TRASTORNOS TIROIDEOS BENIGNOS

TRASTORNOS TIROIDEOS BENIGNOS

JORGE ACUA MARTINEZ 6C

HIPERTIROIDISMOLas manifestaciones clnicas se deben al exceso de hormona tiroidea circulante Trastornos que pueden ocasionar Enf. De GravesBocio multinodular toxicoEnf. de PlummerInducido por frmacos: amiodarona y yodoCncer tiroideo Estruma ovricoMola hidatidiformeAdenoma hipofisario secretor de TSH

BOCIO TOXICO DIFUSO (ENFERMEDAD DE GRAVES)Se conoce as en honor a Robert Graves medico ingles que describi el caso de 3 pacientes en 1835

Se caracteriza:

TirotoxicosisBocio difuso Trastornos extratiroideosOftalmopatiaDermopatiaAcropaquia tiroideaGinecomastia ETIOLOGIA, PATOGENIA Y PATOLOGIA Se desconoce la causa exacta del inicio del proceso autoinmunitario en la EGNo obstante se han sugerido como posibles anomalas desencadenantes:

Infecciones bacterianas y virales Los factores genticos tambin participanLos estudios con identificacin de haplotipos indican que este padecimiento se relaciona con ciertos haplotipos de HLA HLA-B8, HLA-DR3 Y HLADQA1*0501En pacientes caucsicos HLA-DRB1*0701Tiene un efecto protector contra ellaUna vez iniciado, el proceso induce que los linfocitos T colaboradores estimulen a los linfocitos B, los cuales producen Ac vs el receptor para la hormona tiroideaMANIFESTACIONES CLINICAS Las que presenta cualquier paciente con hipertiroidismoLas especificas de esta afeccin

Los sntomas de de la estimulacin adrenrgica incluyen

Hipercinesia

Labilidad emocionalSntomas digestivosEvacuacin intestinal Diarrea

Disminucin de la fecundidad

Experimentan crecimiento acelerado con maduracin sea temprana

Sufren complicaciones cardiovasculares, como fibrilacin auricular e insuficiencia cardiaca congestivaEFPueden ser evidentes la perdida de peso y rubor facial

La piel es hmeda y tibia

Hay taquicardia o fibrilacin auricular, con vasodilatacin cutnea que causa ensanchamiento de la presin del pulso y un descenso rpido de la onda transmitida del pulsoSntomas oftlmicos Retroceso palpebralEspasmo del parpado superiorMirada fija de ojos sobresalientes PRUEBAS DIAGNOSTICAS El Dx se establece con la supresin de la TSH, con o sin aumento del nivel T4 o T3 libresSi hay signos oculares Casi nunca se requieren otras pruebasEn ausencia de manifestaciones ocularesDebe realizarse una gammagrafa con captacinEl aumento del receptor hormonal estimulante de tiroides (TSH-R) o los TSAb son diagnsticos de enfermedad de Graves y se incrementan en cerca del 90% de los casos11TXFrmacos antitiroideosAblacin tiroidea con I radiactivo Tiroidectoma PropiltiouraciloMetimazol Representa la base del tx de la enfermedad

Casi siempre la dosis 8-12 mCiObjetivo control completo y permanece de la enfermedadBOCIO MULTINODULAR TOXICO

Casi siempre aparece en personas > 50 aosA menudo con antecedente de un bocio multinodular no toxico El hipertiroidismo tambin puede desencadenarse por frmacos que contienen yodo, como medios de contraste y el agente antiarritmico amiodaronaSignos y sntomas Son similares a los de la enfermedad de Graves, pero serios y sin manifestaciones extratiroideasESTUDIOS DIAGNSTICOS

Son similares a las empleadas en la enfermedad de Graves

Con concentraciones bajas de TSH y aumento de T4 y T3 libresTXLa reseccin Qx es el mtodo teraputico preferido

La tiroidectoma subtotal es el procedimiento estndarADENOMA TOXICO (ENFERMEDAD DE PLUMMER)

Se caracterizan por mutaciones somticas en el gen del receptor para TSH, aunque puedan presentarse tambin las mutaciones en el gen estimulante de la protena GEFSuele revelar un ndulo tiroideo solitario sin tejido tiroideo palpable en el lado contralateral

Muestra un ndulo caliente con supresin del resto de la glndula tiroideaLos ndulos + pequeos pueden tratarse con medicamentos antitiroideos y RAI

Se recomiendan la intervencin Qx para tratar a los sujetos jvenes y aquellos con ndulos + grandes

Reseccin TORMENTA TIROIDEAEs un cuadro de hipertiroidismo acompaado de

Agitacin Depresin del SNCDisfuncin cardiovascularPuede desencadenarse por una infeccin, intervencin Qx o traumatismoEn ocasiones, la tormenta tiroidea es resultado de la admon. de

Puede tratarse en forma adecuada en una unidad de cuidados intensivosSe administran bloqueadores para disminuir la conversin perifrica de T4 en T3 y atenuar los sntomas del hipertiroidismo

Debe iniciarse con O2 y apoyo hemodinmicaHIPOTIROIDISMO

La deficiencia de las concentraciones circulantes de hormona tiroidea causa hipotiroidismo y, en recin nacidos, cretinismo, que se caracteriza por dao neurolgico y retraso mentalCausas Tiroiditis de HashimotoTx con RAI para enfermedad de GravesPosterior a tiroidectomaIngestin excesiva de yodoTiroiditis subagudaMedicamentos: frmacos antitiroideos, litioRaros: deficiencia de yodo, dishormogenesiaCARACTERISTICAS CLINICASLa falta de desarrollo o funcin de la glndula tiroides en el tero provoca cretinismo y unas fascies caractersticas similar a los nios

Las pruebas y Tx inmediatos con hormona tiroidea desde el momento del nacimiento disminuyen las deficiencias neurolgicas e intelectuales

Produce retraso del desarrollo, adems distensin abdominal, hernia umbilical y prolapso rectalADULTOS Los sntomas son inespecficos e incluyen cansancio, aumento de peso, intolerancia al frio, estreimiento y menorragia

Los sujetos con hipotiroidismo grave o mixedema desarrollan rasgos faciales caractersticos como consecuencia del deposito de glucosaminoglucanos en el tejido subcutneoLo que produce un aspecto de hinchado alrededor de las orbitas y en la cara

Muchas veces con un tinte amarillento por el descenso de la conversin del caroteno en vitamina APELOSe torna seco y quebradizo y es posible la perdida notable del pelo El crecimiento de la lengua puede dificultar el hablaLa libido y la fecundidad afectan en ambos sexos

Incluyen bradicardia, cardiomegalia, derrame pericardico, disminucin del GC y derrames pulmonaresRESULTADOS DE LABORATORIOConcentraciones bajas de T4 y T3En la insuficiencia tiroidea primaria se eleva la concentracin de TSH

En la secundaria hay niveles bajos de TSH que no aumentan despus de la estimulacin con TRH

Muestra disminucin del voltaje con aplanamiento o inversin de las ondas TTRATAMIENTO TIROXINATx de eleccin y se administra en dosis de 50 a 200 g al da, de acuerdo con la talla y el estado del paciente

La dosis iniciales de 100 g al da son tolerables

Siempre debe obtenerse un electro basal en personas con hipotiroidismo grave antes del TxA diferencia de la personas con hipotiroidismo leve o moderado, aquellos con coma mixedematoso requieren un Tx inicial de emergencia con grandes dosis de tiroxina300 a 400 MgTOROIDITIS

Suele clasificarse como aguda, subaguda o crnicaTIROIDITIS AGUDA (SUPURATIVA)

Tiene una resistencia inherente a la infeccin por su abundante irrigacin y drenaje linftico, su gran contenido de yodo y su capsula fibrosaPero los agentes infecciosos pueden instalarse en ella por:La va hematogena o linfticaDiseminacin directa de una fistula persistente del seno piriforme o quistes del conducto tiroglosoEfectos de un traumatismo penetrante de la glndulaInmunosupresin La tiroiditis supurativa aguda es + frecuente en nios y va precedida x una infeccin de vas respiratorias superiores u otitis media Se reconoce por dolor intenso en el cuello que se irradia

DXSe estable x la leucocitosis en las pruebas sanguneas y con la biopsia x aspiracin con aguja fina para tincin de Gram, cultivo y estudio citolgicoUn trago de bario permite demostrar el trayecto anmalo con una sensibilidad del 80%TXAntibiticos parenterales y drenaje de abscesosTIROIDITIS SUBAGUDAPuede presentarse con o sin dolorSe desconoce la causa exacta se cree que la tiroiditis dolorosa es de origen viral o resultado de una reaccin inflamatoria posterior a una infeccin viral

30 a 40 aos de edad Se caracteriza x el inicio sbito o gradual de dolor en el cuello, que se irradia hacia la mandbula o el odoLa glndulaSe encuentra grande, con sensibilidad extrema y consistencia firmeCausada x la liberacin de HTLa tiroiditis dolorosa se autolimita, x lo que el Tx es sintomtico

Algn otro antiinflamatorio no esteroide para aliviar el dolor , pero los esteroides estn indicados en casos + gravesTiroidectoma Se reserva para casos poco comunes con evolucin prolongada que no responde a las intervenciones medicas o en caso de enfermedad recurrente TIROIDITIS CRNICATiroiditis linfocitica (de Hashimoto)Describi x primera vez este trastorno en 1912 como bocio linfomatoso una transformacin del tejido tiroideo en tejido linfoideETIOLOGA, PATOGENIA Y PATOLOGA Es un proceso autoinmunitario; se cree que se inicia x la activacin de los linfocitos T colaboradores CD4+ con especificidad para antgenos tiroideos

Los AC se dirigen vs los 3 antgenos principales:

Tiroglobulina (60%)TPO (95%)TSH-R (60%)La tiroiditis crnica se relaciona con la ingestin abundante de yodo y el uso de medicamentos como interferon alfa, litio y amiodarona Tambin se han descrito relaciones con los haplotipos HLA-B8, DR3 y DR5 del complejo mayor de histocompatibilidad

Exploracin macroscpica La glndula casi siempre presenta un crecimiento ligero; al corte se ve una superficie plida, de color gris pardo y de consistencia granular, nodular y firmeExamen microscpicoSe observa infiltracin difusa con linfocitos pequeos y clulas plasmticas y algunas veces hay centros germinativos bien desarrollados

CUADRO CLNICO

30 y 50 aos de edadLa glndula se presenta firme, un crecimiento mnimo o moderado

Se descubre durante la EF sistemtica o x el reconocimiento de una masa indolora en la cara anterior del cuelloESTUDIOS DIAGNSTICOS Se confirma con las concentraciones altas de TSH y la presencia de autoanticuerpos tiroideos

La biopsia x aspiracin con aguja fina esta indicada en personas con un ndulo solitario sospechoso o bocio de crecimiento rpidoTXReposicin hormonal tiroidea Objetivo mantener concentraciones normales de TSHTIROIDITIS DE RIEDEL Conocida bocio de Riedel o tiroiditis fibrosa invasiva Se caracterizaPor la sustitucin total o parcial del parnquima tiroideo con tejido fibroso, el cual tambin invade los tejidos adyacentes Tambin se relaciona con otro sndromes de esclerosis focalFibrosis medastinicaRetroperitonealPeriorbitariaRetroorbitaria

30 y 60 aos de edadSe manifiesta con una masa indolora y dura en la parte anterior del cuello, la cual progresa y puede inducir sntomas por compresin que incluyen

EFRevela una glndula tiroidea dura, fijada a los tejidos circundantes Es necesario confirmar el Dx mediante biopsia tiroidea abierta porque la naturaleza firme y fibrosa de la glndula impide la aspiracin con aguja finaLa intervencin Qx es la base del TxObjetivo descomprimir la trquea mediante una escisin en cua del istmo tiroideo y establecer el Dx histolgicoBOCIO

El bocio familiar se debe a la deficiencia hereditaria de las enzimas necesarias para la sntesis de hormona tiroidea, la cual puede ser completa o parcial El termino bocio endmico se refiere a la ocurrencia de bocio en una proporcin significativa de la personas de una regin particular

CARACTERSTICAS CLNICAS Permanecen asintomtica, aunque se quejan de una sensacin de presin en el cuello Cuando el bocio crece demasiado

EFLa glndula es blanca con crecimiento difuso o ndulos de varios tamaos y consistencia en caso del bocio multinodular PRUEBAS DIAGNOSTICAS La captacin de yodo radioactivo muestra a menudo captacin en parches con reas de ndulos calientes y fros Se recomiendan la biopsia por aspiracin con aguja fina en personas con un ndulo dominante, doloroso o en crecimiento, puesto que hay informes de carcinomas en 5 a 10% TRATAMIENTO La mayora de los pacientes eutiroideos con bocio pequeo y difuso no amerita TxAlgunos mdicos suministran hormona tiroidea exgena a enfermos con bocio grande La reseccin Qx se reserva para casos con:NODULO TIROIDEO SOLITARIO

Deben investigarse los detalles acerca del ndulo, como el tiempo de inicio, el cambio de su tamao y los sntomas relacionados dolor, disfagia, disnea o atragantamiento ANTECEDENTES Averiguar los factores de riesgo, como la exposicin a radiacin o antecedente familiar de cncer tiroideoEFLa glndula tiroidea se palpa mejor desde atrs del individuo y con el cuello en extensin ligera

Debe valorarse la cadena cervical de ganglios linfticos, as como los ganglios del triangulo posteriorPRUEBAS DIAGNOSTICAS Biopsia por aspiracin con aguja fina

Se introduce una aguja calibre 23 en la masa tiroidea y se realizan varios pases mientras se aspira con la jeringa

Despus de liberar la aspiracin de la jeringa , se retira la aguja y las clulas se colocan de inmediato en portaobjetos de vidrio secos Despus de la biopsia los ndulos se clasifican en grupos :

Benignos (65%)Sospechosos (20%)Malignos (5%)No diagnosticados (10%)ESTUDIOS DE LABORATORIO Es conveniente medir las concentraciones sricas de TSH

Las concentraciones de tiroglobulina son tiles para el seguimiento de los pacientes que se sometieron a tiroidectoma total x cncer tiroideo y para valorar los que recibieron Tx no Qx para ndulos tiroideos

Deben de medirse las concentraciones sricas de calcitonina en individuos con cncer tiroideo medular IMGENES Es til en la deteccin de ndulos tiroideos impalpables para diferenciar los ndulos slidos de los qusticos y la linfadenopatia adyacente

Permite identificar las caractersticas de un ndulo calcificacin punteada y crecimiento de ganglios regionales Tambin representa un mtodo sin penetracin corporal y poco costoso para vigilar el tamao de los ndulos Ecografa TRATAMIENTO Tiroidectoma Los quistes tiroideos simples se resuelven con la aspiracin en cerca de 75% de los casos

Si el quiste persiste despus de 3 intentos de aspiracin, se recomienda la lobectoma tiroidea unilateral

Se recomienda lobectoma para quistes > 4cm de dimetro y quistes complejos con componentes slidos y qusticos

Si los ndulos se alargan, con frecuencia esta indicado repetir la FNABENFERMEDAD TIROIDEA MALIGNA La mayora de los pacientes se presenta como una masa palpable en el cuello, lo que indica la valoracin mediante interrogatorio, exploracin fsica y FNABTIPOS ESPECFICOS DE TUMORCARCINOMA PAPILAR

Representa 80% de TMTPrincipal cncer tiroideo en nios y personas expuestas a radiacin Mujeres 30-40 aos Disfagia Disnea Disfona Casi siempre se vinculan con la enf. Invasiva local avanzadaDXMediante FNAB de la masa tiroidea o ganglio linfticoUna vez que es diagnostica el CT, es recomendable el estudio ecogrfico completo de cuello valorar el lbulo contralateral y buscar metstasis ganglionares en los compartimientos cervicales centra y lateral

PATOLOGIA examen macroscpico: los canceres tiroideos papilares son duros y blanquecinos

Puede haber calcificacin macroscpica, necrosis o cambios qusticos

EXAMEN HISTOLOGICO pueden presentar proyecciones papilares, un patrn mixto de estructuras papilares y foliculares o un patrn folicular puro

Las clulas son cuboides, con citoplasma plido y abundante, con ondulaciones, ncleos aglomerados e inclusiones citoplasmticas intranucleares

INDICADORES PRONOSTICOS Los enfermos con carcinoma tiroideo papilar tienen un pronostico excelente, con una supervivencia despus de 10 aos superior a 95%1987Se propuso el sistema de clasificacin AGES incorpora:

+aos de edad+grado histolgico+invasin extratiroidea+metstasis y tamao del tumor

Para predecir el riesgo de morir por cncer papilar Escala de MACISSistema posoperatorio + complejo modificado a partir de la escala AGESEn esta incorpora metstasis distantes, aos de edad al momento de la presentacin, reseccin Qx original completa, invasin extraglandular y tamao de la lesinClasifica a los pacientes en 4 grupos de riesgo con base en sus calcificacionesCady Propuso el sistema AMES para clasificar los tumores tiroideos diferenciados en grupos de bajo y alto riesgo con base en:

Aos de edadMetstasisDiseminacin extratiroideaTamao de los tumoresOtro sistema de clasificacin es TNM

TumorEstado de gangliosMetstasis Un sistema simplificado DeGroot emplea 4 grupos:

Clase 1 (intratiroideo)Clase II (metstasis ganglionares cervicales)Clase III (invasin extratiroidea) Clase IV (metstasis distantes)

Para estimar el pronostico TX QXTiroidectoma total o casi total Cuando el carcinoma papilar es - lobectoma tiroidea unilateral con reseccin del istmo CARCINOMA FOLICULAR

Representa el 10% de los canceres tiroideos y ocurren + a menudo en las reas con deficiencia de yodo Se presentan con como ndulos tiroideos solitarios, algunas veces con antecedente de aumento de tamao y bocio de larga duracinPATOLOGIA son lesiones solitarias, en su mayora rodeadas x una capsulaExamen histolgico observan folculos, pero es posible que la luz carezca de coloide

TX QX Y PRONOSTICOS Lobectoma tiroidea Algunos cirujanos recomiendan la tiroidectoma total con lesiones foliculares que midan + 4cm x el riesgo elevado de cncer

CARCINOMA DE CLULAS DE HURTHLE Representa casi 3% de todos los tumores tiroideos malignos Se caracterizan x invasin vascular o capsular, x lo que no pueden diagnosticarse mediante FNABNo suelen captar el yodo radiactivoTienen + probabilidades de producir metstasis a los ganglios locales y sitios distantesConlleva un mayor ndice de mortalidad TXLobectoma Reseccin del istmoTambin deben someterse a la extirpacin de los ganglios cervicales centrales como medida sistemtica TRATAMIENTO POSOPERATORIO DEL CANCER TIROIDEO DIFERENCIADO TX CON YODO RADIACTIVOAun es controversial si el Tx con RAI ofrece algn beneficio a los pacientes con cncer tiroideo diferenciado

Ya que no hay pruebas prospectivas con asignacin al azar controladas El carcinoma tiroideo metastasico diferenciado puede reconocerse y tratarse con 131 I en casi 75% de los pacientes

RADIOTERAPIA DE HAZ EXTERNO Y QUIMIOTERAPIA Algunas veces es necesario para controlar la enfermedad recurrente o con invasin local imposible de resecar, as como tratarlas metstasis en hueso de soporte y reducir el riesgo de fracturas Frmacos + utilizados

HORMONA TIROIDEA Tiroxina Es necesario, no solo como Tx de sustitucin despus de la tiroidectoma total o casi total

Si no x su efecto adicional de suprimir la TSH y reducir el estimulo de crecimiento de cualquier clula cancerosa tiroidea residual Debe administrarse para asegurar que el individuo este eutiroideoSEGUIMIENTO DE PACIENTES CON CNCER TIROIDEO DIFERENCIADO MEDICIN DE TIROGLOBULINALas concentraciones totales deben ser 2 ng/mlIMAGENESLa gammagrafa corporal total diagnostica 6 a 12 meses despus de la ablacin de remanente puede ser valiosa en el seguimiento de pacientes con riesgo alto o intermedio de enfermedad persistente Tambin se recomienda la ecografa cervical para valorar el lecho tiroideo y los compartimentos ganglionares cervicales central y lateral 6 y 12 meses despus de la tiroidectoma CARCINOMA MEDULAR

Representa 5% de los tumores tiroides malignos y se origina en las clulas parafoliculares o clulas C de la tiroides Secretan calcitonina, polipptido que disminuye las concentraciones sricas de calcio Los sujetos con carcinoma tiroideo medular se presentan a menudo con una masa cervical que algunas veces se acompaa de linfadenopatia cervical palpable El dolor y adolorimiento localEs + frecuente en personas con estos tumores y la invasin puede inducir sntomas de

Las metstasis hematogenas distantes

Ocurren en etapas + avanzadas de la enfermedad

PATOLOGIA Los carcinomas tiroideos medulares casi siempre son unilaterales

Estudio microscpico los tumores se componen de hojas de clulas neoplasicas infiltradas separadas x colgeno y amiloide DXSe establece con: el interrogatorio , EF, concentraciones altas de calcitonina srica y estudio citolgico de la masa tiroidea x aspiracin con aguja fina TXTx de eleccin para los sujetos con MTC x la elevada incidencia de focos mltiples, x la evolucin + progresiva y porque el tx con I131 casi nunca es eficaz Tiroidectoma CARCINOMA ANAPLASICO

Representa 1% de todos los tumores tiroideos malignos Se presenta + en mujeres Tiene una masa cervical de larga evolucin que crece con rapidez y puede ser dolorosa

Sntomas

PATOLOGIA Inspeccin gral. , los tumores anaplasicos tienen apariencia firme y blanquecina

Es posible hallar focos de tumores tiroideos + diferenciados, foliculares o papilares, lo que sugiere que los tumores anaplasicos surgen de otras neoplasias mejor diferenciadas TX Y PRONOSTICOSi el carcinoma anaplasico se presenta como una masa posible de extirpar, la tiroidectoma podra logar una ligera mejora en la supervivencia, sobre todo en personas jvenesLINFOMA Representan 1% de los tumores tiroideos malignos y en casi todos corresponden a la forma no Hodgkin con clulas tipo BLa mayor parte de los linfomas tiroideos se desarrolla en pacientes con tiroiditis linfocitica crnicaTX Y PRONOSTICOQuimioterapia

CiclofosfamidaDoxorrubicinaVincristinaPrednisona

Depende del grado histolgico del tumor CARCINOMA METASTASICO Es un sitio poco comn de metstasis para otros canceres

La biopsia x aspiracin con aguja fina casi siempre determina el Dx definitivo La reseccin de la tiroides, las + de las veces una lobectoma, es til en muchos casos, segn sea el estado del tumor primario GRACIAS