Tratamentul dureriiTratamentul durerii

PRINCIPII DE TRATAMENTScopul tratamentului este calmarea

durerii (obtinerea unei intensitati mai mici de 4 din 10 pe scala analog vizuala) şi prevenirea reapariţiei ei.

Planul de tratament trebuie sa fie gandit multidisciplinar, tinand cont de toate posibilitatile existente, si adecvat stadiului bolii.

PRINCIPII DE TRATAMENT

In tratamentul farmacologic al durerii se pleaca de la principiile de administrare a antialgicelor elaborate de OMS:

• per os (de cîte ori e posibil)• la intervale regulate (legate de durata de acţiune

a medicamentului folosit), pt prevenirea reapariţiei durerii

• respectînd scara de analgezie OMS• doze individualizate, adecvate• cu atenţie la detalii (instrucţiuni clare,

prevederea puseurilor dureroase)• Schema trebuie cît mai simplă şi mai clară,

pacientul şi familia trebuie preveniţi asupra efectelor secundare probabile.

PRINCIPII DE TRATAMENTScara de analgezie OMS imparte medicatia folosita pentru

tratamentul durerii • nonopioide( antiinflamatoarele nesteroidiene si

paracetamolul), • opioide (de treapta II si de treapta III) • coanalgetice.

Scara OMS are 3 trepte:• pe prima treapta, pentru durere usoara (cu o intensitate a durerii pana

la 4 pe scara analog vizuala), cel mai potrivit tratament farmacologic este un nonopioid

• pe treapta II pentru durera moderata (4,5, 6) se utilizeaza un opioid de treapta a II-a, Opioidele aflate pe treapta a II-a au o doza maxima, dincolo de care orice crestere a dozei nu mai aduce beneficiu terapeutic

• pentru durerea severa (la peste 7)un opioid de treapta aIII-a. Opioidele aflate pe treapta a III-a nu au doza maxima , acesta insemnand ca orice crestere de doza va aduce cu ea si cresterea efectului antialgic, fara limitare. Doza eficienta optima se obtine prin echilibrul dintre efectul antialgic si efectele secundare

PRINCIPII DE TRATAMENTScara OMS are 3 trepte:• pe prima treapta, pentru durere usoara (cu o intensitate

a durerii pana la 4 pe scara analog vizuala), cel mai potrivit tratament farmacologic este un nonopioid

• pe treapta II pentru durera moderata (4,5, 6) se utilizeaza un opioid de treapta a II-a, Opioidele aflate pe treapta a II-a au o doza maxima, dincolo de care orice crestere a dozei nu mai aduce beneficiu terapeutic

• pentru durerea severa (la peste 7)un opioid de treapta aIII-a. Opioidele aflate pe treapta a III-a nu au doza maxima , acesta insemnand ca orice crestere de doza va aduce cu ea si cresterea efectului antialgic, fara limitare. Doza eficienta optima se obtine prin echilibrul dintre efectul antialgic si efectele secundare

PRINCIPII DE TRATAMENT

• Pe oricare treapta alaturi de aceste medicamente esentiale in tratamentul durerii se poate asocia, daca este necesar, un coanalgetic

• Nu se utilizeaza in terapia durerii cronice in ingrijirea paliativa Pentazocina (Fortralul) si Petidina (Mialginul)

PRINCIPII DE TRATAMENT1) Alegerea opioidului se face in functie de: • severitatea si caracteristicile durerii (rezultate din

evaluare)• varsta pacientului, comorbiditati, medicatie

concomitenta, variatii individuale (experiente anterioare cu opioidele)

• diferentele specifice intre medicamente (mai ales efectele secundare previzibile)

• formele disponibile si costurile 2) Alegerea caii de administrare:• cea mai putin invaziva • preferinta si complianta pacientului 3) Dozarea:• cand se incepe tratamentul opioid se tine cont de

medicatia anterioara si de dozele echianalgetice • se incepe cu cea mai mica doza probabil eficace • dozele se cresc progresiv (de obicei cu 30% - 100%)

PRINCIPII DE TRATAMENT• dozele se cresc pana se obtine analgezie adecvata

sau pana la aparitia efectelor secundare limitative • se face o schema de administrare in functie de

durata de actiune a medicamentului ales si de variatia temporala a durerii: la intervale fixe, pentru durerea de fond

• cu prevederea dozelor suplimentare ,,de salvare" pentru puseurile dureroase (egale cu 1/6 din doza zilnica de opioid)

4) Efectele secundare:• trebuie urmarite si tratate (constipatia, greata,

somnolenta, pruritul, etc) 5) Monitorizarea:• eficientei tratamentului, efectelor secundare,

raspunsului in timp, pentru a face modificarile necesare

• individualizata in functie de caracteristicile clinice si sociale ale fiecarui pacient

Preparate antialgiceTreapta I – durere usoaraAnalgetice• Algocalmin• Paracetamol• AspirinaCo-analgetice• Antiinflamatoare

Preparate antialgiceTreapta II a durerii• Codeina se administreaza in doza minima

initiala de 30 mg (de obicei asociata cu un nonopioid), la interval de 4-6 ore, si aceeasi doza pentru puseele dureroase, nu mai frecvent de 1 ora de la administrarea dozei precedente. Se poate creste doza treptat pana la 240-360 mg pe zi maximum.

• Dihidrocodeina (DHC) disponibila este forma retard. Doza cea mai mica eficienta este de 60 mg la 12 ore, prin crestere treptata putandu-se ajunge la maximum 240-360 mg/zi, administrate in doze fractionate la 12 sau la 8 ore (nu mai frecvent de 8 ore). Pentru puseele dureroase se foloseste codeina in doza de 1/6 din doza zilnica de dihidrocodeina.

Preparate antialgice• Tramadolul se administreaza in doza minima de 50

mg la 6 ore pentru forma cu eliberare imediata si in 100 mg la 12 ore pentru forma retard, prin crestere treptata putandu-se ajunge la maximum de 400-600 mg/zi. Pentru puseele dureroase se administreaza 50 mg sau doza cea mai apropiata de 1/6 din doza zilnica din preparatul cu eliberare rapida.

• Oxycodona (Oxicontin) – utilizat in treapta II (doze mici) si in treapta III (doze mari). Se prezinta sub forma de tb de 20 mg, 40 mg, 80 mg, la interval de 12 ore.

Treapta III a durerii:• Morfina este opioidul de treapta III de referinta.

Indicatia tratamentului este: orice pacient cu durere cronică severă (peste 7 SAV), indiferent de mecanism

DOZE ECHIANALGETICE

MEDICAMENT parenteral p-o• Morfina 10 mg 30 mg • Codeina 240 mg• Tramadol 80 mg 120 mg• Oxicodon 30 mg• Metadona 10 mg 20 mg• Hidromorfon 1,5 mg 7,5 mg• Diamorfina 5 – 8 mg 20 mg • Pentazocina 60 mg 180 mg• Petidina 75 mg 300 mg

EFECTELE SECUNDARE

• Frecvente: constipatia , greata si varsaturile, sedarea si ameteala, xerostoma

• Ocazionale: sindromul confuzional, disforia, miocloniile, colica biliara, retentia acuta de urina, transpiratiile, pruritul, depresia respiratorie.

Strategiile prin care se pot reduce efectele secundare:

• Supravegherea pînă la apariţia toleranţei la efectul secundar respectiv;

• Tratarea lor;• Schimbarea morfinei cu alt opioid;

EFECTELE SECUNDARE

• Constipatia: apare constant si este un efect secundar pentru care nu se instaleaza toleranta. Se trateaza profilactic, de la inceperea tratamentului cu morfina cu o combinatie de stimulant (Senna, bisacodil) si laxativ de înmuiere (Lactuloza, ulei parafină) sau cu macrogoli de tipul polietilenglicolului, in doze individualizate.

• Greata si varsaturile: sunt tranzitorii, la inceputul tratamentului. Pot fi date de constipatie. Se trateaza cand apar, folosind fie Metoclopramidul in doze de 30 -60 mg/zi sau Haloperidolul in doze de 0,5-2,5 mg zi. Daca dupa 10 zile nu se instaleaza toleranta, poate fi necesara schimbarea opioidului.

EFECTELE SECUNDARE

• Sedarea si ameteala: sunt tranzitorii, la debutul tratamentului sau la creşterea dozei. Factorii favorizanţi pentru acest efect secundar sunt alte sedative sau boli preexistente (metastaze cerebrale, encefalopatii metabolice).

• Depresia respiratorie desi este efectul secundar cel mai temut de medici apare excepţional în cazul unui tratament corect al durerii, Este insoţită întotdeauna de alte semne de depresie a SNC: sedare, somnolenţă, înceţoşare mentală. Se manifestă prin bradipnee. Toleranta pentru depresia respiratorie se dezvoltă foarte repede la administrări repetate de opioid.

EFECTELE SECUNDARE

Sunt trei termeni care sunt frecvent confundati:

• Dependenta fizica (proprietate farmacologica) reprezinta apariţia sindromului de sevraj (abstinenta) la reducerea bruscă a dozei, la intreruperea administrarii opioidului, sau la administrarea unui antagonist

• Dependenta psihologica (,,adictia”) reprezinta un sindrom psihologic şi comportamental caracterizat prin dorinţa necontrolată de a avea un opioid pentru inducerea unui efect psihic cum este cel euforizant cît şi comportamentul aberant legat de medicament: căutarea nestăpînită a drogului, utilizarea necontrolată în ciuda unor efecte negative pe care le produce. Nu este o proprietate farmacologică şi trebuie diferenţiată clar de dependenţa fizică. Frica de dependenta psihologica nu trebuie sa impiedice utilizarea corecta a opioidelor in tratarea durerii.

• Toleranta reprezinta creşterea progresivă a dozelor pentru obţinerea aceluiaşi efect (pierderea efectului farmacologic în utilizare îndelungată). De obicei, în cancer, dozele de morfină cresc datorită progresiei bolii.