tratamento aids
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TARV em AdultosTARV em Adultos
TARV: Quando Iniciar?TARV: Quando Iniciar?
A terapia anti-retroviral não é uma emergência e não deve ser iniciada antes que as devidas avaliações clínica e laboratorial sejam realizadas, determinando assim o grau de imunodeficiência já existente e o risco da sua progressão.
TARV: Quando Iniciar?TARV: Quando Iniciar?
É fundamental que a decisão considere o desejo do paciente de se tratar, sua compreensão sobre as mudanças que o tratamento pode trazer à sua vida e o empenho que será necessário para a manutenção e adesão adequada ao tratamento
Terapia ARV Precoce: Terapia ARV Precoce: Benefícios e Riscos Benefícios e Riscos PotenciaisPotenciais
Melhor controle da replicação viral
Minimiza dano imunológico
Diminui risco de resistência viral (c/ supressão efetiva)
Diminui risco de transmissão viral
Redução da qualidade de vida
Acúmulo de efeitos adversos
Limitação de opções terapêuticas futuras
Aumenta risco de transmissão de vírus MDR
Possíveis BenefíciosPotenciais Riscos
Terapia ARV Tardia: Terapia ARV Tardia: Benefícios e Riscos Benefícios e Riscos PotenciaisPotenciais
Reduz efeitos negativos sobre a qualidade de vida
Reduz efeitos adversos associados ao TARV
Reduz risco de resistência viral
Preserva opções de drogas para tratamento futuro
Maior risco de dano imune irreversível
Maior dificuldade de suprimir a replicação viral
Aumento do risco de transmissão do HIV
Possíveis BenefíciosPotenciais Riscos
Assintomáticos sem contagem Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponívelde T-CD4+ disponível
Não Tratar *Não Tratar *
Assintomáticos com Assintomáticos com
CD4 > 350 cél/mmCD4 > 350 cél/mm³³
Não TratarNão Tratar
Assintomáticos com CD4 entre Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm200 e 350 cél/mm³³
Considerar TratamentoConsiderar Tratamento
Assintomáticos com Assintomáticos com
CD4 < 200 cél/mmCD4 < 200 cél/mm³³
Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO
SintomáticosSintomáticos
Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO
Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV
Assintomáticos sem contagem Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponívelde T-CD4+ disponível
Não Tratar * Não Tratar *
Assintomáticos com CD4>350 cél/mm³
Não Tratar
Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³
Considerar Tratamento
Assintomáticos com CD4>200 cél/mm³
Tratar Quimioprofilaxia para IO
Sintomáticos Tratar Quimioprofilaxia para IO
Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV
Assintomáticos sem contagem Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponívelde T-CD4+ disponível
Não Tratar *Não Tratar *
Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV
* Ausência ou impossibilidade de contagem de linfócitos T-CD4+
TARV e Profilaxias para IO < 1000 linfócitos totais/mm³ (especialmente com Hb < 13g/dl)
CD4+ < 200 cel/mm³
500 cél/mm³
Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses
350 a 500 cél/mm³
Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses
200 e 350 cél/mm200 e 350 cél/mm³³
Considerar TratamentoConsiderar TratamentoMonitorar a cada 2-3 mesesMonitorar a cada 2-3 meses
100 a 200 cél/mm³
Tratar Quimioprofilaxia para IO
< 100 cél/mm³
Tratar Quimioprofilaxia para IO
Quando Iniciar o Tratamento ARV?Quando Iniciar o Tratamento ARV?Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+
500 cél/mm³
Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses
350 a 500 cél/mm³
Não TratarMonitorar a cada 4-6 meses
200 e 350 cél/mm200 e 350 cél/mm³³
Considerar TratamentoConsiderar TratamentoMonitorar a cada 2-3 meses
100 a 200 cél/mm³
Tratar Quimioprofilaxia para IO
< 100cél/mm³
Tratar Quimioprofilaxia para IO
Quando Iniciar o Tratamento ARV?Quando Iniciar o Tratamento ARV?Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+Critério: Contagem de Linfócitos T-CD4+
Assintomáticos com CD4 Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mmentre 200 e 350 cél/mm³³
Considerar TratamentoConsiderar Tratamento
Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV
Tentar monitoramento com exames de CD4
Na impossibilidade da realização freqüente de CD4 (mínimo 3x ao ano) iniciar TARV.
Considerar Motivação e Adesão.
Quanto mais próximo de CD4= 200 cél/mm³ e/ou maior
Carga Viral (> 100.000 cópias/ml),
mais forte a indicação do início da TARV
Assintomáticos sem contagem de T-CD4+ disponível
Não Tratar
Assintomáticos com
CD4 > 350 cél/mm³
Não Tratar
Assintomáticos com CD4 entre 200 e 350 cél/mm³
Considerar Tratamento
Assintomáticos com Assintomáticos com
CD4 < 200 cél/mmCD4 < 200 cél/mm³³
Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO
SintomáticosSintomáticos
Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO
Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV
Assintomáticos com Assintomáticos com
CD4 < 200 cél/mmCD4 < 200 cél/mm³³
Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO
SintomáticosSintomáticos
Tratar Tratar Quimioprofilaxia para IOQuimioprofilaxia para IO
Recomendações para Início de TARVRecomendações para Início de TARV
IO = Infecção OportunistaPneumonia por P. carinii e Toxoplasmose
Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral
TARVTARV
Hiv.exe
Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral
Avaliação da Resposta ao Avaliação da Resposta ao TratamentoTratamento
Atenção para interferência de vacinação e infecções na carga viral
(Transativação Heteróloga)
Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral
Acompanhamento Acompanhamento LaboratorialLaboratorial
Acompanhamento Laboratorial de Acompanhamento Laboratorial de TARVTARV
Contagem de CD4 e Carga Viral
3 a 4 meses após o início do esquema ARV
Tratamento Anti-RetroviralTratamento Anti-Retroviral
Falha Terapêutica
Falha TerapêuticaFalha Terapêutica
Definição
Ocorrência de deterioração clínica e/ou piora dos parâmetros laboratoriais
Falha TerapêuticaFalha Terapêutica
• Infecção oportunista: Quase sempre indicador de falha terapêutica
• Imunodeficiência avançada: persistência de imunodeficiência grave, mesmo com supressão da replicação viral à níveis indetectáveis
Falha TerapêuticaFalha Terapêutica
TARV está associado à Reconstituição Imunológica Parcial que, em pacientes com doença avançada, pode resultar no desencadeamento de resposta inflamatória a IO antes subclínicas:– Mycobacterium avium– Herpes Zoster– Hepatite Crônica por vírus C– CMV
Falha TerapêuticaFalha Terapêutica
Falha Virológica
Falha Imunológica
Falha Clínica
FALHA TERAPÊUTICAFALHA TERAPÊUTICA
TESTES DE RESISTÊNCIA
- GENOTIPAGEM
- FENOTIPAGEM
- FENOTIPAGEM VIRTUAL
RENAGENORENAGENO
Rede Nacional de Genotipagem.
Coordenação Nacional de DST/Aids do Ministério da Saúde implantou uma Rede Nacional para executar e interpretar testes de genotipagem (Laboratórios e Médicos de Referência – MRG).
Realização da genotipagem pela RENAGENO, os pacientes deverão apresentar evidências de falha terapêutica por critérios virológicos definidos.
Inibidores da Transcriptase Inibidores da Transcriptase Reversa Análogos de Reversa Análogos de
NucleosídeosNucleosídeos
• ZidovudinaZidovudina
• DidanosinaDidanosina
• Estavudina Estavudina
• LamivudinaLamivudina
• AbacavirAbacavir
• TenofovirTenofovir
Inibidores da Transcriptase Inibidores da Transcriptase Reversa Não-análogos de Reversa Não-análogos de
NucleosídeosNucleosídeos
• NevirapinaNevirapina
• EfavirenzEfavirenz
Inibidores de Inibidores de ProteaseProtease
• SaquinavirSaquinavir
• IndinavirIndinavir
• RitonavirRitonavir
• NelfinavirNelfinavir
•AmprenavirAmprenavir
• Lopinavir/RitonavirLopinavir/Ritonavir
• AtazanavirAtazanavir
• TipranavirTipranavir
Inibidores de FusãoInibidores de Fusão
• EnfuvirtideEnfuvirtide
TARVTARV
Efeitos AdversosEfeitos Adversos
Acidemia láticaAcidemia lática
– Cansaço
– Náuseas
– Vômitos
– Dor abdominal
– Perda ponderal
– Fraqueza muscular
– Mialgias
– Dispnéia
– Disfunção hepática
– Associação com
• Neuropatia periférica
• Lipoatrofia
• Osteopenia
Síndrome de Stevens-Johnson.
Nevirapina
Nevirapina
Rash Máculo-Papular Grave
Nevirapina
Rash Máculo-Papular Grave
Efeitos adversos relacionados com os Efeitos adversos relacionados com os Inibidores dInibidores daa Protease (IP) Protease (IP)
LipodistrofiaDislipidemiasHiperglicemia
OsteopeniaDoença Cardiovascular
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)
– obesidade central e perda da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)
– obesidade central e perda da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)
– obesidade central e perda da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)
– obesidade central e perda da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)Redistribuição de Gorduras (Lipodistrofia)
– obesidade central e perda da gordura periférica
– acúmulo de gordura visceral
– giba (“buffalo hump”)
– extremidades finas com veias salientes
– afinamento facial
– aumento de mamas
– lipomatose
Lipoatrofia Facial
• AZT: anemia e/ou neutropenia, intolerância gastrintestinal, cefaléia, insônia
• ddI: pancreatite, neuropatia periférica, diarréia
• ddC: neuropatia periférica, estomatite• d4T: neuropatia periférica, acidemia lática• 3TC: toxicidade mínima• Abacavir: hipersensibilidade (4%): febre,
anorexia, tosse, dispnéia, rash; risco de vida após reintrodução da droga, se descontinuar só reiniciar se a razão da suspensão não for hipersensibilidade
LRS UNESP
LRS UNESP
Érico Arruda