trastornostrombÓtic os dr. guillermo jiménez cruz
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Elementosvinculados
Anomalías de los vasossanguíneos
Producciónexcesiva de sustanciastromboplásticas
Defectosheredados de los factores de la coagulacíon
Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica
Anomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica
/coagulopatías
Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica
Anomalíasplaquetarias Trombocitosis / SMP DM Trombocitopeniainducidaporheparina Anticoagulantelúpico
Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica
/coagulopatías
Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica
Anomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos
Enf. Venosa, estasis, inmovilización Ateroesclerosis / IAM Fibrilación auricular Superficies de prótesis Hiperviscosidad TTP/SUH/vasculitis
Enfermedadsistémica /coagulopatías
Trastornos Vinculados con Tendencia Trombótica
Anomalíasplaquetarias Defectos de vasossanguíneos Enfermedadsistémica /coagulopatías
Traumatismo/fractura de huesos largos
Cx mayor uortopédica Cáncer Embarazo /ACO SdNefrótico Inyeccióncomplejoprotrombínico Drepanocitosis
EstadosHipercoagulabilidad Heredados
Factor V de Leiden Mutación del gen
de protrombina Deficiencia de AT
III Deficiencia de
proteínas C y S Hiperhomocistein
emia Deficiencia de
factor XII
Defectos del sistema fibrinolítico Deficit de t-PA Exceso de PAI Plasminógeno
anormal Hipoplasminogene
mia Disfibrinogenemia
Pacientes con cáncer
Principalmentepáncreas, ovario colon yestómago
Patogenia: Liberación de
sustanciasprocoagulantes, queactivandirectamente al factor X
Dañoendotelialporinvasióntumoral Estasissanguínea
Embarazo /ACO
Incidencia de trombosis de 1:1500 embarazos
Riesgo máximo en 3º trimestre y Postparto inmediato
Principal causa de muerte materna Mujeres con déficit de ATIII
requieren anticoagulación en embarazo
Embarazo /ACO
Mayor riesgo en mujeres con ACO y: Tabaquismo Migraña Hipercoagulabilidad heredada
Mayor riesgo de trombosis si se usan ACO en la menopausia
IndicacionesparavaloraciónporTrastornoHeredado de Coagulación
Manifestación<50 años, sin un factor predisponente
Sucesos trombóticos recurrentes AHF de enfermedadtromboembólica Episodiotromboembólicoque pone en
peligro la vida Tromboemboliadurante el
embarazoomientras se consumenestrógenos
Factor V de Leiden
Resistencia a APC secundaria a mutación de Leiden (mutación G1691A = Arg50 Gln)
Puede ser homocigoto o heterocigoto Mayor incidencia de trombosis de
venas cerebrales Mayor riesgo de pérdida fetal
recurrente Cuando además hay mutación del gen
G20210A debe considerarse anticoagulación a largo plazo
Mutaciones del gen de Protrombina
Genotipo G20210A Protrombina > de lo normal >
incidencia de trombosis recurrente
Mujeres con la mutación >suceptibilidad a trombosis venas cerebrales si usan ACO
Relacionado con IAM de inicio temprano
Deficiencia de AT III
Herencia autosómica dominante 1: 1000 a 5000 individuos Heterocigotos tienen 40-70% del
nivel normal TVP y TEP recurrentes Afectación de sitios infrecuentes
Seno cavernoso Venas humerales Venas mesentéricas
Deficiencia de proteínas C y S
Aumenta riesgo de enfermedad trombótica venosa recuerrente
Inicio 2-3º decenio de la vida 50% de heterocigotos para
proteina C presenta episodio trombótico sin un suceso predisponente a los 50 años
Hiperhomocisteinemia
Relacionado con polimorfismos funcionales en: Sintasa de βcistationina Reductasa de metilentetrahidrofolato Sintasa de metionina Reductasa de la sintetasa de
metionina Deficiencia de acido fólico, piridoxina
y vitamina B12
Hiperhomocisteinemia
Factor de riesgo independiente de enfermedad vascular periférica, arterias coronarias y trombosis venosa
Factor de riesgo importante en trombosis de vena cerebral y AVC trombótico en pacientes jóvenes
Daño directo de la célula endotelial > adhesión plaquetaria Pérdida de la función trombolítica Proliferación del músculo liso
Disfibrinogenemias
La concentración plasmática de fibrinógeno es factor de riesgo independiente para arteriopatía coronaria e IAM
Mayor incidencia de eventos trombóticos y abortos recurrentes
Cicatrización deficiente de las heridas
AnticuerposAntifosfolípidos
Mayor trombosis venosa y arterial en pacientes con Anticoagulante lúpico
Asociado a pérdidas gestacionales recurrentes (2º- 3º trimestre)
Prolongación del TPT que no corrige con mezcla 1:1 plasma normal
30-60% de los pacientes presentan episodios trombóticos durante su vida
AnticuerposAntifosfolípidos
Es una de las principales causas de enfermedad tromboembólica en personas jóvenes
Aumenta riesgo de preclampsia, Sd, HELLP y parto pretérmino por insuficiencia placentaria
Pueden aparecer en varios contextos clínicos en forma transitoria, por lo que deben realizarse mediciones seriadas durante 6-8 semanas antes de DX SAF
Antiplaquetarios
Prevención de trombosis arterial recuerrente en pacientes con ateroesclerosis avanzada
AAS-dipiridamol-clopidogrel- abciximab-eptifibatida-tirofiban
AAS es el más conocido y el más barato
AAS
Inhibe actividad de la ciclooxigenasa y la producción de tromboxano A2
Inhibeagregaciónplaquetaria de forma permanente
Una sola dosis de 40-100 mg essuficienteparainhibir la función de la mayor parte de lasplaquetascirculantes
No tieneefectosobre la adhesiónplaquetariani la secresión de de ADP
Abxicimab
Se une de manera irreversible al receptor GPIIB/IIIa
Inhibe la agregación plaquetaria por bloqueo de la unión al fibrinógeneo y del FvW
Más potente que ASA La agregación plaquetaria se inhibe
por más de 24 horas después del Tx Su efecto dura toda la vida media
de la Plq
Warfarina
Bloquea enzima reductasa de vitamina K en las células hepáticas y así consume la vitamina KH2 celular
Afecta la producción de factores K dependientes Protrombina Factores VII, IX y X Proteína C y S
Warfarina
Cirrosis o congestión hepática pueden aumentar sensibilidad a la warfarina
Interacciones farmacológicas Fenilbutazona, disulfiram, sulfas,
metronidazol, amiodarona, omeprazol y cimetidina
Aumentan la taza de depuración del farmaco Alcohol, barbitúricos, rifampicina,
griseofulvina, CBZ
Warfarina
La anticoagulación completa con warfarina requiere al menos 4 días
Si se requiere anticoagulación urgente se debe iniciar heparina simultáneamente con la warfarina
Pacientes con déficit de prot C o S tienen riesgo significativo de trombosis y/o necrosis cutánea, si se inicia la warfarina sin anticoagulación con heparina
WarfarinaTrastorno INR Duración
Trombosis venosa
•Tratamiento•Prevención
2.0-3.01.5-2.5
3-6 meses Crónica
Fibrilación auricular
•Prevención embolias 1.5-2.5 Crónica
IAM
•Prevención embolias•Prevenciónreinfarto
2.0-3.03.0-4.5
2-3 mesesCrónica
Valvulas cardiacas mecánicas
•Válvulashísticas•Válvulas mecánicas
2.0-2.53.0-4.0
CrónicaCrónica
Trombosis arterial
•Prevención de AVC 2.0-4.0 Crónica
Heparina no fraccionada
Actúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa
Solo porinyección IV o SC Efectoanticoagulanteinmediato Vigilancia con TPT No atraviesabarreraplacentaria a
diferencia de warfarina
Heparina no fraccionada
Actúa por unión a la ATIII y su potenciación mil veces para inactivar la trombina y el FXa
Solo porinyección IV o SC Efectoanticoagulanteinmediato Vigilancia con TPT No atraviesabarreraplacentaria a
diferencia de warfarina
Reversión de la anticoagulación
Sulfato de protamina IV 1mg de protaminaneutralizacasi
100 U de heparina Se aplica a no más de 5mg por
min Efectossecundarios
Hipotensión Bradicardia anafilaxia
Heparina
Trastorno TPT DOSISTrombosis venosa /TEP
•Tratamiento
•Prevención
2.0-2.5
<1.5
5000 U en bolo seguido de 100-1500 U/h continua 5000U SC c/8-12h
IAM
•Prevención de nuevas trombosis (con txtrombolitico)•Con trombo mural
1.5-2.5
1.5-2.0
5000U en bolo,1000U/h en solución8000U SC c/8h (iniciar Warf)
Angina inestable
•Tratamiento 1.5-2.5 5000 U en bolo, 1000 U/h continua
Ajustedosisheparina
PTT (NORMAL 27-35 SEG) INICIO 5000 U EN BOLO Y 1300U/H
<50REPETIR BOLO 5000 U. AUMENTAR LA SOLUCION 100 U POR HORA
50-60AUMENTAR VELOCIDAD DE ADMINISTRACION 100 U POR HORA
60-85 SIN CAMBIO
85-100DISMINUIR VELOCIDD DE ADMINISTRACION EN 100 U POR HORA
100-120INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 30 MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 100U/HORA
>120INTERRUMPIR ADMINISTRACION DURANTE 60 MIN, DISMINUIR VELOCIDAD EN 200 U/H
Heparinasbajo peso molecular
Menos capacidad de unión a ATIII y trombina
Capacidad de inhibición del factor X No inhibe la
funciónplaquetarianiaumenta la permeabilidamicrovascular
Vida media 2-4 X mayor queheparinas no fraccionadasvía IV y 3-6 X vía SC
Mejorrelacióndosis-respuesta
Heparinasbajo peso molecular
La respuesta a la dosis es en extremo confiable por lo que no son necesarios controles de laboratorio excepto: Paciente de mas de 80kg Paciente con insuficiencia renal
Vigilancia con FXa
Fondaparinux
Se una a ATIII e inhibe de manere específica al FXa
Se puedeadministrar sin necesidad de vigilancia con laboratorio
Mayor riesgo de hemorragia en: Pacientes de < 50 kg Ancianos Pacientes con insuficiencia renal