Helicobacter PyloriDe la Wikipedia, enciclopedia liberăSalt la: Navigare, căutare

Helicobacter pylori

Clasificare științifică

Regn: Bacteria

Încrengătură: Proteobacteria

Clasă: Epsilon Proteobacteria

Ordin: Campylobacterales

Familie: Helicobacteraceae

Gen: 'Helicobacter'

Specie: ''H. pylori''Nume binomial

''Helicobacter pylori''((Marshall et al. 1985) Goodwin et al. 1989)

v • d • m

Helicobacter Pylori este o bacterie care infectează mucoasa stomacului și a duodenului. Denumirea ei provine de la forma de helix, formă care se pare că este responsabilă de adaptabilitatea și capacitatea de infectare în mediul puternic acid de la nivelul stomacului.[1].

Cuprins

[ascunde]

1 Istoric 2 Patogenia infectiei cu H. Pylori 3 Raspunsul gazdei la H.Pylori 4 Concluzii:

5 Testul pentru Helicobacter pylori

[modificare] Istoric

Deși identificată încă din anul 1875 de savanți germani, care nu o pot crește în condiții de laborator, primul care o studiază mai în amănunt este doctorul Giulio Bizzozero, pentru ca în anul 1889 profesorul Walery Jaworski (Universitatea Jagellonă-Cracovia), care studia sedimentele rezultate în urma spălaturilor gastrice, să identifice aceste bacterii cu formă caracteristică de helix (pe care le numește Vibrio rugula), ca fiind responsabile de patogenitatea afecțiunilor gastrice. Observațiile sale rămân în mare parte necunoscute pînă în anii 1980, ani în care patologul australian Robin Warren (1979) și Barry Marshall (1981), reușesc să izoleze bacteria de la nivelul stomacului, și mai mult să o cultive în medii de cultură propice. Tot ei sunt cei care incriminează bacteria ca fiind răspunzătoare de infecțiile gastrice [2].

[modificare] Patogenia infectiei cu H. Pylori

Mucoasa gastrica este bine protejata impotriva infectiilor bacteriene. Helicobacter pylori este bine adaptat la aceasta nisa ecologica, avand caractere unice, care ii permit intrarea in mucus, atasarea la celulele epiteliale, evitarea raspunsului imun si in consecinta colonizarea persistenta si transmiterea.

Dupa ce este ingerata, bacteria trebuie sa eludeze activitatea bactericida a continutului gastric si sa patrunda in stratul mucos. Productia de ureaza si motilitatea sunt esentiale pentru acest prim pas al infectiei. Ureaza hidrolizeaza ureea in dioxid de carbon si amoniac, permitand Helicobacter pylori sa supravietuiasca in mediul acid. Activitatea enzimatica este reglata de un canal unic pH dependent, care se deschide la pH scazut si blocheaza influxul de uree la pH neutru. Motilitatea este esentiala pentru colonizare.

Tulpinile de Helicobacter pylori au virulenta variata si o ampla diversitate genomica, dar majoritatea pot fi subclasificate in raport cu expresia toxinei vacuolizante VacA si citotoxinei asociate CagA in 2 fenotipuri: I (VacA+, CagA+) si II (VacA-, CagA-). Tulpinile tip I induc un raspuns inflamator gastric mai intens si se asociaza mai frecvent cu ulcerul, cancerul gastric si limfomul MALT.

[modificare] Raspunsul gazdei la H.Pylori

Helicobacter pylori determina o inflamatie continua a mucoasei gastrice la toate persoanele infectate. Acest raspuns inflamator consta initial in recrutarea neutrofilelor, urmate de limfocitele T si B, plasmocite si macrofage, cu alterarea stratului epitelial. Cum Helicobacter pylori rareori invadeaza mucoasa gastrica, raspunsul gazdei este initiat de atasarea bacteriei la celulele epiteliale. Agentul patogen se poate lega la moleculele complexului major de histocompatibilitate MHC de clasa a II a la suprafata celulelor epiteliale gastrice, inducandu-le

apoptoza. Ureaza produsa de Helicobacter pylori poate contribui la extravazarea si chemotactismul neutrofilelor.

Infectia cu Helicobacter pylori induce un raspuns imun umoral sistemic si al mucoasei gastrice destul de sustinut. Aceasta productie de anticorpi nu duce la eradicarea infectiei, dar poate contribui la alterarea tisulara. Unii pacienti infectati cu Helicobacter pylori au un raspuns autoimun impotriva ATP-azei H/K din celulele parietale gastrice, care se coreleaza cu atrofia corpului gastric.

Expunerea persistenta a mucoasei gastrice la H. pylori determina deci aparitia unui raspuns imunologic specific, mediat printr-o bogata mixtura de citokine. IL-12 este o citokina produsa indeosebi de fagocite (neutrofile, monocite, macrofage) ca raspuns la bacterii. Ea stimuleaza producerea de g-interferon, favorizeaza activitatea citotoxica a celulelor NK (natural killer) si diferentierea limfocitelor T helper din subsetul Thl. Acestea elibereaza IL-2 si g-interferon determinand un raspuns proinflamator, iar Th2 activeaza raspunsul imun umoral (imunoglobulina G, imunoglobulina A mucosala) prin IL-4, IL-5 si IL-6. In infectia cronica cu Helicobacter pylori domina raspunsul imun de tip Thl.

[modificare] Concluzii:

Descoperirea HP ca agent cauzator de boala ulceroasa a revolutionat puterea de intelegere a tratamentului medical.

Terapia anti HP a diminuat foarte mult recidivele. Eradicarea acestei bacterii grabeste vindecarea si reduce riscul de recurente sau

hemoragii la pacientii cu ulcer gastric sau duodenal.

[modificare] Testul pentru Helicobacter pylori

Testul anticorpilor serici

Mostra de sange este recoltata de la nivelul unei vene periferice a bratului. O banda elastica este stransa in jurul bratului. Pacientul poate avea senzatia de presiune la nivelul bratului. In momentul introducerii acului in vena unii pacienti nu simt nimic, altii simt o piscatura sau o intepatura usoara.

Testul respirator cu uree

Acest test nu produce disconfort pacientului.

Testul antigenului de la nivelul materiilor fecale

Colectarea mostrei de materii fecale nu produce disconfort. In cazul in care colectarea se face de catre personal calificat (si nu de pacient), introducerea tamponului la nivelul ampulei rectale, poate provoca senzatie de presiune sau disconfort local.

Biopsia gastrica

Pacientul poate simti o intepatura scurta, ascutita atunci cand acul este introdus intravenos. Anestezia locala (la nivelul faringelui) cu spray poate determina aparitia unui gust usor amar, iar pacientul va simti senzatie de amorteala si tumefiere la nivelul limbii si faringelui. Unii pacienti relateaza ca au avut senzatia ca nu pot respira atunci cand tubul endoscopului este introdus pe gura, dar aceasta este o falsa senzatie produsa de anestezia locala. Exista intotdeauna suficient spatiu pentru respiratie in jurul tubului din regiunea gurii si faringelui. Se recomanda respiratii rare si profunde. De asemenea mai pot aparea senzatie de greata, balonare sau dureri abdominale in timpul miscarii endoscopului. Desi pacientul nu poate vorbi in timpul procedurii deoarece are un tub introdus de-a lungul faringelui, el va putea comunica cu medicul specialist. In cazul in care disconfortul este sever, se recomanda atentionarea medicului prin semne stabilite de la inceput sau printr-un semn usor pe mana. Medicamentele care se administreaza intravenos inainte de inceperea procedurii pot cauza somnolenta. Alte efecte adverse care pot aparea includ dificultati de vorbire, uscarea gurii, vedere incetosata, caderea pleoapelor, simptome care pot persista cateva ore dupa efectuarea testului. De asemenea, pacientul nu isi poate aminti despre ce s-a intamplat in timpul testului.

Testul anticorpilor serici

Nu exista riscuri majore in cazul recoltarii unei probe de sange: - poate aparea o mica vanataie la locul punctiei; acest lucru poate fi prevenit prin aplicarea unei presiuni pe zona respectiva timp de cateva minute - in cazuri rare, vena de la nivelul careia a avut loc recoltarea poate deveni umflata; aceasta afectiune se numeste flebita; in acest caz se recomanda aplicarea de comprese umede de cateva ori pe zi - sangerare de la nivelul punctiei, poate fi o complicatie in cazul persoanelor care prezinta tulburari de coagulare; o serie de medicamente ca Aspirina, Warfarina si altele, pot provoca tulburari de coagulare; de aceea se recomanda informarea medicului specialist daca pacientul ia medicamente anticoagulante sau prezinta tulburari de coagulare.

Testul respirator cu uree

Nu exista riscuri in cazul practicarii acestui test. In cazul folosirii carbonului radiactiv, gradul radioactivitatii este comparativ cu cel la care suntem expusi in fiecare zi de catre radiatiile ultraviolete.

Testul antigenului de la nivelul materiilor fecale

Acest test nu prezinta riscuri sau complicatii. Cu toate acestea, se recomanda spalarea mainilor dupa recoltarea mostrei, pentru evitarea raspandirii infectiei.

Biopsia gastrica

Exista un risc foarte mic de a gauri peretele esofagului, stomacului sau duodenului in timpul efectuarii endoscopiei pentru recoltarea mostrei de perete gastric. De asemenea poate aparea sangerare la nivelul locului punctiei. Cu toate acestea, sangerarea se opreste fara tratament. Dupa efectuarea endoscopiei poate aparea senzatia de voma sau de balonare. De asemenea mai poate

aparea senzatia de gat iritat, uscat, raguseala usoara sau usoara inflamatie a faringelui; aceste simptome pot dura cateva zile; pot fi utile pastilele pentru gat sau gargara cu apa calda si usor sarata; se interzice consumul de alcool dupa efectuarea testului.

Se recomanda contactarea medicului daca: - apare hematemeza (varsatura cu sange) sau melena (scaun cu sange, lucios, negru ca pacura) - apar probleme la inghitire sau de vorbire - apare scurtarea respiratiei sau batai cardiace accentuate - apare durere abdominala sau cardica a carei intensitate creste - apare durere de gat sau de umar - apare febra.

Testul pentru Helicobacter pylori este efectuat pentru: - a determina daca infectia cu H. pylori este cea care produce ulcer sau inflamatia mucoasei gastrice (gastrita) - a stabili daca tratamentul pentru H. pylori a fost efectuat cu succes.

Afecteaza aproximativ 50% din populatia lumii, fapt ce o plaseaza pe locul doi in clasamentul celor mai raspandite infectii bacteriene din lume, dupa caria dentara.

De o rezistenta covarsitoare, Helicobacter Pylori persista toata viata in mediul atat de dur si de acid al stomacului, fiind responsabila de majoritatea bolilor stomacale. Charles Darwin, Alfred Nobel, Napoleon Bonaparte, George Bush, Papa Ioan Paul al II-lea au fost si ei atinsi de aceasta bacterie. Tu esti?

Daca raspunsul este da, atunci trebuie sa stii niste lucruri deosebit de importante. Avand o asemenea arie de raspandire, multe din tarile europene au inceput deja campanii de informare, iar cercetatorii se intrec deja sa descopere solutii miraculoase. Merita efortul, pentru ca o asemenea descoperire ar fi mai mult ca sigur rasplatita cu un Nobel.

Cum se raspandeste ?

Interuman. Prin respiratie, prin sarut, prin folosirea aceleiasi toalete, acelorasi haine, cuverturi, prin apa contaminata, prin absenta unor masuri de igiena esentiale cum ar fi spalatul pe maini.

O data fixata in stomac, ea continua sa se raspandeasca pe toata durata vietii, uneori fara sa fie observata si fara sa determine consecinte negative asupra sanatatii persoanei infectate.

De cele mai multe ori insa, H. Pylori provoaca o inflamatie cronica a stomacului numita gastrita cronica, afectiune ce evolueaza lent si persista toata viata, daca nu este tratata. Aceasta se poate transforma treptat, de-a lungul a mai mulor ani, in ulcer sau chiar cancer.

Studiile au aratat ca la nivelul stomacului, H. Pylori este responsabila de 7 cazuri de ulcer din 10, iar la nivelul duodenului, de 9 cazuri din 10. Mai mult, medicamentele care sunt administrate uneori impotriva infectiei - cum ar fi anti-inflamatoarele nesteroidiene sau aspirina - nu fac altceva decat sa creasca riscul de ulcer sau de sangerari.

Omoara tot atatia oameni ca si accidentele rutiere

In ceea ce priveste cancerul, cifrele sunt ingrijoratoare. H. Pylori este prima bacterie implicata in dezvoltarea unei forme de cancer si, incepand cu anul 1994, Agentia Internationala de Cercetarea Cancerului a clasat-o drept agent cancerigen de gradul I.

In prezent, cercetatorii estimeaza ca este responsabila de cazurile de cancer gastric intr-o proportie de 60-90%. In Franta, aceasta bacterie omoara anual un numar egal de oameni precum accidentele rutiere.

Totusi, nu trebuie sa va panicati, pentru ca studiile arata in acelasi timp ca din totalitatea persoanelor infectate, doar 1-3% vor dezvolta ulterior cancer. E nevoie de multi ani ca afectiunea sa ajunga la acest ultim stadiu si de influenta a mai multor factori precum: predispozitia genetica, fumatul, consumul mare de sare, saramurile consumate in cantitati exagerate, carnea rosie, pestele afumat, expunerea la nitrati si nitriti.

Provoaca si halena

H. Pylori se face vinovata si de respiratia urat mirositoare. Ultimele cercetari au dovedit ca aceasta bacterie traieste si in gurile persoanelor infectate, unde se asociaza cu alte bacterii, cauzand halitoza sau mirosul neplacut al gurii.

Tratament

Indicatiile tratamentului de eradicare a infectiei cu H. pylori sunt: -ulcerul gastric si duodenal, ulcerul peptic hemoragic -gastrita cronica, tratament cu AINS, limfomul MALT -dupa rezectie gastrica pentru cancer gastric, dispepsia functionala -istoric familial de cancer gastric, tratament de lunga durata pentru esofagita de reflux -dupa interventii chirurgicala pentru ulcer, la cererea bolnavului.

Dubla terapie, putin utilizata astazi, foloseste un antibiotic si un inhibitor al pompei de protoni. Rata de eradicare prin acesta metoda este de 75%, avantajele fiind simplitatea pentru pacient.

Tripla terapie este bazata pe un antiacid si doua antibiotice in variate combinatii: -amoxicilina-antibiotic bine tolerat fara dezvoltare de rezistenta

-metronidazol-antibiotic eficient dar in asociere cu alte antibiotice, actioneaza la pH acid -claritromicina-se concentreaza eficient in mucoasa gastrica, fiind considerat cel mai bun antibiotic posibil, cost ridicat si dezvolta rezistenta. Durata optima a triplei terapii este 7-10 zile.

In prezent in tratamentul de prima linie a eradicarii H. pylori sunt recomandate urmatoarele scheme de tratament care au la baza un antisecretor si doua antibiotice: -inhibitor de pompa de protoni 20mg sau ranitidina bismutcitrat-antihistaminic 400mg +claritromicina 500mg+ amoxicilina 1g, fiecare de doua ori pe zi timp de 7 zile -inhibitor de pompa de protoni 20 mg sau ranitidina bismutcitrat 400 mg+ claritromicina 500mg +metronidazol 400mg, fiecare de doua ori pe zi timp de 7 zile -inhibitor de pompa de protoni 20mg +amoxicilina 1g+ metronidazol 400mg, fiecare de doua ori pe zi timp de 7 zile -subcitrat coloidal de bismut 120mg x4ori pe zi +metronidazol 400mgx2 ori pe zi +tetraciclina 500 mgx4 ori pe zi, timp de 14 zile.

Inhibitorii de pompa de protoni sunt: omeprazole, lansoprazole, esomeprazole, pantoprazole.

In cazurile cu rezistenta la prima linie de tratament se trece la linia a doua care asociaza: -omeprazol (20mgx2/zi) + amoxicilina (1000mgx2/zi) + claritromicina (500mgx2/zi), 7 zile -omeprazole (20mgx2/zi) +subcitrat coloidal de bismut (120x4/zi) + metronidazol (400mgx2/zi) +tetraciclina (500mgx4/zi), timp de 7 zile. Cvadrupla asociere are dezavantajul compliantei scazute a pacientului si efecte adverse frecvente datorate preparatelor cu bismut: neurotoxicitate, diaree, greturi, inegrirea dintilor, limbii, scaunului.

Daca schemele de prima si a doua linie nu sunt eficiente se propune schema de linia a treia dupa o antibiograma. Alte antibiotice care pot fi folosite sunt: furalozidonul, rifanbutina. Alte terapii utilizate includ somatostatina, vacinurile si ingineria genetica.

Bolnavii cu ulcer duodenal complicat, ulcer gastric, tratament continuu cu AINS beneficiaza dupa terminarea tratamentului de eradicare H. pylori de tratament

antisecretor inca 21 de zile. Infectia se considera eradicata atunci cind la o luna dupa oprirea tratamentului H. pylori nu este detectat prin metodele cele mai sensibile de depistare. Esecul terapiei apare in 20% din cazuri prin necomplianta, rezistenta bacteriana sau reinfectie. Reinfectia apare in 1-4% din cazuri.

Helicobacter pylori (HP) este o bacterie fiziologica sau un intrus?

Este un intrus,dar extrem de frecvent intalnit,mai ales in tarile in curs de dezvoltare,dar si la adultii si varstnicii din tarile occidentale.Helicobacter Pylori este un fel de chirias nedorit,care traieste pe seama proprietarului.In prezent,50% din populatia globului este infectata cu HP. Practic,descoperirea acestei bacterii a revolutionat puterea de intelegere a mecanismelor de aparitie a ulcerului gastroduodenal si a modernizat tratamentul acestei afectiuni.Sursa de contaminare este omul infectat,care poate fi bolnav sau doar purtator fara simptome al microbului.Transmiterea se face majoritar pe cale fecal-orala,iar bacteria poate sa supravietuiasca in apa timp de mai multe zile.

Aceasta este una din explicatiile frecventei mari a infectiei in tarile in care sursele de apa potabila nu sunt corect controlate din punct de vedere al igenei.O alta cale de transmitere este cea oral-orala (sarut,folosirea in comun a paharelor,tacamurilor,etc.), ceea ce explica frecventa mare a infectiei in cadrul unor familii.O alta cale de infectie este cea gastro-orala, in special prin instrumentele medicale incorect sterilizate.

Cum ne afecteaza sanatatea prezenta bacteriei?

Helicobacter pylori este o bacterie cu o viata interesanta.Are caracterul unic de a putea supravietui mediului acid al stomacului, care in mod normal “ucide” majoritatea bacteriilor.Adaptabilitatea ei consta in forma spiralata si prezenta flagelilor (un fel de aripioare situate la unul din capete care in confera mobilitate).Bacteria patrunde in stomac pe cale bucala.Odata ajunsa in stomac, cu ajutorul mobilitatii sale, “scapa” de activitatea ucigatoare a acidului clorhidric, patrunzand in profunzimea stratului mucos care tapeteaza uniform peretii stomacului.Bacteria produce o enzima – ureaza – care desface ureea in dioxid de carbon si amoniac, ceea ce determina alcalinizarea mediului care o inconjoara, permitandu-i sa supravietuiasca si sa se multiplice in mediul acid.Helicobacter Pylori determina o inflamatie cronica,continua,a mucoasei gastrice,la persoanele infectate.

Degradarea mucoasei gastrice poate duce la aparitia dispepsiei,a ulcerului gastric sau duodenal si este implicata in aparitiei cancerului gastric, a unui tip special de limfom (cancer limfatic) gastric – MALT (mucosal associated lymphoid tissue), a unor afectiuni sanguine (trombocitopenia idiopatica,care consta in scaderea inexplicabila a trombocitelor – celulele sanguine un rol esential in coagularea sangelui), ori a anemiilor feriprive,in absenta bolii ulceroase.Degradarea mucoasei este una din cauzele aparitiei halitozei (halena neplacuta),bacteria traind si in cavitatea bucala.De asemenea,este un factor favorizant al acneei rozacee (in care acneea apare pe fondul dilatatiei capilarelor sanguine,pe care o

agraveaza,determinand o roseata neuniforma a fetei).

Ce simptome au pacientii cu Helicobacter Pylori?

Majoritatea bolnavilor infectati cu Helicobacter nu au niciun fel de simptom,dar nu trebuie sa uitam cat de frecventa este infectia.In cazul sindroamelor dispeptice,definite ca o stare de disconfort la nivelul etajului superior abdominal,bolnavii acuza dureri,arsuri,crampe in aceasta zona,balonari,ceea ce le poate diminua apetitul sau,dimpotriva,simptomele pot fi calmate de alimentatie.

Bolnavii de ulcer gastroduodenal acuza dureri epigastrice,pirozis (senzatie de arsura in spatele sternului),uneori greturi si varsaturi.Aceste simptome pot fi calmate de ingerarea anumitor alimente (se cunoaste faptul ca alimentele alcaline calmeaza durerea,in special in ulcerul duodenal).Nu este o regula insa,alimentele pot si declansa durerea,mai ales in ulcerul gastric,prin distensia peretelui stomacului.Uneori durerea se accentueaza nocturn,cand exista un maximum al secretiei gastrice.

In cancerul gastric,clasic,se descrie lipsa apetitului,chiar o repulsie fata de anumite alimente (in special carne si paine),scadere in greutate,dureri epigastrice (in general,fara legatura cu alimentatia),anemie,fatigabilitate.

Ce factori favorizeaza aparitia acestei bacterii?

Lipsa unor masuri elementare de igiena este esentiala in transmiterea infectiei.Tarile dezvoltate,in care oamenii au fost mult mai bine instruiti in aceasta privinta,au diminuat mult procentul persoanelor infectate (pana la 10-20% din populatie).De asemenea,aparitia testelor usor de utilizat si relativ ieftine pentru Helicobacter Pylori si folosirea lor curenta in aceste tari,in

cazurile in care testarea se impune,urmata de tratamente corecte,a scazut mult frecventa infectiei.Controlul apei potabile,este un factor extrem de important in aceasta privinta.

Bacteria poate fi depistata cu usurinta,prin analize uzuale?

Da,este usor de depistat,atat in cabinetul de medicina de familie,in policlinici,cat si in centrele specializate.Cel mai accesibil test,care este unanim acceptat pentru instituirea tratamentului impotriva Helicobacter Pylori,este depistarea antigenului HP in materiile fecale.Pacientul recolteaza o proba de materii fecale intr-un recipient special;aceasta este pusa in contact cu anticorpi antiHP.

Durata testului este de 90 de minute.Exista si teste al caror rezultat se poate da in 5 minute.Testul anticorpului serici este,si el,foarte simplu de efectuat,dar are dezavantajul inexactitatii,existand o rata mare de rezultate fals pozitive.

Un alt test fiabil,dar care se efectueaza numai in centre specializate (foarte putine la noi),este testul respirator la uree.Acest test se bazeaza pe capacitatea bacteriei de a secreta ureaza.Pacientul ingera o solutie de uree si se masoara in aerul pe care il expira cantitatea de bioxid de carbon,care creste in cazul in care bolnavul este infectat,pentru ca ureaza bacteriana creste productia de bioxid de carbon.Testul este util in verificarea disparitiei bacteriei dupa tratament.Toate aceste teste sunt numite “neinvaziva”.Cel mai valoros test este,insa,invaziv,si consta in endoscopia digestiva superioara,cu biopsia mucoasei gastrice.Are avantajul vizualizarii leziunilor tractului digestiv superior,dar se efectueaza numai in anumite situatii.Totodata,are o rata ridicata de exactitate si ofera posibilitatea de a cultiva bacteria din fragmentul de mucoasa recoltat prin biopsie.Testul endoscopic este indicat si in cazurile de esec al tratamentului medicamentos,datorita posibilitatii de cultivare a fragmentului bioptic cu efectuarea antibiogramei (testarea sensibilitatii bacteriei la antibiotice).

Totusi: singura solutie – antibioticele

Care este cel mai eficient tratament impotriva acestei bacterii?

Tratamentul consta in asocierea antibioticelor cu anumite medicamente antisecretorii gastrice.Mediul acid gastric scade foarte mult eficienta antibioticelor,de aceea este obligatorie asocierea lor cu medicamente care scad secretia acida gastrica.

Tratamentul antibiotic are anumite indicatii: ulcerul gastric si duodenal,dupa rezectii gastrice pentru cancer gastric,limfomul MALT,bolnavii in tratament cronic cu aspirina si antiinflamatorii nesteroidiene,rudele bolnavilor cu cancer gastric,bolnavii cu rezectii gastrice pentru ulcer,dispepsia functionala la care se depisteaza infectia cu Helicobacter Pylori.

Antibioticele cel mai frecvent folosite sunt amoxacilina (care are avantajul de a nu determina rezistenta bacteriana),claritromicina (extrem de eficienta,dar care genereaza frecvent rezistena),si metronidazolul (la care exista o rata destul de mare de rezistenta bacteriana).De asemenea,si subcitratul de bismut coloidal are proprietati antibacteriene,putand combate cu succes HP.Recidiva dupa un tratament eficient este destul de rara,de numai 1-4%.

Helicobacter Pylori poate genera si complicatii?

HP este incriminat in recidiva hemoragiilor ulceroase,in aparitia cancerului gastric (in 60-90% din cazurile de cancere gastrice se depisteaza prezenta HP),a leziunilor premergatoare acestuia si in gastrita atrofica (care determina hipoclorhidrie,cu scaderea capacitatii de aparare antibacteriana si a digestiei gastrice).Tratamentul este foarte important pentru preventia recidivelor hemoragiilor digestive aparute pe fondul ulcerului gastroduodenal.

Rata mare de asociere a HP cu cancerul gastric face prezenta infectiei redutabila.Insa numai la un procent mic din numarul urias al populatiei infectate cu HP apare cancerul gastric.In declansarea acestuia sunt implicati si alti factori: ereditatea,consumul exagerat de sare,nitratii si nitritii din apa de consum,conservanti alimentari,afumaturile,hipoaciditatea gastrica.Statusul socio-economic scazut este si el un factor de risc,din cauza alimentatiei deficitare.

Ce recomandari aveti pentru pacientii cu Helicobacter Pylori?

Tratamentul corect aplicat,odata depistata infectia,este esential,dar nu este usor de urmat.Cel mai frecvent este vorba de o asociere de trei medicamente (un antisecretor gastric si doua antibiotice),care se administreaza de doua ori pe zi,timp de 7-14 zile.Respectarea ritmului de administrare este extrem de importanta.Medicamentele pot genera reactii neplacute – diaree,greturi,gut amarui,lipsa apetitului,balonari,disconfort abdominal.Cu toate aceste neajunsuri,tratamentul trebuie continuat conform recomandarii medicului curant!De asemenea,este necesara verificarea eradicarii bacteriei la o luna de la terminarea tratamentului.Astfel,este posibil ca aceasta sa fi fost inutil.

In cazul esecului terapeutic,se alege un tratament de a doua linie,fie prin adoptarea unei alte scheme anitbiotice de tripla terapie,fie se trece la o cvadrupla terapie,ceea ce inseamna patru medicamente,dintre care minimum doua sunt administrate de patru ori pe zi.Este greu,neplacut,presupune determinare,atentie si ambitie din partea pacientului,dar merita,in balanta cu riscurile la care este expus in absenta tratamentului.Oricat de blamate (obiectiv sau nu) sunt tratamentele cu antibiotice,acestea sunt singurele care pot duce la distrugerea HP.

Interviu cu d-na dr.Andreea Hortopan,medic primar boli interne,specialist in gastroenterologie.

Când şi cum se face tratamentul anti-Helicobacter pylori în gastrita cronică

Cuprins

1. Introducere

2. Gastrita cronică autoimună (tip A)

3. Gastrita cronică bacteriană (tip B)

4. Gastrita cronică chimică (tip C)

5. Concluzii

6. Câteva scheme terapeutice indicate în eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori

Introducere

De la (re)descoperirea sa în 1983 de către Warren şi Marshall, rolul Helicobacter pylori în

gastroenterologia umană a fost tot mai mult luat în consideraţie, astfel încât în momentul de faţă există

suficiente date statistic-epidemiologice şi experimentale care dovedesc implicarea acestui germene în

diverse afecţiuni digestive: gastrita cronică, ulcerul peptic, dispepsia non-ulceroasă, carcinomul gastric,

limfomul gastric, chiar cancerul colonic.

Referitor la gastrita cronică, rolul Helicobacter pylori este incontestabil atât în gastrita cronică

tip A-autoimună (mai ales în stadiile iniţiale), cât şi în cea tip B-bacteriană (mai ales în această formă în

care Helicobacter pylori este considerat factorul etiologic major, fiind izolat, după diverşi autori, în 70-

100% din cazuri) şi în gastrita tip C-chimică în care infecţia cu Helicobacter pylori potenţează acţiunea

nocivă a refluatului duodeno-biliar, medicamentelor (în special antiinflamatoarele steroidiene şi

nesteroidiene) ori alcoolului. Având în vedere că incidenţa gastritei cronice este foarte mare în cadrul

populaţiei generale, problema eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori este un aspect de sănătate

publică atât din punctul de vedere al numărului de cazuri cât şi din punct de vedere economic ţinând

seama că tratamentul este eficace doar dacă se aplică scheme terapeutice care includ două, trei sau

patru medicamente cu preţ de cost relativ ridicat, element foarte important având in vedere că

frecvenţa infecţiei cu Helicobacter pylori se corelează cu un status socio-economic mai redus.

Necesitatea eradicării infecţiei cu Helicobacter pylori rezultă din urmărirea evoluţiei diverselor

tipuri de gastrită cronică.

Înapoi la c uprins

Gastrita cronică autoimună (tip A)

Foarte posibil că momentul iniţial al procesului autoimun este reprezentat de infecţia cu

Helicobacter pylori care determină leziuni superficiale de gastrită la nivelul fornixului/corpului gastric

care sunt deseori asociate cu leziuni de gastrită antrală. Persistenţa infecţiei şi a elementelor de

activitate inflamatorie (infiltrat cu polimorfonucleare) la nivelul mucoasei gastrice duce la atrofia

acesteia. Evoluţia spre atrofie este amplificată de iniţierea, la un moment dat, datorită unor cauze încă

insuficient precizate, a unor mecanisme imune şi ulterior autoimune care duc la apariţia anticorpilor

anti-celulă parietală şi anti-factor intrinsec care în cele din urmă autoîntreţin procesul inflamator şi

evoluţia spre atrofie gastrică, independent de infecţia cu Helicobacter pylori, germene care dispare

ulterior de la nivelul corpului gastric datorită mediului devenit inospitalier (aclorhidrie, metaplazie

intestinală). Probabil că persistenţa Helicobacter pylori în antrul piloric în caz de gastrită antrală asociată

celei corporeale, joacă un rol în amplificarea mecanismelor imune şi autoimune, motiv pentru care

eradicarea infecţiei se impune. Acest gest terapeutic ar putea să întârzie evoluţia gastritei autoimune

(datorită atrofiei celulelor principale şi parietale) spre aclorhidrie, anemie feriprivă (prin malabsorbţia

fierului), anemie megaloblastică (prin deficit de absorbţie a vitaminei B12) şi cancer gastric (Fig. 1).

Înapoi la c uprins

 Gastrita cronică bacteriană (tip B)

Rolul Helicobacter pylori în etiologia gastritei cronice tip B este incontestabil. Primoinfecţia cu

Helicobacter pylori poate să evolueze în următoarele moduri:

dezvoltarea gastritei acute care se poate vindeca (cu sau fără eradicarea infecţiei bacteriene) sau

poate evolua spre o gastrită cronică;

persistenţa infecţiei cu apariţia gastritei cronice;

persistenţa infecţiei fără consecinţe histopatologice (purtători sănătoşi de Helicobacter pylori).

Iniţial gastrita cronică este superficială şi limitată la antru. Gradul de activitate al gastritei se

corelează foarte bine cu infecţia cu Helicobacter pylori. Severitatea leziunilor este influenţată de gradul

poluării bacteriene. Prin persistenţa infecţiei, leziunile se extind atât în profunzime (gastrită atrofică),

dar şi în suprafaţă, spre corpul gastric. Afectarea mucoasei gastrice oxintice duce în timp la instalarea

hipo/aclorhidriei, maldigestiei, malabsorbţiei, anemiei pernicioase etc. Menţinerea procesului

inflamator determină progresiunea atrofiei mucoase şi apariţia metaplaziei intestinale care se extinde

treptat, în paralel cu remisiunea colonizării bacteriene a antrului. Pe măsura înlocuirii epiteliului gastric

cu epiteliu intestinal sporeşte riscul oncogen care este proporţional cu mărimea ariilor de metaplazie

intestinală. Dacă infecţia se perpetuează în timp, pe lângă infiltratul granulocitar, apar agregate limfoide

în lamina proprie a mucoasei asemănătoare foliculilor limfoizi (plăcilor Peyer) de la nivelul intestinului

subţire. Foliculii gastrici se hiperplaziază dependent de gradul şi durata colonizării stomacului cu

Helicobacter pylori şi pot sta la originea dezvoltării unui limfom gastric non-hodgkinian primar, derivat

din ţesutul limfoid al mucoasei gastrice (Mucosa Associated Lymphoid Tissue-lymphoma).

Eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori, deşi nu influenţează prin ea însăşi remisiunea

leziunilor ireversibile (atrofia mucoasei oxintice şi neoxintice, metaplazia intestinală, constituirea

leziunilor neoplazice), duce la dispariţia simptomelor la majoritatea pacienţilor (există însă şi autori care

susţin că simptomele nu sunt corelate cu prezenţa şi gradul infectării cu Helicobacter pylori), la

ameliorarea secreţiei acide şi de gastrină, la modificarea grosimii pliurilor precum şi la dispariţia

infiltratului cu polimorfonucleare (relativ rapid după eradicare) şi limfocite (mai lent). De asemenea se

produce o scădere treptată a titrului de imunoglobuline IgG anti-Helicobacter pylori.

Rezultă din cele prezentate că tratamentul antiinfecţios este indicat în orice etapă evolutivă a

gastritei cronice deoarece împiedică extinderea leziunilor inflamatorii sau apariţia altor afecţiuni

digestive favorizate de gastrita cronică cum sunt:

ulcerul duodenal care se asociază cu gastrita cronică în >90% din cazuri. Gastrita cronică antrală

reprezintă sursa de poluare bacteriană a bulbului şi duodenului postbulbar unde Helicobacter pylori

se grefează în ariile de metaplazie gastrică fiind implicat în ulcerogeneză (tulpinile cu genă cag A).

Ulceroşii cu gastrită antrală Helicobacter pylori-pozitivă au evoluţie prelungită (simptomele persistă

mult timp, cicatrizarea leziunii este întârziată), răspund deseori nesatisfăcător la tratament şi dezvoltă

mai frecvent complicaţii. Pacienţii la care infecţia cu Helicobacter pylori persistă după cicatrizarea

craterului au de asemenea o rată mare de recurenţă a ulcerului.

bulbita şi duodenita nespecifică pot fi produse de infectarea ariilor de metaplazie gastrică cu

Helicobacter pylori provenit din rezervorul antral. Aceaste entităţi constituie leziuni premergătoare

ulcerului duodenal.

ulcerul gastric este asociat cu gastrită antrală sau/şi corporeală în >70% din cazuri. Ulcerul gastric

Helicobacter pylori-pozitiv poate fi gigant (caracteristic) şi are aceleaşi trăsături clinico-evolutive ca şi

ulcerul duodenal Helicobacter pylori-pozitiv.

adenocarcinomul gastric pare a fi etapa finală a infectării stomacului cu Helicobacter pylori (Fig. 2). Pe

de altă parte, inflamaţia cronică întreţinută de Helicobacter pylori favorizează, consecutiv leziunilor

epiteliale, proliferarea celulelor stem la nivelul cărora apar mutaţii induse de radicalii liberi (apăruţi în

cursul reacţiilor inflamatorii) sau/şi de nitrozamine, a căror concentraţie este crescută în sucul gastric

fie datorită scăderii nivelului vitaminei C (factor antioncogen local şi general), fie datorită

hipoclorhidriei induse, de asemenea, de Helicobacter pylori.

MALT-limfomul gastric apare în zonele mucoasei gastrice unde se constituie infiltrat inflamator

limfocitar, leziune favorizată de persistenţa gastritei şi stimulării antigenice survenite în urma

populării stomacului cu Helicobacter pylori. Există autori care susţin că eradicarea infecţiei are efect

favorabil atât asupra gastritei cât şi în cazul acestei forme histologice de limfom gastric.

carcinoidul gastric poate fi consecinţa aclorhidriei persistente care se înregistrează în atrofia corpului

gastric (zonele acido-secretorii) ceea ce determină hipersecreţia gastrinică şi hiperplazia celulelor

enterocromafine cu dezvoltarea carcinoidului. Foarte probabil că Helicobacter pylori influenţează în

afara secreţiei de gastrină şi sinteza, respectiv eliberarea locală a altor hormoni digestivi (de exemplu

somatostatina la nivelul celulelor D antrale).

adenocarcinomul colonic. Mai multe studii iau în ultimii ani în consideraţie rolul Helicobacter pylori în

procesul de oncogeneză colo-rectală (Fig. 3).

Evoluţia gastritei Helicobacter pylori-pozitivă depinde de vârsta la care se produce

contaminarea stomacului:

la copii (în jurul vârstei de 5 ani) infecţia persistentă cu Helicobacter pylori afectează fie antrul fie tot

stomacul (de cele mai multe ori), evoluând spre gastrită atrofică asociată sau nu cu scăderea secreţiei

gastrice şi tulburări nutriţionale. În final aceşti pacienţi evoluează spre ulcer duodenal sau gastric şi

relativ frecvent spre cancer gastric de tip intestinal (cei cu pangastrită atrofică severă şi reducerea

secreţiei acide).

la tineri (în jurul vârstei de 20 ani) infecţia evoluează de regulă spre gastrită antrală atrofică şi apoi

spre ulcer peptic (secreţie acidă variabilă) şi mai rar spre pangastrită severă (asociată cu anaciditate)

şi ulterior spre cancer gastric de tip intestinal.

la vârstnici (în jurul vârstei de 50 ani) contaminarea stomacului afectează mai ales antrul gastric

(posibil, dar nu obligatoriu, până la atrofie), este însoţită de secreţie acidă normală ori crescută şi

evoluează în final spre ulcer gastric şi duodenal.

În afară de vârsta şi durata colonizării stomacului, evoluţia gastritei de tip B este influenţată şi

de acţiunea conjugată a unor factori de mediu (specifici fiecărei afecţiuni în parte) al căror rol este doar

parţial precizat în prezent.

Înapoi la c uprins

 Gastrita cronică chimică (tip C)

În cazul acestei forme etiologice, apariţia leziunilor mucoase este consecinţa acţiunii unor

agenţi nocivi (constituenţi duodeno-biliari, medicamente, alcool), dar efectul acestora este potenţat de

orice factor care diminuă rezistenţa mucoasei gastrice, deci acţiunea acestor substanţe chimice este

favorizată şi de infecţia cu Helicobacter pylori.

Sinergismul dintre Helicobacter pylori şi agenţii chimici se observă mai ales în stadiile iniţiale,

deoarece factorii de agresiune chimică într-o anumită concentraţie şi după o anumită perioadă de timp

necesară constituirii leziunilor de atrofie gastrică şi/sau metaplazie intestinală, au efect limitant asupra

infecţiei cu Helicobacter pylori. Deşi zonele atrofice sau cu metaplazie intestinală nu constituie un mediu

favorabil pentru Helicobacter pylori ceea ce ar putea duce la remisiunea colonizării bacteriene a

stomacului, în serul pacienţilor persistă anticorpi anti-Helicobacter pylori aspect ce sugerează

persistenţa infecţiei în zonele neatrofice.

Tratarea infecţiei cu Helicobacter pylori ameliorează deci citoprotecţia gastrică şi sporeşte prin

aceasta rezistenţa stomacului la agresiuni chimice.

Înapoi la c uprins

Concluzii

Din cele prezentate se observă implicaţiile infecţiei şi gastritei cu Helicobacter pylori asupra

calităţii vieţii pacienţilor precum şi asupra stării de sănătate a acestora. Datorită incidenţei mari precum

şi a variatelor posibilităţi evolutive (unele chiar cu risc vital), infecţia cu Helicobacter pylori reprezintă o

problemă de sănătate publică a cărei rezolvare presupune în primul rând măsuri profilactice susţinute.

În aşteptarea unui vaccin anti-Helicobacter pylori eficace, singurele măsuri aplicabile în momentul de

faţă sunt cele care se adresează îmbunătăţirii standardului socio-economic şi nivelului sanitar-igienic al

populaţiei.

Odată depistată gastrita Helicobacter pylori-pozitivă, având în vedere toate consecinţele mai

sus prezentate, este necesar un tratament anti-infecţios corect al tuturor cazurilor (Tabelul I).

Din păcate însă, tratamentul corect al bolii are un cost imediat relativ mare (cu toate că este

perfect justificat pe termen lung), având în vedere cheltuielile necesare pentru depistarea infecţiei sau

pentru controlul eficacităţii terapeutice. precum şi faptul că schemele terapeutice actuale includ mai

multe medicamente. În condiţiile ţării noastre, aceste cheltuieli care pot atinge 2.500-25.000 $/an de

viaţă salvată, sunt imposibil de suportat atât de sistemul instituţional cât şi de majoritatea indivizilor

ţinând seama că, datorită particularităţilor de transmitere, boala afectează grupele cu un nivel igienic şi

socio-economic mai redus. Chiar şi în aceste condiţii, tratamentul specific este obligatoriu dacă infecţia

cu Helicobacter pylori este depistată în prima parte a vieţii, mai ales la copii şi tineri, precum şi la

simptomatici sau atunci când atrofia mucoasei este extinsă ori se depistează arii de metaplazie şi/sau

displazie epitelială. De asemenea, se va indica tratament antibiotic şi la cei care cumulează mai mulţi

factori de risc oncogen: stomac operat, polipi adenomatoşi, ereditate, etc.

Înapoi la c uprins

Tabelul I: Câteva scheme terapeutice indicate în eradicarea infecţiei cu Helicobacter pylori 

1 Omeprazol

1 x 40 mg/zi

7 zile

Eradicare

14%

2 SBC1

4 x 120 mg/zi

28 zile

8%

3 Amoxicilină

3 x 375 mg/zi

28 zile

24%

4 Claritromicină

2 x 500 mg/zi

14 zile

11%

5 Omeprazol

2 x 20 mg/zi

14 zile

Amoxicilină

4 x 500 mg/zi

14 zile

82%

6 Omeprazol

1 x 40 mg/zi

14 zile

Claritromicină

3 x 500 mg/zi

14 zile

80%

7 Amoxicilină

3 x 500 mg/zi

14 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

28 zile

63%

8 Metronidazol

3 x 400 mg/zi

14 zile

SBC

2 x 240 mg/zi

28 zile

86%

9 Metronidazol

3 x 400 mg/zi

14 zile

SBC

2 x 240 mg/zi

14 zile

80%

10 Tinidazol

2 x 500 mg/zi

10 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

56 zile

78%

11 Claritromicină

4 x 250 mg/zi

14 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

14 zile

69%

12 Famotidină

2 x 20 mg/zi

7-14 zile

Amoxicilină

4 x 500 mg/zi

7-14 zile

Metronidazol

4 x 250 mg/zi

7-14 zile

92%

13 Ranitidină

2 x 150 mg/zi

7-14 zile

Amoxicilină

4 x 500 mg/zi

7-14 zile

Metronidazol

4 x 250 mg/zi

7-14 zile

90%

14 Ranitidină

2 x 150 mg/zi

Tetraciclină

4 x 500 mg/zi

Metronidazol

4 x 250 mg/zi

85%

15 Omeprazol

1 x 20 mg/zi

28 zile

Amoxicilină

3 x 1000 mg/zi

14 zile

Metronidazol

3 x 500 mg/zi

14 zile

94%

16 Omeprazol

2 x 20 mg/zi

7 zile

Claritromicină

4 x 250 mg/zi

7 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

7 zile

66%

17 Amoxicilină

3 x 375 mg/zi

28 zile

Metronidazol

3 x 500 mg/zi

ultimele 14 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

28 zile

85%

18 Amoxicilină

3 x 250 mg/zi

28 zile

Metronidazol

3 x 400 mg/zi

28 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

28 zile

90%

19 Amoxicilină

3 x 1000 mg/zi

4 zile

Metronidazol

3 x 250 mg/zi

4 zile

SBC

2 x 240 mg/zi

4 zile

91%

20 Tetraciclină

4 x 500 mg/zi

14 zile

Metronidazol

2 x 400 mg/zi

14 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

14 zile

94%

21 Famotidină

2 x 20 mg/zi

14 zile

Tetraciclină

4 x 500 mg/zi

14 zile

Metronidazol

4 x 250 mg/zi

14 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

14 zile

93%

22 Omeprazol

2 x 20 mg/zi

28 zile

Amoxicilină

4 x 500 mg/zi

7 zile

Metronidazol

4 x 250 mg/zi

5-7 zile

SBC

4 x 120 mg/zi

7 zile

84%

1-SBC = subcitrat de bismut coloidal