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Clínica de Psiquiatría Trastornos del Estado de Ánimo J. J. Curiel F

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Page 1: Trastornos del Estado de Ánimo

Clínica de Psiquiatría

Trastornos del Estado de Ánimo

J. J. Curiel F

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Trastornos del Estado de Ánimo

Conceptos esenciales El trastorno bipolar (TBP) es una de las enfermedades más graves, frecuentes y persistentes de los trastornos psiquiátricos.

Los episodios agudos requieren con frecuencia un ingreso al presentarse síntomas psicóticos y/o síntomas como riesgo suicida, promiscuidad sexual o consumo de tóxicos.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Conceptos esenciales El litio sigue siendo el tratamiento de elección tanto en la manía aguda (con una respuesta del 80%), como en la depresión bipolar en la que hay que evitar el uso de antidepresivos por el posible viraje a fases maníacas.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Prevalencia del TBP tipo I: Se sitúa entre el 0,4 y el 1,6% de la población general.

Igual para ambos sexos y entre grupos étnicos. Los episodios de manía son más frecuentes en varones y los depresivos en mujeres.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Prevalencia del TBP II estaría en torno al 0,5 y 1,9% de la población (Más prevalente en mujeres).

La edad de inicio del TBP varía entre la infancia y los 50 años, con una edad media de 22 años.

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Trastornos del Estado de Ánimo

La demora del diagnóstico puede ser de hasta 10 años.

El TBP también puede comenzar entre pacientes ancianos, es menos frecuente y está relacionado con factores orgánicos.

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Trastornos del Estado de Ánimo

La tasa de suicidio oscila entre el 10 y el 20%.

Los pacientes con episodios mixtos son más proclives al suicidio que los pacientes con manía pura, ya que en ellos se combina la desesperanza de la depresión con la ansiedad, la disforia y la impulsividad.

El riesgo de suicidio es mayor en los primeros 5-10 años de evolución de la enfermedad.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Las variables asociadas:Subtipo diagnóstico (manías mixtas)

Existencia de episodios depresivos graves

Consumo de tóxicos

Antecedentes familiares de trastornos afectivos

Edad de inicio

Comorbilidad y

Antecedentes de conducta suicida.

Las cifras de abuso o dependencia de otras drogas se situaron en el 41%. (Peor pronóstico de la enfermedad).

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ETIOPATOGENIA DEL TBP Existen múltiples factores Biológicos, Psicológicos y Sociales que desencadenarían la aparición del trastorno e influirían en la evolución del mismo.

La tasa de concordancia para el trastorno en gemelos monocigotos es del 70-90%, y para dicigotos del mismo sexo, del 16-35%.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Los cromosomas 18q y 22q son las dos regiones que cuentan con las evidencias más potentes de ligamiento con el TBP.

Otras localizaciones relacionadas incluirían el cromosoma X, 21, 6 y 4.

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FACTORES SOCIALES Y AMBIENTALES El estrés que acompaña al primer episodio daría lugar a cambios de larga duración en la biología del cerebro.

La persona tendrá un riesgo de presentar episodios posteriores sin necesidad de un factor estresante externo.

Pacientes con diagnóstico de distimia o ciclotimia tienen mayor riesgo de desarrollar depresión mayor o TBP tipo I.

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Trastornos del Estado de Ánimo

FACTORES NEUROBIOLÓGICOS Las fases agudas: Alteraciones en diversas hormonas, neurotransmisores, segundos mensajeros y mecanismos de expresión genética intracelular, así como cambios en el metabolismo cerebral y en la densidad de los receptores.

Se ha propuesto la desregulación en la modulación del circuito prefrontal y del sistema límbico.

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Gluconeogénesis Lipólisis ProteólisisResistencia a la insulina Inflamación

Respuestas metabólicas HIPERACTIVIDAD

DEL EJE HPAPresión arterialFrecuencia cardiacaGlucosa en sangre

Flujo sanguíneo gastrointestinalRespuestas autónomas

FLC=factor liberador de corticotropina; ACTH=hormona adrenocorticotrópica; HPA=eje hipotalámico-pituitario-suprarrenal.

Adaptado de: Arborelius L, et al. J Endocrinol. 1999;160:1-12.

MODELO DE ACTIVACIÓN CRÓNICA DE RESPUESTAS AL

ESTRÉS

Glucocorticoides

ACTH

Adrenalina Noradrenalina

ESTRESOR

Hipocampo

Pituitaria

anterior

Locus Ceruleou

s

FLC

Desaliento

ReproducciónSueño de

ondas lentasAlimentaciónFuncionamient

o inmunológico

Respuestas de comportamien

to

Evento precipitanteTasa de disparo de célula piramidalTasa de disparo de locus ceruleus

Respuestas electrofisiológicas

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CLÍNICA DEL TRASTORNO BIPOLAR

Los patrones básicos de síntomas de los trastornos del estado de ánimo son la depresión y la manía.

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EPISODIOS DEPRESIVOS Ánimo deprimido y pérdida de interés o placer (síntomas clave ).

El 97%: Falta de energía y dificultad para llevar a cabo las tareas.

El 80%: Problemas de sueño, sobre todo despertar precoz. El apetito: Disminuido o aumentado.

Ansiedad: Hasta en el 90% de los sujetos.

El 50% de los pacientes refieren mejoría de los síntomas conforme avanza al día.

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Síntomas cognitivos: Dificultad para concentrarse, bloqueo en el pensamiento y pobreza en el contenido del mismo.

A la exploración se observa un retardo psicomotor generalizado, aunque también puede existir agitación psicomotriz (pacientes mayores).

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Trastornos del Estado de Ánimo

Pueden aparecer ideas delirantes congruentes con el estado de ánimo como ideas de culpa, ruina, pobreza e hipocondría.

Los pacientes deprimidos habitualmente tienen una visión negativa del mundo y de sí mismos y presentan rumiaciones en torno a la culpa, suicidio, muerte.

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Trastornos del Estado de Ánimo

EPISODIOS DE MANÍA El núcleo de un episodio de manía es un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable.

Conductas inadecuadas: gastos excesivos, desinhibición sexual y aumento de la impulsividad con un sentido de convicción y con un propósito definido.

El 75 % de los pacientes presentan agresividad y se muestran amenazantes.

Existe un riesgo elevado de consumo de tóxicos, sobre todo alcohol.

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Preocupación por temas políticos, religiosos o persecutorios que evolucionan a sistemas delirantes complejos.

Excitación psicomotriz, taquipsiquia con verborrea, hiperactividad y disminución de las horas de sueño.

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Cuando el nivel de actividad es máximo, en el discurso aparecen asociaciones más laxas llegando a la fuga de ideas, con lenguaje incoherente.

Ideas delirantes hasta en el 75% de los maníacos.

Pueden ser tanto congruentes como incongruentes con el estado de ánimo.

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HIPOMANÍA Estado parecido a la manía pero más leve si lo situamos en un continuo de gravedad.

No conlleva un deterioro del funcionamiento social o laboral importante.

No se dan síntomas psicóticos como pueden aparecer en la manía, y no requiere hospitalización.

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EPISODIOS MIXTOS Sintomatología simultánea de manía y depresión.

Forma más común: “Manía depresiva”, (hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes).

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DIAGNÓSTICO DEL TRASTORNO BIPOLAREl TBP constituye una continuidad de intensidad sintomática, que oscila desde las manifestaciones de una depresión relativamente leve y una hipomanía breve hasta patrones de ciclos rápidos o manía frecuente con síntomas psicóticos.

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Los síntomas pueden variar de un episodio a otro respecto al grado de polaridad, intensidad, duración de los episodios e incluso la frecuencia de los ciclos.

La identificación de la hipomanía es determinante dentro del diagnóstico del espectro bipolar.

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EDAD DE INICIO Y SÍNTOMAS PSICÓTICOSLos jóvenes comienzan con mayor frecuencia con síntomas psicóticos y con episodios maníacos.

Los mayores de 50 años presentan con más frecuencia episodios depresivos graves con síntomas psicóticos

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Entre el 63% y 88% de los pacientes presentan desde el primer episodio, síntomas psicóticos.

Los pacientes bipolares presentan síntomas psicóticos congruentes e incongruentes con el estado de ánimo (especialmente pacientes bipolares que debutan a edades más tempranas).

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIALTrastorno depresivo unipolar vs TBP tipo II

La característica diferencial es la hipomanía.

Puede manifestarse en diferentes situaciones: “El paciente presenta una depresión mayor, y posteriormente cursa una hipomanía, cambiando el diagnóstico a TBP tipo II”.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL“El paciente presentó previamente un episodio de hipomanía que haya pasado inadvertido.

“Los síntomas maneiformes sean interpretados como rasgos de la personalidad”.

“Tendencia a atribuir los síntomas en niños y adolescentes al TDAH”.

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Consecuencias?: Diagnóstico impreciso y tratamiento inadecuado (con antidepresivos, por ejemplo).

Riesgo a realizar un viraje hacia la hipomanía y ciclación rápida.

Un 40% de pacientes diagnosticados de TD unipolar fueron reclasificados como trastorno bipolar.

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Esquizofrenia vs trastorno bipolarEl factor de confusión lo constituye la clínica psicótica, máxime cuando aparecen síntomas psicóticos incongruentes con el estado de ánimo en pacientes bipolares.

Los síntomas psicóticos son muy inespecíficos para el diagnóstico, sobretodo al inicio del trastorno.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Esquizofrenia vs trastorno bipolarEntre un 30% y un 50% de pacientes con un primer episodio psicótico reciben diagnóstico erróneo de esquizofrenia.

El diagnóstico diferencial dependerá, sobre todo, de la fenomenología, de los antecedentes familiares y de la evolución del cuadro.

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Trastorno esquizoafectivo vs trastorno bipolar

Diagnóstico difícil ya que son cuadros clínicos muy heterogéneos.

Tener en cuenta la historia personal y familiar, el funcionamiento premórbido, la edad de inicio y la secuencia de síntomas.

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Trastornos de personalidad: Especialmente el trastorno límite de la personalidad.

La presencia de antecedentes familiares, la respuesta al tratamiento y la reactividad del humor deben ser valoradas para establecer el diagnóstico diferencial.

El TB presenta mayor estabilidad, no necesariamente es reactivo a acontecimientos vitales y responde mejor al tratamiento.

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Consumo de sustancias: TBP con consumo comórbido de tóxicos.

Consumo de sustancias que desencadena un cuadro BP orgánico.

Consumo de sustancias con una clínica similar a la de un TBP.

NOTA: el consumo de determinadas sustancias nos pueden confundir con un TBP, y viceversa, un TBP podría ser enmascarado por el consumo de sustancias).

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Consumo de sustancias Establecer criterios de causalidad, analizando la secuencia temporal causa-efecto. (la sintomatología se produce en estados de intoxicación? o abstinencia? O son trastornos inducidos o independientes?). No olvidar la historia de antecedentes familiares.

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Trastornos orgánicos Entre los trastornos orgánicos se incluyen los desencadenados tanto por enfermedades médicas, como por la presencia de sustancias.

Lo más relevante respecto a los trastornos orgánicos consiste en identificar la etiología del proceso.

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COMORBILIDAD Es frecuente –hasta el 71% de los casos.

Constituye uno de los factores que más contribuye a dificultar o retrasar el diagnóstico.

Las entidades más frecuentes son el trastorno por consumo excesivo de alcohol (33% de los casos) y el trastorno de la personalidad (24%).

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TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

El litio es el tratamiento de primera elección en la depresión bipolar (0,8-1,2 meq/l).

También se muestra eficaz en la prevención o recurrencia de nuevos episodios depresivos.

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Trastornos del Estado de Ánimo

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

Todos los antidepresivos se han relacionado con el fenómeno de switch (viraje a manía).

Son preferibles los antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina ya que los tricíclicos se han asociado a mayor riesgo de viraje.

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Trastornos del Estado de Ánimo

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

Se recomienda la asociación de un antipsicótico a fin de prevenir el viraje.

Como alternativa al litio existe la lamotrigina, que tiene efectos antidepresivos y puede ser útil en el trastorno bipolar tipo II.

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Trastornos del Estado de Ánimo

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO BIPOLAR

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES DEPRESIVAS

La quetiapina y la olanzapina han mostrado ser útiles para el tratamiento de la fase depresiva.

Cuando se da la existencia de un episodio depresivo grave resistente al tratamiento o con aparición de síntomas psicóticos existe indicación de terapia electroconvulsiva.

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Trastornos del Estado de Ánimo

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES MANÍACAS Y EPISODIOS MIXTOS

En episodios agudos graves es de primera elección el tratamiento con litio o ácido valproico, asociados a un antipsicótico.

Para episodios de menor intensidad puede ser suficiente la monoterapia con litio, ácido valproico u olanzapina.

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Trastornos del Estado de Ánimo

ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES MANÍACAS Y EPISODIOS MIXTOS

Los episodios mixtos responden mejor al ácido valproico.

Alternativas a este fármaco pueden ser el litio, la Carbamazepina y la oxcarbacepina.

La presencia de síntomas psicóticos podría requerir el tratamiento con antipsicóticos atípicos.

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ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES MANÍACAS Y EPISODIOS MIXTOS

Si no se controlan los síntomas con el tratamiento de elección, se recomienda agregar otro fármaco de primera línea, oxcarbacepina u otro antipsicótico.

La clozapina es especialmente efectiva en pacientes refractarios.

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ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS FASES MANÍACAS Y EPISODIOS MIXTOS

La terapia electroconvulsiva (TEC) está indicada en episodios de manía grave o resistentes al tratamiento farmacológico.

Se debe valorar el ingreso hospitalario si se presenta auto o heteroagresividad, psicosis grave o falta de cooperación para el tratamiento ambulatorio.

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ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LA CICLACIÓN RÁPIDA

Detectar si existe consumo de alguna sustancia tóxica, y tratar de evitar este consumo, ya que contribuye a la ciclación.

El tratamiento farmacológico se realiza inicialmente con litio o ácido valproico.

Otra alternativa es la lamotrigina.

Se pueden asociar a algún antipsicótico.

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TERAPIA DE MANTENIMIENTOLa psicoeducación, como la terapia cognitiva-conductual y la terapia interpersonal han demostrado ser eficaces para mejorar la conciencia de enfermedad y la adherencia farmacológica.

Los fármacos que justifican su utilidad en esta fase son el litio, el ácido valproico y la olanzapina.

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Trastornos del Estado de Ánimo

TERAPIA DE MANTENIMIENTOLa lamotrigina, Carbamazepina y oxcarbacepina son alternativas con un menor grado de seguridad.

Se puede considerar el TEC de mantenimiento en pacientes que respondieron a ella en fase aguda.

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TRASTORNO BIPOLAR EN POBLACIONES ESPECIALES

TRASTORNO BIPOLAR Y MUJERMás de la mitad de las mujeres con TB asumirá los riesgos y se quedará embarazada.

Retirar fármacos asociados a problemas reproductivos (ácido valproico asociado a ovario poliquístico e hiperandrogenismo y muchos antipsicóticos a hiperprolactinemia).

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TRASTORNO BIPOLAR EN POBLACIONES ESPECIALES

TRASTORNO BIPOLAR Y MUJERNo minusvalorar la asociación del TB sintomático con complicaciones en el embarazo, como placenta previa o hemorragias antes del parto durante el embarazo, y la mayor frecuencia de distrés fetal.

Gran parte de los riesgos están probablemente relacionados con conductas y otras variables relacionadas con su trastorno mental.

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Trastornos del Estado de Ánimo

La mitad de las pacientes con TBP empeorará durante el embarazo.

Los antecedentes de episodios afectivos durante los embarazos previos y menor edad de inicio del trastorno se han asociado a un mayor riesgo de presentar una recaída durante el embarazo o tras el parto.

El empeoramiento sintomático puede ser considerado la norma durante el período posparto.

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PSICOFARMACOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO

Los fármacos pueden ser tóxicos para el desarrollo de la gestación de varias maneras, y producir malformaciones estructurales, crecimiento intrauterino anormal, complicaciones perinatales y secuelas neuroconductuales.

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PSICOFARMACOLOGÍA DURANTE EL EMBARAZO

Al retirar los fármacos, se recomienda una lenta y progresiva reducción de éste antes de la supresión.

Muy importante en el caso de la terapia con litio.

La valoración de los riesgos y los beneficios del tratamiento durante el embarazo y la lactancia es esencial tanto para la madre como para el RN.

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Estabilizadores del estado de ánimoEl litio se ha asociado a riesgo de malformaciones cardiovasculares, especialmente la anomalía de Ebstein.

La exposición fetal a litio se ha relacionado con un síndrome neonatal caracterizado por hipotonicidad y cianosis.

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Estabilizadores del estado de ánimoOtros tipos de complicaciones fetales y neonatales relacionadas raramente con el litio incluyen parto prematuro, déficit transitorio del neurodesarrollo, diabetes insípida nefrogénica, disfunciones tiroideas y menos frecuente, polihidramnios.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Se ha establecido una frecuencia de 11,1% de malformaciones congénitas en niños expuestos durante el primer trimestre de gestación.

Las malformaciones más comunes son los defectos del cierre del tubo neural (espina bífida, un 1-2%, lo que supone 50 veces la proporción esperada).

Otros riesgos que se relacionan son las malformaciones craneales y las alteraciones cardiovasculares.

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Trastornos del Estado de Ánimo

También han sido descritas coagulopatías, hipoglucemias neonatales y hepatotoxicidad.

Los suplementos de ácido fólico pueden reducir el riesgo de defectos del tubo neural en las mujeres que continúan tratadas durante el embarazo.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Carbamazepina: el riesgo estimado de malformaciones estructurales se ha establecido en un 5,7%.

La hipoplasia cráneo-facial y los defectos en las uñas son los más frecuentes.

Los defectos en el cierre del tubo neural son menos frecuentes que con valproato.

Otras malformaciones incluyen microcefalia, retraso en el crecimiento y defectos cardíacos.

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Trastornos del Estado de Ánimo

También se ha descrito un aumento del riesgo de coagulopatías, por lo que se recomienda la administración de suplementos de vitamina K con el fin de prevenir hemorragias neonatales.

Parece que la oxcarbazepina podría tener menor riesgo teratogénico.

Según los datos de los registros postcomercialización, la lamotrigina presenta una incidencia global de malformaciones similar a la de la población general.

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TRASTORNO BIPOLAR DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

La existencia del TBP pediátrico es uno de los objetos de controversia de la psiquiatría infantil.

A pesar de que hoy en día existen datos que demuestran la presencia del TBP ya en la infancia y adolescencia muchos de estos cuadros pasan inadvertidos o reciben erróneamente el diagnóstico de enfermedad comórbida.

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Trastornos del Estado de Ánimo

TRASTORNO BIPOLAR DURANTE LA INFANCIA Y LA ADOLESCENCIA

El TBP, a menudo, comienza de forma insidiosa en la infancia, adolescencia o inicio de la edad adulta, con pequeñas oscilaciones en el estado de ánimo, principalmente depresivas. Varios años antes (entre 9 y 12) de que el trastorno se desarrolle por completo, aparecen alteraciones conductuales y del estado de ánimo.

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Trastornos del Estado de Ánimo

El TBP en niños es muchas veces atípica. Con episodios de larga duración, ciclos rápidos y manía mixta, con fluctuaciones en el humor a lo largo del día, y suele asociarse con altos rangos de psicosis.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Los niños prepúberes reflejan una variabilidad extrema del estado de ánimo, conducta agresiva intermitente, facilidad para distraerse y escasa capacidad para mantener la atención.

En los adolescentes, habitualmente el episodio maníaco es precedido por un episodio depresivo mayor.

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Trastornos del Estado de Ánimo

El episodio maníaco surge como un cambio definido del estado preexistente, con frecuencia con sintomatología psicótica: ideas delirantes paranoides, de grandeza y fenómenos alucinatorios. Los bipolares jóvenes muestran un continuum en cuanto a la gravedad de los síntomas, desde formas subsindrómicas a síndromes instaurados con frecuentes fluctuaciones del humor. El inicio de la manía antes de los 18 años suele asociarse a niveles más altos de energía, mayor tendencia al suicidio y menores alteraciones del sueño.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Estos pacientes tienden a ser varones, presentar alteraciones conductuales e hiperactividad en la infancia, cuadros de pánico, consumo excesivo de sustancias, síntomas psicóticos, un peor pronóstico y peor respuesta a las sales de litio. Las formas de comienzo temprano se han asociado también a una mayor presencia de antecedentes familiares de trastornos afectivos.

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Trastornos del Estado de Ánimo

Los síntomas del síndrome maniforme son objeto de diagnóstico diferencial, siendo el TDAH es uno de los cuadros que plantea mayores dificultades de cara al diagnóstico diferencial con el trastorno bipolar debido al amplio solapamiento fenomenológico que existe entre ambos.

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Trastornos del Estado de Ánimo

RECOMENDACIONES CLAVE

La prevalencia a lo largo de la vida de los trastornos incluidos en el “espectro bipolar” llega a situarse en el 5%.

La edad de inicio presenta un pico alrededor de los 22 años.

La tasa de suicidio se sitúa entre el 10 y 20% de pacientes con TBP, siendo mayor en los episodios mixtos.

El abuso de sustancias se da en prácticamente la mitad de los pacientes con TBP y está asociado a un peor pronóstico.

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Trastornos del Estado de Ánimo

RECOMENDACIONES CLAVELos factores genéticos han sido firmemente demostrados mediante estudios en familiares de primer grado y gemelos.

El estrés sería el principal desencadenante del primer episodio y daría lugar a cambios permanentes en la biología del cerebro.

No existen por el momento marcadores neurobiológicos de utilidad diagnóstica específica del TBP.

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Trastornos del Estado de Ánimo

RECOMENDACIONES CLAVELas principales nosologías para tener en cuenta en el diagnóstico diferencial son: el trastorno unipolar, esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo, trastorno de personalidad del cluster B del DSM IV-TR

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Trastornos del Estado de Ánimo

RECOMENDACIONES CLAVETrastorno por consumo de sustancias, trastornos orgánicos y el TDAH.

El diagnóstico del TBP esta agravado por la comorbilidad como el TOC, TCA, trastorno de pánico.

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Trastornos del Estado de Ánimo

RECOMENDACIONES CLAVEEl embarazo no ejerce un papel protector frente a la enfermedad.

Si se decide retirar el tratamiento farmacológico, se recomienda una lenta y progresiva reducción de éste antes de la supresión.

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Trastornos del Estado de Ánimo

RECOMENDACIONES CLAVELos síntomas depresivos y maníacos en la madre pueden estar asociados con riesgos para la salud de la madre y del feto.

El TBP en niños es muchas veces atípica y caracterizada por ciclos de larga duración y se asocia con síntomas psicóticos.

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Clasificación de los trastornos del estado de ánimo según el DSM-IV-TR

Trastornos Depresivosa)- Depresión mayor episodio únicob)- Depresión mayor recurrentec)- Trastorno distímicod)- Trastorno depresivo no especificado1- Trastornos Bipolaresa)- Trastorno bipolar I : - episodio único maníaco- episodio más reciente hipomaníaco- episodio más reciente maníaco- episodio más reciente mixto- episodio más reciente depresivo- episodio más reciente no especificado

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Clasificación de los trastornos del estado de ánimo según el DSM-IV-TR

b)- Trastorno bipolar IIc)- Trastorno ciclotímicod)- Trastorno bipolar no especificado2- Otros:a)- Trastornos del humor por enfermedad médicab)- Trastornos del humor inducido por sustanciasc)- Trastornos del humor no especificados.

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Síndrome Mj MjDepresivo Mj

Exclusión Mj del Mjefecto Mj Mjdirecto Mj de Mjsubstancias Mj o Mjcondiciones Mj Mjmédicas Mj

Depresión Mj Mayor con Mjepisodio Mj Mjhipomaníaco Mj Mjprevio Mj = MjTBP Mj I I Mj

Duración Mj dos Mjsemanas Mj: Mj MjCuadro Mj MjDepresivo Mj Mayor Mj

Episodios Mj Mjrelacionados Mj con la Mjestación Mj en el Mjinicio Mj y en la Mjremisión Mj: MjSubtipo Mj MjPatrón Mj Mj

Estacional Mj

Exclusión Mj del Mjefecto Mj Mjdirecto Mj de Mjsubstancias Mj o Mjcondiciones Mj Mjmédicas Mj

Síndrome Mj MjManíaco Mj

Duración Mj Mjuna Mj Mjsemana Mj (o Mjmenos Mj Mjsí Mj Mjes Mj Mjhospitalizado Mj): Mj

Episodio Mj MjManíaco Mj

Duración Mj 4 Mjdías Mj con Mjpérdida Mj Mjde la Mjfunción Mj Mjpero Mj sin Mj

admisión Mj: MjEpisodio Mj MjHipomaníaco Mj

4 Mjepisodios Mj de Mjdepresión Mj o Mjmanía Mj/ Mjhipomanía Mj: MjSubtipo Mj Mj

Ciclador Mj MjRápido Mj

Síntomas Mj de MjDepresión Mj Mayor Mjy Mjsíntomas Mj Mjmaníacos Mj al Mjmismo Mj Mjtiempo Mj: MjEpisodio Mj Bipolar MjMixto Mj

Presencia Mj de Mjhipomanía Mj y Mjepisodios Mj Mjdepresivos Mj Mjmenores Mj Mj

en dos Mjaños Mj: MjTrastorno Mj MjCiclotímico Mj

Varios Mj Mjepisodios Mj de Mjhipomanía Mj. MjCada Mj Mjuno Mj con Mjduración Mj de 4 Mj

días Mj: MjHipomanía Mj Breve MjRecurrente Mj

Dos Mjaños Mj de Mjduración Mj + Mjdos Mjsíntomas Mj ( Mjexcluir Mj Mj

sintomas Mj Mjpsicomotores Mj y Mjideas Mjsuicidas Mj) MjDistimia Mj

Anhedonia Mj, MjDisminución Mj en Mjsu Mj Mjánimo Mj, MjCambios Mj Mjdiurnos Mj, MjPérdida Mj de Mj

peso, MjCambios Mj Mjpsicomotores Mj, MjCulpas Mj: Mj

Subtipo Mj MjMelancólico Mj

Ganancia Mj de peso, MjHipersomnia Mj, MjSensibilidad Mj Mj

al Mjrechazo Mj, MjParálisis Mj de Mjplomo Mj: MjSubtipo Mj MjAtípica Mj

Trastorno Mj Mjdepresivo Mj de 2 Mjsemanas Mj de Mjduración Mj Mjpero Mj Mj

menos Mj de 5 Mjcriterios Mj de DM: MjTrastorno Mj Mjdepresivo Mj Mjmenor Mj

Síntomas Mj Mjdepresivos Mj Mjmayores Mj Mjdurante Mj la Mjúltima Mj Mjsemana Mj de la Mj

fase Mj Mjlutea Mj y Mjremiten Mj en la Mjmenstruación Mj: MjTrastorno Mj Mjdisfórico Mj Mj

premenstrual Mj

Síntomas Mj Mjdepresivos Mj Mjque Mj Mjocurren Mj 3 Mjmeses Mj Mjdespués Mj Mjde un Mjestresor Mj: MjTrastorno Mj Mj

de Mjajuste Mj

Varios Mj Mjepisodios Mj de MjTDM Mj con Mjduración Mj de 1 a 7 Mjdías Mj: MjTrastorno Mj Mj

depresivo Mj breve Mjrecurrente Mj

José Mj de MjJesús Mj MjCuriel Mj F Mj

Depresión Mj Mayor con Mjepisodio Mj Mjmaníaco Mj Mjprevio Mj = MjTBP Mj I Mj

Page 76: Trastornos del Estado de Ánimo

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