trastornos hidroelectrolÍticos mas frecuentes en el paciente crÍtico vladimir vidal gonzÁlez...

TRASTORNOS TRASTORNOS HIDROELECTROLÍTICOS HIDROELECTROLÍTICOS MAS FRECUENTES EN MAS FRECUENTES EN EL PACIENTE CRÍTICOEL PACIENTE CRÍTICO

VLADIMIR VIDAL GONZÁLEZVLADIMIR VIDAL GONZÁ[email protected]@hotmail.comMedicina InternaMedicina InternaUnidad de Emergencias – IPS -2010Unidad de Emergencias – IPS -2010

TemasTemas

HIPOKALEMIAHIPOKALEMIA

HIPERKALEMIAHIPERKALEMIA

FISIOLOGIAFISIOLOGIA Es el principal catión intracelular que controla el Es el principal catión intracelular que controla el

volumen, la osmolaridad y el potencial eléctrico de la volumen, la osmolaridad y el potencial eléctrico de la célula. célula.

El gradiente intra – extracelular se mantiene gracias El gradiente intra – extracelular se mantiene gracias a la ATPasa Na + / K+ que introduce 2 iones potasio a la ATPasa Na + / K+ que introduce 2 iones potasio en la célula y saca 3 iones sodio.en la célula y saca 3 iones sodio.

K: 2.5 – 3.5 mEq/LK: 2.5 – 3.5 mEq/L

El exceso o depleción de potasio es evaluado en El exceso o depleción de potasio es evaluado en términos de la relación entre el contenido de potasio términos de la relación entre el contenido de potasio del organismo y su capacidad total (Kr).del organismo y su capacidad total (Kr).

Pediatrics in Review, Vol 17, No.11 /1996Pediatrics in Review, Vol 17, No.11 /1996

POTASIOPOTASIO

Catión intracelular más abundante : Catión intracelular más abundante : 150mEq/L150mEq/L

Extracelular: 3,5 a 5 mEq/LExtracelular: 3,5 a 5 mEq/L Relación entre K [ IC ] y [ EC ] Relación entre K [ IC ] y [ EC ]

potencial eléctrico en reposo potencial eléctrico en reposo Regulación IC de proteínas, ácidos Regulación IC de proteínas, ácidos

nucléicos, glucógeno, y manejo renal nucléicos, glucógeno, y manejo renal de electrolitos e hidrogenionesde electrolitos e hidrogeniones

NEJM, Vol339, No7, 1998NEJM, Vol339, No7, 1998

Equilibrio Interno del PotasioEquilibrio Interno del Potasio

Equilibrio ácido básico: AcidosisEquilibrio ácido básico: Acidosis: : HH++ a laa la célula y sale Kcélula y sale K : : [K] sérica[K] sérica

C/ cambio de 0,1 U en pHC/ cambio de 0,1 U en pH: : K en 1 K en 1 mEq/L mEq/L

Bomba NaK ATPasa: sale Na y entra KBomba NaK ATPasa: sale Na y entra K Insulina: entra K a la célula, modulado Insulina: entra K a la célula, modulado

porpor higadohigado [K] sérica[K] sérica

NEJM, vol 330 ,No7, 1998NEJM, vol 330 ,No7, 1998

Equilibrio Interno del PotasioEquilibrio Interno del Potasio

Catecolaminas B adrenergicas: ingreso K Catecolaminas B adrenergicas: ingreso K

a la célulaa la célula Bloq. Canales Ca: [Ca] citoplasmático : Bloq. Canales Ca: [Ca] citoplasmático :

inhiben canales de K activados por el Calcioinhiben canales de K activados por el Calcio Estados hiperosmolares: [K] entre 0,4- 0,8 Estados hiperosmolares: [K] entre 0,4- 0,8

mEq/L por / 10 mOsm/Kg de en la mEq/L por / 10 mOsm/Kg de en la osmolaridad plasmática osmolaridad plasmática

NEJM, Vol 339, No.7, 1998NEJM, Vol 339, No.7, 1998

Equilibrio Externo del PotasioEquilibrio Externo del Potasio

Determina el contenido total corporalDetermina el contenido total corporal Equilibrio entre ingesta : 1-2 mEq/K/díaEquilibrio entre ingesta : 1-2 mEq/K/día Excreción: orina 90%, M fecal: 10%Excreción: orina 90%, M fecal: 10% Túbulo proximal ( 90%) y colector lo Túbulo proximal ( 90%) y colector lo

reabsorben y secretan reabsorben y secretan

NEJM, Vol 339, No7 , 1998NEJM, Vol 339, No7 , 1998

Equilibrio Externo del PotasioEquilibrio Externo del Potasio

Aldosterona:Aldosterona: principal regulador del K principal regulador del K corporal , favorece secreción de K corporal , favorece secreción de K

permeabilidad para el K .permeabilidad para el K . La secreción de aldosterona se La secreción de aldosterona se

estimula por el K , Angiotensina estimula por el K , Angiotensina II e hipovolemiaII e hipovolemia

El PNA y la de K : inhiben la El PNA y la de K : inhiben la secreción de aldosteronasecreción de aldosterona

NEJM Vol 339, No.7, 1998NEJM Vol 339, No.7, 1998

HOMEOSTASIS DEL POTASIOHOMEOSTASIS DEL POTASIO

NEJM, VOl 339 No 7 , 1998NEJM, VOl 339 No 7 , 1998


K sérico < 3,5 mEq/LK sérico < 3,5 mEq/L La en 1mEq/L : pérdida del 10-30% La en 1mEq/L : pérdida del 10-30%

del K corporal del K corporal Anormalidad electrolítica más Anormalidad electrolítica más

frecuentefrecuente Bien tolerada en pacientes sanosBien tolerada en pacientes sanos Interfiere con formación y propagación Interfiere con formación y propagación

del impulso y contracción musculardel impulso y contracción muscular

NEJM, vol 339, No 7 , 1998NEJM, vol 339, No 7 , 1998

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas Leve 3- 3,5 mEq/L es asintomáticaLeve 3- 3,5 mEq/L es asintomática Neuromuscular: hiporeflexia, íleo, parálisis, Neuromuscular: hiporeflexia, íleo, parálisis,

rabdomiólisisrabdomiólisis Cardiovascular: PM en reposo, duración Cardiovascular: PM en reposo, duración

de P de acción y periodo refractariode P de acción y periodo refractario Renal: Altera estructural y funcional Renal: Altera estructural y funcional Metabolismo: proteínas y GH e insulinaMetabolismo: proteínas y GH e insulina


< 3 mEq/L: onda T < 3 mEq/L: onda T plana, depresión ST, plana, depresión ST, ondas U ondas U

< 2,5 mEq/L: onda < 2,5 mEq/L: onda U prominente, U prominente, inversión onda T, inversión onda T, PR y QT PR y QT prolongado, QRS prolongado, QRS ensanchadoensanchado

NEJM, Vol 339, No 7 , 1998NEJM, Vol 339, No 7 , 1998

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Corregir causa de baseCorregir causa de base No bolosNo bolos Infusión 20 mEq/L-40mEq/L en SSN, Infusión 20 mEq/L-40mEq/L en SSN, monitoreo EKG, control K c/4 horasmonitoreo EKG, control K c/4 horas Pérdida crónica: 3-5 mEq/K/día VOPérdida crónica: 3-5 mEq/K/día VO Refractaria : Corregir Mg, se requiere Refractaria : Corregir Mg, se requiere

para que entre K a célulapara que entre K a célula

CALCULO DEL DEFICIT DE POTASIOCALCULO DEL DEFICIT DE POTASIO Se puede calcular con cierta aproximación la Se puede calcular con cierta aproximación la

deficiencia total del potasio corporal en relación con deficiencia total del potasio corporal en relación con las cifras del K plasmático:las cifras del K plasmático:

Con 3.0 mEq/l: déficit de 10% Con 3.0 mEq/l: déficit de 10% Con 2.5 mEq/l: déficit de 15% Con 2.5 mEq/l: déficit de 15% Con 2.0 mEq/l: déficit de 20% Con 2.0 mEq/l: déficit de 20% El contenido total de potasio se calcula El contenido total de potasio se calcula

contabilizando 50 mEq/k. Ejemplo:contabilizando 50 mEq/k. Ejemplo: Paciente de 70 kilos = 3.500 mEq Paciente de 70 kilos = 3.500 mEq

K sérico 2.5 mEq/l . Déficit 3.500 x 15% = 525 mEqK sérico 2.5 mEq/l . Déficit 3.500 x 15% = 525 mEq

Evaluar el déficit:Evaluar el déficit: Podemos utilizar la siguiente fórmula para Podemos utilizar la siguiente fórmula para

determinar la cantidad de potasio que falta:determinar la cantidad de potasio que falta: B= Potasio deseable - Potasio actual en sangre B= Potasio deseable - Potasio actual en sangre

(mEq/l).(mEq/l). Déficit de potasio= B x ACT.Déficit de potasio= B x ACT. Sin embargo, se considera que por cada mEq Sin embargo, se considera que por cada mEq

por litro que disminuye el potasio por debajo de por litro que disminuye el potasio por debajo de 3mE/l existe un déficit de 200-400 mEq.3mE/l existe un déficit de 200-400 mEq.

La fórmula para el cálculo del déficit de potasio La fórmula para el cálculo del déficit de potasio sólo es aplicable a hipopotasemias leves. Si la sólo es aplicable a hipopotasemias leves. Si la hipopotasemia es importante se supone que ya ha hipopotasemia es importante se supone que ya ha habido un consumo de las reservas de potasio habido un consumo de las reservas de potasio que se cifran alrededor de 200 o 400 mEq. que se cifran alrededor de 200 o 400 mEq.

Algo parecido debe tenerse en cuenta cuando se Algo parecido debe tenerse en cuenta cuando se corrige el potasio empleando grandes cantidades. corrige el potasio empleando grandes cantidades. En este caso debe evitarse seguir con En este caso debe evitarse seguir con administraciones importantes si el potasio sube administraciones importantes si el potasio sube hasta 3 mEq/l.hasta 3 mEq/l.

Hipopotasemias moderadas o graves: Se requiere la utilización de vía Hipopotasemias moderadas o graves: Se requiere la utilización de vía intravenosa.intravenosa.

Para la administración de potasio intravenoso hay que tomar ciertas Para la administración de potasio intravenoso hay que tomar ciertas precauciones:precauciones:

- Se recomienda no utilizar vías centrales (peligro de arritmias), a menos - Se recomienda no utilizar vías centrales (peligro de arritmias), a menos que tengan que administarse grandes cantidades o de forma rápida que tengan que administarse grandes cantidades o de forma rápida (hipopotasemias severas ->2’5 mEq/l con síntomas-), siendo preferible (hipopotasemias severas ->2’5 mEq/l con síntomas-), siendo preferible en este caso realizar una monitorización cardíaca en una UCI o Unidad en este caso realizar una monitorización cardíaca en una UCI o Unidad coronaria. Recomiendan no superar en total los 200 a 240 mEq/diacoronaria. Recomiendan no superar en total los 200 a 240 mEq/dia

- Vía periférica: lo más importante es vigilar la - Vía periférica: lo más importante es vigilar la concentración.concentración.- No dar más de 40 mEq/l (algunos ponen como límite los 30 mEq/500 No dar más de 40 mEq/l (algunos ponen como límite los 30 mEq/500

ml), ya que por encima de esta concentración pueden aparecer flebitis.ml), ya que por encima de esta concentración pueden aparecer flebitis.

- No superar los 10 a 15 mEq/h (por el riesgo que existe de - No superar los 10 a 15 mEq/h (por el riesgo que existe de tromboflebitis).tromboflebitis).

- Vía central: lo más importante es vigilar la - Vía central: lo más importante es vigilar la velocidad.velocidad.

- Ritmo de infusión <20 mEq/hora (en algunos trabajos se coloca el límite - Ritmo de infusión <20 mEq/hora (en algunos trabajos se coloca el límite de forma excepcional en 40 mEq/h).de forma excepcional en 40 mEq/h).

- Se recomienda en caso de emplear una velocidad de reposición rápida - Se recomienda en caso de emplear una velocidad de reposición rápida (>10 a 20 mEq/h), utilizar una vía femoral para evitar que la zona de (>10 a 20 mEq/h), utilizar una vía femoral para evitar que la zona de mayor concentración de potasio en vena esté lo más alejado del mayor concentración de potasio en vena esté lo más alejado del corazón, y realizar una monitorización ECG contínua (en UCI o Unidad corazón, y realizar una monitorización ECG contínua (en UCI o Unidad coronaria).coronaria).

Cálculo del déficit de potasio, cuidando Cálculo del déficit de potasio, cuidando que el pH sea normal.que el pH sea normal.

KK+ + Corporal =Peso x 30Corporal =Peso x 30

Cálculo del déficit de potasioCálculo del déficit de potasio

– Regla: Por cada unidad de déficit de Regla: Por cada unidad de déficit de potasio se requiere administrar 120 potasio se requiere administrar 120 mEq.mEq.

Reglas para la restitución de potasioReglas para la restitución de potasio Administración periférica:Administración periférica:

No más de 40 mEq/LNo más de 40 mEq/L

Velocidad máxima 10 mEq/hrVelocidad máxima 10 mEq/hr

Aporte máximo al día 240 mEqAporte máximo al día 240 mEq

Administración central:Administración central:

Utilizar catéter femoralUtilizar catéter femoral

Pueden administrarse más de 40 mEq/hPueden administrarse más de 40 mEq/h


Disminuye PM hacia su umbral Disminuye PM hacia su umbral retrasando la despolarización, acelera retrasando la despolarización, acelera repolarización y lentifica la conducciónrepolarización y lentifica la conducción

Valores >5,5 mEqValores >5,5 mEq No siempre implica en el corporalNo siempre implica en el corporal La mayoría 2° a Insuficiencia renalLa mayoría 2° a Insuficiencia renal

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Neuromuscular: Debilidad, parálisis Neuromuscular: Debilidad, parálisis fláccida, parestesias, tetaniafláccida, parestesias, tetania

K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas, K 6 mEq/L: Ondas T angostas y picudas, K 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongadoK 6- 6, 5 mEq/L: PR y QT prolongado K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P, K 6,5-7 mEq/L : aplanamiento P,

depresión ST depresión ST K >7,5 mEq/L: P desaparece, K >7,5 mEq/L: P desaparece,

ensanchamiento QRS, arritmias , ensanchamiento QRS, arritmias , bloqueos, paro cardiacobloqueos, paro cardiaco

HIPERKA-HIPERKA-LEMIALEMIA

Pediatric in Review, Vol 17, No 11, 1996Pediatric in Review, Vol 17, No 11, 1996


Leve (5,5-6) :Leve (5,5-6) : manejo causa, evaluar manejo causa, evaluar F.renalF.renal

6- 6,5 6- 6,5 : no alteraciones EKG supender : no alteraciones EKG supender ingresos ingresos

Aumentar excreción : diuréticosAumentar excreción : diuréticos Compromiso renal: Kayexalate: 1-2 Compromiso renal: Kayexalate: 1-2

g/K/dosis cad 4- 6horas VO, diluido en g/K/dosis cad 4- 6horas VO, diluido en sorbitol 4cc al 20% o dextrosasorbitol 4cc al 20% o dextrosa

pediatrics in Review, Vol 17, No.11, 1996pediatrics in Review, Vol 17, No.11, 1996


Agonistas B- adrenérgicos: MNB o EVAgonistas B- adrenérgicos: MNB o EV

Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 ´Dosis: 0,01 mg/K/dosis / 30-60 ´ K >6,5 y cambios EKG K >6,5 y cambios EKG : : Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en 10 ´Gluconato de Calcio 10% : 50 mg/K en 10 ´ Solución glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/KSolución glucosa 1 g/K e insulina 0,1 U/K HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20´HCO3: 1-2 mEq/K IV en 20´

ALTERACIONES POTASIOALTERACIONES POTASIO

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