tratamiento de la reestenosis intra-stent. situación actual y perspectivas futuras

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Tratamiento de la reestenosis intra-stent.Situación actual y perspectivas futurasJoan Antoni Gómez-Hospital, Ángel Cequier, Eduard Fernández-Nofrerías, Josepa Mauri, Bruno García del Blanco, Emili Iráculis, Francesc Jaray Enric Esplugas

Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge. Universidad de Barcelona.

La reestenosis intra-stent es un problema crecien-

te debido al importante incremento que se ha pro-

ducido en la utilización del stent intracoronario

como forma de revascularización percutánea. Su in-

cidencia global se cifra alrededor del 28%, habién-

dose documentado que el mecanismo principal de su

aparición es por una proliferación neointimal. Los

factores predictivos más frecuentemente asociados

son la diabetes mellitus, una mayor longitud de la

lesión tratada, un menor diámetro de referencia del

vaso, la localización en la descendente anterior y un

menor diámetro luminal al final del procedimiento.

Debido a una diferente evolución después de su tra-

tamiento, la reestenosis intra-stent se ha clasificado

en focales o difusas en relación con la longitud de la

reestenosis (focal < 10 mm y difusa ≥ 10 mm).

Se han ensayado diferentes estrategias para su

tratamiento, sin haber sido publicado en la actuali-

dad ningún estudio aleatorizado que compare la efi-

cacia de las distintas modalidades terapéuticas. En

las reestenosis de tipo focal, la práctica de una an-

gioplastia convencional con balón se asocia a un

elevado éxito del procedimiento y a una buena evo-

lución a largo plazo (necesidad de nueva revascula-

rización entre el 11 y el 15%). Por el contrario, en

las reestenosis difusas y a pesar de mantener un

alto índice de éxito inicial, se ha documentado una

elevada tasa de necesidad de nuevas revasculariza-

ciones durante el seguimiento (de hasta un 43% de

los casos). Otras estrategias terapéuticas como la

aterectomía o el láser se han asociado a una inci-

dencia significativa de IAM sin onda Q (alrededor

del 9%) con una necesidad de nuevas revasculariza-

ciones durante el seguimiento del 23-31%. La im-

plantación de un stent adicional intra-stent se ha

realizado con un índice bajo de complicaciones y a

una incidencia de nuevas revascularizaciones du-

rante el seguimiento del 27%. Los pacientes trata-

dos con irradiación intracoronaria como técnica co-

1.130

adyuvante parecen presentar una evolución poste-

rior más favorable que con las otras técnicas.

En conclusión, la reestenosis intra-stent es una

nueva patología progresivamente más frecuente y

que en un significativo número de pacientes tiene

un tratamiento complejo y cuya eficacia no ha sido

totalmente establecida. Deben realizarse estudios

comparativos controlados entre las diferentes es-

trategias terapéuticas para poder determinar cuál

es la mejor forma de tratamiento de esta nueva en-

tidad.

Palabras clave: Stent. Reestenosis. Tratamiento. An-

gioplastia coronaria.

TREATMENT OF IN-STENT RESTENOSIS.

ACTUAL STATUS AND FUTURE PERSPECTIVES

In-stent restenosis is an increasing problem due

to the frequent use of coronary stent as a form of

percutaneous revascularization. The global inci-

dence is near to 28%, and it is well document that

a neointimal hyperplasia is its principal mecha-

nism. The most commonly related factors for its

appearance are diabetes mellitus, a longer length

of the original lesion, a smaller diameter of the re-

ference vessel, the left anterior descending artery

location and a smaller luminal diameter at the end

of the procedure. Due to a different long term evo-

lution in-stent-restenosis has been classified as fo-

cal or diffuse, according to the length of the reste-

notic lesion (focal < 10 mm and diffuse ≥ 10 mm).

Some strategies have been proven for its treat-

ment, but no randomized-controlled trials have been

published comparing these different treatments. In

focal in-stent-restenosis the practice of a conventio-

nal balloon angioplasty is associated with high initial

clinical success with a favourable long term evolution

(target lesion revascularization between 11-15%).

But on the contrary, in diffuse in-stent-restenosis, in

spite of a high initial success rate, an elevated target

lesion revascularization has been detected at the fo-

llow-up (up to 43%). Other proved such as aterec-

tomy or excimer laser are associated with a signifi-

cant procedural non-Q-wave infarction (near to 9%)

Trabajo subvencionado en parte por la beca post-residencia CSUB-98 (E.F.-N.)y la beca CIRIT 1999 Fi-00729 (E?I.).

Correspondencia: Dr. A. Cequier.Unidad de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista.Servicio de Cardiología. Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge.Feixa Llarga, s/n. L’Hospitalet del Llobregat. 08907 Barcelona.Correo electrónico: [email protected]

J.A. GÓMEZ-HOSPITAL ET AL.– TRATAMIENTO DE LA REESTENOSIS INTRA-STENT. SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS FUTURAS

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and a long term target lesion revascularization du-

ring follow-up (23-31%). The implantation of an addi-

tional stent has been performed with low procedural

complications and with a long term target lesion re-

vascularization near to 27%. Patients treated with in-

tracoronary radiation as a complementary technique

seem to have a better long term evolution than those

having had the other strategies alone.

In conclusion, in-stent-restenosis is a new and

progressively more frequent problem, requiring

complex treatment and of which as been establis-

hed. Comparative controlled studies need to be

performed in order to determine the best treat-

ment for this new entity.

Key words: Coronary stent. In-stent restenosis. Treat-

ment.

(Rev Esp Cardiol1999; 52: 1.130-1.138)

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INTRODUCCIÓN

El stentes un dispositivo utilizado en la revascularzación percutánea de las estenosis coronarias. Desu primera aplicación en humanos por Sigward et 1,su utilización se reservó inicialmente para el tramiento de las complicaciones de la angioplastia conaria (ACTP) como la oclusión coronaria aguda o amenaza de oclusión2. En 1994, dos estudios aleatorzados, Benestent3 y Stress4, demostraron la eficaciadel stentintracoronario frente a la ACTP en la reducción de la incidencia de reestenosis a largo plazo. cialmente la tasa de oclusión aguda o subaguda

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1994

Fig. 1. Datos del Registro de laSección de Hemodinámica yCardiología Intervencionista dela Sociedad Española de Car-diología (1994-1997) indicandola evolución en la implantaciónde stents y en la aparición de re-estenosis intra-stent. Los datosde 1998 y 1999 son deducidosanalizando la evolución produci-da en los 4 años precedentes. Elnúmero de pacientes con reeste-nosis intra-stentha sido calcula-do asumiendo una tasa de rees-tenosis angiográfica del 25%.Hay que considerar que, de es-tos pacientes, sólo en aproxima-damente el 50% la reestenosisva a ser sintomática.

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stentpostimplantación se situó entre el 2 y el 10%2,obligando a regímenes de anticoagulación muy agrevos que condicionaban una cifra de complicacionhemorrágicas importantes (entre un 7 y un 13,5%)3,4.Con la mejora producida en la técnica de implatación5 y en el régimen de antiagregación posterior6,7

ha disminuido drásticamente la incidencia del númede las complicaciones trombóticas y hemorrágicas. tos aspectos han favorecido un uso casi sistemáticostenten el tratamiento de las estenosis coronariasforma percutánea.

A pesar de una importante reducción en la incdencia de reestenosis respecto a la ACTP, un signcativo número de pacientes siguen presentando nueva recurrencia de la estenosis en el interior stenten los meses siguientes a su implantación. reestenosis intra-stenttiene unas características diferentes a la reestenosis post-ACTP y frecuentemeun tratamiento complejo. Los datos del Registro la Sección de Hemodinámica y Cardiología Intevencionista de la Sociedad Española de Cardiolog8

sugieren que la reestenosis intra-stent va a ser unanueva patología de presentación cada vez más mún (fig. 1).

PREVALENCIA DE LA REESTENOSIS INTRA- STENT

La reestenosis intra-stentse define como la apari-ción de una nueva estenosis angiográfica superio50% en el interior del stent. Es difícil conocer la ver-dadera tasa de la reestenosis intra-stent, ya que es unproceso que parece estar condicionado por múltip

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3.542 3.6754.200

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REVISTA ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. VOL. 52, NÚM. 12, DICIEMBRE 1999

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TABLA 1Prevalencia de la reestenosis intra-stenten diferentes

estudios con seguimiento angiográfico sistemático

Serie AñoNúmero de Seguimiento Reestenosis pacientes angiográfico (%) (%)

Kasaoka10 1998 1.706 70 25Bauters11 1998 463 81 26Kastrati12 1998 1.349 80 26Reifart13 1998 3.858 63 32Hospital de

Bellvitge14 1998 311 73 20

Global 1999 7.687 69 28

factores (características clínicas, forma de implanción, características anatómicas de la lesión tratatipo de stent, etc.). Analizando las series con maynúmero de casos incluidos y con un seguimiento giográfico sistemático, la incidencia global de la reetenosis intra-stentse puede cifrar alrededor de un 28%oscilando según las series entre un 9,9 y un 32,8%9-14

(tabla 1). Esta gran variabilidad se ve influida princpalmente por el tipo de lesiones abordadas. Así, sanalizan las series que han incluido arterias de cali< 3 mm, este porcentaje de reestenosis se incremeencontrando valores entre un 32,6 y un 47%15-17. Siademás se incluyen pacientes con lesiones de una gitud superior a los 15 mm, esta incidencia puede canzar valores de hasta el 58%18. En nuestro centro, enlos primeros 311 pacientes consecutivos en los queimplantaron 340 stentsintracoronarios se realizó unacoronariografia de control a los 6 meses, documentdo que la incidencia de reestenosis angiográfica del 20%.

Generalmente, se considera que de los pacientescluidos en series con control angiográfico sistemátque presentan reestenosis angiográfica, aproximamente en un 50% de ellos la reestenosis es sintomca, aunque no hay estudios que presenten estos den forma exacta. En nuestra serie, en un 55% depacientes que presentaban reestenosis angiográfichabía documentado una recurrencia de los síntomas

MECANISMOS DE PRODUCCIÓN

Debido a que la mayoría de los stentsimplantadosno son radioopacos, los mecanismos exactos de ducción de la reestenosis en su interior no se han pdo determinar hasta el análisis con ecografía intraconaria (Eco i.c.). Dichos estudios han documentado dmecanismos principales por los que aparece la reenosis intra-stent. El primer y más importante factor ela proliferación neointimal que se produce a travésdentro del stent, procedente de las capas externas dvaso18. El sustrato de esta respuesta proliferativa econstituido por células inflamatorias (linfocitos, polmorfonucleares y macrófagos), células muscularessas, colágeno y proteínas, lo que sugiere que esta liferación está mediada por mecanismos inflamatoriEstudios en animales de experimentación han objvado una correlación entre el grado de inflamaciinicial y la magnitud de la proliferación neointimaposterior19. Se ha documentado también la existencde un segundo factor, menos importante, consistenten un cierto grado de compresión del stentdebido alremodelado negativo que a largo plazo se producela arteria18.

Asimismo, la Eco i.c. ha permitido documentar utipo de recurrencia de la estenosis intra-stentque hasido denominado como «seudorreestenosis»18. Esteproceso consiste en el hallazgo de una estenosis an

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gráficamente significativa, pero al realizar un estudmediante Eco i.c., se detecta una mala aposición o pansión inicial del stent, sin presencia de proliferaciónintimal significativa. El grado de participación de estpatología en la tasa global de reestenosis intra-stentnoes totalmente conocido.

CLASIFICACIÓN DE LA REESTENOSISINTRA- STENT

Se ha observado una diferente respuesta al tramiento con una evolución clínica y angiográfica distinta según el tipo de reestenosis intra-stent. La princi-pal característica anatómica que parece determiesta diferente evolución es la longitud de la reestenoen el interior del stent. Por ello, se ha intentado realzar una clasificación de las reestenosis intra-stentse-gún la longitud o proporción del stentque es abarcadopor dicha lesión. Se han descrito diferentes clasificciones, aunque la más utilizada es la que clasifica reestenosis en focales o difusas. Se define como rees-tenosis focal cuando la longitud de la reestenosis menor a 10 mm y reestenosis difusa cuando dicha logitud es igual o mayor a 10 mm18. A su vez, las reeste-nosis difusas se han subdividido en intra-stent, cuandoafectan sólo al interior del stenty en intra-extra-stentcuando afectan también a la porción de arteria cororia inmediatamente proximal o distal al stent. Existeotra clasificación menos empleada en la que las reenosis se subdividen en focales o difusas según el pcentaje de stentenglobado por la lesión20; así, se clasi-fican en focales si afectan a menos del 50% de longitud del stenty en difusas si afectan a un 50% más de la longitud del stent.

FACTORES PREDICTIVOS DE LA APARICIÓNDE REESTENOSIS INTRA-STENT

Se han detectado una serie de factores relacionacon la aparición de la reestenosis intra-stent(tabla 2),tanto clínicos y angiográficos como de procedimientDentro de los factores clínicos, el más consistente es la


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TABLA 2Factores predictivos de reestenosis angiográfica intra-stentdocumentados en diferentes estudios angiográficos

o con ecografía intracoronaria

Serie Pacientes/LesionesSeguimiento

Eco i.c. Factores predictivosAnálisis multivariado

angiográfico (%) OR (IC del 95%)

Kasaoka10 1.706/2.343 70 Sí Edad 1,17 (1,03-1,33)Diabetes 1,20 (1,01-1,43)CC previa 1,33 (1,11-1,6)Longitud stent 1,26 (1,17-1,35)Diámetro referencia 0,47 (0,34-0,65)DLM post-stent 0,55 (0,41-0,75)

Bauters11 463/500 81 No Múltiples stents 2,29 (1,37-3,82)Stent tipo Palmaz-Schatz 0,5 (0,31-0,83)Longitud estenosis 1,06 (1,01-1,10)Diámetro referencia del vaso 0,56 (0,34-0,93)

Kastrati12 1.349/1.753 80 No Múltiples stents 1,81 (1,55-2,06)Diabetes 1,86 (1,56-2,16)DLM post-stent< 3 mm 1,81 (1,55-2,06)ACTP previa –Oclusiones crónicas –Implantación en DA –

Hoffman21 291/382 100 Sí Localización ostial 4,01 (1,31-12,29)CSA pre-stent(Eco i.c.) 2,58 (1,06-6,28)DLM post-stent(Eco i.c.) 0,24 (0,08-0,74)

Kalon22

(metaanálisis) 1.197/1.344 69 No DLM post-stent 0,32 (–)Longitud lesión 1,03 (–)

Hospital de Bellvitge14 311/340 73 No Localización DA proximal 2,3 (1,46-3,73)Longitud lesión 1,14 (1,04-1,24)Indicación no electiva 1,8 (1,07-3,1)

DA: descendente anterior; Eco i.c.: ecografía intracoronaria; DLM: diámetro luminal mínimo; CSA: «cross-sectional area», área de sección intralumi-nal (ecografía intracoronaria); ACTP: angioplastia coronaria; CC: cirugía de revascularización coronaria; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza;–: datos no disponibles.

presencia de diabetes10,12. Otros factores clínicos relacionados han sido una edad avanzada o el antecede revascularización previa (tanto percutánea coquirúrgica)10,12. En relación con los factoresangiográ-ficos predictivos de reestenosis, los más frecuentemte identificados han sido la longitud de la lesión11,14,22,la implantación en vasos de pequeño calibre10,11 y lalocalización de la lesión a tratar en la arteria descdente anterior12,14. Otros factores menos comunes hsido la localización ostial de la lesión o la severidadla estenosis preprocedimiento21. Los factores de proce-dimiento relacionados han sido un menor diámetro minal mínimo al finalizar el procedimiento10,21,22 y laimplantación de múltiples stentsen una misma arteria11. Kastrati et al12 han sugerido un modelo estadítico en el que se calcula el porcentaje de reestensegún los factores predictivos independientes de rtenosis intra-stentque hallaron en su serie. Así, un pciente no diabético, con un solo stentimplantado ycon un diámetro intraluminal postimplantación sup

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rior a 3 mm tiene una probabilidad del 16% de presetar reestenosis angiográfica durante el seguimienPor el contrario, la presencia de diabetes, implantacde múltiples stentsy un diámetro intraluminal pospro-cedimiento inferior a 3 mm puede indicar una probablidad de reestenosis angiográfica de hasta el 60%.

Estudios recientes han detectado una serie de facres genéticos relacionados con la aparición de la retenosis intra-stent.Ser homozigoto para el alelo PlA dela glicoproteína plaquetaria IIIa23 o la presencia delalelo D de la enzima conversiva de la angiotensina24,25

se asocian a un riesgo más elevado.

TIPOS DE TRATAMIENTO DE LA REESTENOSIS INTRA-STENT

Se han realizado diferentes estrategias para el tramiento de la reestenosis intra-stent basándose en mecanismos de actuación potencialmente diferen(tabla 3)9,20,26-34. La forma de tratamiento posiblemente

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TABLA 3Tratamientos de la reestenosis intra-stentmediante diferentes técnicas de revascularización percutánea

Serie ProcedimientoNúmero Reestenosis

Éxito clínico IAM sin onda Segunda reestenosis

TLV (%)de pacientes difusa (%) Q (%) angiográfica

Reimbers9 AB 127 38 95 - - 11Bauters26 AB 107 29 98 - 22 17Eltchaninoff27 AB 57 71 100 0 54 35Mahdi28 AD 46 76 92 9 - 28Sharma29 AR 100 81 98 2 28 26Dauerman20 AD / AR 30 70 100 0 - 27

AB 30 66 100 0 - 43Lee30 AR 36 100 100 0 - 25

AB 45 100 100 0 - 47Mehran31 ELCA 47 47 89 8,5 - 21

AB 44 33 98 - - 38Mehran32 AB 314 - - - - 26

ELCA 250 - - - - 31AR 126 - - - - 23SS 131 - - - - 27

Terstein33,* AB + PLA 29* 45 100 - 54 45AB + RAD Ir192 26* 58 100 - 17 12

Waksman34 AB + PLA 65 - - - 58 55AB + RAD Ir192 65 - - - 19 15

AB: angioplastia con balón; AD: aterectomía direccional; AR: aterectomía rotacional; ELCA: Excimer láser; n: número de lesiones; PLA: placebo;RAD: radiación intracoronaria; SS: stentintra-stent;TLV: «target lesion revascularization», revascularización de la lesión tratada; –: datos no dispo-nibles; *en un 62% eran reestenosis intra-stent.

más utilizada es la angioplastia convencional con lón, que actúa principalmente por compresión del tdo neointimal. Se ha utilizado también la aterectom(direccional y rotacional) y el láser con la finalidad extraer, eliminar o ablacionar el máximo grado de prliferación neointimal. Recientemente se ha empleala irradiación intracoronaria, intentando inhibir el mximo grado de respuesta proliferativa. Finalmente, uúltima estrategia utilizada es la implantación de stentadicional en el interior del stentinicial. En algu-nas de estas técnicas se requiere, además, la reción de angioplastia con balón para optimar los restados del procedimiento. Cabe destacar que todosestudios publicados son observacionales y si se realizado comparaciones entre diferentes tipos de tamientos, éstas no son aleatorizadas. Además, emayoría de estos trabajos no se ha realizado un semiento angiográfico sistemático, por lo que los restados a largo plazo se han evaluado generalmentela recurrencia de los síntomas y por nuevos procmientos de revascularización.

Angioplastia simple con balón

Éste fue el primer tipo de tratamiento empleado35. Elmecanismo por el que actúa el balón de angioplaen esta situación se ha podido determinar mediaEco i.c., documentándose que el incremento en el metro luminal se consigue por la extrusión del tejineointimal a través de las celdas del stenty por una

1.134

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expansión adicional del stentya implantado. El resul-tado neto de este procedimiento es un aumento imtante del área de sección de la luz del vaso, pero nivel inferior al conseguido en la implantación orignal del stent18.

Los resultados iniciales de la aplicación de estatrategia indican una alta tasa de éxito en el procmiento (definido como éxito angiográfico en ausende complicaciones durante la hospitalización) situentre un 98 y un 100%. Las escasas complicacioinmediatas comunicadas se deben a la producciódisecciones proximales o distales al stent original31.Sin embargo, al analizar los eventos durante el semiento, parece documentarse un diferente comtamiento de las lesiones tratadas dependiendo delde reestenosis. Las series que engloban un mayorcentaje de lesiones focales9,26 han detectado una bajtasa de necesidad de revascularización adicional ago plazo del vaso tratado (entre el 11 y el 17%). Incso en la serie de Bauters26, en la que se realizó un seguimiento angiográfico sistemático, se detectó uincidencia de reestenosis angiográfica del 22%. Pocontrario, cuando se analizan las series que preseun porcentaje elevado de reestenosis difusas se ova que la tasa de necesidad de una nueva revasczación del vaso tratado se sitúa entre un 26 y43%20,27,32. En la serie de Ettchaninoff27, la tasa de re-estenosis angiográfica fue del 54%.

Por tanto, estos resultados sugieren que la angiotia con balón es un procedimiento adecuado en el tr

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miento de las reestenosis intra-stentdebido a las escasas complicaciones asociadas al procedimiento su aceptable eficacia mantenida a largo plazo, cuase aplica a reestenosis focales. Sin embargo, cuandtrata de reestenosis de tipo difuso, la elevada incidede nuevas revascularizaciones durante el seguimihan condicionado el estudio de otras alternativas.

Aterectomía

La mayoría de estudios publicados en relación cel tratamiento de la reestenosis intra-stent medianteaterectomía se refieren al uso de la aterectomía rcional, mientras que hay poca información de la eficia de la aterectomía direccional. Invariablemente, etécnica se complementa con la realización de una dtación con balón al finalizar el procedimiento. Estdios con Eco i.c. han documentado que el mecanisde actuación de esta técnica se basa en la extraccablación de la neoíntima formada, junto a la actuacpropia del balón de angioplastia (extrusión de tejhacia el exterior del stent y expansión adicional demismo). El beneficio obtenido se traduce en un incmento del área de sección de la luz del vaso, perigual que con la angioplastia con balón convenciona un nivel inferior al obtenido inicialmente en el mmento de la colocación del stent18.

A diferencia de la angioplastia con balón, el éxdel procedimiento es inferior (entre un 91 y un 98debido principalmente a la presencia de IAM sin onQ intraprocedimiento20,28. Se ha intentado determinala mejor relación entre el tamaño de la oliva de atertomía y el diámetro del stentoriginal para intentar dis-minuir la incidencia de IAM sin onda Q, habiéndodescrito una relación oliva/arteria de 0,7 como la msegura. Debido a estas complicaciones iniciales, tipo de tratamiento ha sido empleado en la mayoríaoportunidades en lesiones difusas. Cuando se analos resultados a largo plazo, la necesidad de una nrevascularización del vaso tratado oscila entre un 2un 28%28,29,32. Solamente existe una serie que ha pubcado los resultados de un seguimiento angiográficlos 6 meses, habiendo observado una reestenosisgiográfica del 28%28.

Se ha intentado comparar los resultados de la atetomia respecto a los obtenidos con angioplasconvencional con balón en el tratamiento de las reenosis intra-stent. Dauerman20, en un estudio no aleatorizado, ha documentado una tendencia no significaa una menor necesidad de nuevas revascularizacidurante el seguimiento en la aterectomía frente apacientes tratados con angioplastia convencional27 frente al 43%). De igual forma, Lee30 observa unamenor tendencia a requerir un nuevo procedimientorevascularización mediante la aterectomía rotaciofrente a la angioplastia (el 25 frente al 47%) en un tudio no aleatorizado, en presencia de reestenosis

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sas. Cabe resaltar que a pesar de existir diferenciasportantes en los porcentajes, no se alcanza signifción estadística, probablemente por el número redudo de casos incluidos.

Estos datos sugieren que la aterectomía rotaciose asocia a una incidencia significativa de IAM sonda Q durante el procedimiento y que la evoluciónlargo plazo en presencia de reestenosis difusas paser más favorable que con la angioplastia convencnal con balón. Se requieren estudios controlados y un mayor número de casos para poder confirmar esospecha.

Láser intracoronario

Su finalidad es la máxima destrucción medianablación del tejido neointimal formado en el interiodel stent, con la posterior dilatación utilizando angioplastia con balón. Estudios con Eco i.c. ha consegucuantificar que, del diámetro final obtenido con estécnica, en un 30% es consecuencia de la eliminacdel tejido mediante el láser, en un 30% debido a la trusión adicional del tejido a través del stentmedianteel balón de angioplastia y en un 40% consecuenciala expansión adicional del stent también mediante elbalón de angioplastia. El resultado neto de este prodimiento es un incremento en el área de sección dluz del vaso, pero también a un nivel inferior al consguido inicialmente en la implantación del stent18.

El láser en esta situación ha mostrado una tasa portante de complicaciones inmediatas, como esaparición de hasta un 8,5% de IAM sin onda Q dpués del procedimiento31. Los resultados a largo plazopublicados corresponden exclusivamente al grupoWashington31,32. En una primera publicación reportaron los resultados en los primeros 44 pacientes, enque observaron una tasa de nuevas revascularizacidel 21%. En una reciente comunicación en la que bían incluido un total de 250 pacientes, esta tasanueva revascularización aumentó hasta el 31%32. Alre-dedor de un 50% de las lesiones tratadas correspoan a reestenosis difusas intra-stent.

Un solo estudio publicado hasta el momento comparado los resultados de esta técnica frente ade la angioplastia con balón en lesiones de caractercas similares. Mehran et al31 documentaron que se producía inicialmente un mayor porcentaje de éxito dprocedimiento mediante la angioplastia (el 98% deangioplastia frente al 89% del láser), aunque durael seguimiento se producía una tendencia no signifitiva a presentar una menor necesidad de nuevas recularizaciones en el grupo de láser en comparaccon el grupo de angioplastia (el 21 frente al 38%Cabe resaltar que este estudio no es aleatorizado ylos dos grupos no son contemporáneos.

Estos datos sugieren que, en el tratamiento de lasestenosis intra-stent y en comparación con el trata

1.135

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miento con angioplastia convencional, el láser intracronario se asocia a una elevada incidencia de IAM onda Q durante el procedimiento con una menor tdencia a necesitar nuevas revascularizaciones durel seguimiento.

Stentintr a-stent

Consiste en la colocación de un stentadicional en elinterior del primer stent implantado. Como se ha comentado previamente en el tratamiento de la reestesis intra-stent, el balón de angioplastia produce uextrusión del tejido neointimal formado y una expasión adicional del stentimplantado. Estudios recientesmediante Eco i.c. han documentado que a los pominutos de realizar la ACTP se produce frecuentemte una reintrusión del tejido expulsado por el balón36,por lo que se produce una pérdida casi inmediataparte del beneficio obtenido inicialmente. La implantación de un stentadicional intra-stentpuede dificultaresta reintrusión de tejido, ayudando a mantener el neficio obtenido inicialmente. Por otro lado, estudiocon Eco i.c. han demostrado que ésta es la única etegia que consigue aumentar la luz del vaso hastadiámetro superior al obtenido con respecto a la iplantación del stentoriginal18.

La implantación de un stentintra-stentes un proce-dimiento seguro, con escasas complicaciones inmetas. Éstas son similares a las que pueden aparecerla implantación de un stentde novo (afectación de ra-mas laterales a la lesión, disecciones fuera del stent,trombosis aguda o subaguda). Es por ello que en estrategia se recomienda realizar la misma terapéuantiagregante que en la implantación original de stent (aspirina + ticlopidina durante 4 semanas). Destudios han analizado los resultados a largo plazopacientes tratados con la estrategia stentintra-stent. Laserie más amplia corresponde al grupo de Washiton32, que incluye a 131 pacientes, y detecta una nesidad de una nueva revascularización del 27%.

Bauters et al26 compararon la evolución angiográficadel tratamiento de la reestenosis intra-stent medianteangioplastia con balón frente a la colocación de stentadicional. Se detectó una reestenosis angiográdel 23% en el grupo de angioplastia frente a un 15%el grupo de stent. Cabe resaltar que se trata de un esdio no aleatorizado que incluía mayoritariamente retenosis focales intra-stent, de aquí la baja incidencia dereestenosis angiográfica de la ACTP frente a otras ries. Cabe resaltar también que el número de pacieque recibieron stent intra-stent fue muy reducido, porlo que la interpretación de estos resultados debe rezarse con cautela. El estudio RIBS37, que en la actuali-dad se está realizando en España y Portugal, plaincluir a 400 pacientes con reestenosis intra-stent yasignarlos de forma aleatorizada a angioplastia convcional con balón o stentintra-stentpara determinar la

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eficacia inicial y a largo plazo de estas dos formastratamiento en los pacientes con reestenosis intra-stent.Este estudio finalizará a principios del año 2000.

Los estudios publicados sugieren que el tratamiede la reestenosis intra-stentmediante la implantaciónde un nuevo stentes un procedimiento seguro con ecasas complicaciones iniciales y con una evoluciólargo plazo aparentemente adecuada.

Radiación intracoronaria

Debido a que el mecanismo principal de la produción de la reestenosis intra-stentes la proliferación detejido intimal, se ha sugerido que la irradiación, al sun potente agente antiproliferativo, podría tener importante papel en el tratamiento de la reestenosistra-stent. Esta terapia puede ser utilizada como coplemento a la angioplastia con balón, a la aterectoo a la colocación adicional de un stent.

En los resultados iniciales de la aplicación de irradiación intracoronaria parece observarse una sencia de complicaciones inmediatas. Teirstein et 33

realizaron un estudio mediante irradiación intraconaria para prevenir la aparición de una nueva reestesis en pacientes con reestenosis previa, de las cuun 62% eran reestenosis intra-stent. Se utilizó la irra-diación con Ir192 de forma aleatorizada al finalizar eprocedimiento que requería la colocación de un stentsi la lesión no tenía un stentpreviamente. Tras realizaun seguimiento angiográfico se detectó una menorestenosis angiográfica en el grupo Ir192 en compara-ción con el grupo placebo (el 17 frente al 54%) cuna tasa de nueva revascularización del 12% en el po Ir192 frente al 45% en el grupo placebo. Estos restados parecen confirmarse con el estudio WRIST34 enque se realizó irradiación intracoronaria también cIr192 de forma aleatorizada y controlada con placetras realizar otro procedimiento (aterectomía y/o stentintra-stent). No se detectaron complicaciones inmedtas y los resultados preliminares a los 6 meses indiuna incidencia de reestenosis angiográfica del 19%el grupo Ir192 frente al 58% en el grupo placebo, couna tasa de nueva revascularización del 15 y del 5respectivamente.

Estos datos parecen confirmar que el tratamiecon irradiación intracoronaria para prevenir la prolifración neointimal causante de la reestenosis intra-stentpuede ser efectivo. Aún quedan, sin embargo, difertes problemas técnicos no resueltos, ya que se hamostrado que dosis pequeñas de irradiación parefavorecer la proliferación, mientras que dosis grandpueden provocar aneurismas coronarios en las zoadyacentes no cubiertas por el stent. Asimismo, exis-ten dificultades para que la radiación administrada homogénea en toda la arteria, la dosis exacta no senoce con precisión e incluso existen dudas respectisótopo a emplear y a la mejor forma de irradiación.

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FACTORES PREDICTIVOS DE APARICIÓN DEUNA SEGUNDA REESTENOSIS INTRA-STENT

Diferentes estudios han identificado una serie factores predictores de la aparición de una nueva rtenosis intra-stent. La longitud de la reestenosis intr-stentse ha referido en varios estudios y parece ser de los principales determinantes. Así, se ha documtado que la presencia de una reestenosis del tipo diestá claramente asociada con la necesidad de tenerealizar una nueva revascularización del vaso trado26-29. Otro factor identificado ha sido la precocidade aparición de la reestenosis intra-stent28,29. Cuantomenor es el intervalo que transcurre en la apariciónla reestenosis, mayor es la posibilidad de requerir nueva revascularización del vaso tratado durante elguimiento. Otros factores que se han asociado a mayor recurrencia de la reestenosis han sido las lenes situadas en injertos de vena safena28, las lesionesostiales o la indicación de la colocación del stentorigi-nal por reestenosis postangioplastia con balón29.

CONCLUSIONES

En el tratamiento de las estenosis coronarias mdiante la implantación de stents, un significativo nú-mero de pacientes presenta una recurrencia de ltenosis dentro del stenta los pocos meses del procedmiento. La prevalencia de la reestenosis intra-stentesde alrededor del 28% y su mecanismo de aparicmás frecuente es por una respuesta profilerativa netimal, que se produce a través de las mallas del stent.

Se han identificado una serie de factores predictivde aparición de reestenosis intra-stent. Los más fre-cuentemente asociados son la diabetes, una mayorgitud de la lesión original y un menor diámetro lumnal postimplantación del stent.

Se diferencian claramente dos formas de preseción de la reestenosis intra-stentsegún la extensión dela lesión, que tienen claras implicaciones pronósticUna forma focal (menos de 10 mm de longitud), qpuede ser eficazmente tratada mediante la angioplacon balón con una incidencia de una necesidad denueva revascularización aceptable (alrededor de15%) y una forma difusa (más de 10 mm de longituque se comporta de forma más agresiva y que presuna evolución aparentemente independiente del tde tratamiento utilizado (aterectomía, láser o stentin-tra-stent). Esta segunda forma se acompaña de incidencia de reestenosis angiográfica de alrededoun 50% y con una necesidad de nueva revascuzación alrededor de un 25-30%. Solamente el tramiento de la reestenosis intra-stentcon irradiación in-tracoronaria parece presentar preliminarmente uevolución más favorable con una menor tasa de reenosis angiográfica y clínica. Para poder determincon precisión cuál es el mejor tratamiento de esta n

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va entidad, deben realizarse diferentes estudios cparativos controlados entre las distintas estrategiasrapéuticas comentadas.

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