tratamento das cefalÉias nas emergÊncias
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TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS NAS EMERGÊNCIAS. Prof. Dr. José G. Speciali Professor Associado de Neurologia da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP). Prevalência das Cefaléias nas Emergências. DADOS DE LITERATURA. 69% dos pacientes da UE com idade entre 10 e 39 anos - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS TRATAMENTO DAS CEFALÉIAS NAS EMERGÊNCIASNAS EMERGÊNCIAS
Prof. Dr.Prof. Dr.
José G. SpecialiJosé G. SpecialiProfessor Associado de Neurologia daProfessor Associado de Neurologia da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (USP)
Prevalência das Cefaléias nas Prevalência das Cefaléias nas EmergênciasEmergências
DADOS DE LITERATURADADOS DE LITERATURA
• 69% dos pacientes da UE com idade entre 10 e 39 anos
• DHOPESH: 63,4% com idade entre 18 e 40 anos
• DICKMAN E MASTEN: 78,2% com idade entre 16 e 50 anos
UE DHOPESH ET AL DICKMAN & MASTEN
CONSULTAS ANUAIS 133.356 34.000 30.000
CONSULTAS POR CEFALÉIA 1.254 872 496
PERCENTUAL DE CONSULTAS POR
CEFALÉIA
0,9% 2,6% 1,7%
PERCENTUAL DE INTERNAÇÕES 4,9% 4,7% 6,8%
RELAÇÃO FEMININO/MASCULINO 1,7 1,9 1,6
0%
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20%
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40%
50%
60%
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90%
< 10 10 to 50 > 50
Primary
Secundary
Cefaléias primárias e secundárias numa Unidade de Emergência(Ribeirão Preto -SP- Brasil )
Cefaléias Cefaléias primárias/secundáriasprimárias/secundárias
Bigal&SpecialiBigal&Speciali
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
90,0%
100,0%
0 a 9 10 a 19 20 a 29 30 a 39 40 a 49 50 a 59 60 a 69 70 e mais
Primária Secundária a distúrbios sistêmicos Secundária a distúrbios neurológicos
Cefaléias Cefaléias primárias/secundáriasprimárias/secundárias
Bigal&SpecialiBigal&Speciali
CEFALÉIA (CÓDIGO DA SIC) SINUSITE (11.2.9)
INFECÇÃO NÃO ENCEFÁLICA (9)
HIPERTENSÃO ARTERIAL (6.8)
ABUSO DE SUBSTÂNCIAS (8)
HIPOTENSÃO POSTURAL (6.9)
HIPOGLICEMIA (10.4)
OTITE (11.2.7)
GLAUCOMA (11.2.4)
ITEM DA CLASSIFICAÇÃO DA SIC
CEFALÉIA ASSOCIADA A TRAUMA CRANIANO (5)
CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIOS VASCULARES
(6)
CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO
NÃO VASCULAR (7)
TOTAL
Cefaléias Cefaléias primárias/secundáriasprimárias/secundárias
Primárias/Primárias/
secundárias secundárias (%)(%)
Migrânea/Migrânea/
tensional/tensional/
outras (%)outras (%)
SecundáriasSecundárias
SistêmicasSistêmicas
(%)(%)
SecundáriasSecundárias
NeurológicaNeurológicass
(%)(%)
Bigal&SpeciBigal&Speciali ali
71/2971/29 48/18/548/18/5 2121 88
ZukermanZukerman 70,5/29,570,5/29,5 26,5/2926,5/29
Newman&Newman&
LiptonLipton55/4555/45 31-3931-39 1-161-16
OlesenOlesen 95,1/4,995,1/4,9 2,72,7 2,22,2
Diamond MDiamond M 83/1783/17
DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS
Idade Cefaléias secundárias na terceira idade
Modo e circunstâncias de instalação e evolução
A primeira cefaléia Mudança de padrão em relação às crises anteriores Mudança de padrão da aura ou aura atípica Início súbito e/ou recente Desencadeada por esforço físico e atividade sexual Evolução progressiva Piora com a postura
Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia
Sintomas associados
Febre Náuseas e vômitos Sintomas neurológicos focais Distúrbio da consciência Descarga nasal purulenta Queixas visuais
Antecedentes História de câncer, SIDA, trauma, glaucoma e outras doenças sistêmicas
Alertas em Cefaléia
EXAME FÍSICO ALERTAS
Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA
Temperatura Febre
Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face, globo ocular, arterias carótida e temporal)
Alertas em Cefaléia
EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS
Consciência Alteração
Nervos cranianos Edema de papila, distúrbio da motricidade ocular, anisocoria. Paralisia facial.
Motricidade
Sensibilidade
Coordenação
Sinas focais
Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski
Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos
Alertas em Cefaléia
INVESTIGAÇAOINVESTIGAÇAO
Exames de imagemExames de imagem
LCRLCR
EEGEEG
Outros (VHS, PCR)Outros (VHS, PCR)
TRATAMENTOTRATAMENTO
CEFALÉIA NA EMERGÊNCIA CEFALÉIA NA EMERGÊNCIA TRATAMENTO - BRASILTRATAMENTO - BRASIL
HANNUCH ET AL (1992): 76% dos pacientes que procuraram ambulatório especializado, usavam medicamentos que continham dipirona;
FRAGOSO ET AL (1998): dipirona endovenosa (62,8%) e anti-inflamatórios (32,6%). Nenhum médico usou compostos ergotamínicos ou triptanos;
BIGAL, BORDINI & SPECIALI (1999): dipirona endovenosa (55,3%), seguida do diclofenaco (18,8%) e clorpromazina (4,6%).
Barton, CW (Headache 1994; 34:91-94)
Narcóticos são os mais utilizados, em segundo lugar os AINs e, depois os ergóticos
Migrânea ocorre em 60% dos casos e etiologias não óbvias em 25%
Department of Medicine, Medical Center at University of California, San Francisco, CA
Blumenthal HJ, Treatment of primary headache in the Blumenthal HJ, Treatment of primary headache in the
emergency department. Headache,2003;43:1026-31.emergency department. Headache,2003;43:1026-31.
Apenas 7% dos pacientes recebem drogas Apenas 7% dos pacientes recebem drogas específicas para migrânea (ie, triptano ou específicas para migrânea (ie, triptano ou dihydroergotamina)dihydroergotamina)
65% recebem " cocktail migrânea " AINE + 65% recebem " cocktail migrânea " AINE + antagonista da dopamina e/ou um antagonista da dopamina e/ou um antihistaminicoantihistaminico
24% são tratados com opióides24% são tratados com opióides A maioria refere que não tem condição de voltar A maioria refere que não tem condição de voltar
ao trabalho após a alta de UEao trabalho após a alta de UE 60% dos pacientes continuam com cefaléia 24 60% dos pacientes continuam com cefaléia 24
horas após a alta da UE horas após a alta da UE
Wasay, M; J Headache Pain (2006) 7:413–415
Paquistão
Diclofenaco, ketorolac, ou tramadol
1
2
3
4
5
6
7
8
9
T0 30 min 60 min 24 horas
Esc
ala
de
do
r
PLACEBO DIPIRONA DICLOFENACO
CLORPROMAZINA SULFATO DE Mg
Bigal, ME tese de Doutorado
Avaliação Global - Migrânea com Aura
0
10
20
30
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70
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90
Clorpromazina Dipirona Diclofenaco Sulfato deMagnésio
Placebo
Com
par
açõe
s em
que
foi
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erio
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Avaliação Global
0
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Clorpromazina Dipirona Diclofenaco Sulfato deMagnésio
Placebo
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ções
em
que
foi
sup
erio
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Migrânea sem AuraMigrânea sem Aura
Slide 47 Marcelo Eduardo Bigal
MIGRÂNEA SEM AURAMIGRÂNEA SEM AURA
Avaliação Global - Cefaléia do tipo Tensional
0
5
10
15
20
25
Clorpromazina Dipirona Diclofenaco Sulfato deMagnésio
Placebo
Com
para
ções
em
que
foi s
uper
ior
EFEITOS ADVERSOS
43,4%
26,8%
40,8%
24,2% 23,4%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
Clorpromazina Dipirona Diclofenaco Sulfato deMagnésio
Placebo
PROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA SEM AURAPROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA SEM AURA
• Dipirona:Dipirona: primeira escolhaprimeira escolha - dor- dor
sintomas associadossintomas associados
efeitos adversos efeitos adversos
• Clorpromazina:Clorpromazina: segunda escolhasegunda escolha -- falha da dipironafalha da dipirona
alívio mais rápidoalívio mais rápido
sedação for sedação for vantajosavantajosa
• Diclofenaco:Diclofenaco: lento e não atua nos sintomas lento e não atua nos sintomas associadosassociados
Opção pela via IMOpção pela via IM
• Sulfato de Mg: Sulfato de Mg: Adjuvante no tratamento da foto e Adjuvante no tratamento da foto e fonofobiafonofobia
PROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA COM AURAPROTOCOLO SUGERIDO - MIGRÂNEA COM AURA
• Dipirona:Dipirona: primeira escolhaprimeira escolha - dor- dor
sintomas associadossintomas associados
• Clorpromazina:Clorpromazina: segunda escolhasegunda escolha -- falha da dipironafalha da dipirona
alívio mais rápidoalívio mais rápido
sedação for sedação for vantajosavantajosa
• Sulfato de Mg: Sulfato de Mg: terceira escolhaterceira escolha - - atua bem atua bem sobre a aura e sobre a aura e sintomas associados, sintomas associados, mas é inferior à mas é inferior à dipirona e dipirona e clorpromazina na analgesia.clorpromazina na analgesia.
• Diclofenaco:Diclofenaco: lento e não atua nos sintomas lento e não atua nos sintomas associadosassociados
Opção pela via IMOpção pela via IM
PROTOCOLO SUGERIDO – CTTEPROTOCOLO SUGERIDO – CTTE
• Dipirona:Dipirona: primeira escolhaprimeira escolha - dor- dor
efeitos adversosefeitos adversos
• Sulfato de Mg: Sulfato de Mg: primeira escolhaprimeira escolha - - dordor
efeitos adversos efeitos adversos
• Clorpromazina:Clorpromazina: segunda escolhasegunda escolha -- falha da dipironafalha da dipirona
alívio mais rápidoalívio mais rápido
sedação for sedação for vantajosavantajosa
• Diclofenaco:Diclofenaco: Opção pela via IMOpção pela via IM
Monzillo, PH et alArq Neuropsiquiatr 2004;62(2-B):513-518
Haloperidol X Dexametasona
Os pacientes haviam recebido previamente dipirona (1g) intravenosa sem qualquer resposta clínica
14 pacientes receberam haloperidol 5 mg e 15 pacientes
receberam dexametasona 4 mg, ambas diluídas em 10 ml de água destilada
Ambas as drogas mostraram-se igualmente eficazes no alívio da dor, após 2 horas
Com haloperidol houve melhora em 50% nos escores de dor a partir de 30 minutos
Reações adversas foram observadas somente no grupo 1, não sendo importantes
ESQUEMA 4: Migrânea refratária e/ou ESQUEMA 4: Migrânea refratária e/ou estado migranosoestado migranoso
• Internar• Investigar cefaléias secundárias• Hidratação e reposição eletrolítica;• Dexametasona, 10 mg IV ( classe II)• Se dor persistir:
◊ ◊ dexametasona, 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) dexametasona, 4 mg de 6/6 horas (até 48 horas) (classeII) associada a(classeII) associada aclorpromazina, 0,1 mg/Kg IV, clorpromazina, 0,1 mg/Kg IV, em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% (classe em 3 minutos, mantendo infusão de SF 0,9% (classe I) e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou I) e repetindo a cada 04 horas, se necessário ou utilizarutilizar
◊ ◊ meperidina, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e meperidina, 2ml (100 mg) diluídos para 10 ml e administrando-se 2 ml IV cada administrando-se 2 ml IV cada 30 minutos até dor 30 minutos até dor ceder (classe III). Pode-se repetir esquema da ceder (classe III). Pode-se repetir esquema da meperidina meperidina após 6 horas, se necessárioapós 6 horas, se necessário
ConclusõesConclusões