TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA (TCA). PUNTO DE VISTA CLÍNICO Y TERAPÉUTICO.

NUTRICIÓN II

EPIDEMIOLOGÍA

AN : 0.14 – 0.69 %

BN : 0.55 – 1.24 %

Trastornos no especificados: 2.76 – 4.71 %

Total: 4.1 – 5.17%

5-10 nuevos casos por 100.000 5-10 nuevos casos por 100.000 hab/año hab/año

Hombre / Mujer : 1 / 9Hombre / Mujer : 1 / 9

Mujeres de 12 a 21 añosMujeres de 12 a 21 años

Rojo et al. 2003

ETIOLOGÍA

ORIGEN PSICÓGENO:

Modelos conceptuales

• Carencia afectiva, dependencia y baja autoestima con

adopción de conductas exhaustivas de control y

sentimientos sobrevalorados acerca del peso...

• Caquexia y fobia al peso como forma de adquirir

independencia o centrar la atención en conflictividad

familiar...

• Respuesta a presión social o profesional...

Extrema complejidad de las presentaciones individuales

Factores BIOLÓGICOS: • GENÉTICOS (Alelo “Met66” del “Val66MetBDNF”estrechamente asociado a TCA)

– Las familias de pacientes con AN tienen una probabilidad 7.7 veces mayor de sufrir AN y

3.3 veces BN

– Las familias de BN tienen una probabilidad 3.5 veces mayor de BN y 12.1 veces de AN

• NEUROTRANSMISORES (neuropéptidos y monoaminas

implicadas en la modulación de ingesta, ánimo y control

de impulsos)

Factores SOCIOCULTURALES :

• Incorporación de la mujer al mundo laboral

• Oferta alimentaria (presión de consumo)

• Culto al cuerpo....

ETIOLOGÍA

ETIOPATOGENIA

•VulnerabilidadVulnerabilidad

BiológicaBiológica

• PredisposiciónPredisposición

PsicológicaPsicológica

• Ambiente social Ambiente social favorablefavorable

ETIOPATOGENIA

GENÉTICA

Reactividad a malnutrición y estrés

Edad

Sexo

Neuroticismo

Impulsividad

Compulsividad

Otros

PREOCUPACIÓN POR EL CUERPO

DIETA RESTRICTIVA

ACTIVIDAD FÍSICA

RENDIMIENTO DEPORTIVO

AN

Hipercontrol

BN

Hipocontrol

CONSECUENCIAS BIOLÓGOCAS Y PSICOSOCIALES

MODELOS CORPORALES

•Medios

•Familia

•Grupos

Toro, 2004

DIAGNÓSTICO

• ANOREXIA NERVIOSA •AN RESTRICTIVA•AN PURGATIVA

• BULIMIA NERVIOSA•BN PURGATIVA•BN NO PURGATIVA

• TRASTORNO POR ATRACÓN

• TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO

TCATCA

DESNUTRICIÓN

NORMOPESO

SOBREPESO

SOBREPESO

OBESIDAD

DESNUTRICIÓN

OBESIDAD

• AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. DSM-IV

• OMS. CIE-10

DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

•Deseo irresistible de comer algunos alimentos en ciertas situaciones. Muy frecuente en mujeres jóvenes. Sobre todo en la adolescencia, final del ciclo menstrual y momentos adversos de la vida.

•Casos graves en el 3 % de mujeres (“enganchadas“). Frecuentemente se basa en consumo de dulces

•No suele repercutir sobre estado nutricional. Puede predisponer a TCA o estar presente o indicar recaida. Posible afectación del sistema serotoninérgico.

•NO TIENE CALIFICACIÓN DE ENFERMEDAD .

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

EL CRAVING

Hábitos tóxicos Drogas Diabetes Mellitus tipo 1 Pat. Digestiva EII Trast. Motilidad Intestinal

Enf. Celiaca Otros Pat. Psiquiátrica Trast. Obsesivo-compulsivo

Trast. ansioso-depresivo Trast. Personalidad Otros:

INICIO EN LA 1ª INFANCIA: Trastorno por rumiación o Trastorno de la alimentación en la niñez

PÉRDIDA DE PESO Y/ O APETITO:

Explicados por una enfermedad médica.

Explicados por el consumo de una sustancia o efectos colaterales de una medicación.

No comer en respuesta a una idea delirante o una alucinación.

No comer acompañado de síntomas depresivos. No comer acompañado de síntomas maniacos.

Voluntaria y sin pérdida de apetito, con distorsión de la imagen corporal: anorexia nerviosa

PRESENCIA DE ATRACONES DE COMIDA:

Con peso bajo: anorexia nerviosa.

Atracones recurrentes y frecuentes con peso N o , unido a mecanismos compensatorios inadecuados: Bulimia nerviosa

Atracones recurrentes y frecuentes con peso N o , no unido a mecanismos compensatorios adecuados: Trastorno por atracón.

Como parte de un patrón de conducta impulsiva de inicio en la infancia o adolescencia: trastorno límite (borderline) de la personalidad.

TRANSTORNOS NO ESPECIFICADOS

Vázquez y Delgado 2002

ALGORITMO DIAGNÓSTICO DE LA ANOREXIA Y LA BULIMIA

• HISTORIA PONDERALHISTORIA PONDERAL (peso al inicio de los síntomas, cambios de peso y magnitud de los mismos)

• HÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIAHÁBITOS Y CONDUCTA ALIMENTARIA (tipo de restricción, compulsividad, episodios bulímicos, patrón de ingesta)

• CONDUCTAS COMPENSATORIASCONDUCTAS COMPENSATORIAS (vómitos, fármacos laxantes, diuréticos.., ejercicio, agua...)

• IMAGEN CORPORALIMAGEN CORPORAL (autovaloración, focalizaciones, grado de aceptación a cambios en el peso)

• HISTORIA MENSTRUALHISTORIA MENSTRUAL (FUR, irregularidades, amenorrea)

• HISTORIA PSICOSOCIALHISTORIA PSICOSOCIAL (entorno personal, familiar, profesional)

• CONCIENCIA DE ENFERMEDADCONCIENCIA DE ENFERMEDAD (pensamiento, ánimo, emociones...)

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

HISTORIA CLÍNICA

Alteración de la motilidad intestinal

GASTROINTESTINALES

Retraso vaciamiento gástrico

Estreñimiento

Diarrea

Disfunción colónica

Dilatación gástrica

Perforación gástrica/ esofágica

Hematemesis

ORALES

Erosión del esmalte

Daño dental

Boca seca

Hipertrofia parotídea

HEMATOLÓGICAS

Anemia

Leucopenia

Trombocitopenia

ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS

Amenorrea

Disminución de testosterona

Síndrome T3 baja

Elevación niveles GH/ IGF-I

Hipoglucemias sintomáticas

CARDIACAS

Alteración del ritmo cardiaco

Hipotensión

Prolapso de la válvula mitral

Espacio QTc superior a 600 ms.

ALTERACIONESDEL METABOLISMO ÓSEO

Osteopenia y osteoporosis

Fractura patológica

BIOQUÍMICAS

Deshidratación e hiponatremia

Hipopotasemia

Hipofosfatemia

Hipomagnesemia

INMUNOLÓGICAS

Disminución población linfocitaria

Alteración en os test de hipersensibilidad

COMPLICACIONES MÉDICAS

HEPÁTICAS

Elevación enzimas hepáticasHígado graso

TRATAMIENTO

• Estrategias complementarias: MANEJO NUTRICIONAL Y PSICOEDUCACIONAL

• Distintos niveles de intervención: AMBULATORIO, HOSPITALARIO, HOSPITAL DE DÍA

• Esquema terapéutico de ACTUACIONES GENERALES Y ESPECÍFICAS (comorbilidad psiquiátrica, complicaciones médicas, prevención de recaídas...)

La complejidad, elevada prevalencia, comorbilidad asociada y el compromiso orgánico que presentan

las pacientes con este síndrome hacen indispensable un enfoque multidisciplinar y altamente

especializado de su tratamiento

ABORDAJE

TRATAMIENTO NUTRICIONALObjetivos terapéuticos generales

• Normalización del estado nutricional y consecución de una alimentación equilibrada

» Horario, Calidad y Cantidad

• Corrección de comportamientos alimentarios restrictivos, compulsivos y/o extravagantes

• Abordar y corregir déficit nutricionales y complicaciones médicas asociadas

MODELOS ASISTENCIALES

• En consulta externa, régimen de hospital de día o en ingreso hospitalario pueden realizarse las actuaciones necesarias para la rehabilitación física y mental de este grupo de pacientes

• La elección del nivel de atención adecuado y la transición entre ellos se basa en la situación clínica, nutricional, psíquica y familiar.

Régimen Ambulatorio

• Puede asumir la reposición nutricional, educación alimentaria y diagnóstico y resolución de complicaciones –no agudas- asociadas

• Permite el mantenimiento de vida social, escolar o profesional y familiar

• Seguimientos de larga duración (2-5 años)• Requiere una progresiva motivación de la paciente• Requiere una gran implicación familiar

Ingreso Hospitalario

• Intento autolítico o ideas autolíticas• Ejercicio compulsivo incontrolable• Uso incontrolado de laxantes o diuréticos• Trastornos psiquiátricos asociados• Conflictos familiares severos, escaso apoyo familiar

Criterios psiquiátricos

• Complicaciones agudas (pancreatitis, fallo cardiaco...)

• Trastornos hidroelect. o metabólicos severos

• Purgación/vómitos incotrolables o sus complicaciones (hematemesis, rotura gástrica...)

• Sobrehidratación

• Frecuencia cardiaca < 40 lpm

• TA < 80/60 mm Hg• Glucosa < 60 mg/dl• Potasio < 3 meq/l• Deshidratación• Fallo hepático, renal o

cardiovascular• Hipotermia

• < 65% PI / < 75% PI o IMC < 15 y complicaciones

• Pérdida rápida de peso

Peso

Complicaciones médicas

Anorexia Nerviosa Bulimia Nerviosa

Hospital de Día

• Posibilita una atención intensiva sin necesariamente apartar al paciente de su entorno familiar

• Tratamiento intensivo multidisciplinar• Mantenimiento de una estructura familiar implicada

en el programa terapéutico• Concentración de recursos• Desinstitucionalización de las pacientes facilitando

altas precoces• Rentabilidad económica

• NO ES UN POSIBILIDAD AL ALCANCE DE LA MAYORIA DE LOS PACIENTES

ALGORTIMO TERAPEÚTICO ANOREXIA NERVIOSA

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

HOSPITALIZACIÓN

TTO

PSIQUIÁTRICO

TTO

NUTRICIONAL

Psiquiátrico

Nutricional

Aporte energíay nutrientes

Problemas específicos

Amenorrea

Osteopenia

Objetivos y manejo

Vía de acceso

Energía

Proteínas

Micronutrientes

PROBLEMASAGUDOS

Sdr. Realimentación

Otros

ALTA

Progresión

FASES DEL

TRATAMIENTOObjetivos

Farmacológico

Psicoterapéutico o Cognitivo

HOSPITAL DE DÍAO

CENTRO ESPECIAL

Estrategia

Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludableReiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes.Conseguir reposiciones nutricionales específicasAyudar a reorganizar el comportamiento alimentarioIniciar una labor educativa nutricional.

ALGORTIMO TERAPEÚTICO ANOREXIA NERVIOSA

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

HOSPITALIZACIÓN

TTO

PSIQUIÁTRICO

TTO

NUTRICIONAL

Psiquiátrico

Nutricional

Aporte energíay nutrientes

Problemas específicos

Amenorrea

Osteopenia

Objetivos y manejo

Vía de acceso

Energía

Proteínas

Micronutrientes

PROBLEMASAGUDOS

Sdr. Realimentación

Otros

ALTA

Progresión

FASES DEL

TRATAMIENTOObjetivos

Farmacológico

Psicoterapéutico o Cognitivo

HOSPITAL DE DÍAO

CENTRO ESPECIAL

Estrategia

Conseguir el anabolismo para alcanzar el peso mínimo saludableReiniciar el crecimiento y el desarrollo físico en los adolescentes.Conseguir reposiciones nutricionales específicasAyudar a reorganizar el comportamiento alimentarioIniciar una labor educativa nutricional.

ALGORTIMO TERAPEÚTICO BULIMIA NERVIOSA

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

HOSPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

ALTA

Farmacológico Psicoterapéutico o Cognitivo

HOSPITAL DE DÍAO

CENTRO ESPECIALSeguimiento

y pronóstico

Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones.

Mejorar las actitudes asociadas el trastorno alimentario y comenzar una educación nutricional.

Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la variedad alimentos.

Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo.

Mantener peso normal. Tratamiento de la comorbilidad y alteraciones

clínicas asociadas.

ALGORTIMO TERAPEÚTICO BULIMIA NERVIOSA

TRATAMIENTO

AMBULATORIO

HOSPITALIZACIÓN

TRATAMIENTO PSIQUIÁTRICO

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

ALTA

Farmacológico Psicoterapéutico o Cognitivo

HOSPITAL DE DÍAO

CENTRO ESPECIALSeguimiento

y pronóstico

Reducir y/o eliminar las conductas purgativas y atracones.

Mejorar las actitudes asociadas el trastorno alimentario y comenzar una educación nutricional.

Disminuir la tendencia a la restricción de comida e incrementar la variedad alimentos.

Intentar la práctica de ejercicio físico no compulsivo.

Mantener peso normal. Tratamiento de la comorbilidad y alteraciones

clínicas asociadas.

• SEGUIMIENTO PROLONGADO (años)

• RECUPERACIÓN COMPLETA EN EL 50 %

• EL 25 % MEJORÍA PARCIAL

• EL 25 % RESTANTE DESARROLLA FORMAS RESISTENTES AL TRATAMIENTO

• MORTALIDAD: OSCILA ENTRE UN 5 - 20 % :

– INTENTO DE SUICIDIO O

– CONSECUENCIAS DE LA MLN EXTREMA (Trastornos hidroelectrolíticos)

• SIGNOS DE ALARMA:

– ADOLESCENCIA Y DIETA RESTRICTIVA,

– AMENORREA Y ADELGAZAMIENTO

– DISFORIA,IRRITABILIDAD Y AISLAMIENTO

– EJERCICIO EXCESIVO (DEPORTE Y DANZA)

– ANTECEDENTES FAMILIARES DE TCA ,

– DEPRESIÓN O ALCOHOLISMO

EVOLUCIÓN