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MARCIO BOTTER

TRATAMENTO OPERATÓRIO DAS BOLHAS ENFISEMATOSAS GIGANTES NA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Medicina.

São Paulo

2006

Livros Grátis

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MARCIO BOTTER

TRATAMENTO OPERATÓRIO DAS BOLHAS ENFISEMATOSAS GIGANTES NA SANTA CASA DE SÃO PAULO

Tese apresentada ao curso de Pós-Graduação

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo para obtenção do título de

Doutor em Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral

Orientador: Prof. Dr. Roberto Saad Júnior

São Paulo

2006

FICHA CATALOGRÁFICA

Preparada pela Biblioteca Central da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo

Botter, Marcio

Tratamento operatório das bolhas enfisematosas gigantes na Santa Casa de São Paulo./ Marcio Botter. São Paulo, 2006.

Tese de Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina.

Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Roberto Saad Júnior 1. Enfisema pulmonar 2. Enfisema pulmonar/terapia

3. Pulmão/cirurgia 4. Drenagem

BC-FCMSCSP/35-2006

À Júlia, minha filha querida. Uma bênção divina. Fonte de

alegria e felicidade. Motivo da minha contínua busca por

aprimoramento pessoal.

Aos meus pais Antônio (in memorian) e Ilionete e aos

meus irmãos, Marcelo e Marcos pelo amor ilimitado, pelo

apoio inabalável e pela paciência. Em especial porque

absolutamente tudo se facilita quando se vive em

harmonia.

À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São

Paulo e sua Faculdade de Ciências Médicas, por

tornarem possível a contínua renovação de

conhecimentos. Por fazerem-se palco da realização

de tantos sonhos.

Ao Prof. Dr. Emílio Athiê (in memorian), fundador da

Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de

São Paulo.

À Carreira Acadêmica

“Ó mar salgado, quanto do teu sal São lágrimas de Portugal! Por te cruzarmos, quantas mães choraram, Quantos filhos em vão rezaram! Quantas noivas ficaram por casar Para que fosses nosso, ó mar!

Valeu a pena? Tudo vale a pena Se a alma não é pequena. Quem quer passar além do Bojador Tem que passar além da dor. Deus ao mar o perigo e o abismo deu, Mas nele é que espelhou o céu.”

Mar Portuguez Fernando Pessoa

Ao Professor Dr. Roberto Saad Jr.

Em um agradável dia de verão, num belíssimo final de tarde daqueles sem

nuvens, mornos, em que as coisas tomam uma tonalidade meio bronzeada, ponho-

me a pensar no que diferencia o bom professor do grande mestre. Tento

compreender por que alguns docentes vão além, sobressaem-se, transformam-se

em lendas, ícones, como se a categoria de bom professor, apenas, não lhes

bastasse? Por que, afinal, alguns educadores têm a capacidade de gerar, de modo

despropositado, uma verdadeira escola em que uma legião de discípulos,

seguidores e asseclas prazerosamente os acompanham?

Um analista técnico poderia argumentar que o diferencial do grande mestre

são os seus símbolos morais e éticos, a retidão do seu caráter, a magnitude de suas

ações, a seriedade da sua figura.

É possível que sejam...

Outros poderiam sugerir que tudo se deve a uma grande carga de cultura e

conhecimento, ligada à habilidade comunicativa e a uma primorosa didática. Ou a

um grande autoconhecimento, capacidade de liderança e aptidão para motivar

equipes, marcas do que se convencionou chamar “gestor de pessoas”.

Também é possível...

Mas quantos são os bons docentes, quantos são os ilustres catedráticos

que, mesmo possuindo todas ou quase todas essas características, jamais se

elevam à categoria de grande mestre?

Porque o grande mestre é verdadeiramente admirado e querido e não

alguém temido ou apenas respeitado pela quantificação do seu saber. O grande

mestre se eterniza na mente do pupilo e, mesmo anos após sua partida, conserva-se

mote de reuniões e comemorações de alunos, muitos dos quais só o terão visto em

fotografias.

Talvez porque a disciplina que ministra represente não mais que uma parte

infinitesimal do todo que ensina. Porque do verdadeiro mestre também se aprende

no modo como trata o garçom, no seu estado de humor, nas minúcias.

A bela tarde de verão vai se despedindo e ainda não respondi a minha

questão.

Talvez a chave seja carisma, generosidade, simplicidade, proximidade. Ou,

quiçá, a conclusão esteja na soma de todos os aspectos citados. Quem me dera

saber...

Se eu fosse um poeta,

se tivesse nascido na Índia

se eu fosse Rudyard Kipling,

talvez já tivesse respostas

A tarde de verão agora é uma mancha vermelha e alaranjada no horizonte.

No céu já se vêem estrelas, que mais parecem perseguir o final de tarde em busca

de um pouco de brilho.

Talvez seja isso. Sêneca, há milênios, disse que a luz se distingue do reflexo

por ter origem em si mesma, enquanto o reflexo brilha com luz alheia.

Para a maioria das pessoas esta bela tarde que se vai é apenas uma como

outra qualquer. Poucos privilegiados, porém, conseguem perceber que trata-se de

um momento imortal, que a tarde de verão que parece acabar, na verdade, continua

sempre expondo sua exuberância, viajando por outras terras, por outras dimensões,

com as estrelas permanentemente ao seu encalço, ávidas por luz a refletir.

É bem provável que as estrelas não tenham ciência dos fatos, mas sabem,

por instinto, que seu brilho se extingue no momento em que deixarem de seguir a

tarde de verão.

Assim são os discípulos do Professor Saad. Autênticas estrelas.

AGRADECIMENTOS

Ao CNPq - Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico,

pelo apoio financeiro a este trabalho.

Ao Prof. Dr. José Mandia Neto, Diretor Clínico da Santa Casa de São Paulo,

pelo constante apoio, confiança e estímulo em mim depositados.

Ao Prof. Dr. Adhemar Monteiro Pacheco Júnior, Chefe do Depto. de Cirurgia

da FCMSCSP, pela postura profissional e pelo contínuo incentivo acadêmico.

Ao Prof. Dr. João Fava, pelo exemplo de seriedade e pelo constante

estímulo profissional e científico.

Ao Prof. Dr. Fares Rahal, sem dúvida, um dos professores responsáveis

pelo desenvolvimento da minha carreira profissional. Minha gratidão pelo incentivo,

sempre presente.

Ao Prof. Dr. Peretz Capelhuchnik, professor brilhante e carismático, meus

agradecimentos por sua influência em minha formação acadêmica.

Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, Coordenador do Curso de Pós-

Graduação em Cirurgia da FCMSCSP, pelo apoio e incentivo à produção científica.

Ao Prof. Dr. Luiz Arnaldo Szutan, pelo entusiasmo contagiante, pelos

exemplos de determinação e dedicação e pelo apoio à minha carreira acadêmica.

Aos Profs. Drs. Armando de Cápua Júnior, Arildo de Toledo Vianna, Carlos

Alberto Malheiros, Carlos Estevão Frimm, Danilo Gagliardi, Douglas Jorge, Jorge

Ethel, José Cesar Assef, José Donato de Próspero, Luiz Antônio Rivetti, Marjo

Deninson Cardenuto Perez, Roberto Augusto Caffaro, Roberto Stirbulov, Samir

Rasslam, Seiji Nakakubo, Víctor Pereira, Walter Edgar Maffei (in memorian),

Wangles de Vasconcelos Soler e Wilmar Artur Klug que tanto contribuíram na minha

formação profissional e científica.

Ao Dr. Roberto Gonçalves, pós-graduando da Disciplina de Cirurgia Torácica

da Santa Casa, pelo coleguismo e amizade sincera tanto no hospital como fora

dele; pelo companheirismo na apreciação de várias das boas coisas da vida e

pela sempre bem-vinda colaboração neste trabalho.

À Profª. Dra. Fabíola Del Carlo Bernardi e ao Dr. Mauro Tadeu A. Saieg, do

Departamento de Ciências Patológicas da FCMSCSP, pela cessão das fotos de

microscopia e pela ajuda na elaboração de suas legendas

Aos Drs. Otto Michael Pius Höhne, Pedro Luiz Squilacci Leme e Darcy

Lisbão de Carvalho, do Hospital São Luís Gonzaga, pela contribuição na minha

formação profissional e por tantos anos de agradável convívio.

Aos Drs. Fabiano Alves Squeff, José Alexande Bizon, aos residentes e ex-

residentes da Disciplina de Cirurgia Torácica da Santa Casa, pela colaboração em

todas as fases de desenvolvimento deste trabalho.

Ao Dr. Augusto Carlos Ferreira Velloso, Mordomo do Museu e Vice-escrivão

e à Sra. Maria Nazarete de Barros Andrade, secretária executiva do Museu da Santa

Casa de São Paulo, pela gentileza na cessão das fotografias históricas do hospital

central.

Às sras. Marta Belazzi Padrão, gestora das unidades de Cirurgia e Medicina,

Solange Marsura, gestora da unidade de Centro Cirúrgico e Maritza Fabian Ramos

de Carvalho, chefe do Centro de Abastecimento de Materiais da Santa Casa de São

Paulo, pelo inestimável auxílio na elaboração e realização deste trabalho.

À Sra. Fernanda Matos D. Candelária, pela dedicação na organização e

apresentação gráfica desta tese.

ABREVIATURAS E SÍMBOLOS

°C - grau Celsius

CID10 - Classificação Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde:

Décima Revisão

cm - centímetro(s)

CO2 - dióxido de carbono

CPT - capacidade pulmonar total

CTVA - cirurgia torácica videoassistida

CVF - capacidade vital forçada

DPOC - doença pulmonar obstrutiva crônica

FEF 25% - 75% - fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF

mL - mililitro(s)

mm - milímetro(s)

nº - número

Nd: YAG - neodymium-doped: yttrium aluminium garnet

PaO2 - pressão parcial de oxigênio no sangue arterial

PO - pós-operatório

PO2 - tensão parcial de oxigênio

RPA - Recuperação pós-anestésica

VATS - Videoassisted Thoracic Surgery

VEF1 - volume expiratório forçado no primeiro segundo da capacidade vital

VEF1/CVF - razão entre volume expiratório forçado no primeiro segundo e

capacidade vital forçada

VR - volume residual

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO...................................................................................................1

2. OBJETIVOS.....................................................................................................20

3. CASUÍSTICA E MÉTODO ...............................................................................22

3.1. Características populacionais...................................................................24

3.2. Método .....................................................................................................26

3.2.1. Análise geral ...................................................................................26

3.2.2. Análise comparativa entre Bulectomia por toracotomia e Drenagem de bolha por toracostomia .............................................28

3.2.3. Método estatístico...........................................................................28

3.2.4. Procedimentos cirúrgicos................................................................30

4. RESULTADOS.................................................................................................44

4.1. Resultados gerais.....................................................................................45

4.1.1. Complicações .................................................................................46

4.1.2. Mortalidade pós-operatória precoce................................................51

4.1.3. Evolução tardia ...............................................................................51

4.1.4. Progressão histórica do tratamento das bolhas pulmonares gigantes ..........................................................................................52

4.2. Análise comparativa entre os grupos A e B..............................................54 4.2.1. Características populacionais .........................................................54 4.2.2. Resultados operatórios ...................................................................55 4.2.3. Evolução tardia ...............................................................................59

5. DISCUSSÃO....................................................................................................62

6. CONCLUSÕES................................................................................................87

7. ANEXOS..........................................................................................................89

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................92

FONTES CONSULTADAS......................................................................................104

RESUMO.................................................................................................................106

ABSTRACT .............................................................................................................108

APÊNDICE..............................................................................................................110

1. INTRODUÇÃO

Introdução

2

Doença pulmonar bolhosa é definida como a ocorrência de uma ou mais

bolhas em meio ao parênquima pulmonar. A presença de bolhas pode determinar

grave intensificação dos sintomas, especialmente da dispnéia, se o tecido pulmonar

for difusamente comprometido por moléstia enfisematosa. Por outro lado, na

ausência de enfisema pulmonar difuso o doente pode ser assintomático, mesmo na

vigência de lesões bolhosas de grande volume (Mehran e Deslauriers, 1995).

A conceituação de bolha pulmonar foi proposta em 1959, no simpósio CIBA*.

No entanto, a revisão bibliográfica sobre o assunto muitas vezes é dificultada em

razão da imprecisão verificada na literatura quanto às diversas terminologias

empregadas pelos autores, especialmente no passado. Expressões como "bolhas de

enfisema gigante", "bolhas no curso do enfisema degenerativo", "enfisema bolhoso",

"blebs gigantes", “cavidades aéreas”, “cistos aéreos gigantes” e outras foram

inadequadamente utilizadas como sinônimos de bolha pulmonar quando poderiam,

na realidade, estar descrevendo doenças distintas (Knudson e Gaensler, 1965;

Greenberg et al, 2003).

Klingman et al (1991) estabeleceram uma classificação para as desordens do

espaço aéreo do pulmão que tem apresentado boa aceitação entre os cirurgiões

(Deslauriers e Leblanc, 1994; Greenberg et al, 2003). De acordo com aqueles

autores, Blebs são representadas por ar coletado sob a pleura visceral, decorrente

de pequenas rupturas alveolares, sendo mais freqüentemente observadas nos

ápices pulmonares e cuja ruptura é causa comum de pneumotórax espontâneo.

Cistos pulmonares broncogênicos são malformações congênitas

resultantes do brotamento anormal de ramos da árvore brônquica durante o

desenvolvimento embrionário e caracterizados, no aspecto anatomopatológico, pelo

revestimento interno por epitélio respiratório cilíndrico ciliado.

Cavidades pulmonares são espaços aéreos cujas paredes têm, pelo menos,

três milímetros de espessura ocorrendo, predominantemente, na vigência ou como

conseqüência a infecções, sendo que o espessamento parietal representaria a

reação inflamatória do tecido pulmonar, com posterior fibrose.

* CIBA guest symposium report: terminology, definitions and classification of chronic pulmonary emphysema and related conditions. Thorax 1959;14:286-99.

Introdução

3

Bolhas pulmonares constituem espaços aéreos com diâmetro maior que um

centímetro, de localização subpleural ou intraparenquimatosa, delimitados por fina

parede externa fibrosa cujo exame anatomopatológico revela ser constituída

substancialmente por pleura visceral, restos de septos alveolares, vasos sangüíneos

trombosados e pigmento antracótico. A base de implantação no pulmão pode ser

pediculada ou séssil e, em algumas situações, septos de tecido conjuntivo dividem o

espaço interior em múltiplos compartimentos.

Alguns doentes apresentam uma única lesão bolhosa no pulmão enquanto

outros têm bolhas múltiplas, ocupando apenas um ou ambos os hemitórax. Quando

ocupam pelo menos um terço do volume de um hemitórax recebem a denominação

de bolhas pulmonares gigantes ou bolhas enfisematosas gigantes (FitzGerald et al,

1974).

Trench e Saad Jr (1983) admitem que, em alguns casos, as bolhas

pulmonares poderiam ter natureza congênita, correspondendo a formas menos

graves de enfisema lobar congênito em que o doente, oligossintomático, teria o

diagnóstico firmado apenas na juventude ou na vida adulta. A maior parte das

bolhas enfisematosas, porém, é adquirida, podendo ser conseqüente à doença

pulmonar obstrutiva crônica, a processos inflamatórios brônquicos, especialmente

tuberculose e a diversas condições como linfangioleiomiomatose, sarcoidose,

traumatismos e outros (Potgieter et al, 1981; Deslauriers e Leblanc, 1994).

Bolhas pulmonares pós-tuberculose foram observadas no século XIX por

Lænnec, citado por Carrol (1977), tendo sido descritas como grandes espaços

aéreos de paredes finas, originadas a partir de evolução atípica e rara após a cura

da doença. A patogênese ainda é incerta, mas tem sido atribuída ao estiramento,

cicatrização e conseqüente obstrução das pequenas vias aéreas, associada à

destruição de septos interalveolares causada pela tuberculose. Tais alterações

determinariam o aparecimento de enfisema paracicatricial que, em algumas

situações originariam o desenvolvimento de bolhas gigantes (Carrol, 1977; Gaensler

et al, 1983; Fournier, 2004).

A linfangioleiomiomatose é caracterizada pela proliferação de células

musculares lisas imaturas, predominantemente, ao redor de pequenos brônquios e

vasos pulmonares. Clinicamente pode cursar com hemoptise, quilotórax ou

obstrução das pequenas vias aéreas levando ao represamento de ar, distensão e

Introdução

4

ruptura alveolar, com conseqüente formação de bolhas cujos diâmetros, em geral,

variam de poucos milímetros a cinco centímetros. Entretanto, há relatos de bolhas

pulmonares gigantes associadas à doença (Fugiwara et al, 2005).

Bolhas pulmonares gigantes podem também decorrer de sarcoidose. A

origem das bolhas em tal condição é ainda desconhecida, porém, atribuída ao

possível acometimento endobrônquico pela doença no nível dos bronquíolos,

levando à obstrução das vias aéreas (Packe et al, 1986; Teramoto et al, 1999).

A síndrome de Ehlers-Danlos, caracterizada pelo déficit de enzimas

relacionadas ao processamento de colágeno, leva a desordens do tecido conectivo

que, no pulmão, podem determinar deformações estruturais na matriz cartilaginosa

brônquica, levando a obstrução das pequenas vias aéreas e cursando com formação

de bolhas, entre outras alterações (Safdar et al, 2004).

Mais raramente, bolhas pulmonares gigantes foram relacionadas a outras

causas. Seqüelas de traumatismos das vias aéreas capazes de provocar estenoses

parciais foram relacionadas à formação de bolhas pulmonares, em decorrência de

processo obstrutivo localizado, com conseqüente represamento aéreo no interior dos

sacos alveolares (Chester, 1963). O tetrahidrocanabinol, presente na maconha,

pode induzir o aparecimento de enfisema paraseptal, predominantemente nos lobos

pulmonares superiores. O consumo desta droga está relacionado à formação de

bolhas pulmonares, porém, a causa específica ainda não foi devidamente

esclarecida (Johnson et al, 2000). Inalação de cocaína, igualmente, pode determinar

o aparecimento de bolhas gigantes, por mecanismos ainda não esclarecidos (Van

der Klooster e Grootendorst, 2001; Thompson e White, 2002).

Horsley et al (1997) citaram a formação de bolhas gigantes conseqüentes a

uma doença de etiologia desconhecida denominada Transmogrificação Placentária

do Pulmão, cujas alterações anatomopatológicas caracterizam-se por estruturas

semelhantes à placenta em meio ao parênquima pulmonar, determinando obstrução

das pequenas vias aéreas. Iqbal et al (1999) descreveram o aparecimento de bolha

gigante após cirurgia redutora de volume pulmonar em doente portador de enfisema

não bolhoso, atribuída à heterogeneidade da complacência e das propriedades

elásticas pulmonares, conseqüentes à operação.

Introdução

5

Entretanto, a principal origem das bolhas pulmonares é a doença pulmonar

obstrutiva crônica (Deslauriers e Leblanc, 1994). Essa doença é caracterizada pela

limitação crônica e irreversível ao fluxo aéreo decorrente da resposta inflamatória

anormal dos pulmões a substâncias nocivas, acarretando disfunção dos

mecanismos ciliares, secreção exagerada de muco, obstrução das vias aéreas e

hiperinsuflação alveolar (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2004).

O processo inflamatório crônico da DPOC pode resultar em bronquite crônica,

quando as alterações ocorrem predominantemente nas vias aéreas proximais, em

bronquiolite obstrutiva, quando o predomínio se dá nos bronquíolos ou em enfisema,

quando o parênquima pulmonar é o compartimento particularmente comprometido.

Tais alterações estão sempre presentes nos doentes portadores de DPOC, sendo

variável a predominância de uma ou outra forma (Sociedade Brasileira de

Pneumologia e Tisiologia, 2004).

Enfisema pulmonar é uma alteração anatômica dos pulmões caracterizada

por dilatação anormal e permanente dos espaços aéreos distais ao bronquíolo

terminal não respiratório, acompanhado de progressivo desarranjo estrutural das

paredes alveolares (Celli e MacNee, 2004). O enfisema acinar distal ou paraseptal

compromete os dutos alveolares e os alvéolos sendo geralmente subpleural,

constituindo o tipo anatômico mais intensamente relacionado à formação de bolhas

pulmonares gigantes (FitzGerald et al, 1974; Müller et al, 2005).

O enfisema pulmonar foi classificado por Dijkman (1986), baseado em suas

manifestações clínicas, em três tipos. O primeiro tipo é o enfisema difuso obstrutivo

clássico, correspondente à forma enfisematosa da DPOC. O segundo tipo é

denominado enfisema compensatório e se traduz em simples aumento volumétrico

dos alvéolos remanescentes, conseqüente ao colapso ou a ressecções cirúrgicas de

porções do pulmão. O terceiro tipo é designado enfisema bolhoso. Klingman et al

(1991) sugeriram que os doentes portadores desta modalidade de enfisema

poderiam ser divididos em dois subgrupos: aqueles em que o parênquima adjacente

às bolhas é sadio e aqueles cujo tecido pulmonar não bolhoso é globalmente

destruído por enfisema.

Bolhas pulmonares também predominam em fumantes, em relação a

indivíduos não fumantes ou que abandonaram o tabagismo (Hughes et al, 1984;

Teramoto e Fukuchi, 1996). Agentes agressivos, especialmente aqueles presentes

Introdução

6

no tabaco, acarretam fixação e ativação de células inflamatórias no parênquima

pulmonar. Enzimas proteolíticas derivadas de neutrófilos e macrófagos ativados

(proteinases e elastases), em desequilíbrio com antiproteinases causam a destruição

de componentes da matriz extracelular do pulmão. Tal fenômeno, relacionado à

gênese do enfisema pulmonar, pode também explicar a origem das bolhas

pulmonares, em razão do dano provocado à integridade estrutural dos septos

interalveolares (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2004). Deficiência

congênita de alfa-1 antitripsina, poluição ambiental, fibrose pulmonar e outros fatores

relacionados à DPOC também são apontados como causas de bolhas pulmonares

(Celli e MacNee, 2004).

Bolhas pulmonares são originadas a partir da ruptura de septos

interalveolares e desarranjo estrutural de porções do tecido pulmonar, motivo pelo

qual são habitualmente denominadas bolhas enfisematosas, independente da

coexistência de enfisema pulmonar difuso comprometendo o restante do parênquima

(Klingman et al, 1991).

Quanto à patogenia dessas lesões diversas correntes teóricas existem, no

entanto, duas são as mais aceitas atualmente, a do “enfisema de pulsão” e a da

alteração focal de complacência pulmonar (Trench e Silva Telles, 1956; FitzPatrick et

al, 1957; Connolly, 1995).

O “enfisema de pulsão” seria determinado por redução da luz das vias aéreas

conseqüente à inflamação crônica e a mecanismos valvulares distais aos

bronquíolos terminais. Estes dois fatores, em associação, permitiriam a entrada de

ar nos sacos alveolares no momento da inspiração, porém, dificultariam sua saída

durante a expiração, determinando progressivo represamento aéreo no interior dos

alvéolos que, distendidos, tenderiam a se confluir originando a bolha. O contínuo

acúmulo de ar elevaria a pressão no interior da bolha que gradativamente

aumentaria de volume (Baldwiin et al, 1950; Cooke e Schaff, 1953; Gelb et al, 1973;

Fitzgerald et al, 1974; Travaline et al, 1995). A existência do mecanismo valvular foi

confirmada por Head e Avery (1949) ao examinarem o interior de uma bolha com um

pleuroscópio e verificarem, na sua base, a presença de diminutos estomas

bronquiolares, que se abriam na inspiração e se fechavam na expiração.

Introdução

7

Outro mecanismo determinante seria a diferença de complacência entre

segmentos de tecido pulmonar. A formação e expansão da bolha dar-se-iam em

função da maior complacência de determinadas porções do parênquima, que mais

facilmente receberiam o fluxo aéreo. Desse modo, quando uma porção de

parênquima doente representar um ponto de fraqueza, com maior complacência que

o restante do pulmão, haverá como resultado a formação de um espaço aéreo

proveniente da confluência de alvéolos, originando a bolha. De acordo com a lei de

Laplace, quanto mais volumosa, mais facilmente a bolha será insuflada.

Conseqüentemente, se a bolha e o parênquima pulmonar não bolhoso forem

submetidos à mesma pressão intrapleural negativa a bolha, mais complacente, será

preferencialmente preenchida por ar, chegando a ocorrer colapso das áreas

adjacentes. (Trench e Silva Telles, 1956; Baeza et al (1975); Morgan et al,1989;

Klingman et al, 1991).

Outros mecanismos foram descritos com determinantes de formação de

bolhas pulmonares. Nissen (1954) e Herzog (1954), citados por Gaensler et al

(1983), sugeriram que em alguns indivíduos, por razões desconhecidas, os

brônquios principais e traquéia apresentariam porções membranosas redundantes e

flácidas, cujo colapso expiratório seria responsável pela geração do mecanismo

valvular que originaria a elevação da tensão em toda extensão das vias aéreas,

levando à hiperinsuflação dos sacos alveolares. Crenshaw (1954) postulou que, no

enfisema, ocorreriam alterações vasculares determinadas pelo espessamento da

túnica média das arteríolas e artérias brônquicas, acarretando déficit circulatório

local e isquemia das paredes alveolares, o que favoreceria sua ruptura e formação

das bolhas. Fain et al (1967) relataram desenvolvimento de enfisema conseqüente à

ligadura experimental de artérias brônquicas, corroborando com tal hipótese.

Qualquer que seja a etiologia, uma bolha de enfisema pode atingir amplo

volume por qualquer dos mecanismos anteriormente citados, ocupando grande

espaço na cavidade torácica. A bolha, entretanto, apesar de receber parte

substancial do volume corrente é funcionalmente inerte, tanto por ser mal perfundida

como devido à sua superfície pequena e desprovida de alvéolos funcionantes. Uma

bolha pulmonar constitui, assim, um verdadeiro espaço morto, contribuindo para a

deterioração da função pulmonar e aparecimento dos sintomas (Foreman et al,

1968; Greenberg et al, 2003, Saad Jr e Botter, 2005).

Introdução

8

Outras alterações são também geradas pelas bolhas pulmonares gigantes.

Porções pulmonares adjacentes à lesão, comprometidas ou não por doença

enfisematosa, mas ainda funcionantes podem ser comprimidas ou simplesmente

colapsar em razão do desvio do fluxo aéreo para a região mais complacente

(Weitzenblun, 1980; Trench e Saad Jr, 1983; Deslauriers e Leblanc, 1994).

A bolha distendida pode comprimir e reduzir o diâmetro das vias aéreas e da

rede vascular pulmonar adjacentes, com prejuízo aos fluxos aéreo e sangüíneo,

respectivamente (Rogers et al, 1968). Pode haver, ainda, desvio contralateral do

mediastino, inclusive, com prejuízo da função cardíaca direita. Uma bolha volumosa

pode deprimir e aplainar o diafragma, prejudicando seu curso, contratilidade e

tensão, reduzindo o volume corrente. A hiperinsuflação crônica pode, principalmente

em função do aumento do volume pulmonar expiratório final, alterar as propriedades

elásticas da parede torácica, exigindo maior participação da musculatura respiratória

acessória, com conseqüente aumento do consumo de oxigênio muscular (Even et al,

1980; Renault, 1980; Weitzenblun, 1980).

Por todas as razões expostas, a remoção operatória das bolhas pulmonares

gigantes pode melhorar significativamente a função respiratória, a troca de gases e

reduzir a dispnéia, sendo justificável em diversas instâncias (Greenberg et al, 2003).

Mesmo doentes portadores de DPOC grave, com dispnéia intensa, podem se

beneficiar da remoção da bolha gigante, com melhora da qualidade de vida e maior

sobrevida (Connolly e Wilson, 1989). Weisel e Slotnik (1950) relataram que

indivíduos diagnosticados como portadores de bolhas gigantes associadas a

enfisema pulmonar difuso, porém não operados, morreram de insuficiência

respiratória em seis a 12 meses. Por outro lado observaram melhoras clínicas

significativas após operações de outro grupo de doentes, em igual situação. A

melhora dos sintomas após a operação, mesmo quando temporária, é proporcional à

qualidade do pulmão remanescente (Meyers e Patterson, 2003).

Atualmente admite-se que os doentes sintomáticos devam ser operados

sempre que as condições clínicas o permitirem (Deslauriers e Leblanc, 1994;

Greenberg 2003). Os doentes assintomáticos, cujas bolhas ocupam, pelo menos,

50% do volume de um hemitórax ou que mostram aumento volumétrico progressivo

ao longo do tempo também têm indicação operatória, dado o potencial risco de

complicações (Bowler et al, 1998; Patch, 1995; Greenberg 2003). Os demais

Introdução

9

pacientes poderiam ser submetidos a acompanhamento ambulatorial periódico

(Ribet e Ghoch, 1995; Ogawa et al, 1999; Dharam, 2001).

DeVries e Wolfe, em 1980, classificaram a doença pulmonar bolhosa em

quatro categorias, baseado na presença de lesão única ou múltipla e na qualidade

do parênquima adjacente. Assim, os grupos I e II caracterizam-se pelo parênquima

pulmonar circundante sadio ou pouco comprometido por enfisema, em meio ao qual

ocorre a presença de uma única grande bolha enfisematosa, (grupo I) ou por

múltiplas bolhas de volume e extensão variados, unilaterais ou bilaterais (grupo II).

Os doentes classificados no grupo III apresentam múltiplas bolhas pequenas ou

volumosas, dispostas em meio a um tecido pulmonar comprometido por doença

enfisematosa difusa. No grupo IV múltiplas bolhas dispõem-se em meio a um tecido

pulmonar comprometido, porém, por doenças não enfisematosas.

Esta classificação tem sido empregada para selecionar doentes candidatos ao

tratamento operatório do enfisema bolhoso uma vez que aqueles pertencentes aos

grupos I ou II tenderiam a obter resultados clínicos e funcionais satisfatórios

enquanto nos grupos III e IV tais efeitos seriam controversos e as indicações

operatórias, discutíveis (Boysen et al, 1981; Deslauriers e Leblanc, 1994, Safdar et

al, 2004).

Muitos autores consideram que a função pulmonar comprometida, a

concomitância de enfisema pulmonar difuso, a presença de múltiplas bolhas e outros

fatores constituiriam contra-indicações relativas à operação (Viola e Zuffardi, 1966;

Gunstensen e McCormack, 1973; Bariffi et al, 1980; Adeyemo et al, 1987; Moser et

al, 1993; Harris, 1996; Simek et al, 1999; Meyers e Patterson, 2003).

Por outro lado Halkier et al (1978) julgam que a função pulmonar deteriorada

deve ser encarada não como contra-indicação e sim, como indicação cirúrgica

mandatória. Connolly e Wilson (1989) publicaram excelentes resultados obtidos em

bulectomias, porém, enfatizam que tais operações deveriam ser realizadas apenas

em doentes com dispnéia incapacitante e inequívoca compressão do tecido

pulmonar circundante. Saad Jr e Botter (2005) consideram que a remoção das

bolhas pulmonares gigantes permite que regiões antes colapsadas e inertes do

parênquima voltem a ser funcionantes, de tal modo que provas de função pulmonar

pré-operatórias com resultados ruins não contra-indicariam a operação.

Introdução

10

A principal meta nas operações da doença pulmonar bolhosa é a restauração

da função respiratória. Para que tal finalidade seja atingida os procedimentos

fundamentam-se em dois princípios: a remoção dos espaços aéreos não

funcionantes, permitindo a expansão das áreas colapsadas do parênquima e a

máxima preservação de tecido pulmonar não bolhoso (Billig, 1976; Trench e Saad Jr,

1983; Greenberg et al, 2003). Snider (1996) denominou os métodos operatórios que,

baseadas nesses princípios, têm sido utilizados para aliviar os efeitos

patofisiológicos das bolhas enfisematosas na função pulmonar como “pneumoplastia

redutora no enfisema bolhoso”.

Diversas técnicas operatórias foram propostas nos últimos 50 anos para o

tratamento das bolhas pulmonares gigantes, entre elas, plicatura, ressecção local,

ressecções segmentares, lobectomia, pneumonectomia, drenagem, ligadura

pedicular, transplante pulmonar e outras. O entendimento dos aspectos históricos da

cirurgia das bolhas pulmonares, entretanto, remete-se às primeiras operações para

enfisema pulmonar, inauguradas no princípio do século XX, período em que a

própria abertura da cavidade pleural era considerada perigosa por ferir os preceitos

fisiológicos conhecidos até então (Dugan e Samson, 1950).

As primeiras abordagens cirúrgicas do enfisema visavam a correção de

alterações anatômicas ou radiográficas interpretadas, na época, como as prováveis

causas do enfisema. Frente à hipótese corrente de que a dispnéia associada ao

enfisema seria originada por efeitos restritivos da caixa torácica na função

respiratória, Freund (1906), citado por Gaensler et al (1983), preconizou a realização

de costocondrectomias dos primeiros arcos costais associadas à esternotomia

transversa, com o propósito de aumentar o volume do tórax e permitir a insuflação

do pulmão.

Estudos posteriores de anatomia e fisiologia mostraram que a expansão

volumétrica do tórax e a hiperinsuflação pulmonar constituíam o resultado e não a

causa da doença enfisematosa e as técnicas operatórias, então, voltaram-se para a

redução de tamanho da caixa torácica e dos volumes pulmonares. Voelcker (1914),

citado por Deslauriers e Leblanc (1994), propôs com tal finalidade, a realização de

toracoplastias paravertebrais que, entretanto, resultavam na redução da capacidade

vital e conseqüente piora da sintomatologia. Outros autores, verificando a

configuração radiológica rebaixada e aplainada do diafragma nesse grupo de

Introdução

11

doentes, propuseram medidas que apontavam para a correção de tais alterações,

entre elas, o uso de cintas abdominais (Gordon, 1934), paralisia do nervo frênico

(Allison, 1947) e pneumoperitônio (Carter et al, 1950), todas, porém, com resultados

clínicos e funcionais aquém do esperado.

A crença de que o enfisema seria causado por hipovascularização periférica

do pulmão, conseqüente a obliterações distais nas artérias brônquicas, estimulou a

realização de pleurectomia, com o objetivo de promover o desenvolvimento de

circulação colateral entre a parede torácica e a periferia pulmonar por meio do

processo inflamatório induzido (Crenshaw e Rowles, 1952; FitzPatrick et al, 1957).

Procedimentos cirúrgicos sobre o sistema nervoso autônomo também foram

recomendadas no tratamento do enfisema por se acreditar, na época, que tais

operações poderiam aliviar o broncoespasmo e reduzir a produção de secreção por

glândulas brônquicas. Desde ressecções dos primeiros gânglios simpáticos

torácicos, incluindo o gânglio estrelado (Kümmel, 1923, citado por Gaensler et al,

1983), até procedimentos radicais que incluíam a secção do nervo vago, a

denervação parasimpática e a secção de todas as estruturas peribrônquicas e

perivasculares do hilo pulmonar (Abbott et al, 1953) foram advogadas com tal intuito.

Nissen (1954) e Herzog (1954), citados por Gaensler et al (1983), suturaram

uma fina camada de tecido ósseo autólogo na parte membranosa das grandes vias

aéreas visando a correção da suposta flacidez de tais estruturas, que seria

exagerada em doentes enfisematosos e apontada como a provável causa da

elevação da tensão no interior das vias aéreas e conseqüente hiperinsuflação dos

sacos alveolares. Rainer et al (1963) realizaram procedimento semelhante, fixando

uma prótese de polietileno na parte membranosa da traquéia, com a mesma

finalidade. Esses conceitos, porém, não tiveram aceitação, nem seguidores.

O conceito de que o enfisema bolhoso era uma doença relacionada ao

pulmão, particularmente, às vias aéreas terminais passou a vigorar no meado do

século XX quando Price e Teplick (1946) sugeriram a possível relação entre e DPOC

e o aparecimento de bolhas pulmonares.

Baseado nos conceitos de que o aumento da pressão intratorácica durante a

expiração forçada poder-se-ia transmitir às vias aéreas em doentes enfisematosos,

causando a redução do seu diâmetro, Brantigan et al (1959) propuseram a

Introdução

12

realização de múltiplas ressecções em cunha na periferia dos pulmões com o

objetivo de reduzir a tensão expiratória sobre o parênquima pulmonar, restaurando a

tenção circunferencial sobre as pequenas vias aéreas e vasos sangüíneos. Apesar

do descrédito recebido na ocasião, tal método constituiu o primórdio das modernas

técnicas de cirurgia de redução volumétrica pulmonar, presentemente reservadas às

operações do enfisema não bolhoso (Cooper et al, 1995).

As primeiras propostas terapêuticas para os doentes nos quais se detectavam

grandes bolhas no pulmão foram delineadas na primeira metade do século XX sem

que, todavia, houvesse resultados satisfatórios. Segundo Meyers e Patterson (2003)

o intuito de tais procedimentos visava a redução do colapso do pulmão

remanescente por meio da obliteração do espaço aéreo ocupado pela bolha. Entre

tais medidas incluíram-se a aspiração do conteúdo aéreo por meio de toracocentese

e a injeção de substâncias cáusticas, como lipiodol, óleo iodizado ou nitrato de prata

no interior da lesão (Field e Rosemberg, 1937, citados por Knudson e Gaensler,

1965; Lister, 1941; Dugan e Samson, 1950). Tais procedimentos foram

abandonados, no entanto, em razão da elevada incidência de complicações

subseqüentes, em especial o pneumotórax. Brown e Brock (1941) relataram um

caso de sucesso no tratamento de doente portador de bolha pulmonar gigante, por

meio de retalho endocutâneo à Eloesser. Outros autores, entretanto, não obtiveram

os mesmos resultados e o método foi descontinuado (Clagett, 1949; Head et al,

1960).

A partir do final da década de 40 duas correntes foram estabelecidas como

alternativas disponíveis para o tratamento operatório das bolhas gigantes do pulmão,

a drenagem aspirativa e as ressecções pulmonares, naquela época, ainda

incipientes.

Head e Avery (1949) modificaram o procedimento descrito por Monaldi, em

1938 para tratamento de cavernas tuberculosas e realizaram, pela primeira vez, a

drenagem aspirativa de bolhas enfisematosas, em dois tempos cirúrgicos. O primeiro

consistia em, sob anestesia geral, ressecar um segmento de arco costal e provocar

aderências pleuropulmonares deixando-se um corpo estranho (gaze embebida em

iodo) no espaço pleural. Após algumas semanas, realizavam a drenagem da bolha e

submetiam-na à aspiração. Tal procedimento foi realizado em oito doentes, com

resultados considerados satisfatórios. A técnica foi reproduzida por Gunstensen e

Introdução

13

McCormack (1973), porém, abandonada em razão da elevada morbidade verificada,

além de mortalidade de 25%. FitzGerald et al (1974) realizaram o método em quatro

doentes que não apresentavam condições clínicas para submeter-se à bulectomia.

MacArthur e Fountain (1977) modificaram a técnica, passando a realizá-la em

apenas um tempo cirúrgico, porém, ressecando um segmento de arco costal e

suturando a parede da bolha à pleura parietal. As bolhas eram mantidas em sistema

de aspiração contínua até que fístulas aéreas cessassem, após algumas semanas.

Venn et al (1988) publicaram a experiência com a técnica em Brompton,

Inglaterra. Sob anestesia geral, realizavam toracotomia de dez cm de extensão,

ressecção de um segmento de arco costal e abertura da parede da bolha, para

seccionar septos em seu interior. Pulverizavam talco iodizado no interior da bolha e

na cavidade pleural. Um cateter de Foley era inserido na bolha através de uma

segunda toracostomia e mantido sob aspiração contínua no pós-operatório. A

parede da bolha era suturada à pleura e a cavidade pleural, drenada. Os autores

relataram bons resultados, com melhora dos sintomas em 16 de 17 doentes, porém,

obtendo mortalidade de 13,2%, atribuída ao baixo FEV1 e à elevada PaCO2 pré-

operatórios.

Shah e Goldstraw (1994), na mesma instituição, repetiram a técnica, agora

determinando previamente o local da toracotomia por meio de exame tomográfico do

tórax e obtendo resultados semelhantes aos anteriores com o método, mas com

mortalidade zero. Procedimentos semelhantes envolvendo drenagem de bolhas

foram também realizados por outros autores (Oizumi et al, 1990; Vigneswaran et al,

1992; Kirschner et al, 1997; Takizawa et al, 2004), porém, o método encontra-se

atualmente restrito a poucos serviços que, em geral reservam-no aos casos de

doentes graves, sem condições clínicas de submeter-se a ressecções pulmonares

(Meyers e Patterson, 2003).

As ressecções de bolhas gigantes inicialmente incluíram apenas lobectomias

e pneumonectomias (Price e Teplick, 1946; Allison, 1947; Dugan e Samson, 1950),

entretanto, procedimentos menos invasivos foram propostos. Nissen (1945) realizou

toracotomia com incisão da parede de bolhas gigantes, inversão das suas bordas e

sutura do parênquima subjacente ancorado nas bordas da parede da lesão,

lançando as bases técnicas da bulectomia até hoje realizada. Tal procedimento foi

realizado em dois doentes com bons resultados, apesar da dificuldade observada na

Introdução

14

reexpansão pulmonar em razão de fístulas pleurocutâneas, que perduraram por

várias semanas em ambos os casos.

Naclério e Langer (1947) propuseram a técnica que consistia na abertura da

bolha e sutura das principais regiões fistulosas de sua base, incluindo pequenos

bronquíolos que se abriam para o interior do espaço aéreo, seguido pela ressecção

das paredes e sutura da área cruenta. Taiana et al (1950) adotaram a exerese local

como procedimento de escolha no tratamento das bolhas pulmonares gigantes,

reservando a lobectomia para casos de bolhas infectadas e a drenagem, para

doentes com função pulmonar deteriorada. Babini (1952) citou, pela primeira vez na

literatura, o termo bulectomia Este autor relatou nove doentes operados por bolhas

gigantes, sendo cinco bulectomias, três lobectomias e uma drenagem.

Crenshaw, em 1954 realizou bulectomia semelhante à técnica atual, porém,

associada à secção dos nervos vagos, remoção do terceiro ao nono gânglios

simpáticos torácicos, pleurectomia, talcagem e drenagem fechada. Brantigan et al

(1959) e Sato et al (1960) também preconizavam a realização de neurectomias e

denervações hilares como complemento das bulectomias. Associadas às

bulectomias e às denervações torácicas, outros autores indicaram as técnicas de

tenda pleural (Stone et al, 1960), escarificação pleural (Salzberg e Blades, 1955) e

pleurectomia (Eschapasse et al, 1980). FitzPatrick et al (1957) e Monod (1965)

recomendaram toracoplastias como complementação da bulectomia para reduzir o

volume do pulmão enfisematoso remanescente, baseando-se em conceitos

patofisiológicos do início do século XX, ainda vigentes.

Nos anos subseqüentes novos estudos da função pulmonar e da

patofisiologia das bolhas pulmonares gigantes, associados ao desenvolvimento

técnico e material nas áreas de cirurgia e anestesiologia permitiram que

toracotomias pudessem ser realizadas com maior segurança. Casuísticas incluindo

ressecções pulmonares, em especial, bulectomias por toracotomia foram publicadas

por vários autores, principalmente na Europa e Estados Unidos, entre os quais se

destacaram Foreman et al (1968), Pride et al (1970), Gunstensen e McCormack

(1973), FitzGerald et al (1974), Weissberg (1980), Pearson e Ogilvie (1983), Laros et

al (1986), Brichon et al (1987), Connolly e Wilson (1989), Nickoladze (1992), Ribet e

Ghoch (1995) e Palla et al (2005). Na América do Sul ressaltam-se, no Brasil, os

Introdução

15

trabalhos de Lima et al (1981) e Trench e Saad Jr (1983) e, na Argentina, aqueles de

Taiana et al (1950), Viola e Zuffardi (1966) e Seineldín et al (1989).

Na década de 90 a videocirurgia foi introduzida no tratamento das doenças

torácicas e as bulectomias, desde então, puderam ser realizadas por meio de uma

via de acesso alternativa, a cirurgia torácica videoassistida (CTVA) (Nathanson et al,

1991; Lewis et al, 1993; Jacques, 1995; Menconi et al, 1998; Shinonaga et al, 1999;

Giacomo et al, 1999; Divisi et al, 2002; Shigemura et al, 2002). Tal metodologia teve

maior aceitação a partir do desenvolvimento de técnicas auxiliares como utilização

de colas de fibrina (Hillerdal et al, 1995), ablação e endolooping (Liu et al, 1997),

este último, posteriormente descontinuado, além de novos materiais cirúrgicos como

aparelhos de sutura mecânica endocirúrgicos (Ishida et al, 1995).

Equipamentos emissores de argônio, raios laser de CO2 ou de neodymium-

doped: yttrium aluminium garnet (Nd: YAG laser), e outros também têm sido

utilizados no tratamento videoassistido das bolhas pulmonares. O objetivo dessas

tecnologias é provocar o espessamento e enrugamento da superfície externa da

bolha, por meio da contração de fibras elásticas e colágenas presentes na pleura

visceral, induzida por calor. A bolha, assim, tem seu volume reduzido, facilitando a

sua remoção com uso de grampeadores videoendoscópicos (Lewis et al, 1993;

Wakabayashi, 1993; Jacques, 1995; Hillerdal et al, 1995; Ishida et al, 1995; Liu et al,

1997).

Atualmente as bulectomias por toracotomia e as ressecções de bolhas por

CTVA constituem as duas abordagens principalmente utilizadas nas operações das

bolhas pulmonares gigantes (Deslauriers e Leblanc, 1994). Por outro lado,

ressecções maiores como lobectomias ou pneumonectomias têm sido raramente

indicadas para tratar tais lesões. No entanto, em algumas situações em que a bolha

enfisematosa substitui ou ocupa completamente todo o tecido de um lobo ou pulmão

esses procedimentos acabam sendo inevitáveis (Potgieter et al, 1981; Pearson e

Ogilvie, 1983; Deslauriers e Leblanc, 1994).

A bulectomia por toracotomia costuma ser indicada para doentes portadores

de bolhas de grandes dimensões, com parênquima adjacente sadio ou pouco

comprometido. A técnica operatória requer anestesia geral e toracotomia póstero-

lateral ou esternotomia mediana, utilizada por alguns autores para ressecções

simultâneas de bolhas bilaterais. (Lima et al,1981; Vishnevsky e Nickoladze, 1990).

Introdução

17

extubação, insuficiência respiratória com necessidade de uso de ventilação

mecânica, complicações infecciosas, especialmente, empiema pleural e pneumonia,

além de fístula broncopleural com conseqüentes má expansão do pulmão

remanescente e enfisema de tecido celular subcutâneo constituem exemplos

comuns de complicações desse tipo de operação (Deslauriers e Leblanc, 1994;

Greenberg et al, 2003; Saad Jr et al, 2005)

Do mesmo modo, nos primeiros dias de pós-operatório os doentes

encontram-se sujeitos a maior risco de congestão pulmonar, edema e áreas de

hematoma, agravando ainda mais o intenso comprometimento das funções

respiratórias, que acaba sendo fatal em muitos casos (Greenberg et al, 2003).

A morbimortalidade da bulectomia relaciona-se a características intrínsecas

ao doente como função pulmonar deteriorada, doenças associadas, múltiplas bolhas

e outros (Gunstensen e McCormack, 1973; Moser et al, 1993; Meyers e Patterson,

2003) mas também, em parte, a fatores inerentes ao próprio método operatório.

A utilização de anestesia geral, nessa classe de doentes em particular, pode

acarretar conseqüências graves, até mesmo antes do início da operação em si

(Hasenbos e Gielen, 1985; Benumof, 1987; Myles e Moloney, 1994; Chihara et al,

1996). As grandes incisões torácicas, bem como a videotoracoscopia, comprometem

a função respiratória nos primeiros dias após a operação (Moser et al, 1993; Losso,

1998; Dunton, 2001; Nomori et al,2002). A ressecção de porções ainda funcionantes

de parênquima adjacente não bolhoso, além da sutura de tecido pulmonar destruído

por doenças respiratórias também contribuem para o aparecimento de insuficiência

respiratória e fístula broncopleural, entre outras complicações pós-operatórias

(Deslauriers e Leblanc, 1994; Santambrogio et al, 1998; Suzuki et al 2000;

Greenberg et al, 2003; Saad Jr et al, 2005).

Esses eventos são ainda mais relevantes quando se considera que o grupo

de doentes portadores dessas lesões é constituído, em sua maioria, por indivíduos

comprometidos por enfisema pulmonar difuso, com deterioração funcional extrema

que os impede, em alguns casos, até mesmo de se submeter satisfatoriamente a

uma simples espirometria, dada a dificuldade respiratória que apresentam. Tais

fatores justificam a contínua procura por métodos operatórios menos invasivos para

tratar bolhas pulmonares gigantes (Saad Jr e Botter, 2005).

Introdução

18

No Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa

Casa de São Paulo o tratamento operatório de bolhas pulmonares gigantes têm sido

realizado desde 1956. Doze bulectomias por toracotomia foram realizadas entre

1956 e 1978 obtendo-se melhora clínica em 83% dos doentes, apesar da morbidade

e mortalidade perioperatórias observadas (Trench e Silva Telles, 1956; Trench e

Saad Jr, 1983). Desde 1979, até os dias atuais, as operações vêm sendo realizadas

pela mesma equipe na Disciplina de Cirurgia Torácica.

Em uma primeira fase, a partir de 1979, os doentes portadores de grandes

bolhas pulmonares foram selecionados e submetidos exclusivamente a bulectomias

por toracotomia ou, em alguns casos, a lobectomias. Simultaneamente à era das

operações tradicionais exclusivas uma segunda fase se iniciou, em 1993, quando as

operações videotoracoscópicas tornaram-se disponíveis e as bulectomias por CTVA

passaram a ser realizadas.

Há quase dez anos, contudo, temos realizado drenagem das bolhas gigantes

em um número crescente dos nossos doentes. Modificando o método de idealizado

por Monaldi (1938) e adaptado por Head e Avery (1949), passamos a tratar lesões

bolhosas gigantes sem necessidade de ressecção nem de sutura do parênquima

pulmonar, tampouco, de grandes incisões operatórias (Saad Jr et al, 2000; Saad Jr e

Botter, 2005).

Em uma etapa inicial, que constituiu a terceira fase das operações de bolhas,

esse procedimento foi efetuado sob anestesia geral, por cirurgia torácica

videoassistida, em apenas um tempo cirúrgico. Posteriormente, porém, evidenciou-

se que a videotoracoscopia era desnecessária e o método passou a ser realizado

sob anestesia local e por meio de uma pequena toracostomia associada à drenagem

da cavidade pleural constituindo, assim, a quarta fase da evolução do tratamento

operatório de bolhas pulmonares gigantes na Santa Casa de São Paulo.

Nossa experiência inicial com a técnica de drenagem de bolhas pulmonares

gigantes já foi anteriormente relatada, tendo sido descritos os casos dos primeiros

oito doentes assim operados (Saad Jr et al, 2000). A conclusão dos autores, na série

estudada, foi que a drenagem das bolhas sob anestesia local havia-se mostrado um

método terapêutico viável, eficaz e pouco invasivo.

Introdução

19

Todavia, inclusive pelo fato da casuística da Santa Casa de São Paulo

resumir-se, até então, a número reduzido de doentes submetidos a drenagens de

bolha, uma análise comparativa entre esse método e as técnicas que primam pela

ressecção dessas lesões não foi ainda efetuada. Nos últimos dez anos temos ainda

realizado bulectomias por toracotomia e, em algumas situações, ressecções por

CTVA, porém, as drenagens de bolhas gigantes têm sido preferencialmente

contempladas pelo fato de considerarmo-las tão eficazes quanto as ressecções,

porém, menos invasivas. No entanto, a confirmação desses fatos por meio de

análise comparativa rigorosa faz-se categoricamente necessária.

Ao iniciarmos o estudo das bolhas enfisematosas gigantes pudemos verificar

que a bibliografia sobre o assunto é extensa, porém, no que diz respeito às

publicações nacionais, pouco expressiva. Registros analisando as peculiaridades

desta doença no Brasil, quanto às características clínico-funcionais dos doentes,

operações realizadas, respectivos índices de complicações e resultados pós-

operatórios são raramente encontrados em periódicos indexados nas bases de

dados Medline®, LILACS, PubMed e SciELO.

Na disciplina de Cirurgia Torácica da Santa Casa de São Paulo,

especificamente, a análise da casuística funde-se à própria evolução histórica do

tratamento das bolhas pulmonares gigantes na Instituição. Impossível é destacar as

particularidades terapêuticas dessa enfermidade dos eventos históricos que as

determinaram.

Assim, a lacuna existente na literatura nacional a respeito desta doença no

nosso meio, aliada à necessidade de análise comparativa entre as técnicas e

bulectomia por toracotomia e o método de drenagem de bolha com anestesia local

motivaram-nos a realizar o presente trabalho.

2. OBJETIVOS

Objetivos

21

1. Descrever a história do tratamento operatório das bolhas enfisematosas

gigantes na Santa Casa de São Paulo.

2. Comparar os métodos de bulectomia por toracotomia e drenagem de bolha

por toracostomia, com anestesia local e talcagem.

3. CASUÍSTICA E MÉTODO

Casuística e Método

23

Este estudo constituiu-se da revisão retrospectiva dos prontuários de doentes

acometidos por enfisema pulmonar bolhoso, operados no Departamento de Cirurgia

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo no período de

janeiro de 1979 a junho de 2005. O Comitê de Ética em Pesquisa em Seres

Humanos da Irmandade da Santa Casa de São Paulo analisou e aprovou a

realização deste trabalho.

Foi solicitado ao Serviço de Arquivos Médicos e Estatísticos (SAME) da Santa

Casa de São Paulo o levantamento dos prontuários dos doentes internados na

enfermaria de Cirurgia Torácica do hospital central no período determinado, em

decorrência dos diagnósticos “Bolha Enfisematosa” ou “Enfisema sem outras

especificações, bolhoso ou vesicular” (CID10: J43.9).

Incluíram-se nesta análise os doentes operados por bolhas pulmonares

enfisematosas gigantes, isto é, que ocupavam pelo menos um terço do volume do

hemitórax comprometido. Doentes portadores de bolhas múltiplas foram incluídos,

desde que ao menos uma bolha apresentasse as características volumétricas descritas.

Foram excluídos os doentes portadores de blebs e bolhas de pequeno volume

bem como aqueles que, na vigência de complicações da doença pulmonar bolhosa,

necessitaram ser operados em regime de urgência. Também foram excluídos os

doentes cujo tratamento se deu por meio de ressecções pulmonares amplas, como

lobectomias ou pneumonectomias.

De todos os prontuários retornados pelo SAME, 83 atendiam os critérios de

inclusão e exclusão estabelecidos, sendo selecionados para este estudo.


24

3.1. Características populacionais

Foram avaliados 83 doentes, cuja idade variou entre 17 e 76 anos, com média

e desvio padrão de 48,8 ± 13,7 anos e mediana de 49 anos. Sessenta e dois

pacientes (74,7%) foram do sexo masculino e 21 (25,3%), do sexo feminino.

Dezenove doentes (22,9%) eram assintomáticos no momento da indicação

operatória. Dispnéia, presente em 56 doentes (67,5%), foi o principal sintoma

associado às bolhas, ocorrendo de forma leve em 11 pacientes (13,2%), moderada

em 26 enfermos (31,3%) e grave em outros 19 (22,9%). Oito doentes (9,6%)

relataram dor torácica como principal queixa.

Quarenta e cinco doentes (54,2%) apresentavam antecedentes de DPOC,

nove (10,8%) tinham histórico de tuberculose pulmonar e DPOC e oito (9,6%)

relatavam tuberculose pulmonar como único antecedente. Três pacientes (3,6%)

contavam, ao menos, um episódio de pneumotórax espontâneo prévio à indicação

cirúrgica e um paciente (1,2%) era asmáti


25

As bolhas de enfisema foram de ocorrência única em 35 doentes (44,2%) e

múltipla nos restantes 48 (57,8%). Trinta e oito indivíduos portadores de lesões

múltiplas (45,8%) apresentaram uma bolha enfisematosa gigante precípua

acompanhada por outras, menores, enquanto dez doentes (12%) portavam bolhas

gigantes em ambos os hemitórax.

Um total de 92 operações foi realizado, sendo 76 Intervenções unilaterais. A

localização preferencial foi o hemitórax direito em 48 doentes (63,2%). O hemitórax

esquerdo foi sede das lesões em 27 doentes (35,5%). Um doente com múltiplas

bolhas à esquerda foi submetido a uma segunda operação no mesmo hemitórax,

cinco anos após a primeira intervenção. Dezesseis operações foram realizadas em

oito doentes portadores de bolhas gigantes bilaterais.

O total de doentes e operações realizadas conforme apresentação única ou

múltipla das lesões está sumariado na TABELA 1.

TABELA 1. Doentes operados e Intervenções realizadas conforme número de bolhas

Bolha Única Bolhas Múltiplas Total

Bolha gigante unilateral

Bolhas gigantes bilaterais

Doentes 35 38 10 83

Operações 35 39 18 92


26

3.2. Método

3.2.1. Análise geral

Para que se pudesse descrever a história do tratamento operatório das bolhas

enfisematosas gigantes na Santa Casa de São Paulo foram considerados

globalmente os dados dos 83 doentes submetidos a uma em meio a quatro

modalidades operatórias: bulectomia por toracotomia, bulectomia por cirurgia

torácica videoassistida (CTVA), drenagem de bolha por CTVA e drenagem de bolha

por toracostomia e anestesia local.

Os seguintes aspectos foram analisados: tipo de procedimento operatório

realizado, tempo de permanência hospitalar, complicações pós-operatórias,

mortalidade pós-operatória precoce e tardia e evolução tardia. Foi também avaliada

a progessão do tratamento das bolhas pulmonares gigantes ao longo do tempo

no que se refere às alterações técnicas, correlacionadas à variação da

morbimortalidade.

Foram consideradas complicações pós-operatórias aquelas manifestadas do

intra-operatório até o PO 30 dias, quando diretamente relacionadas ao procedimento

cirúrgico, tais como insuficiência respiratória, fístula broncopleurocutânea, infecções

pleuropulmonares, complicações cardíacas e outras. O enfisema de tecido celular

subcutâneo foi considerado apenas quando comprometendo superfície corporal

excedente ao hemitórax operado. aparecer

A mortalidade pós-operatória precoce foi considerada quando ocorrida do

intra-operatório até 30 dias após a operação ou até a alta hospitalar, nas internações

acima de um mês de permanência, desde que relacionada ao procedimento

cirúrgico.

Quanto ao seguimento ambulatorial pós-operatório, foi possível a obtenção

das informações dos prontuários de 60 dos 83 doentes. Na análise da evolução

tardia foram avaliadas a mortalidade pós-operatória tardia (ocorrida após o período

previamente definido para a mortalidade precoce), os sintomas clínicos e os

resultados de exames funcionais, comparando-se dados de pré e pós-operatório.


27

A dispnéia, quando presente, foi avaliada qualitativamente por meio da Escala

Modificada de Dispnéia*, do Medical Research Council of Great Britain (ANEXO 1),

tanto no pré como no pós-operatório, aplicada mediante análise dos sintomas

relatados nas anamneses constantes nos prontuários dos doentes.

Os seguintes parâmetros espirométricos e gasimétricos foram estudados:

Capacidade Vital Forçada (CVF), Volume Expiratório Forçado no 1º Segundo da

Capacidade Vital (VEF1), razão entre VEF1 e CVF, Volume Residual (VR),

Capacidade Residual Funcional (CRF) e Pressão Parcial Arterial de Oxigênio

(PaO2).

A avaliação funcional respiratória foi realizada nos períodos pré e pós-

operatórios, com exceção dos casos em que as condições clínicas do doente não

permitiram a sua realização. No Laboratório de Função Pulmonar da Santa Casa de

São Paulo utilizou-se o equipamento MGC Medgraphics Pulmonary Function System

1070 Series II. A partir de outubro de 2002 a técnica utilizada para a realização dos

exames funcionais foi a preconizada pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e

Tisiologia**.

Para os exames gasométricos realizados no Laboratório de Função Pulmonar

da Santa Casa de São Paulo utilizou-se o equipamento Ultra-micro ph-blood gas

analyser 113-51, Instrumentation Laboratory Inc. A técnica empregada foi a de

eletrodo seletivo.

* Mahler DA, Wells CK. Evaluation of clinical methods for rating dyspnea. Chest 1988;93(3):580-6. **Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para testes de função pulmonar. J Bras Pneumol 2002;28(supl 3):2-237.


28

3.2.2. Análise comparativa entre Bulectomia por toracotomia e Drenagem de bolha por toracostomia

Para que se pudesse realizar a análise comparativa, os doentes submetidos a

um ou outro método operatório em questão foram destacados do conjunto de 83

pacientes e, por sua vez, divididos em dois grupos.

No grupo A foram reunidos 46 doentes submetidos a 49 bulectomias por

toracotomia. No grupo B houve 27 pacientes submetidos a 31 drenagens de bolha

por toracostomia e anestesia local

Os aspectos avaliados na análise comparativa dos grupos foram suas

características populacionais, as complicações pós-operatórias, os tempos de

permanência hospitalar de todos os doentes e daqueles que apresentaram

complicações pós-operatórias, a mortalidade pós-operatória precoce e a evolução

tardia.

3.2.3. Método estatístico***

A análise estatística foi empregada na apreciação dos resultados gerais

obtidos e também na comparação dos grupos A e B. Foram consideradas as

seguintes variáveis:

Variáveis Explicativas:

1. Momento - Pré-operatório, Pós-operatório 1 mês, Pós-operatório 1 ano

2. Grupo – Grupo A e Grupo B

*** Bussab, WO, Morettin, PA. Estatística Básica. São Paulo: Saraiva, 5ª ed.; 2005. 526p.


29

Variáveis Respostas:

1. Idade: categorizada em: < 40 anos, 41 a 60 anos e > 61 anos completos

2. Sexo: Masculino; Feminino

3. Número de Bolhas: Única; Múltiplas

4. Enfisema Pulmonar Difuso: Com enfisema; Sem enfisema

5. Antecedentes Mórbidos: Sem antecedentes; Tuberculose; Cardiopatia; Diabetes; Outros

6. Grau de Dispnéia: 0, I, II, III e IV

7. Parâmetros espirométricos e gasimétricos: CVF; VEF1; VEF1/CVF; CRF; RV; PO2

8. Tempo de Internação (em dias)

9. Complicações: Com complicações; Sem complicações

10. Avaliação Clínica: Melhora clínica, Sem melhora clínica

11. Tipo de Complicação: Sem complicação, Empiema, Pneumonia, Fístula

broncopleurocutânea, Insuficiência respiratória, Enfisema subcutâneo,

Complicação cardíaca, Outra

12. Mortalidade pós-operatório precoce: Sim; Não

13. Mortalidade pós-operatório tardia: Sim, Não

Análises Descritiva e Inferencial

O teste qui-quadrado foi utilizado para verificar a associação entre pares de

variáveis respostas de interesse na análise geral e para verificar a igualdade das

distribuições de probabilidades de variáveis resposta de interesse na análise

comparativa entre os grupos A e B. O nível de significância adotado foi 0,10.

O teste t de Student foi utilizado na comparação das médias populacionais

das variáveis idade, tempo de internação (todos os doentes e doentes com

complicações) e parâmetros espirométricos e gasimétricos entre os grupos A e B,

supondo variâncias populacionais iguais. O teste F de Snedecor foi aplicado para

comparar as variâncias de cada variável ente os grupos A e B, concluindo-se pela

sua igualdade. O nível de significância adotado foi 0,10.

Os resultados que apresentaram significância estatística ao nível 0,10 foram

assinalados com um asterisco (*).


30

Foram utilizados os seguintes programas computacionais nesta análise:

Minitab 14.0 for Windows®,convertido dos dados informados ao programa MS-Office

Excel 2003® para Microsoft Windows XP Home® e MS-Office Word 2003® para

Microsoft Windows XP Home®.

3.2.4. Procedimentos cirúrgicos

Profilaxia de infecção foi realizada em todos os doentes operados, pela

administração de um grama de cefalotina ou cefazolina uma hora antes do início do

procedimento e mantida por 24 horas na mesma dose inicial, fornecida a cada seis

horas.

Os pacientes foram mantidos em jejum pelo período de doze horas

previamente à operação. Realizou-se tricotomia torácica e dorsal no centro cirúrgico

momentos antes do início da operação.

Previamente ao início do procedimento, independente da modalidade

operatória utilizada, foi instalada monitorização cardíaca e medida não invasiva de

pressão arterial em todos os doentes. Foram também utilizados, desde quando

disponíveis no centro cirúrgico do hospital, capnógrafo e oxímetro de pulso, para

monitorização respiratória.

Ao término do procedimento os doentes foram conduzidos à unidade de

terapia intensiva, onde foram mantidos sob regime de ventilação pulmonar mecânica

até a melhora de suas condições respiratórias.

Nas situações em que, em seguida ao ato operatório foi possível a extubação,

os doentes encaminharam-se ao setor de recuperação pós-anestésica.

Exclusivamente nas operações realizadas sob anestesia local, ao final do

procedimento os pacientes retornaram diretamente aos seus leitos na enfermaria.

Drenos e sondas foram removidos quando constatada ausência de

borbulhamento nos frascos de drenagem mediante manobra de expiração forçada,

desde que o débito líquido fosse inferior a 200 mL em 24 horas e não houvesse


31

indícios de infecção. Os doentes receberam alta hospitalar após a retirada dos

drenos torácicos, desde que não houvesse vestígios de complicações clínicas ou

cirúrgicas.

Bulectomia por toracotomia

O doente foi submetido a anestesia geral e a intubação orotraqueal com

sonda de duplo lúmen sendo, a seguir, posicionado em decúbito lateral na mesa

operatória, com coxim axilar de cinco a sete centímetros. A ventilação pulmonar

ipsilateral foi bloqueada, permitindo o colapso do pulmão operado e ventilação

monopulmonar contralateral.

Após antissepsia torácica com solução de polivinilpirrolidona - iodo a 10% foi

realizada toracotomia póstero-lateral de dez a 15 cm de extensão, no nível do quinto

espaço intercostal, com ressecções segmentares posteriores do 5º e 6º arcos

costais.

O afastador costal foi aberto, expondo amplamente a cavidade pleural. Nesse

momento a bolha enfisematosa gigante foi facilmente identificada, destacando-se do

parênquima não bolhoso adjacente (Fig. 2).

FIGURA 2. Aspecto de bolha enfisematosa vista em toracotomia.


32

Bolhas nitidamente pediculadas foram removidas realizando-se a transfixação

do pedículo e sua ligadura com fio inabsorvível de algodão nº 2.0.

Bolhas com implantação pulmonar séssil foram ressecadas por meio do

abraçamento de todo tecido parenquimatoso sadio adjacente à base da bolha com

pinças hemostáticas. Realizou-se sutura contínua tipo “barra grega”, com fio

absorvível de categute cromado nº 2.0 ou poliglactina nº 2.0, proximal às pinças

hemostáticas, envolvendo toda a extensão correspondente à base da bolha.

O tecido pulmonar distal ao nível das pinças hemostáticas foi incisado e

ressecado. As pinças hemostáticas foram removidas e um segundo plano de sutura

contínua ancorada foi confeccionado, englobando o plano anterior. O mesmo fio

empregado na sutura anterior foi utilizado.

A partir de 1998 passamos a utilizar grampeadores mecânicos para

ressecção de bolhas enfisematosas gigantes. Todo o procedimento operatório foi

realizado de modo semelhante ao processo anteriormente descrito.

Ao ser identificada a bolha enfisematosa, entretanto, esta teve sua base

firmemente apreendida entre os garfos do grampeador linear cortante (Proximate

Linear Cutter TLC 75® - Ethicon Endo-Surgery), previamente revestidos com retalhos

de pericárdio bovino (Membrana de Pericárdio Bovino® - Biocárdio).

A lâmina do aparelho foi disparada, separando-se a bolha do parênquima

pulmonar vizinho e o pericárdio bovino redundante, removido. Quando necessário,

disparos subseqüentes com novas cargas de grampos e retalhos de pericárdio

bovino foram realizados, de maneira a permitir a ressecção completa da bolha.

Foi realizada, pelo anestesiologista, a insuflação manual do pulmão submerso

em solução salina fisiológica ou em água destilada e, quando identificados pontos de

escape aéreo, estes foram suturados.

Nas situações em que se verificou completa expansão pulmonar, mediante

ventilação manual, talco estéril foi pulverizado entre as pleuras parietal e visceral, na

quantidade de três a sete gramas, dependendo das dimensões da caixa torácica do

doente.


33

Por meio de toracostomia realizada no nível do sétimo ou oitavo espaço

intercostal, na linha axilar média, foi inserido um dreno torácico multi-fenestrado, de

calibre 38 French na cavidade pleural. O dreno torácico foi fixado à pele com ponto

em “U” com fio monofilamentado de poliamida nº 2.0 e conectado a um sistema

coletor valvulado, sob selo d’água. Procedeu-se, a seguir, a síntese da toracotomia.

Ao término da operação o doente foi conduzido à unidade de terapia intensiva

ou ao setor de recuperação pós-anestésica, quando possível a extubação.

Bulectomia por cirurgia torácica videoassistida

O doente foi submetido a procedimento anestésico semelhante ao descrito

anteriormente, no que se refere ao uso de anestesia geral, intubação orotraqueal

com sonda de duplo lúmen, bloqueio ventilatório, posição na mesa operatória e

antissepsia.

Foi realizada toracostomia de dois centímetros de extensão no nível do quinto

espaço intercostal, na linha axilar média, através da qual foi introduzido na cavidade

pleural um trocarte de dez mm de diâmetro e óptica telescópica. A bolha

enfisematosa gigante foi vista, destacando-se


34

FIGURA 3. Aspecto videoendoscópico da bolha (seta).

A segunda toracostomia, com cerca de um centímetro de extensão foi

realizada posteriormente, na região entre as linhas escapular e vertebral, no nível do

terceiro espaço intercostal, através da qual foi inserido trocarte de cinco mm e pinça

de preensão endoscópica.

A terceira incisão foi praticada na linha axilar anterior, no nível do segundo ou

terceiro espaços intercostais, com um ou dois centímetros de extensão, por onde

foram inseridos outros instrumentais videoendoscópicos ou mesmo, convencionais.

Quando necessário, uma quarta incisão foi efetuada, no nível do quinto ou sexto

espaços intercostais, próxima ao mamilo.

O ápice da bolha foi cuidadosamente seguro com a pinça de preensão

endoscópica. Bolhas com pedículos estreitos e bem definidos foram ressecadas

realizando-se a transfixação do pedículo e sua ligadura com fio agulhado

inabsorvível de algodão nº 2.0 ou poliamida nº 3.0.

Bolhas com implantação pulmonar séssil foram ressecadas por meio do

abraçamento do tecido parenquimatoso adjacente à base da bolha com pinça


35

hemostática do tipo Rochester. Realizou-se sutura contínua tipo “barra grega”, com

fio absorvível de categute cromado nº 2.0 ou poliglactina nº 2.0 proximal às pinças

hemostáticas por toda a extensão da base da bolha.

O tecido pulmonar distal à pinça hemostática foi incisado e ressecado. A

pinça foi aberta e removida e um segundo plano de sutura contínua ancorada foi

confeccionado, englobando o plano anterior. O mesmo fio empregado na sutura

anterior foi utilizado.

Quando disponíveis, foram utilizados grampeadores mecânicos endoscópicos

para ressecção de bolhas enfisematosas gigantes por CTVA. Todo o procedimento

operatório foi realizado de modo semelhante ao anteriormente descrito mas, ao ser

identificada a bolha enfisematosa, esta teve sua base firmemente apreendida entre

os garfos do grampeador mecânico endoscópico (Endoscopic Linear Cutter, modelo

ENDOPATH EZ45® - Ethicon Endo-Surgery), previamente revestidos com retalhos

de pericárdio bovino (Membrana de Pericárdio Bovino® - Biocárdio).

A lâmina do aparelho foi disparada, separando-se a bolha do parênquima

pulmonar vizinho sadio e o pericárdio bovino redundante, removido. Quando

necessário, disparos subseqüentes com novas cargas de grampos e retalhos de

pericárdio bovino foram realizados, de maneira a permitir a ressecção completa da

bolha.

Foi realizada, pelo anestesiologista, a insuflação manual do pulmão submerso

em solução salina fisiológica ou em água destilada e, quando identificados pontos de

escape aéreo, estes foram suturados.

Nas situações em que se verificou completa expansão pulmonar, mediante

ventilação manual, talco estéril foi pulverizado entre as pleuras parietal e visceral, na

quantidade de três a sete gramas, dependendo das dimensões da caixa torácica do

doente.

Por meio da incisão previamente realizada no nível do quinto espaço

intercostal, na linha axilar média, foi inserido na cavidade pleural um dreno torácico

multi-fenestrado, de calibre 38 French. O dreno torácico foi fixado à pele com ponto



36

coletor valvulado, sob selo d’água. Foi realizada, a seguir, a síntese das

toracotomias.

Ao término da operação o doente foi conduzido à unidade de terapia intensiva

ou ao setor de recuperação pós-anestésica, quando possível a extubação.

Drenagem de bolha por CTVA

O procedimento anestésico a que foi submetido o doente, com anestesia

geral e intubação orotraqueal com sonda de duplo lúmen, bloqueio ventilatório, além

do posicionamento na mesa operatória, antissepsia e primeira toracostomia foram

semelhantes aos realizados nos pacientes submetidos a bulectomia por CTVA.

A segunda incisão foi efetuada no nível do quinto ou sexto espaços

intercostais, anteriormente à primeira incisão, próximo à região mamilar com um ou

dois centímetros de extensão, por onde foi inserida pinça de preensão

videoendoscópica ou instrumental convencional.

A bolha foi cuidadosamente segura com a pinça de preensão endoscópica e,

com uma tesoura endoscópica ou convencional, foi realizada pequena abertura de

cerca de cinco milímetros de extensão na parede da bolha, que imediatamente se

esvaziou.

Uma terceira toracostomia, com cerca de dois centímetros de extensão foi

realizada na parede torácica anterior ou lateral, no espaço intercostal

correspondente à projeção do orifício anteriormente produzido na bolha.

Através desta toracostomia, com auxílio de uma pinça hemostática atuando

como guia, um cateter urinário balonado de látex, do tipo Foley, de calibre 24 French

foi inserida na cavidade pleural e guiada para o interior da bolha através do orifício

em sua parede (Fig. 4).

O balão foi repleto com 40 mL de solução fisiológica e a sonda, tracionada até

que o balão insuflado se pressionasse contra a pleura parietal, trazendo consigo a

bolha colabada. Nesse momento a sonda foi firme e hermeticamente fixada à pele


37

com ponto de fio inabsorvível e, em seguida, conectada a um sistema coletor

valvulado, sob selo d’água.

FIGURA 4. Cateter urinário tipo Foley ( F ) inserida no interior da bolha ( B ) por pequena abertura em sua parede.

O pulmão foi ventilado manualmente pelo anestesiologista e, quando

verificada a completa expansão pulmonar, talco estéril foi pulverizado entre as

pleuras parietal e visceral, na quantidade de três a sete gramas, dependendo das

dimensões da caixa torácica do doente. Cerca de três gramas de talco diluído em 50

mL de solução fisiológica foi instilada no interior da bolha por meio do cateter de Foley.

Por meio da incisão previamente realizada no nível do quinto espaço

intercostal, na linha axilar média, foi inserido na cavidade pleural um dreno torácico

multi-fenestrado, de calibre 38 French. O dreno torácico foi fixado à pele com ponto


coletor valvulado, sob selo d’água. Foi realizada, a seguir, a síntese das

toracotomias.

Ao término da operação o doente foi conduzido ao setor de recuperação pós-

anestésica ou, frente à impossibilidade de extubação, à unidade de terapia intensiva.


38

Drenagem de bolha por toracostomia e bloqueio anestésico local

O doente foi posicionado em decúbito dorsal horizontal na mesa operatória,

sendo-lhe administrado oxigênio via cateter nasal, com fluxo de dois litros por

minuto. A seguir, foi efetuada a antissepsia do hemitórax com solução de

polivinilpirrolidona - iodo a 10%.

No local da parede torácica correspondente à projeção da bolha, previamente

determinado por exames radiográficos, foi realizado bloqueio anestésico com dez a

15 mL de cloridrato de lidocaína a 2%, interessando pele, tecido celular subcutâneo,

planos musculares, pleura parietal e nervos intercostais um espaço costal acima e

um abaixo do local da operação.

Em seguida, foi realizada toracostomia de três a quatro centímetros de

extensão no local previamente determinado e anestesiado (Fig. 5).

FIGURA 5. Toracostomia em local previamente determinado

Aberta a pleura, a parede da bolha enfisematosa, insuflada, foi facilmente

identificada (Fig. 6).


39

FIGURA 6. Identificação da parede da bolha após pleurotomia.


40

A seguir a bolha foi apreendida com pinças anatômicas e exteriorizada

através do espaço intercostal (Fig. 7).

Apreensão da parede da bolha ...

... que é quase integralmente exteriorizada

FIGURA 7. Exteriorização da bolha através da toracostomia.


41

Foi então efetuada pequena abertura na parede da bolha, de cerca de cinco

mm de extensão, seguindo-se imediato colapso da mesma. Um cateter urinário

balonado de látex, do tipo Foley, de calibre 24 French foi inserido no interior da

bolha através do orifício em sua parede (Fig. 8).

FIGURA 8. Introdução de cateter balonado no interior da bolha.


42

Em seguida foi realizada sutura em bolsa da parede em torno do cateter, com

fio absorvível de poliglactina nº 3.0 e a bolha foi reintroduzida na cavidade pleural.

Cerca de dois gramas de talco esterilizado foram injetados no interior da

bolha. O balonete foi repleto com 40 mL de solução fisiológica e o cateter, então,

tracionado até que o balão insuflado se pressionasse contra a pleura parietal,

trazendo consigo a bolha colabada. Nesse momento o cateter foi firme e

hermeticamente fixado à pele com ponto de fio inabsorvível e, em seguida,

conectada a um sistema coletor valvulado, sob selo d’água (Fig.9).

FIGURA 9. Fixação do cateter à parede e aspecto do balão insuflado no interior da bolha.

Após bloqueio anestésico local, realizado de modo semelhante ao

anteriormente descrito, uma segunda incisão foi efetuada no nível do quinto espaço

intercostal, na linha axilar média, através da qual foi inserido na cavidade pleural um

dreno torácico multi-fenestrado de calibre 38 French, conectado a um sistema

coletor valvulado, sob selo d’água (Fig. 10).


43

FIGURA 10. Aspecto final da operação após drenagem da bolha e da cavidade pleural. (neste caso, excepcionalmente, utilizados dois cateteres balonados em doente portador de duas bolhas gigantes).

Foi realizada a síntese das toracotomias e, ao término da operação o doente

foi encaminhado à enfermaria. O cateter balonado foi retirado quando constatada

ausência de borbulhamento no frasco de drenagem mediante manobras de

expiração forçada.

O doente recebeu alta hospitalar após a retirada da sonda e do dreno

torácico, desde que não houvesse vestígios de complicações clínicas ou cirúrgicas.

4. RESULTADOS

Resultados

45

4.1. Resultados gerais

Os doentes incluídos no estudo foram submetidos a um em meio a quatro

tipos de operação ao longo do período avaliado. Oito pacientes foram submetidos a

operações bilaterais. Foram realizadas 49 bulectomias por toracotomia em 46

pacientes, quatro bulectomias por CTVA em quatro indivíduos, oito drenagens

videotoracoscópicas de bolha em seis doentes e 31 drenagens de bolha por

toracostomia e anestesia local em 27 pacientes (Tab. 2).

TABELA 2. Tipo de procedimento e total de doentes operados

Tipo de Operação Doentes Operações

Bulectomia por toracotomia 46 49

Bulectomia por CTVA 4 4

Drenagem por CTVA 6 8

Drenagem por toracostomia e anestesia local 27 31

TOTAL 83 92

Tempo de internação pós-operatória

Os resultados observados no tempo de internação estão apresentados na

Tabela 3.

TABELA 3. Período médio de internação de 92 operações

Medidas de tendência central Dias

Média ± DP 13,2 ± 7,4

Mediana 11

Amplitude 3 a 32

DP: Desvio - padrão

Resultados

46

4.1.1. Complicações

A morbidade geral verificada foi de 40,2%. Houve pelo menos um tipo de

complicação em 37 das 92 operações realizadas.

Tipo de complicação

Houve 18 complicações infecciosas, sendo seis pneumonias e 12 empiemas

pleurais. Em nove ocasiões ocorreram fístulas broncopleurocutâneas, sendo que em

três destes houve enfisema de tecido celular subcutâneo de extensão superior à

área do hemitórax operado. Quatro doentes apresentaram insuficiência respiratória.

Houve descompensação de insuficiência cardíaca congestiva em duas

oportunidades, além de um caso de fibrilação atrial aguda, um de pneumotórax

contralateral e um de hemorragia digestiva alta (Fig. 11).

FIGURA 11. Distribuição das complicações conforme tipo.

13,0%

6,5%

9,8%

3,3%4,3%

2,2%1,1% 1,1% 1,1%

Tipo de Complicação

Empiema PneumoniaFístula broncopleurocutânea Enfisema de subcutâneoInsuficiência respiratória Insuficiência cardíaca congestivaPneumotórax contralateral Fibrilação atrialHemorragia digestiva alta

Resultados

47

Complicações e idade

A maior parte das complicações (70,2%) ocorreu nos indivíduos acima de 41

anos. Quando a morbidade foi analisada por faixa etária, observaram-se

complicações em 11 de 22 operações realizadas em doentes abaixo de 40 anos, em

19 de 53 procedimentos em indivíduos de 41 a 60 anos e em sete de 17 operações

em pacientes acima de 61 anos (Fig. 12).

FIGURA 12. Distribuição das complicações por faixa etária.

A Tabela 4 mostra os resultados do teste qui-quadrado utilizado para verificar a

associação entre pares das variáveis resposta Complicações e Idade.

TABELA 4. Tabela de contingência para as variáveis Complicações e Idade (nível descritivo p

do teste qui-quadrado).

Evolução pós - operatória Idade (anos)

Com complicações % Sem complicações % Total< 40 11 50,0 11 50,0 22

41 a 60 19 35,8 34 64,2 53 > 61 7 41,2 10 58,8 17 Total 37 40,2 55 59,8 92

p

Resultados

48

Complicações e número de bolhas

Houve complicações pós-operatórias em 14 de 35 procedimentos realizados

em doentes portadores de uma única bolha e em 23 de 57 intervenções realizadas

em doentes portadores de múltiplas bolhas (Fig. 13).

FIGURA 13. Incidência de complicações conforme número de bolhas.


associação entre pares das variáveis resposta Complicações e Número de bolhas.

TABELA 5. Tabela de contingência para as variáveis Complicações e Número de bolhas (nível descritivo p do teste qui-quadrado).

Evolução pós- operatória Número de bolhas

Com complicações % Sem complicações % Total

Única 14 40,0 21 60,0 35

Múltiplas 23 40,4 34 59,6 57

Total 37 40,2 55 59,8 92

p = 0,973

40,440,0

0

60

Bolhas Únicas Bolhas Múltiplas

n

25

45

%

Total de operações Complicações % de complicações

Resultados

49

Complicações e enfisema pulmonar difuso

Houve complicações em 26 de 61 operações realizadas em doentes

portadores de enfisema pulmonar difuso. Ocorreram complicações em 11 de 31

procedimentos realizados em indivíduos cujo tecido pulmonar adjacente à bolha era

sadio (Fig. 14).

FIGURA 14. Complicações conforme coexistência de enfisema pulmonar difuso.


associação entre pares das variáveis resposta Complicações e Enfisema pulmonar difuso.

TABELA 6. Tabela de contingência para as variáveis Complicações e Enfisema pulmonar

difuso (nível descritivo p do teste qui-quadrado).

Evolução pós- operatória Enfisema difuso Com

complicações % Sem complicações % Total

Com enfisema 26 42,6 35 57,4 61

Sem enfisema 11 35,5 20 64,5 31

Total 37 40,2 55 59,8 92

p = 0,436

42,6

35,5

0

80

Com Enfisema Sem Enfisema

n

20

45

%


Resultados

50

Complicações e antecedentes mórbidos

Todos os doentes cardiopatas e diabéticos, além de 15 de 17 indivíduos com

história de tuberculose pulmonar apresentaram complicações pós-operatórias. Pacientes

com outros tipos de antecedentes pessoais não apresentaram complicações (Fig.15).

TB - Tuberculose pulmonar; DM – Diabetes melito

FIGURA 15. Incidência de complicações conforme antecedentes mórbidos.


associação entre pares das variáveis resposta Complicações e Antecedentes Mórbidos.

TABELA 7. Tabela de contingência para as variáveis Complicações e Antecedentes Mórbidos – exceto

enfisema pulmonar difuso (nível descritivo p do teste qui-quadrado).

Evolução pós- operatória Antecedentes Mórbidos Com

complicações % Sem complicações % Total

Sem antecedentes 4 21,1 15 78,9 19

Tuberculose 15 88,2 2 11,8 17

Cardiopatia 5 100,0 0 0,0 5

Diabetes 3 100,0 0 0,0 3

Outros 0 0,0 4 100,0 4

Total 27 56,3 21 43,7 48

p = 0,000 *

0

10010088,2

0

20

TB Cardiopatia DM Outros0

140

%


Resultados

52

Aspectos funcionais

Os valores médios dos parâmetros espirométricos analisados nos períodos

pré e pós-operatórios estão exibidos na Tabela 8.

TABELA 8. Resultados espirométricos pré e pós-operatórios

Período CVF % do predito

VEF1 % do predito

VEF1/CVF (%)

CRF % do predito

VR % do predito

PO2 (mmHg)

Pré-operatório (n = 66) 67,18 42,88 56,95 112,96 163,49 81,72

PO 1 mês (n = 68) 72,77 61,30 61,02 98,70 134,27 87,00

PO 1 ano (n = 44) 69,88 58,12 59,20 102,56 133,02 85,55

4.1.4. Progressão histórica do tratamento das bolhas pulmonares gigantes

A Figura 17 mostra o percentual de realização de cada modalidade operatória

em relação ao total de procedimentos efetuados, por época.

FIGURA 17. Modalidades operatórias efetuadas conforme época (em %).

0%

50%

100%

1979-1990 1991-1994 1995-1996 1997-1999 2000 - 2005

Bulhectomia Convencional Bulhectomia por CTVA

Drenagem da Bolha por CTVA Drenagem da Bolha com anestesia local

Resultados

53

A Figura 18 mostra o percentual de complicações e mortalidade pós-

operatórias verificados, conforme a época de realização das operações.

FIGURA 18. Complicações e mortalidade pós-operatórias, conforme época.

45,9%

8,1%

37,7%

2,3%

33,3% 23,5% 23,1%

0%

50%

100%

Resultados

54

4.2. Análise comparativa entre os grupos A e B

4.2.1. Características populacionais

Na Tabela 9 estão comparados os doentes dos grupos A (bulectomia por

toracotomia) e B (drenagem de bolha com anestesia local), no que se refere à idade,

gênero, número de lesões bolhosas e concomitância de doenças associadas.

TABELA 9. Características populacionais dos doentes – Grupos A e B

Características Grupo A Grupo B p

Nº de doentes 46 27

Nº de Operações 49 31

Média Etária ± DP (anos) 47,1 ± 13,7 53,6 ± 12,0 0,034 *

Masculino 63,8% 88,9% Gênero

Feminino 36,2% 11,1% 0,020 *

Única 40,4% 37,0% Nº de bolhas

Múltiplas 59,6% 63,0% 0,851

Sem enfisema 31,9% 33,3% Enfisema Pulmonar Difuso Com enfisema 68,1% 66,7%

0,971

Tuberculose 21,3% 22,2%

Cardiopatia 6,4% 7,4%

Diabetes melito 4,3% 3,7% Antecedentes

Outros 4,3% 3,7%

0,998

Resultados

55

4.2.2. Resultados operatórios

Tempo de internação

Na Tabela 10 estão demonstrados os resultados das operações a que foram

submetidos os doentes dos grupos A e B, no que se refere ao tempo de internação de

todos os doentes e dos pacientes que apresentaram complicações pós – operatórias.

TABELA 10. Tempo de internação – grupos A e B

Tempo de internação Média ± DP (dias)

Grupo A (49 operações)

Grupo B (31 operações)

p

Todos os doentes 13,2 ± 7,2 10,5 ± 6,1 0,088 *

Doentes com complicações pós-operatórias 20 ± 6,1 15,5 ± 6,0 0,086 *

DP: Desvio - padrão

A Figura 19 mostra as variações de período médio de internação, por época

nos grupo A (49 operações) e B (31 operações).

FIGURA 19. Variação do tempo médio de internação conforme época – grupos A e B.

12,713,413,3

12,512,3

14,114,9

9,810,2

12,8

8

12

16

1979-1981 1982-1985 1986-1989 1990-1993 1994-1997 1998-2001 2002-2005

(dias)

Grupo A Grupo B

Resultados

56

Morbidade pós-operatória

Na Tabela 11 estão demonstrados os resultados das operações a que

foram submetidos os doentes dos grupos A e B, no que se refere à incidência

de complicações pós – operatórias.

TABELA 11. Tabela de contingência para as variáveis Complicações e Grupo (nível descritivo p do teste qui-quadrado)

Complicações Grupo Sem

complicações % Com complicações % Total

A (49 operações) 25 51,0 24 49,0 49

B (31 operações) 23 74,2 8 25,8 31

Total 48 60,0 32 40,0 80

p = 0,039 *

Resultados

57

Tipo de complicação

Os diversos tipos de complicações observadas no pós-operatório nos grupos

A e B estão representa graficamente na Figura 20 e listados na Tabela 12.

Emp – Empiema; Pnia – Pneumonia; Fbpc – fístula broncopleurocutrânea; Esc – Enfisema de

subcutâneo; Ir – Insuficiência respiratória; Ccard – Complic. cardíacas; Out – Outros

FIGURA 20. Tipo de complicação e mortalidade – por grupo (A e B).

TABELA 12. Tabela de contingência para as variáveis Tipo de Complicação e Grupo

Grupo Tipo de Complicação

A % B % Total %

Empiema 5 10,2 4 12,9 9 11,3

Pneumonia 3 6,1 2 6,5 5 6,2

Fístula broncopleurocutânea 6 12,2 0 0,0 6 7,5

Insuficiência respiratória 4 8,2 0 0,0 4 5,0

Enfisema subcutâneo 3 6,1 0 0,0 3 3,8

Complicação cardíaca 2 4,1 1 3,2 3 3,8

Outra 1 2,0 1 3,2 2 2,5

Sem complicação 25 51,0 23 74,1 48 60,0

Total 49 100,0 31 100,0 80 100,0

p = 0,055 *

10,2

12,9

6,1

6,5

12,2

0

6,1

0

8,2

0 4,1

3,2

2,0

3,2

%

Emp Pnia Fbpc Esc Ir Ccard Out

Grupo A (n = 49) Grupo B (n = 31)

Resultados

58

Mortalidade pós-operatória precoce

No período pós-operatório precoce ocorreram quatro mortes no grupo A,

sendo uma morte intra-operatória. Não houve mortes no grupo B (Tab.13). As

características dos doentes mortos estão demonstradas na Tabela 14.

TABELA 13. Tabela de contingência para as variáveis Mortalidade pós-operatória precoce e

Grupo (nível descritivo P do teste qui-quadrado).

Morte Grupo

Não % Sim % Total

A 45 91,8 4 8,2 49

B 31 100,0 0 0,0 31

Total 76 95,0 4 5,0 80

p = 0,154

TABELA 14. Características dos doentes mortos no período pós-operatório precoce

Idade Gênero Nº de bolhas Antecedentes Operação

realizada Tempo de internação

(dias) Complicações

55 masculino única DPOC Cardiopatia

Bulectomia por toracotomia 32 Insuficiência

respiratória

56 Masculino múltiplas DPOC Bulectomia por toracotomia 25 Pneumonia

59 Masculino múltiplas DPOC Bulectomia por toracotomia 17 Pneumonia

64 feminino Única DPOC TB

Bulectomia por toracotomia - Morte intra-

operatória

Resultados

59

Eficiência do tratamento – Grupo B

No grupo B ocorreu colapso total da bolha em 27 das 31 operações (87,1%).

Em dois procedimentos (6,4%) houve colapso parcial e em outros dois (6,4%) não

foram verificadas alterações no volume da bolha. As características destes doentes

estão relacionadas na Tabela 15.

TABELA 15. Situações em que não ocorreu colapso total da bolha

Idade (anos) Nº de Bolhas Enfisema

difuso Antecedentes Observações Resultado tardio

61 Múltiplas presente TB Colapso parcial

55 Múltiplas presente Empiema pós-operatório Colapso parcial

49 Múltiplas ausente TB Sem alteração

47 Múltiplas presente Adenocarcinoma na bolha Sem alteração

4.2.3. Evolução tardia

Resultados tardios clínico-funcionais

Não foi detectada recidiva das bolhas operadas em nenhum caso. No primeiro

ano pós-operatório a melhora da dispnéia foi relatada por 29 de 31 doentes

previamente sintomáticos (93,5%) do grupo A e por 23 de 24 doentes (95,8%) do

grupo B. Na Tabela 16 estão demonstrados os resultados referentes à evolução

clínica dos doentes em ambos os grupos.

Resultados

60

TABELA 16. Tabela de contingência para as variáveis Intensidade da dispnéia no PO 1 ano e Grupo (nível descritivo p do teste qui-quadrado).

Intensidade da dispnéia no PO 1 ano Grupo

Melhora clínica % Sem melhora clínica % Total

A 29 93,5 2 6,5 31 B 23 95,8 1 4,2 24

Total 52 94,5 3 5,5 55

p = 1,00

Os resultados funcionais pré e pós-operatórios dos dois grupos estão

demonstrados na Tabela 17 (tabela contendo médias e respectivos desvios-padrão:

ver ANEXO 2)

TABELA 17. Resultados funcionais pré e pós-operatórios - grupos A e B

Período Grupo CVF

% predito VEF1

% predito VEF1/CVF

(%) CRF

% predito VR

% predito PO2

(mmHg)

Pré-operatório A 65,78 41,00 54,50 115,25 162,00 82,30

Pré-operatório B 66,85 42,35 58,67 110,50 168,72 78,65

PO 1 ano A 70,21 58,74 59,54 103,58 135,65 85,26

PO 1 ano B 69,88 58,45 61,12 102,78 134,26 86,55

p ≥ 0,11

Resultados

61

Mortalidade pós-operatória tardia

Os resultados referentes à mortalidade em cinco anos nos grupos A e B estão

demonstrados na Tabela 18.

TABELA 18. Tabela de contingência para as variáveis Mortalidade em 5 anos e Grupo (nível descritivo p do teste qui-quadrado).

Mortalidade em 5 anos Grupo

Não % Sim % Total

A 25 80,6 6 19,4 31

D 20 83,3 4 16,7 24

Total 45 81,8 10 18,2 55

p = 0,798

5. DISCUSSÃO

Discussão

63

O trecho a seguir reproduz, resumidamente, uma análise do professor Nairo

França Trench, chefe da disciplina de Cirurgia Torácica da Santa Casa de São Paulo

até 1978, a respeito da sua casuística no tratamento das bolhas enfisematosas

desde 1956 (Trench e Saad Jr., 1983) e alude ao drama vivido pela equipe, na

época, principalmente em relação ao controle pós-operatório dos doentes.

“... O grupo em pauta compõe-se de 12 casos, todos em fase muito avançada da moléstia. Em 5, a operação foi bilateral. A maior parte destes pacientes era constituída por quase inválidos, alguns com dispnéia aos mínimos esforços e incapazes de se vestirem ou tomar banho sem ajuda.... Todos eram discretamente cianóticos. Só 4 fizeram provas funcionais respiratórias completas no pré e no pós-operatório e nos quatro houve melhora nítida de todos os parâmetros. A evolução pós-operatória foi relativamente tumultuosa em quase todos. Quatro precisaram da Unidade de Tratamento Intensivo. A insuficiência respiratória agravou-se em 3 casos, melhorando lentamente após 5 ou 6 dias, mas tiveram alta entre 15 e 30 dias em condições muito melhores que as pré-operatórias, tanto objetiva como subjetivamente... Houve um óbito hospitalar atribuível à intervenção (por) insuficiência respiratória grave, com êxito letal no 5.° dia de pós-operatório... Houve uma morte hospitalar, decorrente de trombose da artéria mesentérica. Como complicação grave, e que para nós encerrou um grande ensinamento, foi a que ocorreu com a única paciente jovem (22 anos), portadora de enfisema grave... em que ficou uma fístula brônquica com grande débito de ar. Após 10 ou 15 dias, nova toracotomia foi necessária ... “

Na mesma época, o Dr. Trench era um crítico da drenagem de bolhas e

argumentava que, muitas vezes, uma bolha perfurada pelo dreno poderia determinar

um pneumotórax rapidamente progressivo, potencialmente fatal. Em outras

situações a bolha colapsaria em torno do dreno provocando sua obliteração e, em

conseqüência, bolhas pouco insufladas poderiam até se distender (Trench e Saad

Jr., 1983).

Paradoxalmente, passadas quase três décadas de importantes mudanças

conceituais e evolução tecnológica, este é exatamente o procedimento que

preferencialmente tem sido realizado para tratar bolhas enfisematosas na Santa

Casa de São Paulo. Decididamente pode-se afirmar que, nos dias atuais, o pós-

operatório dos doentes é menos tumultuado.

Após dez anos de experiência com o método não tivemos nenhuma morte

pós-operatória relacionada à intervenção. Nenhum doente necessitou de terapia

intensiva ou ventilação mecânica e, mesmo nos casos de empiema, a complicação

Discussão

64

mais freqüente, a evolução foi satisfatória, sendo os doentes tratados por meio de

drenagem pleural aberta, em seus domicílios.

Os demais métodos de tratamento, principalmente as bulectomias

convencionais, não foram abandonados, continuam sendo realizados, porém,

proporcionalmente, em menor número que no passado. A transição entre a primeira

fase, em que só realizávamos ressecções convencionais para a fase atual, contudo,

não foi abrupta. Pelo contrário, tratou-se de um processo gradativo que acompanhou

a evolução histórica do tratamento de bolhas enfisematosas em todo o mundo, no

qual cada passo foi de crucial importância para que se pudesse chegar ao seguinte.

Até a década de 80, o procedimento mais realizado e aceito pelos cirurgiões

torácicos para o tratamento da bolha de enfisema consistia na sua ressecção e

pleurodese, tendo como via de acesso a toracotomia ou ainda a esternotomia, na

eventualidade de tratamento simultâneo de bolhas bilaterais (Lima et al, 1981;

Vishnevsky e Nickoladze, 1990), procedimentos sempre realizados sob anestesia

geral. Esta forma de tratamento, contudo, cursa com morbidade elevada, variando

de 12% a 79% (Pride et al, 1970; Gunstensen e McCormack, 1973; Saada e

Bakdach, 1997; Baldi et al, 2001; Schipper et al, 2004).

No nosso estudo a morbidade verificada foi de 49,0% nas 49 bulectomias

realizadas por toracotomia. As principais complicações pós-operatórias constatadas

foram infecções (16,3%), fístula broncopleurocutânea (12,2%), insuficiência

respiratória (8,2%) e enfisema de subcutâneo (6,1%).

Outros autores constataram 5% a 26% de infecção pós-operatória

(Gunstensen e McCormack, 1973; Schipper et al, 2004). A incidência de fístula

broncopleurocutânea varia de 2,4% a 53% (Fitzgerald et al, 1974; Schipper et al,

2004). A insuficiência respiratória ocorreu após 2,4% a 25,9% das operações

realizadas (Fitzgerald et al, 1974; Laros et al, 1986; Schipper et al, 2004) e o

enfisema de subcutâneo extenso, em 4,3% a 44,4% dos casos (Gunstensen e

McCormack, 1973; Laros et al, 1986).

A mortalidade da bulectomia por toracotomia varia de 2,3% a 25,9%

(FitzGerald et al, 1974; Sung et al, 1973; Delarue et al, 1977; Witz et al, 1980; Laros

et al, 1986). Na nossa casuística a mortalidade pós-operatória precoce foi de 8,2%

Discussão

65

nas 49 bulectomias por toracotomia, tendo havido quatro mortes no período. Um

doente morreu no final do ato operatório, em decorrência de arritmia cardíaca

irreversível. Dois doentes evoluíram, nos primeiros dias após a operação, com

pneumonia e conseqüente insuficiência respiratória, necessitando de ventilação

mecânica e internação em unidade de terapia intensiva. As mortes deram-se,

respectivamente, no 17º e 25º dias pós-operatório. Um paciente não pôde ser

extubado ao término da operação, sendo mantido em unidade de terapia intensiva,

sob ventilação mecânica até o 32º dia, quando morreu em conseqüência a

insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas.

A morbimortalidade da bulectomia pode estar relacionada a fatores inerentes

tanto ao doente quanto ao próprio método operatório. Doentes portadores de

grandes bolhas em meio a enfisema pulmonar difuso ou com hipercapnia toleram

muito mal o procedimento anestésico, uma das fases mais perigosas do ato cirúrgico

nesses enfermos (Benumof, 1987; Myles e Moloney, 1994).

O ato anestésico deve ser realizado, preferencialmente, por meio de indução

com ventilação espontânea, com utilização de sonda traqueal de duplo lúmen.

Preconiza-se a manutenção dos parâmetros de ventilação artificial do doente com

baixo volume de ar corrente e baixa pressão inspiratória, desde a indução

anestésica até o final do procedimento, na medida do possível. O tempo expiratório

alongado é, igualmente, bastante desejado, pelo fato de poder proporcionar a

liberação de parte do ar represado no interior da bolha (Hasenbos e Gielen, 1985).

A pressão positiva pode aumentar a tensão no interior da bolha levando ao

colapso maior das áreas pulmonares funcionantes ou mesmo, determinando sua

ruptura antes da realização da toracotomia, com conseqüente pneumotórax que,

hipertensivo, representa situação de ameaça de morte (Chihara et al, 1996).

Existindo bolhas no hemitórax contralateral, o uso de pressões elevadas poderá,

igualmente, provocar colapso de áreas funcionantes e pneumotórax em caso de

ruptura das bolhas (Brichon et al, 1987).

Em relação à via de acesso, como demonstrado por Hallfeldt et al (1995) e,

posteriormente, confirmado por Nomori et al (2002), o trauma operatório

determinado pela toracotomia posterolateral per se é suficiente para comprometer a

função pulmonar pelo período mínimo de duas semanas após o procedimento,

Discussão

66

causando redução de até 600 mL por segundo no VEF1. O dano à ventilação pode

ser conseqüente à dor, à redução da depuração mucociliar e ao acúmulo de

secreções ocorridas após a toracotomia, chegando a existir, em algumas situações,

risco de falência respiratória, especialmente nos doentes com função pulmonar

previamente deteriorada (Moser et al, 1993).

No final dos anos 80 a videocirurgia iniciou uma nova fase nas técnicas

operatórias e as grandes incisões cirúrgicas puderam ser, eventualmente, evitadas

(Lewis et al, 1993). Para doentes portadores de bolhas pulmonares gigantes o fato

de se poder prescindir da toracotomia representava real possibilidade de melhora

dos resultados, em especial, nos doentes enfisematosos graves. De fato, a

qualidade do pós-operatório foi aprimorada e a mortalidade, reduzida com essa via

de acesso (Wakabayashi, 1993; Saada e Bakdach, 1997; Giacomo et al, 1999; Divisi

et al, 2002). No entanto, semelhante ao que ocorre na toracotomia, alterações

espirométricas podem ser atribuídas à videotoracoscopia por pelo menos dois dias

após a operação, em especial, da CVF, VEF1, FEF25%-75% e PaO2 (Losso, 1998).

A bulectomia por CTVA tem a vantagem de evitar grandes incisões no tórax

por um lado, porém, ainda se fazem presentes os malefícios da aplicação da

anestesia geral nesse grupo de doentes e das ressecções e suturas do pulmão

enfisematoso adjacente, de tal maneira que os índices de complicações mantêm-se

elevados (Jacques, 1995; Saada e Bakdach, 1997; Menconi et al, 1998; Giacomo et

al, 1999). Giacomo et al (1999) relatam a necessidade de ventilação por jato de alta

freqüência em 24% das operações realizadas, em função da intolerância dos

doentes à ventilação monopulmonar intraoperatória. Wakabayashi (1993) refere

mortalidade zero em sua casuística de 17 bulectomias por CTVA, no entanto,

verificou insuficiência respiratória em 29,4% e fístula broncopleural com mais de 10

dias de duração em 65% dos doentes.

As técnicas de bulectomia, independente da via de acesso utilizada,

determinam a ressecção de fatias de tecido pulmonar adjacente à sua base,

juntamente com a remoção da bolha. Essas porções de parênquima não bolhoso,

mesmo quando pequenas e acometidas por enfisema podem ser ainda funcionantes

e valiosas para o doente, de modo que sua ressecção indevida pode contribuir para

o aparecimento de insuficiência respiratória no pós-operatório (Greenberg et al,

Discussão

67

2003; Saad Jr et al, 2005). De acordo com Suzuki et al (2000), na bulectomia por

CTVA a visibilização dos limites entre a base da bolha e o parênquima não bolhoso

muitas vezes é imprecisa, podendo resultar em remoção substanciosa de

parênquima pulmonar ainda funcionante.

A sutura do tecido pulmonar adjacente à bolha após sua remoção constitui

também um fator relacionado à gênese de complicações pós-operatórias, em

particular, de fístula broncopleural, principalmente quando esse tecido encontra-se

previamente lesado por enfisema, tuberculose, fibrose ou outras doenças

(Deslauriers e Leblanc, 1994). A utilização de grampeadores para realização de

suturas mecânicas do pulmão é relatada como eficaz fator preventivo de

complicações, principalmente, quando a linha de sutura é reforçada com pericárdio

bovino (Yamagushi et al, 1993; Cooper, 1994) ou com tecidos autólogos como

pleura parietal ou fáscia lata (Molnar et al, 2003). Outros autores, reeditando as

técnicas iniciais da bulectomia recomendam o uso da própria parede da bolha no

reforço da sutura (Adluri e Palmer, 2004).

Bilaqui (1998), porém, relata resultados similares, com semelhante incidência

de fístula independente da técnica de sutura empregada. Saada e Bakdach (1997),

utilizando-se de grampeadores mecânicos, verificaram 8% de insuficiência

respiratória e 20% de fístula broncopleurocutânea após 24 bulectomias

videotoracoscópicas, sendo que 12% dos doentes necessitaram ser reoperados

para correção das fístulas. Santambrogio et al (1998) verificaram fistula

broncopleural com maior duração nas bulectomias sem reforço na linha de sutura

quando comparadas às operações em que se utilizou pericárdio bovino, porém, tal

diferença não teve significância estatística. Giacomo et al (1999) registraram 48% de

fístula broncopleural com duração superior a sete dias em bulectomias por CTVA

com uso de grampeadores mecânicos e pericárdio bovino.

Eletrocoagulação e ablação com argônio ou laser têm sido empregados com

o intuito de se auxiliar a ressecção da bolha por meio da redução de suas

dimensões previamente à ressecção e não mais de forma isolada, como chegou a

ocorrer no passado, em razão da alta incidência de fístula aérea pós-operatória

(Wakabayashi, 1995; Sawabata et al, 1999; Grenberg, 2003). McKenna et al (1996)

relataram maior incidência de pneumotórax pós-operatório, além de piores

resultados clínico-funcionais no grupo do laser em estudo prospectivo que comparou

Discussão

68

o uso de Nd: YAG laser a grampeadores mecânicos e reforço da sutura com

pericárdio na cirurgia de redução pulmonar no enfisema difuso não bolhoso.

Na nossa experiência apenas quatro bulectomias por CTVA foram realizadas,

sendo que o grupo de pacientes consistiu de indivíduos portadores de bolhas

gigantes únicas e sem coexistência de doenças como enfisema pulmonar ou

tuberculose além de apresentar média etária de 40,8 anos, menor que a média geral

observada, de 48,8 anos. Dois dos nossos doentes submetidos a esse procedimento

(50%), entretanto, evoluíram com fístula broncopleurocutânea, necessitando de

reoperações, sendo que um destes apresentou também empiema.

Nos outros dois pacientes foram utilizados grampeadores mecânicos

revestidos por pericárdio bovino e a evolução foi satisfatória e sem complicações. De

qualquer modo, nossa experiência com o método é pequena para que se possa

chegar a alguma conclusão a respeito da utilização destes equipamentos. Nenhum

dos nossos quatro doentes morreu no período perioperatório

No meado dos anos 90 procurávamos minimizar, na Santa Casa de São

Paulo, os problemas intrínsecos às ressecções de bolhas, fossem por métodos

convencionais ou videotoracoscópicos. Em 1995 decidimos modificar a técnica

idealizada por Monaldi (1938) e adaptada por Head e Avery (1949) ao tratamento de

bolhas por drenagem, método até então quase esquecido no nosso meio (Saad Jr.

et al, 2000; Saad Jr. e Botter, 2005) ou, conforme relatado por Meyers e Patterson

(2003) “procedimento cujos vestígios continuavam sendo realizados apenas em

doentes de risco elevado”.

Assim, em maio daquele ano realizamos a primeira drenagem de bolha,

efetuada por meio de cirurgia torácica videoassistida. Nosso intuito era localizar a

bolha dentro da cavidade pleural e inserir o dreno em seu interior sob visão direta,

sem risco de pneumotórax e sem necessidade de se realizar previamente a sínfise

pleural, como preconizado por outros autores adeptos do método de drenagem.

Obtivemos sucesso com este método, que proporcionou ótimos resultados iniciais,

sendo que 62,5% das intervenções cursaram sem qualquer complicação pós–

operatória.

Discussão

69

Observamos incidência de 12,5% de pneumonia e 25% de empiema pós-

operatório, cujos doentes foram submetidos a drenagem pleural aberta e tratados

em seus respectivos domicílios. Não houve mortes. Um dos pacientes que

apresentou empiema pós-operatório, apesar de referir melhora da sintomatologia,

apresentou colapso apenas parcial da bolha.

Oito operações realizadas, porém, foram suficientes para evidenciar que, para

drenar bolhas, a videotoracoscopia era desnecessária. Nos casos antes operados

constatamos que as bolhas ou estavam aderidas à pleura parietal já existindo,

portanto, uma pleurodese natural, ou eram livres de aderências e perfeitamente

móveis na cavidade pleural, podendo ser facialmente exteriorizadas e manipuladas

fora do tórax. Em ambas as situações, portanto, uma pequena toracostomia

realizada no local previamente determinado por exames radiográficos como sendo a

projeção da lesão seria suficiente para que se pudesse drená-la com segurança. Tal

procedimento poderia ser realizado sem necessidade de intubação orotraqueal e

com bloqueio anestésico local.

Assim demos início, em março de 1997, à quarta fase do tratamento

operatório das bolhas pulmonares na Santa Casa de São Paulo, na qual

prescindimos da intubação traqueal e da anestesia geral. Um homem de 72 anos,

enfisematoso e portador de bolha gigante no terço superior do hemitórax esquerdo

submeteu-se à técnica descrita sem qualquer intercorrência intra-operatória.

Terminada a operação, foi levado diretamente à enfermaria, sem necessidade

de permanecer na recuperação pós-anestésica. Minutos depois de sua chegada ao

leito já era capaz de deambular, de se alimentar normalmente por via oral e de se

submeter aos procedimentos fisioterápicos. Os drenos torácicos foram retirados no

sexto dia e no sétimo, recebeu alta hospitalar. O exame radiográfico do tórax

mostrava o pulmão totalmente expandido e a bolha, colapsada.

Este caso e os subseqüentes nos estimularam a adotar a técnica de

drenagem da bolha como a de primeira escolha no tratamento desta enfermidade,

dado a sua baixa morbidade e ausência de mortalidade.

A morbidade verificada na nossa casuística, com este método de tratamento,

foi de 25,8% nas 31 operações realizadas. As principais complicações pós-

Discussão

70

operatórias foram as infecções, que incidiram em 19,4% das intervenções.

Insuficiência respiratória não ocorreu em nenhum doente, tampouco, fístula

broncopleurocutânea. Não houve necessidade de internação em unidade de terapia

intensiva. Nenhum paciente morreu após esta modalidade de operação.

Em quatro operações (12,9%) a bolha não colabou apropriadamente. Em

duas dessas situações (6,4%) houve colapso apenas parcial sendo que um dos

doentes contava antecedentes de tuberculose pulmonar e o outro apresentou

empiema pleural no pós-operatório. Em outras duas oportunidades (6,4%) as bolhas

não apresentaram qualquer alteração de volume no pós-operatório. Um dos doentes

operados apresentava antecedentes de tuberculose pulmonar. No outro paciente foi

constatada, no pós-operatório, infiltração de adenocarcinoma na parede bolha.

Este último doente morreu um ano após a operação, em razão da neoplasia.

Outro retornou ao seu Estado de origem, não mais retornando ao ambulatório para

seguimento. Os outros dois doentes permanecem em seguimento ambulatorial

sendo que a bolha mantém-se insuflada em um e parcialmente colabada no outro,

inalteradas em relação às radiografias pós-operatórias iniciais.

Bolhas pulmonares constituem um sério desafio à medicina e diversos

aspectos desta doença necessitam, ainda, ser devidamente esclarecidos. Por essas

razões os métodos operatórios atualmente disponíveis para o seu tratamento,

incluindo a drenagem, não são capazes de resolver todos os casos sem nenhuma

falha ou sem conseqüências adversas.

A própria incidência das bolhas pulmonares gigantes, apesar de consideradas

pouco freqüentes por muitos autores (Deslauriers e Leblanc, 1994; Greenberg,

2003), é obscura, existindo poucos dados esclarecedores na literatura. FitzGerald et

al (1974) operaram 84 doentes em 24 anos, Brichon et al (1987) descreveram 31

casos em dez anos e Palla et al (2005) relataram 41 casos em 14 anos. Na nossa

casuística foram 83 doentes operados em 26 anos sendo que, nos últimos cinco

anos, os tratamentos cirúrgicos de bolhas pulmonares gigantes corresponderam a

0,03% do total de operações realizadas na Santa Casa de São Paulo.

Neste estudo as bolhas pulmonares prevaleceram nos homens (74,7%) e em

doentes cuja mediana de idade foi de 49 anos. Gunstensen e McCormack (1973)

relataram média etária de 49 anos, além de bolhas presentes no sexo masculino em

Discussão

71

95,7% dos casos. Wex et al (1983) relataram 92,6% de acometimento em homens,

além de média etária de 49,5 anos. Zambudio et al (2005) verificaram incidência de

78% em homens e média etária 50 anos.

A dispnéia foi o principal sintoma em 67,5% dos nossos doentes. Este foi,

também o sintoma primariamente relatado em 17,0% a 74,2% dos doentes na

literatura (FitzGeralg et al, 1974; Meyers e Patterson, 2003; Palla et al ,2005).

A concomitância de enfisema pulmonar generalizado está associada a

resultados funcionais pobres e fugazes quando comparados a doentes cujo

parênquima não bolhoso é considerado sadio. A avaliação completa da função

pulmonar, incluindo-se a gasometria arterial deve ser obtida de todos os potenciais

candidatos à operação, na medida do possível (Boushy et al, 1968. Brouchet et al,

2004). Esta avaliação, entretanto, nem sempre é plausível em razão das condições

clínicas dos doentes.

Provas funcionais respiratórias precárias não contra-indicam a operação,

mesmo nos doentes clinicamente graves. Admite-se, no entanto que o VEF1 abaixo

de 35% do valor previsto, após administração de drogas broncodilatadoras, seria o

limite da operabilidade desses doentes, uma vez que tais resultados geralmente

refletem condição muito deteriorada da porção não bolhosa do parênquima (Stringer

e Burnett, 1956).

Pride et al (1973) relatam que os testes funcionais abrangentes podem refletir

a condição do parênquima não bolhoso, sendo que o VEF1 poderia ser utilizado

como fator preditivo clínico e funcional dos resultados de bulectomias. FitzGerald et

al (1974) e Nakahara et al (1983) apontaram que doentes com redução do VEF1

abaixo de 35% do valor predito têm menor probabilidade de melhora após a

operação. Zambudio et al (2005) adotaram o limite inferior de 40% para o VEF1 para

indicar ressecções de bolhas pulmonares gigantes

No que diz respeito às indicações de tratamento operatório do enfisema

bolhoso, os doentes pertencentes aos grupos I e II na classificação de DeVries e

Wolfe (1980) tenderiam a obter resultados clínicos e funcionais bastante satisfatórios

quando submetidos a estas modalidades terapêuticas, enquanto que para os grupos

Discussão

72

III e IV estes resultados seriam bastante controversos e as indicações cirúrgicas,

discutíveis.

Na nossa casuística, porém, diversos foram os doentes com

comprometimento difuso do parênquima não bolhoso por enfisema ou outras

doenças, além de VEF1 abaixo de 35% sem que, no entanto, tivessem prejuízo

adicional no pós-operatório. Um doente, inclusive, apresentava valores de VEF1

abaixo de 25%. Nesse caso, após a drenagem da bolha houve considerável melhora

clínica e por alguns meses o doente apresentou melhor tolerância ao exercício.

Independente da técnica operatória utilizada, a maior parte dos doentes

apresentou melhora clínica pós-operatória na nossa casuística, conforme se verifica

na Fig. 16 (pág. 51). A melhora dos sintomas foi relatada em 94,5% dos doentes um

mês após a operação. Um ano após a operação, entretanto, notava-se algum grau

de piora da dispnéia, o que era esperado em razão da associação com DPOC.

Mesmo com a remoção e ausência de recidiva da bolha enfisematosa o enfisema

pulmonar difuso continua a progredir de forma inexorável.

Do ponto de vista funcional houve melhora dos parâmetros espirométricos um

mês após a operação, quando comparados aos valores obtidos no pré-operatório.

Um ano após o procedimento, entretanto, parte dos doentes avaliados apresentava

alguma piora nos resultados funcionais, o que era da mesma forma esperado, pelos

motivos relatados anteriormente.

FitzPatrick et al (1957), Pride et al (1970) e Bilig (1976) descreveram

alterações pouco expressivas na função pulmonar após bulectomias. Weissberg

(1980) destaca que a significativa melhora clínica é, muitas vezes, incompatível com

os resultados funcionais observados após a ressecção de grandes bolhas. A

possível explicação para melhoras discretas após operações de bolhas seria o fato

dos testes funcionais refletirem com maior precisão a condição do parênquima não

bolhoso (Pride et al, 1973; Nakahara et al, 1983). Para outros autores os resultados

funcionais seriam diretamente proporcionais ao volume ocupado pela bolha e os

valores da CPT e VR, os parâmetros mais freqüentemente alterados pela presença

de lesões gigantes, persistiriam significativamente melhorados após a operação, por

pelo menos cinco anos (Nickoladze, 1992).

Discussão

73

A associação entre bolhas enfisematosas e enfisema pulmonar generalizado

é relacionada por muitos autores como fator de pior prognóstico pós-operatório

(Gunstensen e McCormack, 1973; FitzGerald et al,1974; Adeyemo et al, 1987;

Moser et al, 1993; Harris, 1996; Greenberg, 2003; Meyers e Patterson, 2003). Na

nossa experiência, porém, houve 35,5% de complicações em intervenções

realizadas em doentes sem enfisema concomitante e 42,6% de complicações nos

pacientes enfisematosos, diferença sem significância estatística. Esta análise sugere

que o enfisema pulmonar difuso não teve relação com as complicações pós-

operatórias. Por outro lado, todos os doentes mortos no período pós-operatório

precoce eram enfisematosos.

Quanto à maior incidência de complicações em doentes portadores de

múltiplas bolhas, como relatado por diversos autores (Monod, 1965; Gunstensen e

McCormack, 1973; Bariffi et al, 1980; Morgan et al, 1986) observamos, no nosso

estudo, incidências de morbidade quase idênticas, sendo 40,0% de complicações

nas bolhas únicas e 40,4% nas lesões múltiplas, sem significância estatística. Tais

resultados sugerem que o número de lesões bolhosas não teve relação com as

complicações pós-operatórias.

Observamos estreita relação entre complicações pós-operatórias e

antecedentes mórbidos, em especial, nos doentes que apresentavam história de

tuberculose pulmonar tratada, fator intimamente ligados à ocorrência de infecção e

fístula broncopleurocutânea, além de ausência de colapso em alguns casos de

drenagem de bolha. Evoluíram com complicações 88,2% dos doentes com histórico

de tuberculose. Doentes portadores de diabetes melito e cardiopatias apresentaram

complicações em 100% dos casos. Concluiu-se que houve associação

estatisticamente significante entre as complicações e os antecedentes mórbidos.

Babini (1952) relatou que a única morte em sua casuística de nove operações

ocorrera em doente com história de tuberculose. Gunstensen e McCormack (1973)

operaram dois doentes com antecedentes de tuberculose sendo que um desses

(50%) apresentou complicações infecciosas seguidas de morte dois meses após a

intervenção. Potgieter et al (1981) relataram que 9,5% dos seus doentes, operados

por bolhas gigantes na Cidade do Cabo, África do Sul, apresentavam histórico de

tuberculose pulmonar tratada, tendo havido empiema pós-operatório em 100%.

Discussão

74

Não houve significância estatística quanto à associação entre as variáveis

idade e complicações pós-operatórias. Entretanto, a tuberculose pode estar também

relacionada à elevada morbidade proporcionalmente observada nos doentes com

menos de 40 anos de idade. De fato, dos doentes com menos de 40 anos que

apresentaram complicações, 65% apresentavam histórico de tuberculose, enquanto

nas outras faixas etárias esta proporção foi de cerca de 40%.

Na nossa casuística 19 doentes (22,7%) apresentaram-se assintomáticos no

momento da indicação cirúrgica. Decidiu-se pela operação nesses pacientes em

razão do volume da bolha, que ocupou mais da metade de um hemitórax ou que

apresentou aumento volumétrico progressivo.

As indicações operatórias em indivíduos assintomáticos variam, na literatura,

de 7,1% a 36,1% (FitzGerald et al, 1974; Kuwabara et al, 1980; Yamaguchi et al,

1993; Giacomo et al, 1999; Baldi et al, 2001; Palla et al, 2005). Classicamente,

doentes assintomáticos têm indicação operatória quando as bolhas ocupam mais da

metade de um hemitórax ou aumentam progressivamente de volume, sendo que os

demais poderiam ser acompanhados periodicamente (Greenberg, 2003).

Tal postulado, porém, é controverso, uma vez que poucos estudos versam a

história natural das bolhas não tratadas. Boushy et al (1969) acompanharam dez

doentes durante dez anos e verificaram aumento do volume das bolhas em 100%

dos casos, constatando que lesões não operadas sempre tendem a aumentar de

volume. Ribet et al (1974) acompanharam um grupo de doentes casualmente

diagnosticados como portadores de bolhas pulmonares por um período médio de 39

meses, sendo que mais de 80% daqueles tornaram-se sintomáticos, necessitando

de tratamento cirúrgico.

Em muitos doentes assintomáticas bolhas enfisematosas poder-se-iam tornar

subitamente complicadas, potencialmente fatais, requerendo operações urgentes,

principalmente em virtude de pneumotórax, infecção da bolha ou pneumonia,

falência respiratória e cor pulmonale.

Ribet e Ghoch (1995) relataram 19,5% de bulectomias realizadas em regime

de urgência em razão de complicações agudas das bolhas, especialmente,

pneumotórax, sendo a mortalidade pós-operatória de 50% nesse grupo. Assim,

Discussão

75

presumindo-se que doentes em tais situações podem apresentar complicações,

necessitando de formas mais complexas e agressivas de tratamento, operações

preventivas poderiam ser indicadas. Outras indicações de operações profiláticas

relatadas foram a presença de bolhas gigantes em doentes que necessitam ser

submetidos a ventilação mecânica, devido ao risco de hiperinsuflação aguda em

conseqüência à pressão inspiratória positiva (Kuno el al, 1996; Safdar et al, 2004).

A incidência de carcinoma associado a bolhas pulmonares em algumas séries varia

de 2% a 6%, motivando indicações de operação profilática (Stoloff et al, 1971;

Tsuitsui et al, 1988; Ogawa et al, 1999; Hanaoka et al, 2002).

Tanaka et al (1993) referem 3% de pneumotórax espontâneo relacionado a

bolhas enfisematosas. Apesar de não ser tão freqüente quanto aquele secundário à

ruptura de blebs esta complicação é, usualmente, de extrema gravidade, uma vez

que o grupo de doentes enfisematosos tolera mal a ocorrência de pneumotórax,

mesmo de pequeno volume. Conforme relatado por Videm et al (1987) o

pneumotórax secundário a bolhas gigantes costuma ser acompanhado por fístula

broncopleural prolongada e elevada incidência de infecção pleuropulmonar.

Na nossa casuística três doentes (3,6%) apresentaram histórico de, pelo

menos, um episódio de pneumotórax espontâneo antes da indicação cirúrgica.

Outras complicações associadas à presença de bolhas enfisematosas gigantes,

como hemoptise e infecção não foram verificadas nesta casuística. Doentes

operados na vigência de complicações não foram incluídos no nosso estudo

precisamente pelos motivos acima relatados.

Infecções primárias verdadeiras acometendo bolhas enfisematosas são

raramente observadas e usualmente necessitam de tratamento operatório com

conseqüências freqüentemente graves. Em geral, porém, bolhas com presença de

nível hidroaéreo no seu interior, evidenciando conteúdo líquido constituem, na

realidade, reações inflamatórias à infecção pulmonar adjacente à bolha (FitzGerald

et al, 1974; Greenberg, 2003).

Rubin e Buchberg (1968) observaram que, após a resolução do quadro

infeccioso, a reabsorção espontânea do líquido pode ser associada a significativa

redução volumétrica da bolha ou mesmo à sua resolução, o que os autores

Discussão

76

denominaram autobulectomia. Fenômeno semelhante foi observado por Kischner et

al (1997). Com base nestas observações, pulverizamos talco esterilizado no interior

da bolha após a drenagem, com o objetivo de induzir um processo inflamatório

intenso em suas paredes e promover a conseqüente adesão. Caso este

procedimento não seja realizado existe a possibilidade de reinsuflação da bolha

após a retirada do dreno.

Venn et al (1988) já preconizavam a pulverização de talco no interior das

bolhas gigantes, com o objetivo de induzir o seu colapso definitivo. Outros autores

preconiram a utilização de substâncias como OK-432 (Uyama et al, 1988) ou cola de

fibrina, aplicada no interior da bolha com broncofibroscópio (Oizumi et al, 1990;

Verma et al, 1991; Takizawa et al, 2004) todas com a mesma finalidade.

A aderência provocada pelo talco é extremamente eficiente, como pudemos

comprovar em um caso de doente reoperado cinco anos após a drenagem de bolha,

em virtude do aparecimento de outra bolha, no mesmo hemitórax, inicialmente

interpretado como provável reinsuflação da lesão anteriormente drenada.

Entretanto, durante a segunda intervenção, agora, uma toracotomia, foi

detectado no interior da cavidade torácica um tumor de cinco centímetros de

diâmetro no ápice pulmonar, de consistência bastante endurecida, além de firmes

aderências pleurais. O exame anatomopatológico revelou tratar-se, na realidade, de

processo inflamatório crônico granulomatoso com reação do tipo corpo estranho na

pleura, com áreas de fibrose e material birrefringente no interior, correspondente à bolha

anteriormente drenada e talcada (Fig.21).

Discussão

77

1- Folhetos pleurais delimitando espaço contendo grânulos birrefringentes 2- Pleura espessada, com fibrose e reatividade mesotelial

3- Detalhe de granuloma com células gigantes multinucleadas 4- Corpo estranho birrefringente (talco) em meio à reação granulomatosa

Fonte: Departamento de Ciências Patológicas – Santa Casa de São Paulo

FIGURA 21. Exame anatomopatológico de bolha drenada e talcada havia cinco anos.

Discussão

78

Este doente evoluiu de forma bastante satisfatória após a segunda

intervenção, porém, um exame tomográfico realizado um ano após mostrou a

presença de pequenas bolhas bilaterais, inexistentes nos exames anteriores, motivo

pelo qual estamos realizando investigação das prováveis etiologias da doença neste

caso.

Em relação ao seguimento pós-operatório tardio dos pacientes, foi possível

analisar os prontuários de 60 doentes submetidos aos quatro tipos de procedimentos

operatórios. Não ocorreu recidiva da doença bolhosa em nenhum doente. Dois dos

60 doentes (3,3%) morreram dentro do período de um ano após as operações,

ambas as mortes atribuídas à insuficiência respiratória. Cinco doentes (8,3%)

morreram no período de um a três anos após a respectiva intervenção, sendo duas

mortes atribuídas à insuficiência respiratória, uma a complicações cardíacas, uma a

câncer de esôfago e uma, a adenocarcinoma pulmonar cujo diagnóstico havia sido

firmado simultaneamente à doença bolhosa.

Quatro pacientes (6,7%) morreram no período de três a cinco anos pós-

operatório, sendo três mortes atribuídas à insuficiência respiratória e uma, a

complicações cardíacas. De modo geral, cinco anos após a operação 11 dos 60

doentes haviam morrido sendo a mortalidade nesse período, de 18,3%. Na literatura

a mortalidade em 5 anos varia de 11% a 43% (Wesley et al,1972; Gunstensen e

McCormack, 1973; Fitzgerald et al, 1974; Schipper et al, 2004; Palla et al, 2005).

No nosso levantamento identificamos, ainda, quatro doentes mortos

tardiamente. Uma morte foi conseqüente a neoplasia maligna de laringe, uma

resultante de insuficiência respiratória, uma devida a neoplasia de pulmão e outra,

em decorrência de infarto agudo do miocárdio, respectivamente, cinco anos e meio,

oito anos, 11 anos e 12 anos após a operação.

Neste estudo foi também elaborada uma estimativa do custo médio de cada

modalidade de operação realizada, tendo sido analisadas apenas intervenções sem

complicações pós-operatórias.

Foram considerados os valores de taxa de sala cirúrgica, taxa de

equipamento de videocirurgia, taxa de sala de recuperação pós-anestésica,

materiais e medicamentos, incluindo-se pericárdio bovino, sondas traqueais de duplo

Discussão

79

lúmen, grampeadores mecânicos e respectivas cargas extras de grampos. Nos

procedimentos videocirúrgicos, com exceção dos grampeadores nenhum outro

instrumental relacionado foi do tipo descartável.

Para efeito de cálculo foram obtidos os preços médios dos grampeadores

Proximate Linear Cutter TLC 75® e Endoscopic Linear Cutter ENDOPATH EZ45®,

marca Ethicon Endo-Surgery e da Membrana de Pericárdio Bovino®, marca

Biocárdio, produtos mais freqüentemente disponíveis no hospital central da Santa

Casa de São Paulo. Não foram considerados os valores de diárias hospitalares.

Assim, os custos estimados seriam os demonstrados na TABELA 19.

TABELA 19. Estimativa de custos, por tipo de operação.

Custo Médio por Tipo de Operação, em R$ ITEM Bulectomia

por toracotomia

Bulectomia por CTVA

Drenagem de bolha por

CTVA

Drenagem de bolha com

anestesia local

Operação básica * 907,60 608,91 636,42 361,70

Sonda Traqueal de duplo lúmen 193,43 193,43 193,43 0,00

Grampeador convencional 910,00 0,00 0,00 0,00

Carga extra - Grampeador convencional 286,84 0,00 0,00 0,00

Grampeador endocirúrgico 0,00 2247,15 0,00 0,00

Carga extra - Grampeador endocirúrgico 0,00 946,25 0,00 0,00

Pericárdio bovino 113,00 113,00 0,00 0,00

TOTAL ** 2124,03 3162,49 829,85 361,70

Fonte: Depto. de Cirurgia – Santa Casa de São Paulo

* taxas de sala e RPA, equipamento de videocirurgia, materiais e medicamentos

** não somados valores de cargas extras de grampos

Discussão

80

O grupo de doentes submetidos à drenagem de bolha com anestesia local

seria o de menor custo básico, seguido pela bulectomia por CTVA, drenagem de

bolha por CTVA e bulectomia por toracotomia. Quando se utilizam grampeadores

mecânicos e pericárdio bovino os menores custos permanecem no grupo de doentes

submetidos à drenagem de bolha com anestesia local, entretanto, os valores da

bulectomia por toracotomia e, principalmente, da bulectomia por CTVA aumentam

consideravelmente.

Tais valores seriam, obviamente, aumentados na medida em que se

necessitasse da utilização de cargas extras de grampos. O maior tempo de

internação hospitalar, bem como as complicações, especialmente se houvesse

necessidade de internação em unidade de terapia intensiva, também guardariam

relação diretamente proporcional ao aumento dos custos operatórios. A necessidade

de utilização de ventiladores mecânicos, equipe multidisciplinar, antibióticos, drogas

vasoativas, bem como equipamentos de monitorização podem elevar os custos a

valores absolutamente imprevisíveis.

Em relação à análise comparativa entre os grupos A e B, verificou-se grande

semelhança entre as características dos doentes, que diferiram apenas quanto à

média etária, sendo mais idosos os do grupo B. Quanto ao gênero houve

predominância masculina mais acentuada no grupo B. Em ambas as situações

houve significância estatística.

Não houve diferença estatisticamente significante entre os grupos em relação

ao número de bolhas, à coexistência de enfisema pulmonar difuso e aos

antecedentes mórbidos,

O período médio de internação dos doentes foi menor no grupo B, diferença

com significância estatística. Os mesmos resultados foram obtidos quando analisado

apenas o tempo de internação dos doentes que apresentaram complicações pós-

operatórias. Quando se analisam as internações por época, verifica-se que a

duração média de internação nos dois grupos vem caindo ao longo do tempo. Nos

dias atuais, encontra-se em 9,8 dias grupo B, porém, estabilizada ao redor de 12,5

dias no grupo A desde o início da década de 90.

Discussão

81

Quanto à morbidade, houve evidência de diferença entre as distribuições de

probabilidades nos dois grupos em relação às variáveis Incidência de Complicações

e Tipo de Complicação. A incidência de complicações foi de 42,9% no grupo A e de

25,8% no grupo B, diferença estatisticamente significante.

Houve, igualmente, evidência de diferença, no nível de significância

estabelecido, entre as distribuições de probabilidade dos grupos A e B em relação à

variável Tipo de Complicação. Tal diferença deveu-se às complicações Fístula

broncopleurocutânea, Insuficiência respiratória e Enfisema de subcutâneo, de

incidência zero no grupo B, porém, ocorridas no grupo A, respectivamente, em

12,2%, 8,2% e 6,1% das operações.

As complicações Empiema pleural, Pneumonia, Complicações cardíacas e

Outras, não obstante, apresentaram ocorrências muito semelhantes nos grupos A e

B (Tab. 12, pág. 56).

Tais resultados permitem inferir, pela análise estatística realizada, que a

modalidade operatória empregada no tratamento das bolhas enfisematosas guardou

relação direta com a ocorrência de complicações pós-operatórias, que foram mais

freqüentes e de maior gravidade no grupo A.

No grupo B nenhum doente necessitou de internação em unidade de terapia

intensiva ou de ventilação pulmonar mecânica. Os doentes que apresentaram

empiema puderam ser tratados em casa, por meio de drenagem pleural aberta.

Por outro lado, quatro pacientes do grupo A apresentaram insuficiência

respiratória após o término da operação e não puderam ser extubados,

permanecendo internados na terapia intensiva sob ventilação pulmonar mecânica

em média, por 21,3 dias. Dois doentes que cursaram com pneumonia pós-operatória

neste grupo também necessitaram de ventilação pulmonar mecânica.

Poder-se-ia presumir, eventualmente, que a diferença verificada entre os

grupos em relação às complicações pós-operatórias seria atribuída a uma hipotética

heterogeneidade entre os doentes, na qual aqueles do grupo A seriam de maior

gravidade clínica que os do grupo B, estes, supostamente selecionados com maior

cuidado, daí a menor taxa de complicações.

Discussão

82

Entretanto, não é o que demonstra a análise das características populacionais

dos dois grupos. Ao contrário, esta análise demonstrou serem os dois grupos muito

semelhantes no que diz respeito ao número de bolhas, coexistência de enfisema

pulmonar difuso e antecedentes mórbidos, sendo que não houve diferença

estatisticamente significante em nenhuma destas variáveis.

Apesar da mortalidade pós-operatória precoce ter sido de 8,2% no grupo A

(quatro mortes em 49 operações) e zero no grupo B, não houve diferença entre as

distribuições de probabilidades entre os grupos para esta variável, não tendo havido,

assim, significância estatística.

Nos grupos A e B os resultados tardios foram bastante semelhantes. A

melhora clínica foi relatada no primeiro ano pós-operatório por 93,5% dos doentes

previamente sintomáticos do grupo A e por 95,8% dos pacientes sintomáticos do

grupo B, diferença sem significância estatística.

Os exames funcionais revelam resultados bastante semelhantes e sem

diferença estatisticamente significante, quando comparados os parâmetros

espirométricos pré e pós-operatórios dos dois grupos. A mortalidade em cinco anos

foi de 19,4% no grupo A e 16,7% no grupo B, diferença igualmente sem significância

estatística.

Não houve recidiva das bolhas em nenhum dos dois grupos e os aspectos

radiográficos, passados poucos meses da operação, são também muito

semelhantes nas duas modalidades de tratamento, conforme exemplificados nas

Figs. 22 e 23.

Discussão

83

Pré-operatório (grupo A)

PO 14 meses (grupo A)

Fonte: Depto. de Radiologia – Santa Casa de São Paulo

FIGURA 22. Exames radiográficos pré e pós-operatórios de doente do grupo A.

Discussão

84

Pré-operatório (grupo B)

PO 10 meses (grupo B)

Fonte: Depto. de Radiologia – Santa Casa de São Paulo

FIGURA 23. Exames radiográficos pré e pós-operatórios de doente do grupo B.

Discussão

85

O tratamento das bolhas enfisematosas gigantes na Santa Casa de São

Paulo, iniciado com o Prof. Dr. Nairo França Trench, tem 50 anos de história.

Conforme ilustrado nas Figs. 17 e 18 (pág 52-53) a técnica operatória clássica, a

bulectomia por toracotomia consistia da totalidade das operações realizadas até o

final dos anos 80, época em que a morbidade chegava a quase 50% e a mortalidade

Discussão

86

nesses estabelecimentos. Esperamos que o trabalho hora apresentado cumpra

adequadamente este papel.

Futuramente novos estudos serão realizados na disciplina de cirurgia torácica

da Santa Casa de São Paulo. Há que se investigar detalhadamente os fatores

relacionados ao não colabamento de bolhas após a drenagem. É provável que a

tuberculose prévia não seja o único elemento relacionado, uma vez que outras

doenças foram também apontadas como prováveis causas.

Continuaremos nesta linha de pesquisa e estudamos a possibilidade de

realizar a marsupialização da bolha sob anestesia local, dispensando a necessidade

de introdução de drenos no interior da bolha, constituindo assim uma quinta fase do

tratamento operatório das bolhas enfisematosas gigantes.

6. CONCLUSÕES

Conclusões

88

1. Na fase inicial a totalidade dos doentes foi submetida a bulectomia por

toracotomia. Paulatinamente, porém, outras modalidades operatórias foram

realizadas. Passamos pela bulectomia videotoracoscópica, pela drenagem de

bolha por CTVA e, finalmente, pela drenagem de bolha com anestesia local e

talcagem, o método que preferencialmente realizamos nos dias atuais para tratar

bolhas enfisematosas gigantes.

2. A drenagem de bolha com anestesia local e talcagem revelou-se melhor que a

bulectomia por toracotomia por apresentar menor tempo de internação, menor

incidência de complicações e nenhuma mortalidade péri-operatória, podendo ser

considerada o método de escolha inicial no tratamento.

7. ANEXOS

Anexos

90

ANEXO 1.

Escala Modificada de Dispnéia - Medical Research Council of Great Britain

Grau

de dipnéia

Características Clínicas

0 Sem falta de ar, exceto durante atividade física intensa

1 Dispnéia ao caminhar em leve aclive ou correr no plano

2 Dispnéia ao caminhar no plano, no mesmo passo de pessoas da mesma idade

3 Dispnéia ao caminhar 100 jardas (91,4 metros) ininterruptamente, no plano

4 Dispnéia ao trocar de roupa ou ao banhar-se

Anexos

91

ANEXO 2 Resultados funcionais pré e pós-operatórios - grupos A e B

Variável Grupo n Média Desvio padrão

A 37 65,78 12,32 CVF - Pré-operatório (% predito)

B 24 66,85 11,02

A 23 70,21 10,87 CVF - PO 1 ano (% predito)

B 18 69,88 11,45

A 37 41,00 13,66 VEF1 - Pré-operatório (% predito)

B 24 42,35 14,25

A 23 58,74 13,76 VEF1 - PO 1 ano (% predito)

B 18 58,45 12,23

A 37 54,50 15,87 VEF1/CVF - Pré-operatório (%)

B 24 58,67 13,33

A 23 59,54 14,59 VEF1/CVF - PO1 ano (%)

B 18 61,12 15,05

A 37 115,25 22,86 CRF - Pré-operatório (% predito)

B 24 110,50 20,57

A 23 103,58 19,93 CRF - PO 1 ano (% predito)

B 18 102,78 20,11

A 37 162,00 20,02 RV - Pré-operatório (% predito)

B 24 168,72 21,55

A 23 135,65 19,87 RV - PO 1 ano (% predito)

B 18 134,26 19,54

A 37 82,30 10,12 PO2 - Pré-operatório (mmHg)

B 24 78,65 9,94

A 23 85,26 11,08 PO2 - PO1 ano (mmHg)

B 18 86,55 10,54

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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RESUMO

Resumo

107

Botter, Marcio. Tratamento operatório das bolhas enfisematosas gigantes na Santa Casa de São Paulo. Tese de Doutorado. São Paulo 2006.

Bolhas pulmonares enfisematosas geralmente cursam com dispnéia de grau variado de intensidade. Mesmo em pacientes assintomáticos a indicação cirúrgica se impõe nas lesões que ocupam volume superior à metade de um hemitórax, em virtude do risco associado de potenciais complicações. Diversos são os métodos classicamente relatados para tratamento operatório destas lesões destacando-se a bulectomia por toracotomia e a ressecção videotoracoscópica. Estas técnicas, entretanto requerem anestesia geral e sutura em um pulmão doente e, apesar da evolução técnica e material ocorrida na área médica nos últimos anos, ainda cursam com morbidade e mortalidade elevadas. Estes fatos nos motivaram a procurar uma maneira tão eficaz, porém mais simples e segura de tratar as bolhas enfisematosas gigantes. A partir de 1996 reeditamos com modificações, no Departamento de Cirurgia da FCM Santa Casa de São Paulo, a técnica de drenagem cavitária descrita por Monaldi, em 1938. Tal procedimento, realizado inicialmente por videotoracoscopia, transformou-se com o tempo em uma simples drenagem, passando a ser efetuada com anestesia local e pequena incisão torácica, sem ressecção nem sutura pulmonar. Os objetivos deste trabalho foram: 1- descrever a história do tratamento das bolhas pulmonares na Santa casa de São Paulo e 2- comparar os resultados da bulectomia por toracotomia (grupo A) à técnica de drenagem de bolha com anestesia local (grupo B) quanto ao tempo de internação, morbidade, mortalidade peri-operatória e evolução tardia. Para tanto avaliamos, retrospectivamente, 83 doentes submetidos a quatro modalidades operatórias: bulectomia por toracotomia, bulectomia por CTVA, drenagem de bolha por CTVA e drenagem de bolha com anestesia local, totalizando 92 operações. A análise estatística dos dados coletados mostrou morbidade global de 40,2% e mortalidade pós-operatória precoce de 4,3%. A evolução tardia foi bastante satisfatória com melhora da sintomatologia e dos resultados funcionais em 94,5% dos doentes. A comparação entre grupos demonstrou menor tempo de internação e menor incidência de complicações no grupo B, diferenças estatisticamente significantes. A mortalidade pós-operatória precoce foi de 8,2% no grupo A e zero no grupo B. Em quatro doentes do grupo B (12%) não ocorreu colapso total da bolha após a drenagem. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos em relação aos parâmetros de evolução tardia. Concluímos que diversas modalidades operatórias foram realizadas para tratar bolhas pulmonares enfisematosas na Santa Casa de São Paulo, desde a bulectomia por toracotomia, na fase inicial até a drenagem de bolha com anestesia local e talcagem, o método que preferencialmente realizamos nos dias atuais. A drenagem de bolha com anestesia local, devido à menor incidência de complicações e por ser isenta de mortalidade pode ser o procedimento de escolha para tratamento desta doença. Em caso de falha terapêutica os demais métodos podem ser realizados, alternativamente.

ABSTRACT

Abstract

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Botter, Marcio. Surgical Treatment of Giant Emphysematous Bullae at Santa Casa de São Paulo. Thesis. São Paulo, 2006.

Emphysematous lung bullae usually take place with a varying intensity degree. Even on asymptomatic patients, the surgical indication imposes on the lesions which occupy a volume larger than half a hemi-thorax, due to the associated potential complications risk. Several methods are classically reported for the surgical treatment of such lesions, specially, the thoracoscopic bullectomy and the videothoracoscopic resection. These techniques, however, require general anesthesia and suture on a sick lung and, despite the technical and material development, which took place in the medical field over the past years, they still happen with high morbidity and mortality. These facts motivated us to look for an effective however more simple and safe way to treat giant emphysematous bullae. Starting on 1996, we revisited, with a few changes, on the FCM Santa Casa de São Paulo Surgery Department, the cavitary drainage technique described by Monaldi, in 1938. Such procedure, initially performed through videothoracoscopy, has turned, over time, into a simple drainage, which started to be performed with local anesthesia and a small thoracic incision, with no resection or lung suture. The purposes of this work were: 1- describing the history of the lung bullae treatment at Santa Casa de São Paulo and 2- comparing the thoracoscopic bullectomy results (group A) to the bullae drainage with local anesthesia technique (group B) as to hospitalization time, morbidity, perioperatory mortality and late evolution. To accomplish that, we evaluated 83 sick patients submitted to four surgical modalities: thoracoscopic bullectomy, VATS bullectomy, VATS bullae drainage and bullae drainage with local anesthesia, totaling 92 procedures. The statistical analysis of the data collected showed a 40,2% global mortality and 4.3% early postoperative mortality. The late evolution was greatly satisfactory with the symptoms improvement and functional results in 94,5% of the patients. The comparison among the groups has showed a reduced hospitalization period and smaller incidence of complications on group B, with statically significant difference between the two groups . In four patients of group B (12%) there was no complete collapse of the bullae after the drainage. There was no statically significant difference between the two groups regarding the late evolution parameters. We have concluded that several surgical modalities were performed to treat the emphysematous lung bullae at Santa Casa de São Paulo, from bullectomy to thoracotomy, on the initial phase until the drainage of the bullae with local anesthesia and talc powdering, the currently preferred method. The bullae drainage with local anesthesia, due to smaller incidence of complications and because it presents no mortality, could be the procedure of choice for the treatment of this disease. In the event of therapeutic failure, the other methods may be performed, alternatively.

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