Tratamiento del Tabaquismo

Dr. Vicente Garijo García Médico de Conductas Adictivas

¿Por qué hablamos de Tabaco?

1.- Porque lo dice la asignatura. 2.- Porque nos gusta el tema. 3.- Porque es una enfermedad con elevada

prevalencia.

Consideraciones ético-legales

¿Debe estar financiado por el Sistema Nacional de Salud? ¿Debería estar financiado a todos los ciudadanos que deseen dejar

de fumar? ¿Debemos financiar sólo a aquellos que padecen enfermedades

establecidas?

Epidemiología.

Según los datos de la Encuesta Domiciliaria sobre Consumo

de Drogas en España (2013-2015) las drogas psicoactivas más extendidas son el alcohol y el tabaco.

El 40.7% de la población de 15-64 ha consumido tabaco el

último año; un 38.3% el último mes y un 30.8% diariamente. Cifras elevadas teniendo en cuenta el impacto del tabaco sobre la salud.

Epidemiología.

La prevalencia máxima se sitúa en el grupo de edad de 35-44 años (43.8%) y la mínima entre los de 55-64 años (19.4%).

Consumo diario en hombres (44.2%) frente al 37.2%

en las mujeres. El consumo medio de cigarrillos es de 14.5 y la media

de edad del primer cigarrillo es de 16.4, siendo más temprana en hombres.

Tabaquismo: definición.

El tabaquismo es una enfermedad adictiva y crónica,

caracterizada por la presencia de recaídas a lo largo de su evolución.

Como patología crónica debería tener el mismo trato y la

misma actuación que se tiene frente a otras enfermedades como diabetes o hipertensión.

Introducción

El tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados.

El 70% de los fumadores asisten por lo menos una vez al año al médico.

Los fumadores que se encuentren en fase de preparación

deben recibir dos tipos de intervención: una conductual y otra farmacológica encaminada a aliviar el síndrome de abstinencia de nicotina. (Evidencia grado A).

¿Qué hay en un cigarrillo?

El humo del tabaco contiene ≥4000 sustancias químicas, de las cuales ≥250 son tóxicas o cancerígenas1

La nicotina es adictiva, pero no cancerígena 3

Fumar cigarrillos bajos en nicotina y alquitrán no supone un beneficio para la salud.

Sustancias químicas en el humo del tabaco2 Presentes también en …

Acetona Quitaesmalte

Butano Líquido volátil

Arsénico Veneno para hormigas

Cadmio Baterias de coches

Monóxido de carbono Humos del tubo de escape

Tolueno Disolvente industrial

1. National Toxicology Program. 11th Report on Carcinogens; 2005. Available at: http://ntp-server.niehs.nih.gov. 2. Mackay J, Eriksen M. The Tobacco Atlas. World Health Organization; 2006. 3. Harvard Health Letter. May 2005.

La nicotina

La nicotina es la sustancia responsable de

la adicción. Tras fumar un cigarrillo se absorbe

aproximadamente 1 mg de nicotina.

La Nicotina

La nicotina traspasa la mucosa respiratoria y alcanza rápidamente, a través de la sangre, el cerebro donde se almacena.

Aspirar el humo de un cigarrillo hace que en siete segundos

llegue la nicotina al cerebro. Se metaboliza en el hígado y se elimina por el riñón. La nicotina, a nivel del cerebro, se une a los receptores

nicotínicos.

Bases neurofisiológicas de la adicción a nicotina

La nicotina ejerce su acción sobre los receptores acetil colinérgicos del área tegmental ventral del mesencéfalo;

Los receptores nicotínicos más numerosos están formados

por dos cadenas alfa4 y tres cadenas beta2. La estimulación de estos receptores produce incremento

liberación de dopamina en el núcleo accumbens.

Tratamiento tabaquismo

Medidas no farmacológicas: evaluación de dependencia de

tabaco.

Tratamiento no farmacológico: consejo y apoyo

Todos los fumadores deberían: Recibir la recomendación para dejar de fumar (las “5

aes”) Recibir el ofrecimiento de ayuda con independencia

de la motivación Existen 3 tipos de terapias no farmacológicas eficaces

Consejo Breve (resolución de problemas/entrenamiento de habilidades)

Apoyo social como parte del tratamiento Asegurar el apoyo social fuera del tratamiento

La eficacia aumenta con la intensidad del tratamiento

1. Pisinger C, et al. Prev Med. 2005;40:278-284. 2. Fiore MC, et al. Clinical Practice Guideline: Treating Tobacco Use and Dependence. US Department of Health and Human Services. Public Health Service; June 2000. Available at: www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. 3. National Institute for Health and Clinical Excellence. Brief interventions and referral for smoking cessation in primary care. Available at: www.nice.org.uk/page.aspx?o=299611. Accessed September 2006.

Asesoramiento conductual de las 5As

1.- Averiguar (Ask): preguntar consumo 2.- Aconsejar (Advise): advertir dejar de fumar. 3.- Acordar (Assess): averiguar motivación y ver en

que etapa del cambio está. 4.- Ayudar (Assit): asistir con tratamiento y

derivación. 5.- Acompañar (Arrenge): seguimiento en el

tratamiento.

Clasificación del fumador

Tres parámetros: 1.- Grado de dependencia física (Test de Fagerström). 2.- Nº de paquetes/año: Nº de cigarrillos al día x nº de años

de fumador / 20. 3.- Medición de los niveles de monóxido de carbono (CO) en

el aire espirado (Cooximetría)

Test de Fagerstrom PREGUNTAS

RESPUESTAS

PUNTOS

¿Cuánto tiempo pasa desde que se levanta hasta que enciende el primer cigarrillo?

Hasta 5 minutos Entre 6 y 30 minutos De 31 a 60 minutos Mas de 60 minutos

3 2 1 0

¿Encuentra difícil no fumar donde está prohibido?

SI NO

1 0

¿Qué cigarrillo le desagradaría más dejar de fumar?

El primero de mañana Cualquier otro

1 0

¿Cuántos cigarrillos fuma al día?

10 o menos 11 – 20 21 – 30 31 o más

0 1 2 3

¿Fuma más las primeras horas después de levantarse que el resto del día?

SI NO

1 0

¿Fuma cuando está enfermo aunque tenga que guardar cama?

SI NO

1 0

< 4 puntos: dependencia baja; 4, 5 y 6: dependencia, y > 6: dependencia alta.[1]

[1] Ballvé, J.L. et alti. Ob. Cit. Pag. 58

Cooximetría

La cooximetría es una exploración que nos permite conocer la cantidad de monóxido de carbono que tiene el aire que un sujeto espira.

Es directamente proporcional a la cantidad de tabaco que se

fuma aunque existe cierta variabilidad. Cuanto más alto es el CO mayor es la probabilidad de

desarrollar patología relacionada con el tabaco.

Cooximetría: Técnica

1.- Inspiración profunda. 2.- Apnea de unos 15 segundos. 3.- Espiración lenta, prolongada y completa. 4.- Lectura de CO en ppm (partes por

millon).

Valoración Cooximetría

1.- Fumadores habituales: > 10 ppm. 2.- Fumadores esporádicos: 6 – 10 ppm. 3.- No fumadores: < 6 ppm.

Grado de tabaquismo

Grado Tabaquismo

Paquetes/años Fagerstrom (puntos)

Cooximetría (ppm)

Leve < 5 1 a 3 < 15

Moderado 5 - 15 4 a 7 15 - 25

Grave > 15 > 8 > 26

Tratamiento farmacológico. Salvo circunstancias especiales a todos los fumadores que

deseen dejar de fumar se les debe recomendar un tratamiento farmacológico de primera línea (GRADO DE RECOMENDACIÓN A).

Consideración especial merecen los sujetos con

contraindicaciones médicas, los fumadores de menos de 10 cigarrillos/día, las embarazadas y los adolescentes.

Síntomas De Abstinencia de Nicotina

1.Ansia de fumar 2.Dolor de cabeza 3.Mareos y vértigo 4.Irritabilidad 5.Temblor interior 6.Falta de concentración 7.Temblor de manos 8.Perdida de apetito 9.Dolor de ojos 10.Nauseas 11.Vómitos 14.Contracciones musculares 15.Cansancio 16.Debilitamiento 17.Sudor de manos 18.Hormigueos en la piel

Tratamientos de primera línea

TERAPIA SUSTITUTIVA CON NICOTINA. BUPROPION VARENICLINA

Terapia Sustitutiva con Nicotina

Se define como la administración de nicotina, a

un fumador activo que quiere dejar de serlo, por una vía distinta a la del consumo de cigarrillos y en cantidad suficiente para disminuir el síndrome de abstinencia pero que fuera insuficiente para crear dependencia.

Terapia Sustitutiva con Nicotina (2)

Tipos sustitutivos de nicotina: 1.- Chicle de nicotina. 2.- Parche de nicotina. 3.- Tabletas sublinguales. 4.- Spray nasal. 5.- Comprimidos para chupar. 6.- Inhalador bucal.

Terapia Sustitutiva con Nicotina(3) Chicle de Nicotina

Es una pieza de goma de mascar que contiene 2 o 4 mg. Mediante la masticación, la nicotina es liberada al interior de

la cavidad bucal donde es absorbida. La pieza se debe masticar lentamente, y cuando el fumador

sienta un sabor fuerte dejará de masticar y guardará el chicle entre la mejilla y la encía hasta que se vaya dicho sabor.

Es importante que el paciente se familiarice y se entrene con

los chicles antes de dejar de fumar. Las bebidas ácidas (cafés, zumos) y carbonatadas reducen su

absorción.

CHICLE DE NICOTINA (2)

Eficacia: Tasa de cesación al año de seguimiento: 30-35%. Dosis: Dar inicialmente chicle de 2 mg cada 90-120 minutos en

pauta fija mientras está despierto sin sobrepasar los 25 al día, con individualización del tratamiento: < 20 cigarros / día = 2 mg, < 25 piezas / día > 20 cigarros / día = 4 mg, < 15 piezas / día

Duración del tratamiento: 12 semanas Efectos secundarios: úlceras bucales, hipo, dispepsia y

dolor en la articulación temporomandibular

CHICLE DE NICOTINA

Efectos adversos: - Dolor en articulación temporo-mandibular (4-

12%). - Mal sabor de boca (2-20%). - Molestias oro-faringeas. (1-5%). - Meteorismo (3-15%). - Náuseas (3-8%). - Pirosis (3-14%). - Hipo (2-14%).

Comprimido para chupar.

Contiene 1 mg o 2 mg de nicotina con bioequivalencia a chicle de 2 mg y de 4 mg.

Recomendada para los fumadores con

dependencia leve. Dosis de 1 o 2 comprimidos cada hora mientras

el sujeto esté despierto durante 6-8 semanas.

Comprimido para chupar

Técnica de uso: - Chupar lentamente hasta notar el sabor picante

producto de la liberación de la nicotina, mantener sin chupar hasta que el sabor desaparezca, y reiniciar el proceso.

- Indicado en pacientes con disfunción temporo-

mandibular.

Individualización del tratamiento con base en: • Experiencia previa con el parche • Intensidad del tabaquismo • Grado de adicción a la nicotina

Duración del tratamiento: 8 semanas Presentaciones: 7,14,21 mg para 24 horas 5,10,15 mg para 16 horas Efectos secundarios: cefalea, mareo, malestar

estomacal, visión borrosa, insomnio, sueños vívidos, diarrea. Prurito leve o ardor en el sitio de aplicación.

Nicotina transdérmica (Parches)

Parche de nicotina

Hay dos tipos de Parches: 1.- Parche de 24 horas: son utilizados durante todo

el día. 2.- Parche de 16 horas: son utilizados mientras el

paciente está despierto.

Parche de nicotina (2)

Tiempo de aplicación

(h)

Tamaño (cm)

Contenido total de

Nicotina (mg)

Nicotina absorbida (mg)

24

30 20 10

52,5 35

17,5

21 14 7

16

30 20 10

24 16,6 8,3

15 10 5

Parche de nicotina (3)

El parche será adherido todos los días a una zona

limpia de la piel, sin vello, en las extremidades superiores o en el tronco.

Se recomienda cambiar el sitio de colocación del

parche para evitar efectos adversos locales.

Parche de nicotina (4)

El parche se colocará por la mañana al

despertarse y se retira al acostarse, si es de 16 horas ,o al día siguiente al levantarse, si fuera de 24 horas.

Deben ser utilizados por un periodo no inferior a

las 6-8 semanas y no superior a las 12 semanas.

Parche de nicotina (5)

Se ha demostrado que 8 semanas de tratamiento

con parche de nicotina son tan eficaces como tratamientos más prolongados.

No existe suficiente evidencia para recomendar la

disminución progresiva de la dosis frente al cese brusco.

Son igual de eficaces ambos parches.

Parche de nicotina (6) Efectos adversos: - Locales: . Eritema. . Exantema. . Prurito. . Eczema. Aparecen durante los 15 primeros días, con escasa frecuencia

y autolimitados. No obligan a suspender el tratamiento.

Parche de nicotina (7)

Efectos adversos sistémicos: . Cefalea, mialgias. . Insomnio. . Nauseas, hipo. . Mal sabor de boca. . Palpitaciones. Mareos. . Parestesias. Aparecen con menor frecuencia. Autolimitados. No obligan a

retirar el tratamiento.

Contraindicaciones de Nicotina

Contraindicaciones: 1.- Absolutas: -Infarto agudo de miocardio de menos de 4

semanas de evolución. -Angina inestable. -Arritmias cardíacas graves.

TSN combinada La combinación de dos tipos de TSN con diferente forma de

liberación, una rápida (chicle) y otra, lenta, generalmente (parche) ha sido utilizada en ensayos clínicos para conseguir controlar los síntomas de abstinencia de nicotina.(Nivel de evidencia B.)

Se debería usar en fumadores con dependencia moderada-

alta.

Reducción del consumo como paso previo al abandono del tabaco

Indicado en: 1.- Fumadores que no quieren dejar de fumar pero si aceptan

fumar menos. 2.- Fumadores, que queriendo dejarlo, encuentran muchas

dificultades para hacerlo. 3.- Fumadores que no quieren dejarlo de forma brusca.

Reducción del consumo como paso previo al abandono del tabaco

Es la reducción del nº de cigarrillos/día en al menos el 50%, y

mantener esta reducción durante al menos 4 meses. Sería verificada por un descenso sostenido de los niveles de

CO en el aire espirado. El objetivo final es la cesación en el consumo de cigarrillos.

Enfermedades psiquiátricas

La TSN está recomendada en fumadores con trastorno bipolar, con bulimia o anorexia o en tratamiento con psicofármacos.

Nivel de evidencia C. Existen pocos estudios sobre tratamiento con

pacientes esquizofrénicos.

BUPROPION

Fue el primer tratamiento no nicotínico aprobado por la FDA para el tratamiento del tabaquismo.

Es un antidepresivo inhibidor de moderada potencia de la

recaptación de noradrenalina, serotonina y dopamina, sin tener efecto sobre la enzima monoamino oxidasa.

Es un inhibidor funcional no competitivo de los receptores

nicotínicos de acetil-colina. Su mecanismo de acción no está claramente definido.

BUPROPION

El tratamiento recomendado es de 300 mg/día durante un periodo de 8 a 12 semanas, en dos tomas de 150 mg.

En la primera semana tomará 150 mg en

desayuno y a partir del 8º día, dos comprimidos separados por 8 horas.

Durante los 7 primeros días el paciente puede

seguir fumando.

BUPROPION. Efectos adversos.

- Sequedad de boca. (7-12%) - Insomnio. (10-31%). - Inestabilidad. (3-8%). - Cefalea. (3-17%). - Nauseas. (3-5%). - Manifestaciones alérgicas cutáneas. (2-14%). - Convulsiones. (0.1%).

BUPROPION. Contraindicaciones.

- Epilepsia. - Trastornos convulsivos. - Bulimia o anorexia nerviosa. - Uso simultaneo de IMAO. - Cirrosis hepática. - Trastorno bipolar.

BUPROPION. Precauciones de uso.

- Fumadores en situaciones que reducen el umbral

convulsivante: alcoholismo o traumatismo craneo-encefálico, en proceso de retirada de benzodiacepinas.

- Fumadores que toman medicación que reduce el

umbral convulsivante: antipsicóticos, teofilina, antidiabéticos orales, quinina, antidepresivos,…

BUPROPION. Situaciones especiales.

Ganancia de peso: La mayoría de fumadores que abandonan el tabaco

ganan peso, en general 3-4 kgs de media. El bupropion ayuda a controlar la ganancia de peso

(nivel de evidencia B).

BUPROPION. Situaciones especiales

Fumadores con patología orgánica: - En un estudio en fumadores con EPOC a seis

meses se obtuvieron tasas de abstinencia puntual superior a placebo.

- En pacientes con enfermedad cardiovascular se

ha obtenido una tasa de abstinencia puntual superior a placebo.

BUPROPION. Conclusiones.

Es eficaz y ayuda a dejar de fumar. Su eficacia se ha demostrado con tratamientos a corto

plazo (7-12 semanas) y a largo plazo (1 año). No hay suficientes pruebas publicadas para recomendar

bupropion en preferencia a TSN o viceversa. No se ha demostrado que los fumadores con depresión

leve experimenten una mejoría más notable frente a TSN, así como que el bupropion sea más efectivo en la prevención de los síntomas depresivos o la reincidencia.

VARENICLINA

Es un fármaco de reciente aprobación en España como tratamiento específico para dejar de fumar.

Actúa como agonista parcial selectivo de los receptores

nicotínicos del área tegmental ventral del mesencéfalo. Por tanto tiene la capacidad de estimular el receptor

nicotínico controlando el craving (agonista) y el síndrome de abstinencia de nicotina.

Es capaz de bloquear los efectos de la nicotina sobre el

receptor (antagonista).

VARENICLINA

Se elimina casi en su totalidad por la orina sin metabolización hepática, con lo que no presenta problemas de interacción con otros fármacos.

La eficacia ha sido evaluada frente a placebo con tasas más

altas de abstinencia (nivel de evidencia 1) y frente a bupropion con tasas más altas de abstinencia.

Durante la primera semana pueden fumar.

Dosificación Varenicilina

Primera semana: Día 1 a 3: 0.5 mg una vez al día Día 4 a 7: 0.5 mg dos veces al día Día 8 hasta semana 12: 1 mg dos veces al día. - A partir del Día 8 ya no se fuma.

VARENICLINA. Efectos adversos.

- Nauseas. (28%). - Flatulencia. (2-5%). - Insomnio. (13-15%). - Sueños anormales. (11-13%). Las nauseas aparecen en la primera semana de tratamiento,

son leves y no precisan interrumpir el tratamiento.

VARENICLINA

Contraindicaciones: - Hipersensibilidad a vareniclina. - Embarazo y lactancia. - Insuficiencia renal. Especial precaución en pacientes con alteraciones

psiquiátricas subyacentes. Existe la posibilidad de que desarrolle síntomas depresivos, alteraciones graves de la conducta e ideación suicida.

Vareniclina. Uso a largo plazo. En un estudio el uso hasta las 24 semanas de tratamiento

producía un incremento de las tasas de abstinencia frente a placebo sin aumento de los efectos adversos.

Otro estudio frente a placebo a 1 año no aumentó los efectos

adversos, pero las diferencias de tasas de abstinencia se acercaron.

Fumador pasivo La combustión del tabaco provoca dos tipos de

humos: 1.- Corriente principal (CP):exhalada directamente

por la persona que fuma. 2.- Corriente lateral o secundaria: originada por el

cigarrillo al consumirse de forma espontánea.

Efectos tabaquismo pasivo Tercera causa de muerte evitable. - Enfermedades respiratorias agudas. - Asma y agravamiento del asma en niños y

adultos. - Enfermedad isquémica coronaria. - Cáncer de pulmón.

Conclusiones

El tabaquismo es la primera causa de muerte prevenible en los países desarrollados.

El tabaquismo es una ENFERMEDAD ADICTIVA Y

CRÓNICA, caracterizada por la presencia de recaídas a lo largo de su evolución

Los fumadores que se encuentren en fase de

preparación deben recibir dos tipos de intervención: una conductual y otra farmacológica encaminada a aliviar el síndrome de abstinencia de nicotina. (Evidencia grado A).

Conclusiones La Intervención Breve para dejar de fumar

es EFICAZ en Atención Primaria y se debe realizar por parte del Médico y de Enfermería.

Se debería realizar una búsqueda

proactiva de casos por parte de enfermería y de médico de familia.