TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN EN LA INFANCIA

CAPITULO 20

I INTRODUCCION

I. INTRODUCCION

El problema de la “inatención” es frecuente en la escuela: 49% V; 27% M

Los casos graves suponen el 3-10-20%. Las estimaciones más precisas 5% con déficit de atención-hiperactividad.

Déficit de atención / Hiperactividad / Síndrome hipercinético: especial preocupación En los años 70 se enfatiza la “inquietud motora” o

hiperactividad El énfasis se desplazó después hacia el “déficit

atencional”: El déficit de atención como principal problema: DOUGLAS y

PETERS, 79 Incapacidad para sostener la atención e inhibir las respuestas

impulsivas

II. HIPERACTIVIDAD

A. EL SINDROME DE HIPERACTIVIDAD (S.H.)

Niño hiperactivo: el que padece el “Síndrome de Hiperactividad (S. H.)” en sentido amplio: La hiperactividad es un síntoma destacado. Más cuanto menor sea el

niño. Aunque no siempre es el indicador principaLl.

S. H., conjunto de síntomas que se manifiesta con: hiperactividad motora Impulsividad Reducida capacidad atencional Dificultades específicas de aprendizaje Inestabilidad emocional

La Disfunción Cerebral Mínima (DCM) alude a lo mismo.

Término preferido por los que mantienen una etiología neurológica (Comité EEUU, 1963)

5-10% niños. Muy superior niños que niñas

Mejor hablar de “disfunción” que de “lesión” cerebral

La anomalía clínica más común es la de una “actividad excesiva de ondas lentas” en el EEG.

Hay datos que apoyan la hipótesis de un retraso madurativo del SNC

A. EL SINDROME DE HIPERACTIVIDAD (S.H.)

DENCKLA y HEIMAN (79) llaman síndrome de inmadurez al cuadro clínico más frecuente en hiperactivos. Como si tuvieran menor edad Activos en momentos inapropiados

Rasgos principales: Inatención (carencia de controles atencionales: distraibilidad) Dificultades de aprendizaje. Comportamiento inadecuado, que no se corrige con el castigo. Además de:

Capacidad intelectual normal; con lentitud en los “subtests de tiempo” (“lentitud paradójica”)

El síndrome hiperactivo solo sería un síntoma (el más notorio) por deficiencias madurativas.

B. EL SINDROME DE INMADUREZ

III. EL DEFICIT DE ATENCION

A. HACIA UNA DEFINICION

Mayor interés en los problemas atencionales: Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad

(TDAH)

SILVER (90) cuestiona si el TDAH es un trastorno específico o está relacionado con la DEA (Dificultad Específica de Aprendizaje), con la misma etiología: dislexia, discalculia, disgrafia.

A su vez, se ha venido considerado la Disfunción Cerebral Mínima (DCM) como etiología del DEA Así, las 10 características del DCM (Comité EEUU, 63) engloban tanto

síntomas del TDAH como del DEA (pag. 552)

A partir de esta caracterización de la DCM, se destacan 3 líneas de investigación Interés por la DEA Interés por el TDAH: la hiperactividad, distraibilidad e impulsividad Interés por los problemas emocionales y sociales

Las 10 características citadas con mayor frecuencia por los autores al describir la DCM (Comité de EEUU)

DCM

EVOLUCION DEL TERMINODSM

DSM-II Reacción Hiperkinética de la Infancia

DSM-III Trastorno por Déficit de Atención (TDA). Multidimensional:

Con Hiperactividad Sin Hiperactividad

DSM-III-R. Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).

Constructo unitario (Unidimensional)

DSM-IV Mantiene el mismo término. Pero de nuevo diferencia:

Tipo 1 (Inatención):Tipo 2 (Hiperactividad-Impulsividad)

Criterios diagnósticos DSM-III (80). Tabla 20.1 Define dos tipos de trastornos (multidimensional)

TDA con Hiperactividad TDA sin Hiperactividad

Déficit atencionales de dos tipos: inatención e impulsividad

Criterios diagnósticos DSM-III-R (87). Tabla 20.2 Elimina TDA con / sin Hiperactividad (unidimensional). Como un

conjunto unitario (TDAH) 14 síntomas, de los que debe cumplir 8. Con tres categorías:

Inatención / C. Impulsiva / Sobre-actividad Aumento del nº de casos diagnosticados de TDAH (4-6% en edad

escolar). Mayor detección de “falsos positivos” Que no favorece, ni la práctica clínica, ni la investigación

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-III, DSM-III-R

También modelo multidimensional

El trastorno se presenta como una combinación de Comportamiento hiperactivo (T Hiperkinético) Falta de atención

Considera la impulsividad como rasgo secundario

CRITERIOS DIAGNOSTICOS: CIE-10 (1994)

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV (1993)

Vuelve a un modelo multidimensional: TDAH con predominio de la inatención (Tipo 1) TDAH con predominio de Hiperactividad-Impulsividad (Tipo

2) TDAH con combinación de criterios 1 y 2 (Tipo 3)

IV. HIPERACTIVIDAD Y OTROS

TRASTORNOS DEL DESARROLLO

HIPERACTIVIDAD Y las DEA

Un niño con trastorno de atención puede presentar: DEA, TDAH y Problemas secundarios socioemocionales

Las DEA se consideran “T. Neurológicos” que afectan procesos psicológicos básicos implicados en otras actividades cognitivas: Comprensión / uso del lenguaje hablado o escrito Calcular

Los TDAH también se considera un T. Neurológico: hiperactividad / distraibilidad / impulsividad

La relación pues entre DEA con TDAH es clara. Se solapan: Entre el 15-20% de las DEA se acompañan de TDAH La mayoría de las DEA y TDAH presentan problemas adicionales socio-

emocionales Con frecuencia los diagnósticos de TDAH y DEA se solapan

Entre el 40-50% con TDAH presentan también DEA

La comorbilidad entre TDAH y TC es muy elevada 20-60% presencia de TC en niños con TDAH

90% de presencia de TDAH en niños con TC

¿Son trastornos distintos o bien subtipos?

Alto solapamiento del TC con el TDAH

COMORBILIDAD ENTRE TDAH Y OTROS TRASTORNOS DE CONDUCTA (TC)

Existe controversia respecto a los resultados que comparan y diferencian niños con TDAH y DEA: Los déficits lingüísticos (en denominación por confrontación y en

denominación rápida), más vinculados con las DEA

Los déficits memorísticos de aprendizaje de listas de palabras y recuerdo más vinculados con el TDAH

Un problema, el gran solapamiento entre DEA y TDAH: Los niños con DEA también limitados en la memoria pero más por los déficit

lingüísticos subyacentes que por los déficit atencionales.

En el caso de los TDAH, los déficits de memoria más relacionados con los déficits atencionales

DEFICIT DE MEMORIA Y DEFICIT LINGÚÍSTICO

V. EL PAPEL DE LOS LOBULPOS FRONTALES

HIPERACTIVIDAD Y AROUSAL

En la neuropsicología de la atención se diferencia (SOKOLON, 63):

1. El “análisis del estímulo”. Análisis de la novedad / significación: Responsable el córtex de asociación. Frontal principalmente

2. La activación atencional o arousal: Responsable el SAR (Sistema Activador Reticular) en conexión con el

córtex de asociación

Se supone un mal funcionamiento de estas áreas en TDAH

Los fármacos estimulantes (tipo anfetaminas) reducen la hiperactividad (el arousal comportamental) al aumentar el arousal atencional cortico-frontal (vía SAR), que aparece más lento en los TDAH.

La hiperactividad proviene en los TDAH de esta infra-activación cortico-frontal

Asociada a la baja excitación de la vía SAR

Papel desempeñado por el lenguaje en la conducta Función reguladora del lenguaje sobre la actividad desde edades muy

tempranas.

Se asocia a la atención consciente o intención (“funciones ejecutivas”)

Es en los LLFF (áreas pre-frontales) donde se lleva a cabo esta función reguladora del lenguaje (LURIA, 80) Inhibiendo acciones irrelevantes e inapropiadas Disfunciones pre-frontales facilitan acciones irrelevantes que resulta

difícil inhibir. Desaparece la actitud selectiva, que está a la base de la atención

voluntaria

Los niños con TDAH presentarían disfunción pre-frontal , sin que esa disfunción represente un deterioro cognitivo generalizado

REGULACION VERBAL DE LA MOTRICIDAD

VI EVALUACION DE LOS DEFICITS DE ATENCION

ESCALAS DE COMPORTAMIENTO INFANTIL (ECI)

Se pasan en un tiempo mínimo Validez ecológica alta Con datos normativos

La CBCL: Escala global de calificación de la psicopatología infantil

(versión maestros / padres). Una de las escalas se denomina “hiperactividad”

Abarca items de “inatención, impulsividad y sobreactividad”.

EL CHILD ATTENTION PROFILE (CAP)

12 ítems sacados de la escala de “Inattención y Sobreactividad” de la versión-maestros de la CBCL.

Una escala de inatención (no se contamina)

Otra de sobre-actividad

Datos normativos