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Trastornos por uso de sustancias y patología dual

Vicente García VicentPsiquiatra, especialista en adicciones

Director de la CT “Hacienda de Toros”

Formas reales de abordar la patología dual

Vicente García VicentPsiquiatra, especialista en adicciones

I JORNADAS SOBRE TRASTORNO BIPOLAR EN MÁLAGA “De la Luz a la Oscuridad”Centro Cívico, 30 de Octubre de 2008

INDICETrastornos por Uso de Sustancias (TUS).Patología dual: el gran reto de la Psiquiatría actual.¿Por qué tenemos estas cifras?Repercusiones: las adicciones son la mayor complicación de los trastornos psiquiátricos y viceversa.Dios mío, ¿y qué hacemos?

Trastornos por uso de sustancias (TUS)

Conceptos básicos

Características de la conducta adictiva

1) Consumo repetitivo2) Consumo por encima del deseado, con notable dificultad para restringirlo3) Precipitado por estímulos asociados

¿Hereditaria o adquirida?

Las adicciones son conductas adquiridas por aprendizaje asociativo. Por lo tanto:

Todos estamos predispuestos

Pero no todos por igual (vulnerabilidad)

La adictividad depende de:1. La sustancia2. El individuo3. Las circunstancias

Dependencia vs consumo regular

Entonces, ¿cómo sé si soy dependiente?Intenta dejarlo …Lo dejas y tienes una recaída (vuelta rápida al consumo previo).El nivel de adicción es el nivel de dificultad para dejar la conducta adictiva. Suelen tener más dificultad para dejarlo los que consumen menos, porque cada dosis es más reforzadora.

Estrategias terapéuticas

La prevalencia del consumo de sustancias juntamente con la ausencia de tratamientos claramente eficaces para conseguir la abstinencia han incrementado el interés y la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas.Esto ha llevado a pasar por diferentes hipótesis teóricas que han condicionado el abordaje de estas patologías en las diferentes épocas.

El “circuito de recompensa”

Todas las drogas

activan este circuito al

liberardopamina

El síndrome de abstinencia

Es la causa más frecuente de recaídas, la peor soportada por el paciente y la que de poder ser controlada, incrementaría enormemente las posibilidades del adicto de mantenerse abstinente a lo largo del tiempo.

La terapia motivacional (1991)El adicto no consume por que “le gusta”, para obtener una recompensa en el sentido mas operante de la psicología conductual, ni por que “lo necesita” cada vez que aparece el síndrome de abstinencia por retirada o condicionado según los principios del condicionamiento mas clásico Pavloviano. En esta aproximación teórica, el paciente consume por que “quiere”, a pesar de las múltiples consecuencias no deseadas y lo hace de forma independiente al placer o a la recompensa.

Consecuencias

El adicto pasará de un estado de consumo a la abstinencia cuando de forma individual y por motivos personales y propios quiera hacerlo. El cambio esta ligado a la voluntad y al deseo de cambio del propio individuo.La "falta de motivación" es un reto en las habilidades terapéuticas del clínico, no una falta de la que culpar a los pacientes adictos.

La entrevista motivacional: Principios generales

Expresar empatía

La aceptación del adicto facilita el cambio de conducta, por lo que es fundamental crear un clima de colaboración.

Crear la discrepancia

… entre las consecuencias de seguir con la conducta y las razones para dejarla, siendo el adicto el que debe presentar sus propias razones para el abandono.

Evitar la discusión

La aparición de resistencias nos indica que debemos cambiar las estrategias que se han estado utilizando.

Darle un giro a la resistencia

El clínico debe sugerir nuevos puntos de vista sobre la conducta adictiva, sin imposiciones.

Fomentar la autoeficacia

La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante.

La Patología Dual

El gran reto de la Psiquiatría actual

Conceptos generalesLa patología dual es un tipo “especial” de comorbilidad psiquiátrica donde al menos uno de los trastornos está relacionado con el uso de sustancias, Los trastornos, independientes o no, son necesariamente interactivos, y en virtud de esta interacción generan una realidad clínica nueva distinta a las dos patologías por separado, que precisa un tratamiento simultáneo mediante la elaboración de un programa específico.

EpidemiologíaSegún el estudio ECA (1990) la frecuencia de trastornos mentales en adictos es del 53%, aunque el 85-93% tendrán alguna alteración psiquiátrica a lo largo de su vida. Las más frecuentes son la depresión mayor y los trastornos de la personalidad. Entre los bipolaresel 81,6% eran alcohólicos...La Asociación Psiquiátrica Americana calcula que en el año 2010 el 72% de los pacientes psiquiátricos tendrán algún problema adictivo, y el 90% de los adictos presentarán además algún diagnóstico psiquiátrico.

No, lo que pasa es que se diagnostica más y mejor:Cada vez hay mayores conocimientos científicos y mejores instrumentos de diagnóstico y tratamiento.Mayor concienciación y formación de los profesionales.Mayor accesibilidad de los recursos de tratamiento.

Sí, por el cambio en los tipos de sustancias consumidas: ↑ de cannabis, cocaína y drogas de diseño (más psicopatógenas)y además hay mayor consumo de sustancias:

En los jóvenes, porque ha disminuido la percepción de riesgo y ha aumentado la disponibilidad percibida (OED, 2004)En los duales más graves, el mayor énfasis en el tratamiento comunitario, la mayor accesibilidad de las sustancias y la mejoría con su uso de los efectos secundarios de los tratamientos.

¿Cada vez hay más patología dual?

¿Por qué tenemos estas cifras?

Mecanismos de asociación: hipótesis

Mecanismos de asociaciónHipótesis: aparición casual

Trastornos mentales Adicción

Mecanismos de asociaciónHipótesis: automedicación


Afrontamiento↑ RendimientoManejo del estrésEfectos secundarios

Mecanismos de asociaciónHipótesis: neurotoxicidad


Droga altera SNC


Mecanismos de asociaciónLa “hipótesis unitaria”


Vulnerabilidad común

Droga altera SNC


Mecanismos de asociaciónHipótesis: genética



Droga altera SNC

Genética:DRD2, DRD1


Mecanismos de asociaciónHipótesis: alteración del desarrollo



Droga altera SNC


Desarrollo:- Problemas infantiles- Factores familiares (tipo de relaciones, modelado…)- Influencia de los iguales


Mecanismos de asociaciónHipótesis: factores sociales



Droga altera SNC




Factores sociales:- Baja educación- Pobreza- Desempleo …

Mecanismos de asociaciónHipótesis: factores psicológicos



Droga altera SNC





Factores psicológicos- Anhedonia- Limitaciones cognitivas- Menor presión social

Mecanismos de asociaciónHipótesis: otra comorbilidad



Droga altera SNC


Desarrollo:- Problemas infantiles- Factores familiares (tipo de relaciones, modelado …)- Influencia de los iguales



Factores psicológicos- Anhedonia- Limitaciones cognitivas- Menor presión social

Otros trastornos psiquiátricos predisponentes:

- TP, depresión, ansiedad- Otros TUS …

Lo más probable es esto

TM causa adicción

FACTORESMEDIOAMBIENTALES

Genética Adicción causa TM

Repercusiones de la comorbilidad

Repercusiones de la adicción en la clínica psiquiátrica

1. La dependencia de drogas puede provocar presentaciones clínicas atípicas, asemejando las psicosis a las enfermedades afectivas (cocaína) o a trastornos de personalidad (opiáceos).

2. El consumo de estimulantes, cannabis o alcohol reactiva los síntomas psicóticos e incrementa los trastornos de conducta y agresividad, provocando un mayor grado de incumplimiento terapéutico y un aumento del número de hospitalizaciones.

Repercusiones de la adicción en la clínica psiquiátrica

3. Los pacientes psiquiátricos son muy sensibles a los efectos desorganizadores de las drogas y manifiestan síntomas sustanciales incluso con pequeñas cantidades de alcohol, marihuana y estimulantes.

4. La presencia de una dependencia de sustancias suele influir en una edad de comienzo del trastorno mental más precoz, y una aparición más brusca del cuadro con síntomas más prominentes. Esto se ve hasta con el consumo de tabaco.

Repercusiones de la clínica psiquiátrica en la adicción

Los pacientes duales presentan más problemas de adaptación social, más problemas laborales y legales, mayor frecuencia de conductas de vagabundeo, violencia, autolesiones, infección por VIH, suicidio y mortalidad temprana. La mayor dificultad para iniciar la abstinencia y la mayor severidad de las recaídas hacen que consuman más recursos, reingresen más y realicen un peor seguimiento ambulatorio de ambas patologías.

Dios mío, ¿y qué hacemos?

Lo primero no agobiarnos

Hoy en día ya sabemos algunas cosas:Ignorar el problema no hace que se solucione.Mandar el paciente a otro sitio no evita que vuelva, y casi siempre peor.Forzar las cosas sólo sirve para empeorar la situación, es mejor dialogar y negociar.Los pacientes no son culpables de estar enfermos, pero sí responsables de colaborar con el tratamiento.

¿Qué podemos hacer?

Formarnos y formar a todos lo recursos implicados: AP, SS.SS., asociaciones, servicios jurídicos, etc.Protocolizar las actuaciones y establecer modelos de gestión compartida y de coordinación técnica y evaluarlos: Protocolo andaluz, procesos asistenciales…Eliminar los criterios de exclusión formales e informales para el acceso en ambas redes.Optimizar los tratamientos: los modelos integradosCrear canales de comunicación interdisciplinares para compartir información, investigar, resolver dudas…: la Asociación Española de Patología Dual.Investigar: la experiencia de Marbella Solidaria.

El Protocolo Andaluz: planteamiento del problemaLa Consejería de Asuntos Sociales y la de Salud de la Junta de Andalucía presentaron en 2002 un Protocolo de actuación conjunta entre Equipos de Salud Mental de Distrito y Centros de Tratamiento Ambulatorio de Drogodependencias. En él se reflejan las dificultades de coordinación entre ambas redes asistenciales, básicamente en relación a la desconfianza entre profesionales, la inadecuada derivación de pacientes entre los dispositivos por el desconocimiento mutuo (incluyendo Atención Primaria), lo que en definitiva repercute en la deficienterespuesta ofrecida a los pacientes duales.

El Protocolo Andaluz: solucionesEn dicho protocolo se defiende el tratamiento integrado, frente al secuencial o el paralelo, como el tratamiento ideal, que combinaría estrategias terapéuticas dirigidas a ambos trastornos desde un único equipo terapéutico competente para el tratamiento de ambas patologías.Como alternativa adaptada a la realidad del sistema español se propone la designación de profesionales de referencia con conocimientos de ambas patologías en cada centro, que centralicen estos pacientes.Propone también aplicar la tipología dimensional de Ries para “repartirse” los casos, destacando que los más graves “no deben absorbernos la atención”.

Mapa de procesos asistenciales del SAS: ¿qué hacer ante la PD?

La valoración debe comenzar tan pronto como sea posible, sin la incorporación de innecesarios periodos de espera o abstinencia, y sin exigir la estabilización psiquiátrica.Las adicciones y los TMG son crónicos y recidivantes, y deben ser abordados desde una perspectiva longitudinal en la que se da el máximo valor a las relaciones continuadas con el equipo, independientemente de la participación en programas específicos.Los casos que reciban tratamiento en ambas redes deberán ser objeto de un plan terapéutico conjuntoelaborado en sesiones clínicas o mediante interconsultas escritas o telefónicas. En estos casos se designará un terapeuta de referencia de cada red, que deberá coordinar las intervenciones.

En la práctica real por lo menos hay que:

1. Descartar siempre adicción en pacientes psiquiátricos y patología psiquiátrica en adictos,

2. sobre todo ante cuadros resistentes, una vez asegurado el cumplimiento,

3. no sólo en fase aguda, si no también en la evaluación longitudinal de la patología,

4. manteniendo una postura inicial flexible respecto al diagnóstico, porque:

La intoxicación y la abstinencia pueden imitar a casi cualquier trastorno.Es peligroso identificar una sustancia como factor etiológico de un trastorno y olvidar el posible papel desempeñado por un TCE u otra enfermedad médica.A veces el diagnóstico no se revisa y queda como definitivo.

Si hay dudas…1. Optimizar la fiabilidad de la información obtenida del

paciente (“self reports”):Reentrevistarle cuando esté desintoxicado y tranquilo.Fomentar la alianza terapéutica y la motivación (¡ojo a la contratransferencia!) Aclarar los temores sobre la confidencialidad y las posibles consecuencias de reconocer un uso de sustancias.

2. Obtener información de otras fuentes3. Periodos amplios de observación4. Personal entrenado5. Emplear instrumentos diagnósticos estructurados o

semiestructurados.

Si confirmamos la presencia de Patología Dual1. No es adecuado en la práctica considerar un

diagnóstico como primario, ya que se corre el riesgo de no valorar y tratar el secundario.

2. El tratamiento debe empezar por el de la dependencia, si el trastorno psiquiátrico no está en fase aguda, ya que la mayoría de las intervenciones, incluidas las farmacológicas, suelen ser ineficaces si persiste el consumo.

3. El objetivo terapéutico no es obligatoriamente la abstinencia total, sino la reducción de riesgos y la retención al programa, que se asocia a menor consumo y complicaciones médicas, mejora del funcionamiento social y familiar, y con ello incide en la disminución de suicidio y muerte violenta.

5. Los pacientes con PD tienen dificultades para encontrar su lugar de tratamiento y para integrarse y cumplir las normas de los recursos habituales, por lo que precisan que se diseñen programas específicos y flexibles.

6. Estemos en la Red que estemos debemos iniciar de inmediato la relación terapéutica y, tras realizar la valoración y el plan de tratamiento establecer una coordinación telefónica con los recursos oportunos en función de las prioridades que establezcamos. El profesional que recibe la demanda debería ejercer así de “terapeuta de referencia” del caso y coordinar el tratamiento con las otras redes, propiciando reuniones colaborativas en caso necesario.

Si confirmamos la presencia de Patología Dual

Además de dar fármacos hay que

Realizar el ajuste ambiental si hay acontecimientos vitales estresantesPotenciar la adherencia terapéuticaPotenciar el soporte socialMejorar el ajuste familiarRegular las rutinas diariasInstaurar estrategias de afrontamientoEtc, etc…

Todas la estrategias terapéuticas deben incluir al paciente y la familia

En fase aguda: construir alianza terapéutica.Comprensión de la enfermedad y de la necesidad del tto.Desestigmatización y aceptación de la enfermedad.

En fase de estabilización: trabajar la adaptación y el afrontamiento a la enfermedad y psicoeducación.

Identificación de desencadenantes y síntomas prodrómicos.Planificación de estrategias de afrontamiento ante recaídas.

En el mantenimiento: hacer frente a temores y entrenar habilidades de comunicación y resolución de problemas.

Prevención y manejo del estrés familiar.Fomento del bienestar y de la calidad de vida.

Modelos integrados (años 80)Son modelos dinámicos, que emplean la captación asertiva, y proporcionan intervenciones terapéuticas continuadas durante largos periodos (meses o años) y estimulación para que adquieran las habilidades necesarias para sobrellevar ambas enfermedades y conseguir objetivos funcionales.Combinan el manejo individualizado de casos con las intervenciones en grupo, y predomina el apoyo, lapsicoeducación y la práctica de habilidades.Guardia considera necesaria además la hospitalización inicial para desintoxicación y parcial durante el seguimiento, determinaciones de drogas en orina, cobertura psicofarmacológica, técnicas cognitivo-conductuales, grupos de prevención de recaídas y multifamiliares.

Modelos integrados: la terapia grupalLa terapia grupal es un componente fundamental en los tratamientos integrados. Hay que tener en cuenta los déficits cognitivos de los pacientes y su tolerancia limitada al estrés (no confrontar), regulando la frecuencia y duración de las sesiones en función de su capacidad de atención. Los grupos han de ser más pequeños que los habituales de adicciones y mantenerse estructurados.En los grupos se fomenta el cumplimiento del tratamiento psicofarmacológico, se discute sobre los puntos de vista sobre el consumo, se evitan de las actitudes de reproche sobre los consumidores activos, aunque con límites respecto a acudir intoxicados al grupo, y se exige motivación para dejar de consumir.

Modelos integrados: variantes y eficiencia

Hay muchas variantes. P. ej. para pacientes duales graves que no admiten la necesidad de tratamiento para el TUS se han empleado con éxito modelos basados en la preparación para el cambio, como el modelo de las 4 fases (Osher, 1989), que incluye estrategias motivacionales para cada una de las mismas (compromiso, persuasión, tratamiento activo y prevención de recaídas).Los modelos integrados, aunque costosos porque precisan equipos multidisciplinares bien formados y coordinados, son rentables a medio plazo, por su eficacia demostrada y por la estabilización y contención de pacientes que consumen muchos recursos asistenciales.

La Asociación Española de Patología Dual (AEPD)

Surge en el año 2005 de la necesidad de un espacio común para los profesionales de distinta formación que trabajan en los lugares donde encontramos a pacientes con PD, tratando de superar antiguas barreras,jerarquías y suspicacias.Independiente de los intereses políticos de las administraciones sanitarias, de los intereses comerciales de la industria y de las legítimas reivindicaciones profesionales.Pretende constituirse en un punto de referencia nacional e internacional en PD, para asesorar, formar y dar soporte a las inquietudes y proyectos investigadores, clínicos, docentes, etc.Su primer objetivo es medir la prevalencia de PD.

En la Fundación Marbella Solidaria:

Trastorno afectivo(39%) Trastorno de la

personalidad(9%)

Psicosis (15%)

Trastorno del sueño (5%)

Otros tóxicos(18%)

Disfuncion sexual (3%)

Otros (11%)

Sin trastorno

mental53%

Con trastorno

mental47%

MS (2005) n=260 (35%): 24,2% en ambulatorio, 80% en CT

CT Ambulatorio TOTALES

Esquizofrenia 33 (10) 21 (9) 54 (19)

T. Bipolar 18 (13) 11 (6) 29 (19)

Depresión 29 (15) 24 (15) 51 (30)

Otras psicosis 18 (10) 19 (14) 37 (24)

TLP 25 (18) 16 (14) 41 (32)

Otros TP 25 (23) 11 (10) 36 (33)

Ansiedad 16 (10) 16 (11) 32 (21)

Alimentarios 10 (4) 12 (4) 22 (8)

Orgánicos 7 (2) 13 (5) 7 (2)

TDAH 7 (7) 4 (4) 11 (11)

TOTALES 188 (113) 157 (92) 345 (205)

No duales 384 2120 2504

Total pacientes 572 2277 2849

http://www.fundacionmarbella.org/

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