como ≤7 en la escala de Hamilton para la ansiedad) siguieron el mismo patrón: el 30 y el 36 por ciento de los pacientes que recibieron 20 y 40 mg / día de paroxetina grupos, respectivamente, en comparación con el 20 por ciento de los pacientes que recibieron placebo [ 9 ]. Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de los ISRS mantienen al menos seis meses [ 17 ]. Nuestra experiencia clínica ha sido que trabajan por un tiempo mucho más largo en esta condición crónica.

Hay una escasez de datos disponibles que comparen directamente diferentes ISRS para el TAG [ 18,19 ]. Los ensayos han demostrado que por lo general todos los ISRS estudiados tienen el mismo grado de eficacia, es decir, las tasas de respuesta de aproximadamente el 60 a 70 por ciento de los ISRS, frente a un 40 por ciento para el placebo. En consecuencia, seleccionar qué ISRS para administrar se guía más por el perfil de efectos secundarios que por informes publicados de eficacia.

ISRS puede producir efectos secundarios que interfieren con la calidad de vida y cumplimiento de la medicación del paciente. Por lo tanto, los efectos secundarios deben ser reconocidos y administrado al inicio del tratamiento. ISRS individuales varían en su perfil de efectos secundarios, pero los efectos secundarios comunes incluyen disfunción sexual, alteraciones gastrointestinales (náuseas y diarrea), el insomnio y la retirada al interrumpir el tratamiento. Los ISRS pueden causar interacciones con otros medicamentos, aumento de peso, y la agitación y / o hiperactivación. Una tabla compara los efectos secundarios de los antidepresivos ( tabla 1 ). Gestión de efectos

secundarios SSRI se describe por separado. (Ver "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN): efectos Farmacología, administración y secundarios" y "Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Farmacología, la administración y los efectos secundarios" y "La disfunción sexual causada por los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): Gestión " ).

Las dosis terapéuticas de SSRIs son aproximadamente los mismos que para el tratamiento de la depresión. Dosis desde el extremo inferior del rango recomendado de partida debe ser usado para evitar la agitación inicial. (Ver "Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina: Farmacología, la administración y los efectos secundarios", en la sección de "dosis" .)

Es hora de inicio de la acción clínicamente significativa para un ISRS varía según el paciente, pero el promedio es aproximadamente cuatro semanas. Una benzodiazepina se administra concomitantemente (por ejemplo, lorazepam 1-2 mg / día en dosis divididas) se puede utilizar para tratar la agitación y la ansiedad durante este tiempo.

Después de cuatro semanas, si un paciente ha mostrado una respuesta parcial a un ISRS, la dosis se puede aumentar lentamente. Si el paciente no ha mostrado ningún signo de mejoría después de seis a ocho semanas en una dosis terapéutica, el medicamento debe disminuirse y otro medicamento debe ser juzgado. Como un ejemplo, el tratamiento con paroxetina se puede iniciar a 20 mg por día. La dosis puede ajustarse hasta en incrementos de 10 mg, a un máximo de 40 mg / día .

Dosificación y características de los ISRS individuales para el TAG se proporcionan en una tabla ( tabla 2 ).

En los casos de co-produciendo el TAG y la depresión, una comorbilidad común, los ISRS puede proporcionar un tratamiento eficaz tanto para GAD y depresión mayor. Otros ansiolíticos, como las benzodiazepinas, no son eficaces para la depresión monoterapias. (Ver "La depresión unipolar mayor en adultos: La elección del tratamiento inicial" y "trastorno de ansiedad generalizada en adultos: Epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, por supuesto, la evaluación y el diagnóstico" .)

Si el tratamiento con un ISRS no es eficaz, por lo general un segundo ensayo con un ISRS diferente precedería un interruptor para el uso de un medicamento de segunda línea o el aumento de la ISRS inicial.Un algoritmo de atención escalonada para el TAG farmacoterapia proporciona información más detallada. (Ver "Algoritmo para la farmacoterapia escalonado" a continuación).

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina - inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN) inhiben la recaptación de serotonina y norepinefrina.Su eficacia y la tolerabilidad es comparable a los ISRS y el uso sigue las mismas pautas generales. (Ver "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ' más arriba).

La venlafaxina (de liberación prolongada [ER]) [ 20-22 ] y la duloxetina [ 23,24 ] han demostrado ser eficaces en ensayos aleatorios. A modo de ejemplo, venlafaxina de liberación prolongada en tres dosis fijas (37,5, 75 y 150 mg / día) ha sido comparado con el placebo en un ensayo aleatorio de 541 pacientes ambulatorios con trastorno de ansiedad [ 25 ]. Las dos dosis más altas (75 y 150 mg / día) demostraron una mayor eficacia que el placebo en todas las medidas de resultados

primarios a las 8 y 24 semanas, mientras que la dosis más baja (37,5 mg / día) no lo hizo. Ensayos a largo plazo han demostrado eficacia para hasta seis meses [ 23,26 ]. Ambos medicamentos han sido aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) de los Estados Unidos para el TAG.

Los efectos secundarios comunes de los IRSN son náuseas, mareos, insomnio, sedación, estreñimiento y sudoración. La venlafaxina puede aumentar la presión arterial, por lo general en una pequeña medida.Las tasas de 3 a 7 por ciento se han visto en dosis de 100 a 300 mg / día, mientras que la incidencia del aumento de la presión arterial fue del 13 por ciento, a dosis diarias> 300 mg / día [ 27 ]. Por lo general, nos preguntamos pacientes con dosis de venlafaxina de 150 mg por día o más para controlar su presión arterial. Si la presión arterial se incrementa en la mayoría de los casos, o bien añadir o modificar el tratamiento antihipertensivo. (Ver "inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN): efectos Farmacología, administración y secundarios" .)

Dosificación y características de los IRSN individuales para el TAG se proporcionan en una tabla ( tabla 2 ).

MEDICAMENTOS segunda línea - los medicamentos de segunda línea para el TAG incluyen antidepresivos tricíclicos, las benzodiazepinas y algunos anticonvulsivos.

Los antidepresivos tricíclicos - imipramina , un antidepresivo tricíclico (TCA), se ha demostrado que son eficaces en el tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad, incluyendo aquellos sin depresión comórbida o el trastorno de pánico ( tabla 2 ) [ 16 ]. Sin embargo, los ISRS y los IRSN son generalmente preferidos sobre los ATC porque estos últimos tienen un mayor riesgo de cardiotoxicidad en caso de sobredosis y los perfiles de tolerabilidad menos aceptables [ 28 ]. (Ver "tricíclicos y tetracíclicos drogas: Farmacología, la administración y los efectos secundarios" .)

Benzodiazepinas - Las benzodiazepinas se han encontrado para ser eficaz en el tratamiento de GAD, en general, que conduce a una reducción de los síntomas emocionales y somáticos en cuestión de minutos a horas, dependiendo de la medicación específica ( tabla 3 ) [ 29 ]. Sin embargo, las preocupaciones sobre los riesgos de la dependencia y la tolerancia han contribuido a una disminución de su uso [8,21 ]. Un gran estudio observacional del tratamiento de los pacientes con trastorno de ansiedad de los Estados Unidos (sin comorbilidad) encontró que entre 1989 a 1991 y de 1996 el uso de benzodiazepina disminuyó y aumentó el uso de antidepresivos [ 30 ].

Mientras que las benzodiazepinas deben utilizarse con precaución, su uso no tiene por qué ser totalmente evitado. Pueden ser apropiado durante aguda, mantenimiento, o el tratamiento a largo plazo de GAD, ya sea como monoterapia o, más comúnmente, como un adjunto a tratamiento antidepresivo. Las benzodiazepinas son los más utilizados en el TAG para el tratamiento agudo de la ansiedad y la preocupación durante el período anterior a los ISRS o IRSN surtan efecto. Pueden contrarrestar la agitación inicial a menudo causada por el ISRS. Este enfoque puede ser útil para los pacientes que no pueden tolerar los efectos de activación iniciales de los ISRS para el TAG. Una vez que el paciente responde a los ISRS, la benzodiazepina puede disminuirse gradualmente. Los antidepresivos son preferibles a las benzodiazepinas cuando la depresión, una comorbilidad común de GAD, también está presente, ya que los antidepresivos son tratamientos

efectivos para ambas condiciones. (Ver "trastorno de ansiedad generalizada en adultos: Epidemiología, patogenia, manifestaciones clínicas, por supuesto, la evaluación y el diagnóstico" .)

Los pacientes con trastorno de ansiedad crónica, los síntomas depresivos actuales mínimos, y sin antecedentes de abuso de sustancias son candidatos a largo plazo, tratamiento con benzodiazepinas en dosis bajas si los antidepresivos son ineficaces o mal tolerados [ 31 ]. Algunos pacientes responden bien al tratamiento crónico con benzodiazepinas, no desarrollan tolerancia a sus efectos ansiolíticos, lo que requeriría aumentar la dosis y experimentan sólo síntomas leves de abstinencia tolerables cuando el medicamento se disminuye fuera. Los pacientes que desarrollan una rápida tolerancia, aumentar sus dosis contra del consejo médico, o presentan síntomas de abstinencia entre las dosis no son buenos candidatos para el tratamiento crónico de las benzodiacepinas.

Farmacología - Las benzodiazepinas ejercen su efecto farmacodinámico director través de los receptores GABA en el SNC, potenciando los efectos del GABA endógeno, el principal neurotransmisor inhibitorio. Receptores de GABA son proteínas unidas a la membrana divididos en tres subtipos, GABAA, GABAB y receptores GABAC. Los receptores GABA se componen de cinco subunidades que juntos forman el canal de cloruro, que media principalmente la excitabilidad neuronal (convulsiones), cambios de humor rápido, ansiedad clínica, y dormir. Los receptores GABAB median en la memoria, estado de ánimo, y la analgesia. El papel de los receptores GABAC sigue siendo poco clara [ 32 ]. El flumazenil , un antagonista de benzodiazepina, interactúa con los receptores GABAA [ 33 ] y se utiliza clínicamente para revertir rápidamente los efectos de la sobredosis de benzodiazepina [ 34 ]. (Ver "intoxicación por benzodiacepinas y los retirada", en la sección 'Antídoto (flumazenil)' .)

Aunque comparten muchos efectos de clase, propiedades únicas de las benzodiazepinas individuales tienen importancia clínica. Estas diferencias farmacológicas entre las benzodiazepinas incluyen la rapidez de inicio (distributivo vida media), la persistencia del fármaco activo y / o metabolito en el cuerpo (vida media de eliminación), las principales vías de descomposición metabólica (conjugación frente a la oxidación), y la estructura molecular específica (por ejemplo, alprazolam tiene un anillo de triazol única que puede dar cuenta de alguna diferencia en sus efectos clínicos) [ 34 ]. Estas diferencias se resumen en una mesa para las benzodiazepinas más utilizadas, junto con clínicamente importantes características farmacológicas relacionadas con el uso y abuso de las benzodiacepinas ( tabla 3 ) [ 35 ].

Interacciones de la droga - Algunas benzodiazepinas ( alprazolam , diazepam , midazolam , triazolam ) pueden dar lugar a elevados metadona niveles máximos y, posiblemente, otras interacciones con otros medicamentos a través de vías de oxidación del citocromo común P450 3A4 en el hígado. Oxazepam , lorazepam y temazepam , que son metabolizados principalmente a través de la conjugación y se aclaró en gran parte por los riñones, tienen menos interacciones P450 y son mejores opciones para los pacientes que toman múltiples medicamentos, en tratamiento con metadona, o con función hepática comprometida [ 36 ].

Los efectos secundarios - Los efectos secundarios de las benzodiazepinas incluyen el deterioro del rendimiento psicomotor, la amnesia, la dependencia y síndrome de abstinencia después del tratamiento a largo plazo, y la ansiedad de rebote después del tratamiento a corto plazo [ 37 ]. La

retirada y el deterioro cognitivo o de aprendizaje son más propensos a las personas que toman dosis más altas.

La persistencia de una benzodiazepina (o un metabolito activo) en el cuerpo regula el tiempo de inicio de abstinencia en pacientes que han utilizado todos los días benzodiacepinas durante períodos prolongados.Las benzodiazepinas con la eliminación de vidas medias más cortas (por ejemplo, alprazolam , lorazepam y oxazepam ) son más propensos a producir la abstinencia aguda de la interrupción brusca tras un uso prolongado. Benzodiazepinas con eliminación semividas más largas (por ejemplo, clorazepato , diazepam , flurazepam , prazepam, y clonazepam ) suelen producir síntomas de abstinencia más tardías y algo atenuadas.

Administración - Las benzodiazepinas generalmente se inicia con una dosis baja y ajustar según sea necesario basándose en la respuesta. Como ejemplos:

●Clonazepam puede iniciarse en 0,25 a 0,5 mg por vía oral una vez o dos veces al día y se titula hasta 1 mg dos o tres veces al día según sea necesario●Diazepam se puede iniciar en 2,5 a 5 mg por vía oral una vez o dos veces al día y se titula hasta 10 mg dos o tres veces al día según sea necesario●El lorazepam , una benzodiazepina con un inicio de acción intermedia y la vida media más corta, se puede iniciar en 0,5 a 1 mg por vía oral tres veces al día y se valora hasta 1,5 mg cuatro veces al día según sea necesario.

Una tabla proporciona información sobre la dosificación de benzodiazepinas, la potencia comparativa, el inicio, el metabolismo y la vida media de eliminación ( tabla 3 ).

La disminución del benzodiazepinas generalmente se realiza muy lentamente, aproximadamente a una reducción de la dosis 10 por ciento por una a dos semanas, si las circunstancias lo permiten. El médico debe vigilar al paciente para los síntomas de la abstinencia de benzodiacepinas o la recaída del trastorno de ansiedad y reducir la tasa de reducción de la dosis en consecuencia. Los primeros signos de abstinencia incluyen ansiedad, disforia, y el temblor; manifestaciones avanzadas incluyen alteraciones de la percepción, psicosis y convulsiones. (Ver "intoxicación por benzodiacepinas y los retirada" .)

Buspirona - El azapirona buspirona se ha demostrado en varios ensayos aleatorios para reducir los síntomas de la ansiedad en pacientes con GAD, que ofrece una eficacia similar a la benzodiazepinaoxazepam sin el riesgo de dependencia [ 38 ]. Aprobación de la FDA de buspirona para "trastornos de ansiedad" precedió a la tendencia de la FDA para asignar las indicaciones de acuerdo con trastornos psiquiátricos específicos, pero se considera generalmente para aplicar al diagnóstico de GAD. La buspirona se cree que afecta a la serotoninérgica sistema a través de bloqueo de los autorreceptores 5HT1A.

La buspirona 's tiempo de aparición es más larga que las benzodiazepinas' y similar al promedio de cuatro semanas, los antidepresivos. En nuestra experiencia, que tiene un efecto ansiolítico más débiles que las benzodiazepinas. Estos factores han limitado su uso por los psiquiatras en gran parte al aumento de los ISRS para el TAG, aunque sigue siendo un tratamiento popular para GAD entre los profesionales de atención primaria. La buspirona puede ser utilizado como monoterapia (en ausencia de la depresión mayor comórbida) o para el aumento en dosis de 10 a 60 mg / día ( tabla 2 ).

La pregabalina - pregabalina ha demostrado eficacia para el TAG en comparación con el placebo en varios ensayos aleatorios [ 39-44 ]. La pregabalina inhibe las corrientes de calcio a través de canales activados por alta tensión que contienen la subunidad a2d-1, aunque la relación de este mecanismo para su eficacia en GAD no se conoce. Recientemente se ha aprobado para el tratamiento de la ansiedad en Europa [ 45,46 ]. La pregabalina no está aprobado para el tratamiento del TAG por la FDA de Estados Unidos. Las dosis de pregabalina rango de 50 a 300 mg, aunque muchos pacientes pueden necesitar una dosis diaria total de más de 150 mg. Los efectos secundarios incluyen sedación y mareos. La tolerancia, la abstinencia y la dependencia son posibles, pero la pregabalina es generalmente mejor tolerado que las benzodiazepinas ( tabla 2 ).

Otros medicamentos - Más de 40 por ciento de los pacientes con TAG no mejoran o si tiene síntomas residuales en respuesta a múltiples ensayos de medicamentos de primera y de segunda línea [ 8,21 ].Por lo tanto, una serie de medicamentos se han utilizado como monoterapia o agentes de aumento para el TAG resistente al tratamiento a pesar de niveles variables de elementos de prueba. Estos incluyen otros antidepresivos, buspirona , y los antipsicóticos atípicos [ 47 ].

Otros antidepresivos - La mirtazapina , como agente único o como el aumento de un ISRS, pueden ser útiles en el tratamiento de la ansiedad refractaria con insomnio. La sedación y aumento de peso son dos efectos secundarios prominentes de este agente. Los ensayos clínicos sobre el uso de la mirtazapina en el TAG son insuficientes para determinar la eficacia; la US FDA no ha aprobado la mirtazapina para el TAG [ 48 ].

Los medicamentos antipsicóticos - Otra estrategia potencial tratamiento farmacológico para el tratamiento resistente al GAD implica el uso de la segunda generación de la medicación antipsicótica. Varios ensayos clínicos aleatorios apoyan el uso de neurolépticos atípicos en el TAG, ya sea como parte de una estrategia de aumento o como agentes individuales [ 49 ]. La quetiapina se ha utilizado para el TAG, pero no ha sido aprobado para el trastorno por la FDA de Estados Unidos.

Los efectos secundarios adversos asociados con los antipsicóticos de segunda generación incluyen sedación, síntomas extrapiramidales y discinesia tardía (TD) ( tabla 1 ). Aunque es raro, TD puede persistir indefinidamente. Otros efectos secundarios asociados principalmente con los antipsicóticos de segunda generación incluyen aumento de peso y la elevación de los niveles de glucosa y de lípidos. Debido a la probabilidad de estos tipos de efectos adversos, los antipsicóticos atípicos deben ser considerados (por lo general como terapia adyuvante a un ISRS o IRSN) para el TAG resistente al tratamiento después de que se hayan agotado las alternativas más seguras. (Ver "La primera generación de medicamentos antipsicóticos: Farmacología, la administración y los efectos secundarios comparativos" y "La segunda generación de medicamentos antipsicóticos: Farmacología, la administración y los efectos secundarios" y "La discinesia tardía: características clínicas y diagnóstico" .)

Tiagabina - tiagabina no se ha demostrado ser superior al placebo para el TAG en tres ensayos aleatorios [ 50 ].

Hidroxizina - En un meta-análisis de cinco ensayos con 884 pacientes, hidroxizina apareció eficaz para el trastorno de ansiedad, aunque el análisis sugiere un alto riesgo de sesgo [ 51 ]. Se encontró hidroxizina ser más sedante que las benzodiazepinas y buspirona , y por lo tanto potencialmente útil para el tratamiento del insomnio asociado con TAG. Otros medicamentos que

tienen efectos sedantes podrían ser utilizados para este propósito, por ejemplo, eszopiclona [ 52 ], aunque esto no ha sido bien estudiado.

Dosificación y características de la segunda línea y los medicamentos de aumento para el TAG se proporcionan en una tabla ( tabla 2 ).

Tratamientos complementarios y alternativos - Muchas personas que sufren de trastornos de ansiedad GAD y otros recurren a las hierbas medicinales y suplementos alimenticios para tratar su condición [53 ]. Algunos pacientes prefieren los remedios a base de hierbas, ya que ellos perciben como más seguros que los medicamentos psicotrópicos prescritos. Sin embargo, estos remedios pueden plantear riesgos graves y deben ser utilizados con precaución [ 54 ].

Kava kava, raíz de valeriana, flor de la pasión y se han utilizado en el tratamiento de la ansiedad [ 55 ]. Sin embargo, no existen ensayos aleatorios adecuadas de estos agentes en el TAG [ 56 ]. Kava kava se ha relacionado con la insuficiencia hepática aguda y fue tomada temporalmente fuera del mercado [ 57 ]. Los remedios herbarios han sido también asociados con las interacciones farmacológicas importantes.

La acupuntura para el TAG se ha estudiado en varios ensayos aleatorizados; Sin embargo, los problemas metodológicos limitan las conclusiones que pueden extraerse de estos informes [ 58 ].

La evidencia preliminar sugiere que el ejercicio reduce sensibilidad a la ansiedad y puede reducir la ansiedad generalizada [ 59 ]. Las implicaciones clínicas de estos datos limitados están aún por determinar.

DURACIÓN de la farmacoterapia - Si eficaz, el tratamiento antidepresivo para el TAG se debe continuar durante al menos 12 meses en lugar de los 6 meses apoyados por investigaciones anteriores [ 60 ].En un ensayo aleatorizado, 136 pacientes con TAG que experimentaron una reducción de la ansiedad durante los seis meses de tratamiento con venlafaxina XR fueron asignados a continuar la medicación o placebo durante un período adicional de seis meses [ 61 ]. Los pacientes que continúan venlafaxina XR tenían una tasa mucho más baja de recaída durante los segundos seis meses que los pacientes que recibieron placebo (9,8 frente a 53,7 por ciento). Las tasas de incidencia de efectos secundarios durante los segundos seis meses, en comparación con los primeros seis meses fueron menores, no difieren estadísticamente entre los pacientes de drogas y de placebo, y no incluye nuevos efectos secundarios.

Si el paciente experimenta una recaída después de la terminación de un medicamento eficaz, la duración del tratamiento puede ser extendido. Después de dos recaídas cuando se va reduciendo la medicación, el tratamiento de mantenimiento en curso debe ser considerado.

ALGORITMO PARA CAMINÓ FARMACOTERAPÉUTICO - Una figura esboza un enfoque escalonado a la farmacoterapia para el TAG ( algoritmo 1 ).

●Paso 1 - Se lo suele comenzar con un antidepresivo inhibidor de la recaptación de serotonina (ISRS). Los ISRS pueden proporcionar un tratamiento eficaz tanto para TAG y la depresión mayor, un trastorno comórbido común. (Ver 'medicamentos de primera línea' más arriba).●Paso 2 - La falta de respuesta después de un ensayo adecuado ISRS puede ir seguido de un ISRS diferente, seguido de un ensayo de un inhibidor de la recaptación de noradrenalina-serotoninérgico (IRSN) o antidepresivos tricíclicos. Una respuesta parcial a la antidepresivo

inicial se puede seguir con la potenciación con buspirona , o (si el insomnio) hidroxizina . (Ver 'medicamentos de segunda línea'más arriba).●Paso 3 - La falta de respuesta después de una ensayos adecuados de los antidepresivos de segunda línea puede ser seguido por ensayos de otros antidepresivos menos bien estudiados. La respuesta parcial se puede tratar por el aumento. (Ver '' Otros medicamentos más arriba).

COMPARACIÓN DE MEDICAMENTOS A TCC - No hay pruebas suficientes comparar directamente la eficacia de la medicación para el TAG a la terapia cognitivo-conductual (TCC), la psicoterapia mejor estudiados y más eficaz para el TAG [ 62,63 ]. Resultados en gran medida equivalentes meta-análisis que comparan los tamaños del efecto de las dos modalidades han encontrado [ 64 ]. Sugerimos que la elección entre ellos debe basarse en la disponibilidad de tratamiento y la preferencia del paciente. (Ver "La psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada" .)

COMBINADO DE MEDICAMENTOS Y TCC - Dos ensayos han encontrado que la combinación de una benzodiacepina y la CBT para ser más eficaces para el TAG que una benzodiazepina sola [ 65,66 ].Otro ensayo comparó la sertralina , la TCC o la combinación de 448 de 7 a 17 años de edad con ansiedad por separación, ansiedad generalizada, o fobia social [ 67 ], encontrando que el tratamiento combinado fue superior a la monoterapia, con los tres grupos de tratamiento muestran una mayor reducción de la la ansiedad en comparación con el placebo. El número de eventos adversos, incluyendo ideación suicida y homicida, no difirió entre los grupos. (Ver "La psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada", en la sección "La terapia cognitiva conductual ' ).

Mientras que pueden ser beneficiosos, que integra el tratamiento con medicamentos CBT se debe administrar con precaución para evitar interacciones contraproducentes. Como ejemplo, las benzodiazepinas y, en menor grado, sedantes ISRS puede alterar el aprendizaje de nuevas estrategias de supervivencia, un mecanismo que es fundamental para la TCC. Varios directores deben guiar el tratamiento combinado:

●La estabilización de los medicamentos antes de comenzar la TCC●evitación de "según sea necesario" o grandes dosis de benzodiazepinas●Evitar los otros medicamentos que tienen efectos sedantes (por ejemplo, sedantes ISRS), mientras que la TCC está en curso

INFORMACIÓN PARA PACIENTES - Dia ofrece dos tipos de materiales educativos para el paciente, "Lo básico" y ". Más allá de lo básico" Las piezas educación del paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responde a la cuatro o cinco preguntas clave que un paciente podría tener sobre una condición dada. Estos artículos son las mejores para los pacientes que desean una visión general y que prefieren, materiales de lectura corta y fácil de. Más allá de que el paciente Fundamentos piezas de educación son más largos, más sofisticado y más detallada. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.

Estos son los artículos de educación del paciente que son relevantes para este tema. Le animamos a imprimir o correo electrónico estos temas a sus pacientes. (También puede localizar artículos de

educación del paciente sobre una variedad de temas mediante la búsqueda en "información del paciente" y la palabra clave (s) de interés.)

●Conceptos básicos de los temas (ver "Información del paciente: trastorno de ansiedad generalizada (The Basics)" )


●Se recomienda el tratamiento de primera línea para el trastorno de ansiedad generalizada (TAG), ya sea con un antidepresivo serotoninérgico o terapia cognitiva conductual (TCC) ( Grado 1A ). Ambas intervenciones se han encontrado para ser eficaz en comparación con placebo; no han sido comparados en ensayos de comparación directa. Selección entre ellos debe basarse en la disponibilidad y la preferencia del paciente. (Ver "La comparación de la medicación a la TCC" arriba y "Psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada" .)●Cuando se utiliza medicación para el tratamiento del TAG, se recomienda inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN) como tratamiento de primera línea de medicamentos en lugar de otros medicamentos ( Grado 1C ). En los casos de co-produciendo el TAG y la depresión, una comorbilidad común, los ISRS o IRSN puede proporcionar un tratamiento eficaz para ambos trastornos. (Ver 'medicamentos de primera línea' más arriba).

•Los ensayos aleatorizados han demostrado la eficacia de los antidepresivos serotoninérgicos, paroxetina , sertralina , citalopram , escitalopram , venlafaxina de liberación prolongada, y la duloxetina .En nuestra experiencia clínica, el otro ISRS o IRSN también son tratamientos efectivos para el TAG. Dosificación y los efectos secundarios de los ISRS individuales para el TAG se proporcionan en las tablas ( tabla 2 y tabla 1 ).•Como un ejemplo, el tratamiento con paroxetina se puede iniciar a 20 mg por día. La dosis puede ajustarse hasta en incrementos de 10 mg, a un máximo de 40 mg / día .•de liberación prolongada de venlafaxina ha demostrado ser eficaz en 75 y 150 mg / día y duloxetina en dosis 20 a 90 mg por día.

●Entre los pacientes con una buena respuesta clínica a un ISRS o IRSN en el TAG, se recomienda continuar con la medicación durante al menos 12 meses, en lugar de los 6 meses con el apoyo de investigaciones previas ( grado 1A ). (Ver "Duración de la farmacoterapia ' más arriba).●medicamentos de segunda línea para el TAG que no responde a los ISRS y los IRSN son los antidepresivos tricíclicos (ATC), benzodiacepinas y pregabalina .

•Las benzodiazepinas son eficaces para el tratamiento agudo y de largo plazo del TAG, pero por lo general se debe reservar para los pacientes sin antecedentes de abuso de sustancias. También pueden ser útiles para los síntomas agudos durante el período anterior a un ISRS entra en vigor, o como un complemento para los respondedores parciales a los ISRS o IRSN ( tabla 3 ). Como un ejemplo, clonazepam se puede iniciar en 0,25 a 0,5 mg por vía oral una o dos veces al día y se titula hasta 1 mg dos o tres veces al día basándose en la respuesta. (Ver '' Las benzodiazepinasarriba).•La pregabalina ha demostrado eficacia para el TAG en varios ensayos aleatorios en dosis de 50 a 300 mg por día. (Ver 'La pregabalina' más arriba).

●Dosificación y características de los medicamentos para el TAG se resumen en las tablas ( tabla 2 y tabla 3 ).●Otras intervenciones utilizadas para el TAG resistente al tratamiento, ya sea como monoterapia o en el aumento de los ISRS incluyen, TCC, mirtazapina , y la quetiapina . (Ver '' Otros medicamentosanteriores y 'medicación combinada y TCC' por encima y "Psicoterapia para el trastorno de ansiedad generalizada" .)

tratamiento farmacológico para la fobia específica en adultos

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