tratamiento de la maloclusión clase ii hiperdivergente severa con la técnica meaw

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TRATAMIENTO DE LA MALOCLUSIÓN CLASE II HIPERDIVERGENTE SEVERACON LA TECNICA MEAW

por Tany Cuba Espinoza*

INTRODUCCIÓN:La palabra MEAW es un acrónimo de Multiloop Edgewise Archwire, que como técnica ortodóncica fue desarrollada por el coreano Young H. Kim en la década del 60 y que se caracteriza por la presencia de numerosas ansas verticales y horizontales en sus arcos.(1) Uno de los aspectos de mayor relevancia del uso de este tipo de arcos combinados con el uso de elásticos intermaxilares; es que permiten el movimiento dentario en masa de la dentición maxilar y mandibular (2), de manera eficiente y sin perjuicio biológico, debido a la elasticidad de los arcos y a una adecuada relación entre carga/deflección.(2,3)Las activaciones en los arcos son de naturaleza individualizada para el paciente no sólo en lo referido a la forma y a la coordinación de la arcada superior e inferior, sino también en lo

relacionado a la intensidad de las curvaturas de Spee superior y antispee inferior, de acuerdo al tipo de movimiento que se desee lograr, al tipo de maloclusión que se enfrente, grado de divergencia facial, condición morfológica craneofacial, al posicionamiento dentario individual y a la etapa del tratamiento donde se ubique el paciente.(4)Con la múltiples posibilidades de colocación de los elásticos intraorales se pueden obtener diferentes vectores de fuerza, así como diferentes magnitudes de fuerza dependiendo del elástico indicado por el clínico.(1)Las ansas horinzontales permiten un control vertical de los dientes, las ansas verticales controlan el posicionamiento horizontal y dada la forma rectangular del alambre del arco MEAW también se permite el control de torque individualizado de los dientes.(5)

APUNTES EN ORTODONCIARESUMEN: La discrepancia sagital entre la maxila y la mandíbula en una clase esquelética II puede verse agravada por la influencia del crecimiento hiperdivergente del macizo craneofacial, el uso de los a r c o s M E A W p e r m i t e n l a movilización dentaria a relaciones oclusales satisfactorias que camuflen las características esqueléticas de estos pacientes. Se presenta un caso clínico donde se analizan algunas variables respecto al uso de la técnica MEAW en un paciente Clase II hiperdivergente.

P a l a b r a s C l a v e : M E A W , Maloclusión Clase II, plano oclusal, hiperdivergencia facial.

*Cirujano Dentista UNFVEspecialidad en Ortodoncia UNMSMMaestría en Docencia e Investigación en Estomatología UNFVDoctorando en Educación UNFV

CorrespondenciaAv. Antunez de Mayolo Nº 935 Los Olivos-Lima-Perú

Telef: 015219171 / 993084890Email: [email protected]

La distoposición de la mandíbula en relación del maxilar, configura una relacion esquelética de clase II, que por influencia del crecimiento hiperdivergente craneofacial, la discrepancia sagital de los maxilares puede verse agravada.(6) El punto de confluencia de los maxilares se da entre la dentición superior e inferior, y está dado a través del plano oclusal, que respecto a su orientación es diferente en cada una de las maloclusiones esqueléticas, la técnica MEAW

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apunta a la armonización de la discrepancia sagital a través de la normalización del plano oclusal como punto de enmascaramiento de la distoposición mandibular.(4,7,8)Se presenta un caso con una terapia ortodóncica con la técnica MEAW para camuflaje de una maloclusión Clase II ángulo alto.

REPORTE DE CASO:

Paciente de sexo masculino de 14 años 10 meses de edad cuyo motivo de consulta es “Tengo los dientes torcidos y quiero corregirlos” con el

antecedente de un tratamiento previo con placas removibles.Al examen clínico se presenta como un paciente dolicofacial, ligeramente asimetrico, tercio inferior aumentado, actividad de la borla mentoniana, perfil total convexo, sin proyección mandibular, plano mandibular alto, labios incompetentes, ángulo mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior convexo, labio inferior evertido, protrusión labial, en sonrisa ligera exposición gingival, plano oclusal canteado hacia la izquierda y la postura cráneocervical alterada . (Figura 01)

Figura 01. Fotografías extraorales iniciales

Figura 02. Fotografias intraorales iniciales.

“la técnica MEAW apunta a la a r m o n i z a c i ó n d e l a discrepancia sagital a través de la normalización del plano oclusal como punto de enmascaramiento de la distoposición mandibular”

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Intraoralmente se presenta una arcada superior de forma ovoidal, con apiñamiento moderado, ausencia de la pieza 1.4, desvío de linea media superior a la derecha de 1mm, asimetría de caninos, la arcada inferior es ovoidal, con apiñamiento moderado, desvío de linea media de 6mm a la izquierda, ausencia de 3.4, importante asimetría de caninos, segundos molares inferiores en infraoclusión. En oclusión se observa relación canina derecha de clase III e izquierda de clase II, relación molar derecha de clase II e izquierda de clase I, relación oclusal de premolares de clase II, un over jet de 5mm y un overbite de 0mm. (Figura 02)Al examen radiográfico panorámico se observa la estructuras óseas conservadas, escotadura antegonial acentuada, altura alveolar mandibular aumentada, ausencia de 1.4 y 3.4, terceros molares superiores e inferiores incluidos e impactados. (Figura 03)En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase II (APDI=75º) y un crecimiento facial hiperdivergente (ODI=65º) (FH-PM=34º), un crecimiento hiperdivergente del tercio inferior (PP-PM=38º), un plano oclusal empinado respecto de la base mandibular (PO-PM=19º)dentariamente se encuentra el ángulo intermolar disminuido(Intermolar=158º), vestibularización de los incisivos inferiores(IMPA=99º), vestibularización de los incisivos superiores(PP-1=117º), ángulo interincisivo disminuido(Interincisivo=106º), protrusión labial (Figura 04)

PLAN DE TRATAMIENTO

Se presentó dos alternativas de tratamiento a los padres del paciente, la primera alternativa se consideró un tratamiento combinado de ortodoncia y cirugía bucomaxilofacial, y que fue tipificado como la terapéutica ideal; dado el beneficio a nivel facial,


Figura 03. Radiografía lateral de cráneo y panorámica inicial.

Figura 04. Medidas cefalométricas iniciales.

oclusal y funcional, que implicaba una Lefort I con OSBRM con rotación antihoraria del plano oclusal y otra alternativa de tratamiento de camuflaje ortodóncico de clase II, con objetivos limitados, que contemplaba exodoncia de 2.4, 4.4 corrección de lineas medias y simetría de caninos, y una armonización oclusal con los arcos MEAW.

TRATAMIENTO:

El paciente y sus padres descartaron la alternativa de tratamiento que combinaba ortodoncia y cirugía maxilofacial, por aspectos relacionados al temor que implicaba el procedimiento quirúrgico y a razones de índole económica.Se ejecutó el tratamiento ortodóncico de camuflaje que implicó la exodoncia de 2.4 y 4.4; en la arcada superior se estableció anclaje máximo con doble barra transpalatina para la retracción de 2.3 por mecánica de deslizamiento con un arco seccional en SS 0.018”x0.025” y en la arcada inferior anclaje reciproco en el cuarto

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cuadrante para la retracción de 4.3 por mecánica de deslizamiento con un arco seccional en SS 0.018”x0.025”. En la fase de alineamiento, nivelacion y cierre de espacios se buscó centrar lineas medias, corregir simetría de caninos superior e inferior, corregir simetría de molares, corregir la inclinación del plano oclusal para lo cual se usó, la siguiente secuencia de arcos: Arco coaxial 0.0155”, arco SS 0.016”, SS 0.018”, SS 0.020” y SS 0.018” x 0.025”. (Figura 05)Luego se estableció una fase reorientación del plano oclusal y corrección sagital y transversal de las relaciones oclusales con arcos MEAW SS 0.016” x 0.022” (Figura 06) y MEAW SS 0.017” x 0.025” superior e inferior con elásticos de clase II.Para finalizar se usó el arco MEAW SS 0.017”x 0.025” (Figura 07) y arco SS 0.018”

RESULTADOS:

Clínicamente se observa un paciente dolicofacial, simetría conservada, tercio inferior aumentado, un arco de sonrisa convexa, exposición gingival, correderas bucales adecuadas, líneas medias dentarias coincidentes, perfil total convexo, plano mandibular alto, l igera protrusión labial , inncompetencia labial, posición mandibular distal respecto del maxilar, ángulo nasolabial adecuado, ángulo mentolabial disminuido, perfil del tercio inferior ligeramente convexo e incompetencia labial (Figura 09).Intraoralmente se observa resalte y sobremordida incisiva adecuada, relaciones caninas de clase I derecha e izquierda, relación molar de clase I derecha e izquierda, engranaje dentario adecuado (Figura 08). En función se observa buena

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Figura 05. Fotografías intraorales post fase de alineamiento

Figura 06. Fotografías intraorales con arcos MEAW SS 0.016” x 0.022”

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Figura 07. Fotografías intraorales con arcos MEAW SS 0.017” x 0.025

Figura 08. Fotografías intraorales finales

capacidad desoclusiva de los caninos, guía canina derecha e izquierda y buena capacidad desoclusiva anterior, guía anterior. (Figura 13)En la radiografía panorámica se observa estructuras óseas conservadas, ausencia de terceras molares superiores e inferiores, paralelismo radicular, ausencia de 1.4, 2.4, 3.4 y 4.4. (Figura 10)En la radiografía lateral de cráneo se encontró una relación esquelética de Clase II (APDI=71º) y un crecimiento facial hiperdivergente (ODI=65º) (FH-PM=34º), un crecimiento hiperdivergente del tercio inferior (PP-PM=37º), un plano oclusal empinado respecto de la base mandibular (PO-PM=15º), dentariamente se encuentra el ángulo intermolar

disminuido(Intermolar=164º), vestibularización de los incisivos inferiores(IMPA=94º), retrusión de los incisivos superiores(PP-1=92º), ángulo interincisivo disminuido(Interincisivo=136º), protrusión labial (Figura 11)

DISCUSIÓN:

El tratamiento de la Clase II hiperdivergente severa puede implicar como posibilidad terapéutica la combinación de la ortodoncia con la cirugía maxilofacial (6), sin embargo esta opción es rechazada por un grupo de pacientes por aspectos ligados al temor de la experiencia quirúrgica y a aspectos de

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“... se busca armonizar las relaciones oclusales a nivel dentario, aun a pesar de contar con una condición esquelética desfavorable, y a la necesidad de movilizar l o s d i e n t e s a c o n d i c i o n e s d e c o m p e n s a c i ó n d e l a d e s a r m o n í a intermaxilar”

índole económica y sociocultural; este fue el caso del paciente cuyo tratamiento reportamos.El tratamiento ortodóncico de camuflaje tiene algunas limitaciones, las desarmonías esqueléticas tanto sagitales, transversales y/o verticales no pueden ser fácilmente corregidas con un tratamiento puramente ortodóncico, por tanto se busca armonizar las relaciones oclusales a nivel dentario, aun a pesar de contar con una condición esquelética desfavorable, y a la necesidad de movilizar los dientes a condiciones de compensación de la desarmonía intermaxilar.La corrección del canteo del plano oclusal que inicialmente presentaba el paciente se realizó en la etapa de alineación y nivelamiento, sin embargo dada la naturaleza del movimiento dentario y teniendo en cuenta que la posibilidad mayor de extrusión del lado no canteado que la intrusión del lado canteado, es muy probable que la corrección se haya suscitado más por extrusión del lado derecho que intrusión del lado izquierdo, este efecto probablemente haya jugado en contra

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Figura 09.Fotografías extraorales finales.

nuestra y se refleje en una posterorotación mandibular y a la necesidad de extruir el sector anterior al nivelar el plano oclusal, que se ve reflejado clínicamente en la sonrisa gingival final que presenta el paciente.Las condiciones faciales del paciente no cambiaron sustancialmente, la naturaleza dolicofacial severa no disminuyó porque no hubo chance de instaurar tratamiento ortopédico dada la edad del paciente, los aspectos intrínsecos del paciente como respiración bucal, hipotonía muscular, condiciones cranio cervico posturales, entre otros fueron elementos que participaron en contra de nuestra terapéutica, que no pudieron ser controlados por limitaciones de acceso a especialistas en esas áreas.Respecto al análisis del tercio inferior se observa que la proyección del labio superior ha disminuido, probablemente por el espacio ganado por la exodoncia de 2.4 y 4.4, y la retrusión incisiva experimentada. La proyección del labio inferior no pudo ser modificada, la eversión del mismo reflejada por un ángulo mentolabial disminuido, es el reflejo de la discrepancia esquelética sagital entre los maxilares.Post fase de alineamiento y nivelación corregimos la simetría a nivel de caninos y molares y hicimos coincidir lineas medias dentarias, sin embargo, las relaciones oclusales eran de clase II e inoclusión anterior, estos últimos fueron corregidos con los arcos MEAW SS 0.016”x 0.022” y MEAW SS 0.017”x0.025” probablemente debido a una rotación terapéutica del plano oclusal, que incluyeron una intrusión pósteroinferior por acción del arco MEAW con

Figura 10Radiografías panorámica y lateral de cráneo finales

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curva inversa inferior y a una extrusión póstero superior por acción del arco MEAW superior que acompañe el movimiento intrusivo de la arcada inferior (tal como se muestra en el esquema de la figura 12). Esta rotación del plano oclusal desde un punto de vista gnatológico permite obtener guías funcionales desoclusivas adecuadas y permite normalizar la posición del plano oclusal respecto de la base mandibular, tratando de compensar la orientación del plano oclusal en un paciente crecedor de clase II y corregir desde un punto de vista etipatogénico este tipo de ralación intermaxilar tal como lo señala Midori E. y Sadao S. (8) que en


Figura 13. Fotografías intraorales finales del movimiento funcional en protrusión y lateralidad mandibular del lado de trabajo y el lado de balance derecho e izquierdo

el caso tratado se refleja en la disminución del ángulo formado por el plano mandibular y el plano oclusal en 4º y el cambio posicional de las segundas molares inferiores.La elasticidad del arco MEAW por la presencia de las numerosas ansas y la fuerza direccionada de los elásticos intermaxilares permite la corrección de las relaciones oclusales de clase II por la traslación en masa de la dentición superior y la dentición inferior.El Dr. Young Kim recomendó el uso de brackets sin prescripción de slot 0.018” con un arco MEAW SS 0.016”x0.022” con el uso de elásticos intermaxilares de 3/16” de 6 onzas.(1) Estudios previos sostienen que la combinación de arco MEAW SS de 0.016”x0.022” con un bracket de slot de 0.018” exhibe adecuadas ratios de carga/deflección y propiedades mecánicas que permiten el movimiento dentario y lo recomiendan para uso clínico (1,2,3,4,9,10 y 11); según Li H.y colaboradores la combinación de arco MEAW SS 0.017”x0.025” en brackets de slot 0.022” permiten un comportamiento similar que la anterior combinación (12).

“... la rotación del plano oclusal desde un punto de vista gnatológico permite obtener guías funcionales desoclusivas adecuadas”

Figura 12. Esquema terapéutico de una maloclusión clase II hiperdivergente

Figura 11. Medidas cefalométricas finales

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Lado de trabajo

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Lado de balance

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En el caso que reportamos usamos como primer arco MEAW SS 0.016”x0.022” que da el inicio a la corrección anteroposterior, y como segundo arco MEAW SS 0.017”x0.025” en el cual se presentaron los mayores cambios a nivel de la relaciones oclusales.Un análisis empírico de la fuerza desarrollada por un arco MEAW SS 0.017”x0.025” activado 3º por cada ansa como lo indica Kim(1) se pudo visualizar en dos mediciones realizadas con un dinamómetro de uso ortodóncico: (A) Se midió la fuerza a nivel del ansa horizontal de las segundas molares teniendo sujetado el arco a nivel de los incisivos centrales y se encontró una fuerza entre 5-10 gramos aproximadamente (Figura 14) y (B) Se midió la fuerza a nivel del ansa horizontal de las segundas molares teniendo sujetado el ansa horizontal de la primera molar y se encontró una fuerza entre 25-35 gramos aproximadamente (Figura 15)Dada la baja magnitud de fuerza encontrada en esta evaluación empírica y el desempeño clínico mostrado en el caso que reportamos, desde un punto de vista enteramente clínico se recomienda

l a c o m b i n a c i ó n d e a r c o s M E AW S S 0.017”x0.025” con brackets de slot 0.022”, tal como lo reportan algunos clínicos (12,13 y 14)Las superposición total con punto de registro en S evidenció un aumento de las medidas verticales con posterorotación mandibular que es explicado en parte por el crecimiento residual horario genotípico del paciente, por la corrección del canteo del plano oclusal con el tratamiento ortodóncico y por los aspectos miofuncionales y posturales que jugaron en contra nuestra. Un análisis critico del caso, nos lleva a cuestionar la mecánica de alineamiento y nivelación, en relación a la secuencia de arcos de alambre de acero usada, es muy probable que la fuerza que desarrolle los alambres de acero venzan a las fuerzas naturales de la oclusión y que probablemente esto sea uno más de los elementos que expliquen la posterorotación mandibular, es por ello que sugerimos el uso de arcos de alineamiento de poca carga de tal forma que se minimice la chance de influir negativamente en las medidas verticales tal como aconteció en el caso reportado. A nivel del maxilar superior se

Figura 14. Pinzamiento en la región anterior del arco MEAW SS 0.017” x 0.025”

Figura 15. Pinzamiento en la región de la primera molar del arco MEAW SS 0.017” x 0.025”

Figura 16. Superposición total con punto de registro en S, Superposición parcial de mandíbula con punto de registro en Me. Superposición parcial de maxila con punto de de registro en ENA

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evidenció un distalamiento y una extrusión del molar superior que explica el movimiento dentario en masa de la dentición superior a distal (por la eliminación de la discrepancia posterior a través de la exodoncia de 1.8 y 2.8 y al acomodo de la dentición superior a el plano de oclusión determinado por la dentición inferior, los incisivos fueron retruidos por efecto del espacio ganado por la exodoncia de las piezas 2.4, 4.4. A nivel mandibular se observa una rotación antihoraria del plano oclusal, el ángulo formado por el plano de oclusión y la base de la mandíbula disminuyó lo que probablemente haya implicado un cambio de orientación del plano oclusal y a una mejor proyección mesial de la dentición mandibular y a una normalización del plano oclusal respecto de la base maxilar de un paciente crecedor de clase II. (Figura 16)La normalización del ángulo intermolar, la individualización de la inclinación del plano

oclusal respecto de las bases maxilares constituyen aspectos claves en el éxito terapéutico.Se hizo una retrusión importante del incisivo central superior en la búsqueda de un acople con el incisivo inferior, a pesar del movimiento de retrusión del incisivo central superior con pérdida de torque (evidenciado con el importante cambio de angulación del eje incisivo respecto de la base maxilar) se encontró un buen ángulo resultante interincisivo que aseguraba una adecuada capacidad desoclusiva, que se evidencia en el movimiento funcional de protrusión mandibular con desoclusión posterior. (Figura 13)A nivel articular se encontró coincidencia entre la posición oclusal y la posición articular que pudo ser observado objetivamente en el montaje de modelos finales en un articulador semiajustable. (Figura 18)Las radiografías de las ATM en boca cerrada y en boca abierta, representan alguna evidencia de centricidad condilar y se descartan cambios

“La normalización del ángulo intermolar , la individualización de la inclinación del plano oclusal respecto de las bases maxilares constituyen aspectos claves en el éxito terapéutico”

Figura 17. Radiografías de ATM en boca cerrada y abierta

Figura 18. Montaje de modelos finales en articulador semiajustable.


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APUNTES EN ORTODONCIA Nº0329 de Octubre del 2011

por Tany Cuba Espinoza

2. Yang WS, Kim BH, Kim YH. A study of the regional load deflection rate of multiloop edgewise arch wire. Angle Orthod. 2001 Apr;71(2):103-9.

3. Chang YI, Shin SJ, Baek SH. Three-dimensional finite element analysis in distal en masse movement of the maxillary dentition with the multiloop edgewise archwire. Eur J Orthod. 2004 Jun;26(3):339-45.

4. Sato S. Treatment approach to malocclusions under the consideration of craniofacial dynamics. Yokosuka: Kanagawa Dental College; 1991.

5. Voss R. Arco de canto multiansas (Multiloop edgewise archwire: meaw) ¿por qué multiloop? aspectos clínicos y biomecánica. Revista Ortodoncia. 2008. Ene-Jun 71(143):70-80.

6. Proffit. Contemporary treatment of dentofacial defor- mity. 2003. St. Louis: Mosby.

7. www.sadaosato.com/SATO,%20The%20Masticatory%20Organ,%20SL%20Book.pdf.

8. Midori E, Sadao S. Longitudinal alteration of the occlusal plane and development of dif ferent dentoskeletal frames during growth. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008. 134(5):602 e1-602 e 11.

9. Ribeiro GL, Regis S Jr, da Cunha Tde M, Sabatoski MA, Guariza-Filho O, Tanaka OM. Multiloop edgewise archwire in the treatment of a patient with an anterior open bite and a long face. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2010 Jul;138(1):89-95.

10. Huang GJ, Drangsholt M. Stability of anterior open bite correction with MEAW. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2001 Feb;119(2):14A

11. Baek SH, Shin SJ, Ahn SJ, Chang YI. Initial effect of multiloop edgewise archwire on the mandibular dentition in Class III malocclusion subjects. A three-dimensional finite element study. Eur J Orthod. 2008 Feb;30(1):10-5.

12. Li QS, Li ZH, Wu JY. An experimental study of the regional load deflection rate of multiloop edgewise arch wire in two dimension brackets. Hua Xi Kou Qiang Yi Xue Za Zhi. 2008 Oct;26(5):486-9.

13. Liu J, Zou L, Zhao ZH, Welburn N, Yang P, Tang T, Li Y. Successful treatment of postpeak stage patients with class II division 1 malocclusion using non-extraction and multiloop edgewise archwire therapy: a report on 16 cases. Int J Oral Sci. 2009 Dec;1(4):207-16.

14. Wajima Takehiko. An examining case report of the ten cases in the Japanesse Board of Orthodontic .The Japanese Journal Of Orthodontic. 2009. Vol7:46-56.

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estructurales a nivel del cóndilo por la terapéutica empleada. (Figura 17)El punto de mayor cuestionamiento al caso clínico presentado está a nivel estético es la sonrisa gingival que presentó el paciente al final del tratamiento, sin embargo dada la necesidad de compensación dentaria de la relación esquelética severa de clase II hiperdivergente y los aspectos miofuncionales del paciente, es una limitación que se debe tener en cuenta al momento de planificar el tratamiento en casos clínicos similares a este, y en todo caso complementar con procedimientos de alargamiento de corona clínica con terapéutica periodontalEl cumplimiento de los objetivos terapéuticos de camuflaje ortodóncico con la técnica MEAW dependen del conocimiento de los aspectos etiopatogénicos que caracterizan a una maloclusión clase II hiperdivergente, a los aspectos biomecánicos de la acción de los arcos MEAW , a la habilidad, destreza y manejo en la construcción de estos arcos, y a la colaboración del paciente en el uso de las ligas intermaxilares

CONCLUSIONES:

El tratamiento ortodóncico de camuflaje en pacientes clase II hiperdivergente severo, se da a través de compensaciones dentarias que buscan esconder la discrepancia sagital y vertical de los maxilares a través de la organización oclusal, con algunos resultados clínicos limitados y que deben ser considerados por el profesional tratante así como por los pacientes.La técnica MEAW aborda el tratamiento de la maloclusión clase II hiperdivergente con la búsqueda de armonizar la orientación del plano oclusal respecto de la base mandibular y las estructuras maxilocraneales, que se visualiza con el allanamiento del plano oclusal, por la eliminación de la discrepancia posterior, por una adecuada gestión de la curva de Spee y a la mejora de las relaciones oclusales de la dentición superior e inferior. La gran flexibilidad de los arcos MEAW y sus múltiples posibilidades de activación, permiten un movimiento biológico con control tridimensional de las piezas dentarias, el movimiento distal en masa de la dentición del maxilar superior y el movimiento mesial de la dentición mandibular, fue evidenciado en el caso tratado. Sugerimos que durante la etapa de alineamiento y nivelación en pacientes con crecimiento horario se haga uso de arcos de alambre de baja carga de tal forma que la fuerza de alineamiento y nivelación no supere a la fuerza oclusión natural del paciente y que esta acción terapéutica se refleje en un control de la posterotación mandibular.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Kim YH. Anterior openbite and its treatment with multiloop edgewise archwire. Angle Orthod. 1987 Oct;57(4):290-321.

tratamiento de la maloclusión clase ii hiperdivergente severa con la técnica meaw

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