Trastornos afectivos y trastornos de ansiedad.

Manejo y psicofarmacología.

MIR2: Maria Bellido SegarraTutora: Belén Persiva Saura

CS RafalafenaFebrer 2014

TRASTORNOS AFECTIVOS:

TRASTORNOS DEPRESIVOS Y

DISTIMIA

Introducción• Ante los acontecimientos adversos podemos reaccionar

de diferentes formas:▫Respuesta afectiva normal

Sentimiento de infelicidad, abatimiento o desánimo, que son reacciones habituales y adecuadas ante acontecimientos o situaciones personales difíciles

▫Trastorno adaptativo: Respuesta afectiva desproporcionada

▫Trastorno depresivo: Estado patológico en el que se pierde la satisfacción de vivir, la

capacidad de actuar, y la esperanza de recuperar el bienestar.

Epidemiología▫ Prevalencia en la población

adulta es del 5-10%, y puede aumentar hasta el 17% en pacientes con alguna patología física.

▫ El 15% de la población padece depresión en algún momento de su vida, más frecuente entre los 35 y 44 años.

▫ La relación hombre/mujer es de 1:2-3 entre los 12 y 55 años, igualándose fuera de este intervalo de edad.

▫ El suicidio se presenta en un 3-4% de los pacientes con depresión mayor.

▫ La prevalencia de distimia se sitúa en un 2-4% de la población general.

Sintomatología

FUNDAMENTAL• Tristeza• Anhedonia• Pérdida interés• Irritabilidad

SOMÁTICOS• Fatiga y astenia• Dolor genralizado• Alteraciones:• Sueño • Memoria• Apetito• Sexuales

CONDUCTUALES• Alt. concentración• Alteraciones

memoria• Inhibición• Agitación• Descuido personal

PSÍQUICOSIdeas de: • Fracaso• Desesperanza• Ruina• Culpa• Muerte

¿Qué debemos hacer?• Anamnesis▫ Antecedentes personales

Episodios previos, edad de inicio, sus causas, cómo fueron tratados…

▫ Antecedentes familiares Depresión, suicidio de familiar 1r

grado, otras patologías psíquicas, alcoholismo

▫ Enfermedad actual Preguntar siempre por la

ideación suicida y por la ingesta de sustancias (fármacos o drogas)

▫Cuestionarios de ayuda: Escala de ansiedad y depresión d

e Goldberg

• Exploración física Descartar causa orgánica

• Exploraciones complementarias HG, VSG Iones y calcio Función hepática, función renal,

función tiroidea Vit B12, folatos Serología (VDRL, VIH)

Especial atención ante… • Antecedentes personales de trastorno depresivo

• Antecedentes familiares de trastornos mentales graves

▫ Esquizofrenia, depresión mayor, trastorno bipolar

• Antecedentes familiares y/o personales de intento de suicidio

• Antecedentes personales de enfermedad orgánica grave

• Pacientes con síntomas somáticos inespecíficos

▫ Astenia, cefalea, parestesias, dolor torácico, lumbalgia

• Pacientes consumidores habituales de psicofármacos o sustancias psicoactivas

• Pacientes hiper-frecuentadores

Especial atención ante… • Infancia

▫ Pérdida o separación padres, pérdida de contacto con el hogar

• Adolescencia

▫ Separación de los padres, del hogar, y de la escuela, fracaso escolar

• Adultos

▫ Ruptura matrimonial, embarazo, aborto, nacimiento de un hijo con

discapacidad, pérdida del trabajo, emigración, falta de recursos

• Ancianos

▫ Jubilación, pérdida de funciones físicas, pérdida de ambiente familiar,

enfermedad en la familia

Criterios diagnósticos de Depresión mayor (DSM-IV-TR)

• Presencia de ≥ 5 de los siguientes síntomas durante al menos 2 semanas, que representan un

cambio respecto a la actividad previa.

• Uno de los síntomas debe ser 1) estado de ánimo depresivo o 2) anhedonia

1) Ánimo deprimido durante la mayor parte del día casi cada día (en niños puede ser irritabilidad)

2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer: anhedonia

3) Pérdida de peso, anorexia (más frecuente) o aumento de peso

4) Insomnio (más frecuente) o hipersomnia cada día

5) Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día

6) Fatiga o pérdida de energía casi cada día

7) Sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados

8) Disminución de la capacidad para pensar, concentrarse o tomar decisiones

9) Pensamiento recurrentes de muerte, ideación, planes o intentos suicidas

Diagnóstico diferencial• Depresión secundaria a enfermedad• Depresión por consumo de fármacos y/o sustancias• Distimia

A. Estado de ánimo depresivo de forma crónica, la mayor parte del día, la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por los demás durante al menos 2 años

B. Presencia, mientras está deprimido, de dos o más de los siguientes síntomas: Pérdida o aumento del apetito Insomnio o hipersomnia Falta de energía o fatiga Escasa autoestima Dificultades para centrarse o tomar decisiones Sentimientos de desesperanza Empeoramiento vespertino (DD. depresión endógena donde el humor mejora por la

tarde)C. El sujeto no ha estado sin síntomas A o B durante más de dos meses seguidosD. No ha presentado episodio de depresión mayor, episodio maníaco, trastorno

psicótico, ni los síntomas se deben al consumo de alguna sustancia

Causas de depresión secundariaEndocrinas NRL Infecciosa

sHematoló-

gicas Digestivas Colageno-

patíasIntoxica-

cionesHipo/hipertiroidismoHiperPTHAddisonSíndrome CushingDiabetes

Tumores intracranealesAlzheimerParkinsonHSAMiastenia graveEsclerosis múltipleWilsonHuntington

GripeHepatitisNeumoníaDemencia relacionada con VIHMononucleosis infecciosaNeurosífilisEncefalitis

Deficiencia de folatosAnemia perniciosa

Carcinoma de cabeza páncreas

LES AR

MercurioBismutoQuininaMonóxido carbono

Sustancias que pueden inducir depresión

Anti-HTACardiovas

NRLPsicofármacos

AINES ATBAntifung

EsteroidesHormonas

Otros

DigoxinaBetabloq.

LevodopaDisulfiramAntipsicóticosCarbamazepinaBromocriptinaFenitoína

IndometacinaIbuprofeno

MetronidazolEtionamidaGriseofulvinaClotrimazol

ACOCorticoidesACTH

AntineoplásicosAcetazolamidaMetisergidaDifenoxilatoCimetidinaTiazidas

Tratamiento

Antidepresivos 6-12 meses + Psicoterapia

Resistencia al 1r AD tras 4-6 semanas de

TTO

Sustituir por otro AD de = o diferente

familia

No respuestaResistencia

Combinar 2 AD. Otros: TEC, Litio, Metilfenidato,

Terapia lumínica, Tiroyodotiroxina

Privación sueño …

A tener en cuenta sobre el tratamiento

• Elección del AD edad del paciente respuesta a tratamientos previos efectos secundarios posibilidad de interacciones con otros fármacos preferencias del paciente coste – efectividad

• Ventana terapéutica▫ Los efectos indeseables de los AD suelen aparecer antes de la mejoría clínica, por lo

que si no son muy incapacitantes se debe continuar el tratamiento (4-6 semanas)

• Duración del tratamiento▫ 1r episodio 6-8 meses ▫ 2º episodio entre 2 y 5 años▫ 3r episodio de por vida

A tener en cuenta sobre el tratamiento • Inicio ▫IMAO y tricíclicos se deben comenzar a dosis iniciales

bajas para alcanzar dosis máximas en 1-2 semanas▫ISRS se pueden iniciar a dosis plenas

•Retirada▫Evitar suspensión brusca. Se debe realizar con pauta

descendente y bajo supervisión médica.

Criterios de derivación a USM• La mayoría de los pacientes pueden ser atendidos en AP

• Se deben remitir a Salud Mental:▫Presencia de riesgo suicida▫Comorbilidad mental orgánica▫Elevada gravedad del cuadro clínico (síntomas psicóticos

y/o melancolía)▫Resistencia al tratamiento▫Presencia de bipolaridad o hipomanía▫Necesidad de tratamiento psicoterapéutico (reglado).▫Demanda del paciente

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Trastorno de ansiedad• Ansiedad normal▫Anticipación de un daño o desgracia futuros, con sentimiento

de disforia y/o síntomas somáticos de tensión. Señal de alerta que advierte sobre peligro inminente y permite que la persona adopte las medidas necesarias para enfrentarse a una amenaza.

• Ansiedad patológica▫Cuándo sobrepasa cierta intensidad o supera la capacidad

adaptativa de la persona, provocando malestar significativo con síntomas que afectan al plano físico, psicológico y conductual.

Epidemiología▫ Prevalencia anual >10% en la población general

▫ Mujeres - Hombres (2:1)

▫ Sus posibilidades de aparecer disminuyen con la edad

▫ El más común de los trastornos de ansiedad es la fobia simple (miedo marcado ante objeto o situación específica)

▫ El trastorno de ansiedad que demandatratamiento más frecuentemente, sonlas crisis de angustia (crisis de ansiedad)

▫ Comorbilidad frecuente de la ansiedadcon trastornos del estado de ánimo y consumo de sustancias

Síntomas de ansiedad: físicos y psicológicos

Síntomas físicos Síntomas psicológicos y conductuales

Vegetativos: sudoración, sequedad de boca, mareo, inestabilidad

Preocupación, aprensión, sensación de agobio

Neuromusculares: temblor, tensión muscular, cefaleas, parestesias

Miedo a perder el control, a volverse loco o sensación de muerte inminente

Cardiovasculares: palpitaciones, taquicardias, dolor precordial

Dificultad de concentración, quejas de pérdida de memoria

Respiratorios: disnea Irritabilidad, inquietud, desasosiego

Digestivos: náuseas, vómitos, dispepsia, diarrea, estreñimiento, aerofagia, meteorismo

Conductas de evitación de determinadas situaciones

Genitourinarios: micción frecuente, problemas de la esfera sexual

Inhibición o bloqueo psicomotorObsesiones o compulsiones

• Trastorno fóbico▫ Temores irracionales y exagerados hacia objetos o circunstancias que

en situación normal no son fuentes objetivas de miedo. No pueden ser razonados por el paciente y están por encima de su control voluntario. Inducen conductas de evitación. Agorafobia Fobia social Fobia simple o específica

• Trastorno de angustia o de pánico▫ Crisis de angustia de comienzo brusco con sensación de muerte

inminente no asociada a situaciones o circunstancias particulares.

• Trastorno de ansiedad generalizada (TAG)▫ Ansiedad persistente y preocupación excesiva no asociadas a ninguna

circunstancia concreta que se prolonga > de 6meses y tiene un curso fluctuante.

• Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)▫ Presencia de pensamientos persistentes (obsesiones) o conductas y actos

mentales repetitivos (compulsiones), que son recurrentes que producen marcado malestar y acusado deterioro de la actividad general.

• Trastorno por estrés postraumático▫ Síntomas ansiosos relacionados con la re-experimentación de

acontecimientos altamente traumáticos. Se evitan estímulos asociados al trauma.

• Trastorno de adaptación ▫ Estado de malestar subjetivo acompañado de alteraciones emocionales

que interfieren con la actividad social. Aparecen durante el periodo de adaptación a un cambio biográfico importante (duelo, separación, emigración, desempleo…). Suele comenzar en el mes posterior al acontecimiento y no persiste más de 6 meses una vez desaparecido este.

¿Qué debemos hacer?• Anamnesis▫ Situación familiar y social▫ Antecedentes personales

Enfermedades orgánicas y psiquiátricas previas Consumo de fármacos y/o tóxicos Episodios previos similares al actual Acontecimientos vitales: relación temporal con síntomas actuales

• Exploración física• Exploraciones complementarias

HG VSG Iones y calcio Función hepática, función renal, función tiroidea

ENTREVISTA CLÍNICAESCUCHA ACTIVA

Enfermedades médicas que pueden producir

síntomas de ansiedadTumorales Trastornos

NRLTrastornos endocrinos

Infecciones Déficit vitamínico

Trastornoscardio-resp

Enf.sistémicas

PancreáticosFeocromacitomaTumores del SNCCarcinomatosis

WilsonParkinson HuntingtonEpilepsiaACVEMHSAMigrañaEpilepsia temporal Encefalopatías

Hiper/hipotiroidismo, Hiper-PTHCushing InsulinomaSíndrome carcinoide

HepatitisTBCVIH Infecciones crónicas

Vit CVit B12FolatosNiacina Tiamina

IAMICHTA Arritmias AngorProlapso mitralEAPAsma bronquialHiperventilación

LESARArteritis temporalPANAnemia grave

Fármacos y drogas• Fármacos

▫ Antidepresivos (ISRS)▫ Anticonceptivos, estrógenos▫ Anticonvulsivos (carbamazepina, etosuximida),▫ Antimicrobianos (cefalosporinas, ofloxacino, aciclovir, isoniazida)▫ Broncodilatadores (teofilinas, β2-agonistas)▫ Digoxina▫ Insulina en hipoglucemias▫ AINE (indometacina)▫ Antihistamínicos▫ Dopamina, inotrópicos (adrenalina, noradrenalina)▫ Levodopa▫ Corticosteroides▫ Tiroxina

• Drogas▫ Cafeína, anfetaminas, cocaína, alcohol

• Otros▫ Metales pesados, organofosforados, CO2, pintura, gasolina

Algoritmo diagnóstico

Tratamiento•Psicoterapéutico▫Terapia cognitivo- conductual (TCC)▫Psicoterapia de apoyo

•Psicofarmacológico

• ISRS : 1ª elección• BZD: abortar crisis o si predominan síntomas físicos. NO > 4 SEMANAS

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

• Crisis aguda: BZD (Alprazolam 1-2 mg o Diazepam 5-10 mg sl)• Mantenimiento: ISRS. Puede añadirse BZD 2-4 sem hasta respuesta al AD

TRASTORNO DE ANGUSTIA

• Limitada: Propanolol 40-80 mg 30 ‘ antes de la fobia previsible• Generalizada: ISRS , manteniendo la dosis eficaz al menos 12 meses

FOBIA SOCIAL

• AD o BZD si existen síntomas físicos destacados pero lo fundamental TERAPIA APOYO

TRASTORNO ADAPTATIVO

• ISRS (Fluoxetina 20-80 mg/dia) o Clorimipramina 100-150mg/díaFOBIA SIMPLE

• Añadir ISRS si pasado un mes no hay mejoría en la respuesta al estrés agudo y mantener al menos 8 semanas para ver eficacia

TRASTORNO ESTRÉS POSTRAUMÁTICO

Psicofarmacología

ISRS: Inhibidores selectivos recaptación de serotonina

Dosis habituales(mg/día)

Característica principal

Efectos secundarios

Nombre comercial

Fluvoxamina 100-300 Sedante NáuseasVómitosDiarreaCefalea

InsomnioDisfunción

sexualSíndrome

serotoninérgico:TQ, HTA,

irritabilidad, sudoración ,

temblor, hipererreflexia,

mioclonias, confusión, coma

Dumirox

Fluoxetina 20-80 1ª elección Desinhibidor

ProzacReneuron

Paroxetina 20-50 Sedante Casbol, FrosinorXerosat

Sertralina 50-200 Pocas interacciones

AremisBesitran

Citalopram 20-40 Pocas interacciones

RelapazSeropram

Escitalopram 10-30 Más serotoninérgico

CipralexEsertia

ISRSN: Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina

Dosis habituales(mg/día)

Característica principal

Efectos secundarios

Nombre comercial

Duloxetina 40-120 Depresión con predominio de

síntomas somáticos, ansiedad

generalizada,fibromialgia

HTAVasodilatación

(sofocos)Digestivos

CefaleaSomnolencia

AsteniaSudoraciónTrastornos

eyaculaciónDisminución

lívido

CymbaltaXeristar

Venlafaxina

Venlafaxina retard

75-375 Depresió mod-grave y

melancólicaTAG

Trastorno pánico

DobupalVandral

Desvenlafaxina 50-100 Menos E2 que venlafaxina

Pristiq

Antidepresivos tricíclicosDosis

habituales(mg/día

Característica principal

Efectos secundarios

Nombre comercial

Imipramina 75-300 Desinhibidor Efectos anticolinérgicos: visión borrosa, sequedad boca, estreñimiento,

retención urinariaAlteraciones en

ECG: prolongación QT,

aplanamiento onda T, depresión

segmento STDisminuyen

umbral convulsivoCI: glaucoma

ángulo cerrado

TofranilTofranil

pamoato

Clorimipramina 75-300 Útil en TOC y fobias

Anafranil

Amitriptilina 75-300 Sedante Dolor crónico neuropático

TryptizolDeprelio

Nortriptilina 50-100 Desinhibidor NofernazinTropargal

Doxepina 75-300 Útil en ansiedad o insomnio

asociado a depresión

Sinequan

Otros antidepresivosDosis

habituales(mg/día)

Característica principal

Efectos secundarios

Nombre comercial

Mirtazapina 15-45 Sedante Aumento pesoSomnolencia

Edema generalizado< Disfunción

sexual

AfloyanRexer

Rexer FlasVastat

Vastat Flas

Trazodona 150-600 Sedante Uropatía obstructivaPriaspismo

SomnolenciaHipotensión

Deprax

Reboxetina 8-10 Desinhibidor TaquicardiaHipotensiónDisfunción

eréctil

IrenorNorebox

BenzodiazepinasDosis

habituales(mg/día)

Indicaciones Nombre comercial

Vida media corta (<6h)Midazolam 7.5-15 vo

0.02-0.03 mg/kg iv

InsomnioSedación

Dormicum

Triazolam 0.125-0.5 Insomnio conciliación

Halciom

Vida media intermedia (10-24h)Alprazolam 0.5-4 TAG

Ansiedad asociada a depresión

Tno. pánico

TrankimazinTrankimazin retard

Lorazepam 1-2mg/12h AnsiedadInsomnio

OrfidalIdalprem

Lormetazepam 1-20.5-1 ancianos

Insomnio Noctamid Loramet

Loprazolam 1-2 Insomino Somnovit

Dosis habituales(mg/día)

Indicaciones Nombre comercial

Vida media larga (24h)Bromazepam 1.5-6 mg/8h Ansiedad Lexatin

Clobazam 1omg/8-12h AnsiedadInsomnio

Noiafren

Clonazepam 0.5mg/8h Epilepsia generalizadaAusencias

ParasomniasSde. Piernas inquietas

Rivotril

Clorazepato 5-15mg/6-12h AnsiedadTrastornos sueño

TranxiliumDorken

Diazepam 2-10mg/6-12h PreanestesiaEstatus epilépticoConvulsión febril

Abortar crisis pánico

ValiumStesolid

Flurazepam 15-30mg/24h Insomnio despertar preocoz

Dormodor

Halazepam 20-40mg/6-8h Ansiedad Alapryl Ketazolam 15-30/24h Ansiedad Sedotime

BZD: Preacauciones • Duración corta del tratamiento y mínima dosis efectiva• Disminuir dosis de forma gradual • Síndrome de abstinencia:

Cefalea, dolores musculares, ansiedad, irritabilidad, confusión• Efecto sedante que se potencia con el alcohol• Depresión respiratoria• Ancianos dosis menor

Mitad de dosis inicio habitual y la dosis máxima la mínima de la dosis habitual

Elección Lorazepam y Lormetazepam porque tienen un único paso hepático y sin metabolitos activos

Bibliografía• Guía de actuación en Atención Primaria. 4ª Edición. Sociedad

española de Medicina de Familia y Comunitaria.• Guía práctica de farmacología del sistema nervioso central

2011. 13ª edición. José Ramón Azanza Perea. • Recomendaciones para el abordaje de trastornos más

prevalentes. Salud mental en AP.• Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con

Trastornos de Ansiedad en Atención Primaria. Guías de práctica clínica en el SNS ministerio de sanidad y consumo.

• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/depresion-adulto/• http://www.fisterra.com/guias-clinicas/trastornos-adaptativos/

GRÀCIES