Tratamiento de la hemorragia por varices. Profilaxis.

Ana Delayne Polanco

Residente 3er año

Hospital Universitario Dr. Peset.

Indice

• Introducción.

• Cribado de varices

• Diagnóstico hemorragia por varices.

• Profilaxis primaria.

• Tratamiento de la hemorragia aguda por varices esofágicas y esófagogástricas.

• Profilaxis secundaria.

• Complicación frecuente e importante de la Hipertensión Portal (HTP) 25-35%.

• 55% pacientes al diagnóstico de cirrosis varices.

• ¼ cirróticos presentan un episodio de hemorragia durante el seguimiento.

• 15-25% mortales.

• Sin tratamiento recidiva hemorrágica 60% al año (40% 6 sem).

• Supervivencia ↓ 50%.

o GPVH >5mmHg HTP

o GPVH > 10 mmHg HTP clínicamente significativa (varices)

o GPVH ≥ 12 mmHg rotura varices (hemorragia).

↓ 20% GPVH basal o < 12 ↓ riesgo de recidiva hemorrágica.

- Pequeñas: aplanan con la insuflación, <5mm. (Riesgo hemorragia 10%)

- Grandes: no se aplanan con la insuflación. (Riesgo hemorragia 30%)

Pueden ser de:

- Grado 1: pequeñas y rectas, desaparecen con la insuflación.

- Grado 2: tortuosas y ocupantes de <1/3 luz esofágica.

- Grado 3: grandes y ocupantes de >1/3 luz esofágica.

EDA inicial en TODOS los pacientes al diagnóstico de Cirrosis hepática.

Datos EDA inicial: - Presencia o ausencia de varices - Tamaño. - Localización y extensión (examinar fundus gástrico). - Presencia de puntos rojos en la pared de la variz. - Presencia de gastropatía de la HTP.

(Salvo los pacientes con <20kPa de rígidez hepática y >150,000 plaquetas). Recomendación Consenso Baveno VI

• Si no hay varices EDA cada 2-3 años/descompensación clínica/signos HTP.

• Si varices pequeñas EDA 1-2 años (valorar crecimiento o signos de riesgo).

Factores de riesgo Hemorragia: - Tamaño de las varices (+ imp) - Puntos rojos - Grado de insuficiencia hepática (Child-Pugh o MELD)

Ecoendoscopia riesgo de HDA por varices (mide el tamaño de la variz y el grosor de su pared cálculo de la tensión de la pared).

En EDA hecha en las primeras 12h.

• Sangrado activo (a chorro o rezumante) procedente de variz esofágica o gástrica.

• Presencia de signos de sangrado reciente (coágulo adherido, fibrina)

• Presencia de sangre estómago en ausencia de otras lesiones sangrantes.

• Cribado varices cada 2-3 años / descompensación/ s. HTP

• Tratamiento etiológico.

• Medir GPVH (ensayos clínicos)

• Estudio Predecsi: ¿BBNS?

• Varices grandes

• Varices pequeñas + elevado riesgo de sangrado o Child-Pugh C.

• Considerar tto en pacientes Child B.

Iniciar profilaxis y elección del tratamiento depende: - Tamaño varices - Presencia de signos de riesgo hemorragia (puntos rojos) - Función hepática (Child-Pugh o MELD). Deben recibir profilaxis todos los pacientes con:

Si varices pequeñas + no signos de riesgo de hemorragia o función hepática conservada no profilaxis primaria.

Si varices pequeñas en pacientes sin tto profiláctico EDA 1-2 años (valorar crecimiento o signos de riesgo).

2 Tipos de tratamiento.

1. Farmacológico 2. Endoscópico

1) Betabloqueantes no cardioselectivos (BBNS).

Propranolol Nadolol Carvedilol

Dosis 40mg/12h. (iniciar 10-20mg/12h)

40mg/24h.

6,25mg/24h tras 5-7 días 12,5mg/24h.

Dosis máxima 320mg/día 160mg/día 25mg/día

De elección!!

Bloqueo B1 + B2

Anti αadrenérgico

E. adversos: Bradicardia, hipoTA ortostática, fátiga, insomnio, broncoespasmo, disfunción erectil Contraindicados: Hiperreactividad bronquial, EPOC, BAV 2 y 3 grado, valvulopattía aórtica.

Bloqueo B1 FE cardiaca ↓ presión portal. Bloqueo B2 vasoconstricción esplácnica. Anti α adrenérgico ↓ resistencia vascular. Objetivo ↓ 20% GPVH basal o < 12 ↓ riesgo de recidiva hemorrágica Dosis ascendente Máx tolerada FC: 50-55lpm, TAS >100mmHg. DOSIS INDIVIDUALIZADAS!! ↓ riesgo hemorragia (25%15%), ↓mortalidad (27%23%). ¿Varices pequeñas? ↓ progresión de su tamaño, ↓ riesgo hemorragia. ,

Otros fármacos: • BBNS +/- ISMN rescata 1/3 de los no respondedores.

• Espironolactona + Nadolol

• Clonidina/ Prazosina + BBNS

• Estatinas/ Antioxidantes + BBNS

Muestran eficacia ↓ GPVH/ presión portal, pero

ninguno ha sido aprobado para la PP.

2) Ligadura endoscópica de varices con bandas elásticas (LEV).

Objetivo isquemia, necrosis, cicatrización y erradicación de las varices.

LEB cada 2-4 semanas hasta comprobar eradicación o varices muy pequeñas.

Realizar EDA: A los 3 meses.

Luego cada 6-12 meses PERMANENTEMENTE.

Si reaparición varices, reiniciar sesiones de LEV. Desventajas mayor coste, 5-7% hemorragia por úlceras postligadura, dolor retroesternal y odinofagia. Indicado sólo si contraindicación o intolerancia a los BBNS. OJO: Escleroterapia y cirugía derivativa contraindicadas

• 40-50% cesan espontáneamente sin tratamiento.

• Con tratamiento control de la hemorragia 80-90%.

• 5-8% hemorragias son incontrolodas y exanguinantes, causando muerte inmediata.

• Recidiva hemorrágica: 30-40% en las primeras 6 semanas (40% primeros 5 días).

Factores pronósticos de fracaso hemostático (6-40%) -Hemorragia activa -Infección bacteriana -Child-Pugh C -Trombosis portal venosa. -GPVH >20mmHg -Datos de shock hipovolémico.

REANIMACION:

Protección Vía aérea (Oxigenoterapia, aspiración, Intubación).

Accesos intravenosos

Reposición hidroelectrolítica (mantener TAS >90-100mmHg, FC 100lpm) Coloides (gelatina o almidón).

Transfusión sanguínea (mantener Hb 7-8 g/dl) o plaquetas (si <50,000 + hemorragia activa).

Antibióticos (quinolonas vo o Ceftriaxona iv 5-7 días)

Prevenir complicaciones (insuficiencia renal, PBE, encefalopatía hepática).

No IBP.

• 2mg/4h iv durante 72h si >70kgs.

• 1,5mg si 50-70kgs, 1mg/4h si <50kgs.

• A las 24-48h (tras control episodio agudo): ↓ 1mg/4h, Terlipresina

• Bolus 250mcg + 250mcg/h pc.

• 500mcg si hemorragia activa. Somatostatina

• Bolus 50mcg + 50mcg/h pc. Octeótrido

Vapreótido

Medicación Vasoactiva.

Iniciar lo antes posible, incluso antes de la Endoscopia. Mantener 2-5 días.

Endoscopia Digestiva Alta (EDA). • Antes de las primeras 24h (preferible <12h).

• Si hemorragia activa <6h.

• Optimización SNG + procinéticos (Eritromicina 125-250mg iv, 30 mins antes EDA)

• Terapia (Eficacia 80-90%):

o Ligadura con bandas elástica (de elección)

o Inyección esclerosantes.

10% hemorragia por varices son refractarias al tto médico y endoscópico.

Valorar posibilidad segundo tto endoscópico.

• Taponamiento con balón (Sensgtaken-Blakemore, Minnesota, Linton-Nachlas).

- Eficacia 90%. Puente a tratamiento definitivo.

- Mal tolerado por los pacientes. Intubar.

- Complicaciones: úlceras esofágicas y neumonía aspirativa (20%).

• Retirar 5-9 días posteriores.

• Úlceras esofágicas leves.

Prótesis metálicas

recubiertas autoexpandibles

• Uso precoz en pacientes con alto riesgo de fracaso terapéutico (Child C o hemorragia activa) ↓ mortalidad.

Derivación portosistémica

percutánea intrahepática

(TIPS).

Durante los primeros 5 días:

• Hematemesis o SNG >100cc a las 2h de inicio del tratamiento farmacológico o endoscópico.

• Shock hipovolémico.

• ↓ 3g Hb en 24h sin transfusión.

• Iniciar al concluir de la hemorragia aguda a los 5 días.

• Tratamiento médico + endoscópico Tratamiento de elección.

- Endoscópico LEV.

- Médico BBNS +/- mononitrato de isosorbida.

• Vigilancia endoscópica perpetua.

• Si fracaso del tratamiento TIPS.

• Si no se puede realizar TIPS y función hepática conservada Shunt esplenorrenal distal.

• 20% de los pacientes con HTP.

• Más frecuentes en HTP prehepática que en cirrosis (20% vs 5%.)

• 10-20% adicional tras tto endoscópico de las VE.

• Sangran menos frecuentemente (5-10%).

• Hemorragia más grave (más transfusiones, mayor mortalidad).

• Mayor incidencia de recidiva hemorrágica (34-89%).

• Las fúndicas (VEG2 y VGA1) mayor riesgo de sangrado.

• Profilaxis primaria con BBNS pacientes alto riesgo con VEG2.

Se pueden clasificar: - Primarias - Secundarias (tras obliteración de las esofágicas).

• Las VEG1 igual que las esofágicas.

• Las VEG2, VGA1 EDA + adhesivos tisulares: N-butyl-2-cianoacrilato (tto de elección).

Otros: inyección de trombina, pegamentos de fibrina.

• Si hemorragia recidivante o refractaria TIPS (de elección). Taponamiento con Balón (provisional).

• No TIPS Obliteración transvenosa retrógada con balón de oclusión (B-RTO) o cirugía derivativa.

• 1-5% de las HDA por varices.

• Más frecuentes las varices periostomales (26%), duodenales (17%), yeyunoileales (17%).

• Diagnóstico: EDA o angiografía,

• Tratamiento individualizado.

• Medicación vasoactiva + tto local (ligadura, escleroterapia, embolización).

• TIPS

• Cirugía derivativa o ligadura quirúrgica de colaterales.

Objetivo Opción de elección

Profilaxis Preprimaria EDA c/2-3 años. Varices pequeñas c/1-2 años.

Profilaxis Primaria a) BBNS (de elección). b) LEV

Tratamiento Hemorragia aguda 1) Medidas generales (ABC) 2) Vasoactivos (Terlipresina/Somatostatina)

+ LEV.

Tratamiento Hemorragia refractaria

3) 2ª EDA de rescate / TIPS

Profilaxis Secundaria BBNS +/- ISMN + LEV.

Profilaxis primaria Varices gástricas BBNS (algunos casos).

Hemorragia aguda VG VEG1 esofágicas. VEG2, VGA1 N-butyl-2-cianoacrilato. VGA2 Tto individualizado

Hemorragia refractaria VG TIPS (de elección), taponamiento con balón, B-RTO, cirugía derivativa.

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