trastorno de pánico
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TRASTORNO DE PÁNICO Y TRATAMIENTO
Eduardo Hernández
Deleón Residente 2 año MfyC
USM Calvia,Sta.Ponsa 19/05/2014
Conceptos
Trastorno de pánico: Aparición espontánea e inesperada de crisis de ansiedad grave, recurrentes que pueden no estar debida a ninguna circunstancia en particular y en ausencia de peligro real.
Fobia: Temor existente excesivo, irracional a un objeto, actividad o situación específica con tendencia a la evitación o huida.
Trastorno de ansiedad generalizada: Respuesta emocional de miedo ante un peligro o amenaza actual o anticipada, real o imaginada con componente psíquico y físico que provoca conducta de ataque o huida.
Epidemiología
Doble de prevalencia en pacientes de atención primaria con respecto a la población general. 4 a 8%.
1/3 de individuos presentará alguna vez en la vida un ataque de pánico.
2 veces mas común en mujeres que en hombres
2 picos etarios 15 a 19 años y 35 a 50 años.
1/3 a ½ de individuos con trastorno de pánico tienen criterios de inicio de depresión mayor según el DSM IV.
Más del 60% de pacientes han tenido o tendrán un episodio de depresión mayor.
Mayor prevalencia en trastornos bipolares y abuso de alcohol.
Más intentos de suicidio.
Etiopatogenia
Factores que precipitan el desarrollo de ataques de pánico:
-Genético
-Personalidad
-Antecedentes infantiles
-Estrés
-Neurobiología
Factor genético
Parientes de 1º con trastorno de pánico tienen criterios de trastorno de pánico en un 18 a 41% de los casos.
Mayor concordancia en gemelos monocigóticos comparados con dicigóticos.
Probable asociación del trastorno de pánico con los cromosomas 13q, 14q, 22q, 4q31-34 9q31 según estudios genéticos
Rasgos de Personalidad
Neuroticismo:
Baja resistencia al estrés, manifestando alta reactividad ante algún estresante.
Sensibilidad ansiosa:
Medida de temor a los síntomas ansiosos y catástrofes cognitivas relacionadas con sensaciones corporales. (tienden a desarrollar Tx de pánico después de una experiencia estresante)
Antecedentes Infantiles
Historia de abuso sexual o agresión física.
Asma.
Tabaco.
Estrés
- Individuos con calidad de vida estresante presentan mas ataques de pánico.
Neurobiología Amígdala e hipotálamo Sitios considerados potencialmente desencadenantes de ataques
de pánico.
-Información sensorial del ambiente vía tálamo y corteza sensorial.
-Almacenan memoria de experiencia previa vía corteza frontal e hipocampo.
-Vía eferente a las regiones cerebrales involucradas con el pánico o respuesta ansiosa.
Manifestaciones Clínicas
Miedo o terror súbito con síntomas somáticos cognitivos y afectivos.
Síntomas somáticos (estudio 55 pacientes)
- Cardiológico 39% (dolor torácico 22%; taquicardia 25%)
- Neurológico 44% (cefalea 20%, mareo 18%, seudoconvulsión 9%)
- G.I: 33% (dolor epigástrico 15%)
Agarofobia
Pacientes hiperfrecuentadores (estudio con 97 pacientes)
- 35% atención primaria
- 32% urgencias
- 26% centros de salud mental
Abuso de sustancias
alcohol o hipnoticos
Comorbilidad
Asma, HTA, SII, migraña
Episodios súbitos de muerte
Intenso malestar
Sensación de peligro o muerte inminente
15 a 30 minutos de duración, siendo mas intensos en los primeros 10 minutos
Síntomas principales (ataque de pánico DSM-5)
Al menos 4
Palpitación y taquicardia
Opresión torácica
Sensación de falta de aire
Despersonalización
Parestesias
Sudoración
Miedo a la muerte inminente
o a volverse loco
Nauseas
Diagnostico
Ataques de pánico recurrentes e inesperados
Ataque seguido de 1 mes de
a) Preocupación anticipada por posibles ataques de pánico o
de sus consecuencias.
b) Cambios significativos en la conducta “evitación”
Trastorno no atribuible a efectos fisiológicos por sustancias
Diagnostico Diferencial
TAG
Tx fóbicos
Cuadro depresivo
Abstinencia alcohol
Consumo tóxicos
hipertiroidismo
Feocromocitoma
Prolapso mitral
Angina
Arritmia
Epilepsia
TEP
FARMACOTERAPIA
ISRS
Reducen la frecuencia de ataques de pánico
Reducen la gravedad de la ansiedad anticipada
Reducen el grado de evitación fóbica
No hay evidencia de superioridad con respecto a eficacia entre los ISRS.
Decidir tratamiento según efectos colaterales, interacción, vida ½ y coste
Fluoxetina: vida ½ larga, mas interacciones
Paroxetina: vida ½ corta, efecto anticolinérgico, sedante
Fluvoxamina: vida ½ muy corta
Sertralina: vida ½ intermedia, diarrea, poca interaccion
Citalopram/escitalopram: vida ½ intermedia. No suele haber interacciones
Iniciar tratamiento a dosis bajas
- Fluoxetina 5 mg
- Paroxetina 10 mg
- Sertralina 25 mg
- Citalopram 10 mg
- Escitalopram 5 mg
En caso de buena respuesta, aumenta gradualmente a los 3-7 días
Aumentar a dosis terapéuticas en 2-6 semanas
- Fluoxetina 20 a 40 mg
- Paroxetina 20 a 40 mg
- Sertralina 100 a 200 mg
- Citalopram 20 a 40 mg
- Escitalopram 10 a 20 mg
En caso de retirar ISRS, se recomienda hacerlo en forma gradual durante varios meses.
Efectos Adversos ISRS
Cefalea
Irritabilidad
G.I
Insomnio
Disfunción sexual
Aumento de riesgo de suicidio en < 25 años
Inhibidores de la Recaptación de Serotonina-Norepinefrina
Venlafaxina Tratamiento eficaz, mejorando los tres
componentes del trastorno de pánico Tratamiento de segunda linea HTA en altas dosis Iniciar con dosis de 37,5 mgs, subir dosis a 75 mgs
a 1 semana y 150 a 2-3 sem En caso de respuesta insuficiente a las 6 sem,
subir a 225 mgs No usar venlafaxina de liberación rapida.
Efectos Adversos
Nauseas
Boca seca
Estreñimiento
anorexia
Sudoracion
Disfunción sexual
HTA
Mayor riesgo de dosis letal que los ISRS
BENZODIAZEPINAS
Alprazolam, Clonazepam, Lorazepam y Diazepam
Eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico pero con efectos adversos similares a los ISRS o a los antidepresivos triciclicos.
Clonazepam: ventajas sobre el aprazolam
- Vida ½ más larga
- Menos ansiedad entre dosis
- Menos intensidad de síntomas al retirarlo
Dosis Clonazepam:
- Inicio 0,5 mg/día por 3-5 días
Alprazolam:
- Inicio 0,25 mg/día 3-4 días
- Aumentar después de 3-5 días a 2 mg c/día en 4 dosis
La retirada necesita un curso gradual de 3 a 6 meses. No mas del 10% c/2 semanas
Efectos Adversos BZD
Abuso y adicción
Fatiga
Pérdida de memoria y concentración
Antidepresivos Tricíclicos
16 ensayos demuestran que la imipramina y clomipramina son superiores a placebo en reducir ataques de pánico.
Iniciar dosis con 10 mg c/día
Aumentar gradualmente a 25 mg c/día la primera semana y luego 25 c/semana hasta 100 mg
Si falta de respuesta a las 4 semanas, aumentar hasta 200 mg c/d. Subiendo 50 mg c/semana
Efectos Adversos
Pobre tolerancia comparados con los ISRS
Efectos anticolinérgicos
Sudoración
Alteraciones del sueño
Fatiga y debilidad
Aumento de peso
Disfunción sexual
Selección de Tratamiento
Utilizar ISRS como primera linea de tratamiento
- Evidencia de eficacia
- Perfil de efecto adverso relativamente benigno
- Seguridad en sobredosis
- Ausencia de abuso y dependencia fisiológica
- Disminución del coste
Mantener farmacoterapia al menos un año después de la remisión de síntomas.
Retirada de tratamiento
- Riesgo o antecedentes de recaídas
- Gravedad del síndrome inicial
- Comorbilidad psiquiatrica
- Fobia, ansiedad anticipada o pánico subclínico
Terapia cognitivo conductual
Enfoque central
Instruir a los pacientes una serie de habilidades somáticas y cognitivas de superación para el manejo de la ansiedad por medio de exposiciones repetidas a situaciones y sensaciones de miedo.
Aprendizaje para implementar habilidades de reestructuración cognitiva para reemplazar pensamientos catastróficos por pensamientos mas neutrales.
Habilidades de respiración y relajamiento para controlar alteraciones fisiológicas
Síntomas objetivos
Ataques de pánico
Ansiedad anticipada de ataques de pánico y relacionada con sensaciones físicas
Evitación de sensaciones, incluyendo actividades que inducen y situaciones en que los ataques de pánico son anticipados
Técnicas Específicas
Educación
Auto monitorización
Entrenamientos de respiración
Relajación muscular
Reestructuración cognitiva
Exposición
Prevención de recaídas
TCC Vs Farmacoterapia
Igual de eficaces en el tratamiento del trastorno de pánico.
Ensayos sugieren que los pacientes que completan la TCC experimentan menos recaídas en un año comparados con los pacientes tratados con medicación.
Pacientes que no alcanzan resultados óptimos al finalizar al TCC se ha demostrado que responden mejor a la farmacoterapia que a la TCC prolongada.
Individuos resistentes a farmacoterapia responden de forma positiva a la TCC.
TCC mejor coste-efectividad.
Terapia combinada
TCC + antidepresivos poca ventaja sobre TCC y antidepresivos solos
Mayor número de abandonos que la TCC debido a los efectos adversos
El uso de bzd tienen efecto perjudicial a corto y largo plazo en los resultados de la TCC incluyendo mas abandonos, menos progreso y mayor riesgo de recaídas
Indicaciones:
• Trastorno de estrés postraumático concomitante
• Depresión
• Intentos autolíticos
• Síndrome de trastorno de pánico persistente a pesar de farmacoterapia adecuada
Bibliografía
• Manual del residente en psiquiatría. 2009
• Tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agarofobia. Manual para terapeutas. 2ª edición. Pedro Moreno. Julio C. Martín
• Up to date
- “Panic disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assesment, and diagnosis.” Wayne Katon. Paul Ciechanowski. Actualizado 28/08/2013.
- “Pharmacotherapy for panic disorder”. Peter P Roy-Byrne. Actualizado 30/agosto/2013
- “Psychotherapy for panic disorder”. Michelle Craske, PhD. 12/Julio/201
28/05/14