trastorno bipolar javier sánchez universidad europea de madrid hospital universitario de getafe

TRASTORNO BIPOLAR

Javier SánchezUniversidad Europea de MadridHospital Universitario de Getafe

TRASTORNO BIPOLAR I: DEFINICIÓN

Requiere la presencia de:

• Episodios maniacos o Episodios mixtos

No es necesaria la presencia de episodios depresivos (la manía o el episodio mixto son por sí diagnósticos). Sin embargo casi todos los pacientes con TB I presentan episodios depresivos en su evolución o historia previa

TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

• Requiere la presencia de:

Episodios hipomaniacos

+

Episodios de depresión mayor

• No deben aparecer o haber aparecido episodios de manía o mixtos

T.BIPOLAR TIPO I+

TRASTORNO BIPOLAR TIPO II

+

CICLOTIMIA: T.BIPOLAR III o T.PERSONALIDAD?

ASPECTOS GENERALES I

Epidemiología:

Se calcula que la padece un 1% de la población general (TB I entre el 0.1 y 1.8%; y el TB-II aprox. 0.5%)

Se da con la misma frecuencia en varones y mujeres

ETIOLOGÍA Y CURSO

Etiología: Tiene un origen multifactorial, sin

conocerse las causas concretas que la producen.

Predisposición genética respecto al TB y otras enfermedades

Curso: Comienza habitualmente en la

adolescencia o en la etapa de adulto joven, aunque puede debutar en cualquier fase de la vida

Es una enfermedad crónica, pero de carácter episódico

• Más del 90% de los pacientes con trastorno bipolar presentan recurrencias a lo largo de su vida

• El 50% de los pacientes presentan recurrencias en el primer año tras la recuperación (STEP-BD)

• Presencia de síntomas subsindrómicos

• Las recurrencias tienen importantes consecuencias para el paciente

– Hospitalización– Deterioro de la funcionalidad y la calidad de vida– Riesgo de suicidio

Perlis RH et al. Am J Psychiatry 2006;163:217-224

Frye MA et al. J Clin Psychiatry 2006;67:1721-28

De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81

Impacto del Trastorno Bipolar:

Síntom. Síntom. agudosagudosManía

Síntom. subsindrómicosComorbilidad Mantenimiento remisiónMantenimiento remisión

Prevención recaídas

Manía: Objetivos y abordaje terapéutico

Stomas. Stomas. agudosagudos

Depresión

• Litio / Valproato+ Antipsicóticos+

Anticonvulsivantes

• Litio / Valproato+ Antipsicóticos+

Anticonvulsivantes

•Litio / ValproatoLitio / Valproato+ Lamotrigina+ Lamotrigina+ Antidepresivos+ Antidepresivos+ Antipsicóticos+ Antipsicóticos

•Litio / ValproatoLitio / Valproato+ Lamotrigina+ Lamotrigina+ Antidepresivos+ Antidepresivos+ Antipsicóticos+ Antipsicóticos

•LitioLitio•ValproatoValproato•Antipsicóticos atípicosAntipsicóticos atípicos


Trastorno Bipolar: existe realmente la eutimia?

De Dios C et al. J Affect Disord 2010;125:74-81

Tipo de sintomatología en las visitas:

100

80

60

40

20

00 8 16 24 32 40 48 56 64 72 80 88 96 104

Quetiapina (n=404)

Placebo (n=404)

Litio (n=364)

Estudios (ejemplos):

Tiempo hasta la recurrencia maníaca

Nolen et al. European Psychiatry 2009;24 (suppl. 1):S595

Tiempo (semanas)

Población ITT

Pro

por

ción

de

pac

ien

tes

libre

s d

e ev

ento

s

Dosis media quetiapina : 546 mg/d

Reducción de 71% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía

1.0

0.0

0.3

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110

0.1

0.2

0.4

Quetiapina + litio o valproato (n=646)

Placebo + litio o valproato (n=680)

Estudios (ejemplos):

Tiempo hasta la recurrencia maníaca

Olausson et al. Int J Psychiatry Clin Pract 2008;12:341-342Población ITT

Pro

por

ción

de

pac

ien

tes

libre

s d

e ev

ento

s

Tiempo (semanas)

HR: 0.30; IC95%: 0.22, 0.41; p<0.0001Quetiapina 9.0% vs. placebo 23.1%)

Reducción de 70% de riesgo de sufrir nuevo episodio de manía

Dosis media quetiapina : 507 mg/d

Estudio NIMH con 223 pacientes con TB en seguimiento medio 17 años:

• Presencia síntomas subsindrómicos aumenta más de 3 veces el riesgo de recurrencias vs. pacientes asintomáticos

Judd LL et al. Arch Gen Psychiatry 2008;65:386-394

Trastorno Bipolar: el periodo interepisódico

HR: 3.36; IC95%: 2.25, 4.98; p<0.001

La complejidad de tratar el Trastorno Bipolar:

El litio y los anticonvulsivantes (excepto lamotrigina) son generalmente más eficaces en la manía que en la depresión (eutimizantes clase A). Requieren monitorización de niveles

APS clásicos: útiles en manía, pero tienen el problema de que inducen síntomas depresivos, además de los efectos secundarios asociados

Muchos pacientes durante el episodio depresivo reciben tratamiento adicional con antidepresivos: eficacia discutida, lento inicio de acción, riesgo de switching hacia manía-hipomanía y de inducción de ciclos rápidos

Entre los diferentes antipsicóticos atípicos solo quetiapina ha probado su eficacia en los dos polos de la enfermedad, así como en el manejo de la prevención de recurrencias tanto maníacas como depresivas

Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27

Yatham L et al. Bipolar Disord 2009;11:225-255

Alcanzar una verdadera “eutimia” y mantenerla (prevención de recurrencias, control síntomas subsindrómicos)

Manejo individualizado para distintos subgrupos de pacientes (tipo I y II, polaridad, cicladores rápidos)

Manejo episodio agudo (mania, depresión o mixto)

Mejorar la funcionalidad y calidad de vida

Trastorno Bipolar: Nuevos objetivos

Eficacia a largo plazo según la polaridad predominante

Quetiapina

Risperidona

Olanzapina Aripiprazol

Valproato CarbamazepinaLitioLamotrigina

Ziprasidona

PPD PPM

PPI

Vieta E et al. J Affect Disord 2009;119:22-27

Síntom. Síntom. agudosagudosManía

Síntom. subsindrómicosComorbilidad

Mantenimiento en Trastorno Bipolar: Objetivos y abordaje terapéutico

Stomas. Stomas. agudosagudos

DepresiónDepresión

+ Antipsicóticos incisivos (haloperidol)

+ Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio /

Valproato

+Anticonvulsivantes

+ Antipsicóticos incisivos (haloperidol)

+ Benzodiacepinas Iniciar y continuar con +Litio /

Valproato

+Anticonvulsivantes

•Litio / Valproato

+ Lamotrigina+ Antidepresivos

+ Antipsicóticos atípicos

•Litio / Valproato

+ Lamotrigina+ Antidepresivos

+ Antipsicóticos atípicos



Mantenimiento remisiónMantenimiento remisiónPrevención recaídasPrevención recaídas

El LITIO

Hablan las personas con TB

Carlos Mañas, 2011

“Decid a los amigos que he tenido una vida maravillosa”. Ludwig Wittgenstein

Menor riesgo de aumento de peso

Mejor tratamiento de la depresión

Mejoría funcional / calidad de vida

Solución a los trastornos del sueño

Reducción del riesgo de ideación suicida

Menor riesgo de diabetes

Menor riesgo de rigidez

Menor riesgo de sedación

Prevención de recáidas depresivas

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

Respuestas (%)

Mc Entyre R et al. J Clin Psychiatry 2009;70 (suppl 3):5-11

Encuesta UNITE: Necesidades y expectativas de los pacientes con Trastorno Bipolar (N= 1.300)

• “No doctor, nunca he estado eufórico, ojalá lo hubiera estado! Lo que pasa es que cuando estoy bien yo soy una persona abierta, activa…”

• Su mujer dice que se pasa muchas horas en internet durante la noche…

• “Que vá, ahora no hago más que dormir!”

• ¿Y antes?• “Antes, lo normal… a veces me

llevo trabajo a casa ¿Quién no lo hace?”

• Parece que a temporadas también está irritable…

• “Yo nunca he sido agresivo!”

¿Bipolar o Unipolar?

Depresiones bipolares• Son más recurrentes• Historia familiar más cargada• Labilidad emocional y fluctuaciones• Cambios de humor por antidepresivos• Inicio precoz• Inicio brusco• Síntomas atípicos• Retardo psicomotor• Temperamento característico

Vieta, 2011

Era mi dolor tan alto, que la puerta de la casa de donde salí llorando me llegaba a la cintura.

¡Qué pequeños resultaban los hombres que iban conmigo! Crecí como una alta llama de tela blanca y cabellos.

Si derribaran mi frente los toros bravos saldrían, luto en desorden, dementes, contra los cuerpos humanos.

Era mi dolor tan alto, que miraba al otro mundo por encima del ocaso.

Manuel Altolaguirre, 1930-1931

BRIDGE Study N=5635 MDE

Angst et al, Arch Gen Psychiatry, in press

¿Cuántas depresiones son bipolares? El estudio BRIDGE

54%47%

31%16%


BRIDGE: Comorbilidad Bipolar versus UnipolarNumbers are Odds Ratios of MDD w. vs. w/o specifier, adjusted

for sex

3.4***

3.2***

1.4***

1.8***

1.9***

1.3 n.s.

4.3***

3.3***

1.7***


Figura 7. Tiempo con síntomas y en eutimia en el trastorno bipolar

Abordaje actual de las depresiones bipolares

• Problemas clínicos básicos en las depresiones bipolareso Infradiagnóstico y errores diagnósticoso Visión excesivamente transversalo Mortalidado Síntomas subclínicos y cognitivoso Eficacia limitada de los tratamientoso Riesgos de los antidepresivos

• Opciones terapéuticas en la depresión bipolar

ANTIDEPRESIVOS? LITIO? ANTIEPILÉPTICOS?

++ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto grande;+ Al menos 1 ensayo clínico aleatorizado y controlado con placebo, doble-ciego, positivo para monoterapia con tamaño del efecto pequeño o moderado o comparativo con un tratamiento estándar de no inferioridad; ? Sin datos; - Evidencia de falta de eficacia en estudios controlados. Vieta. Managing bipolar disorder in clinical practice, 2nd Ed. London CMG, 2009.

Quetiapina ++Olanzapina +Litio +Valproato +Lamotrigina +Pramipexol +Fluoxetina + Modafinilo +Ketamina +Psicoterapia +TEC +

Risperidona -Ziprasidona -Aripiprazol -Levetiracetam -Clozapina ?Paliperidona ?Amisulpride ?Carbamazepina ?Oxcarbazepina ?Gabapentina ?Topiramato ?

Evidencia científica para los distintos tratamientos de la depresión bipolar

Antipsicóticos atípicos y depresión:

posibles mecanismos de acciónAgonismo

5-HT1A

Modulación niveles

dopaminaEfecto

antidepresivo

Antagonismo

5-HT2A

Yatham LN, Goldstein JM, Vieta E, Bowden CL, Grunze H, Post RM, Suppes T, Calabrese JR. Atypical antipsychotics in bipolar depression: potential mechanisms of action. J Clin Psychiatry. 2005;66 Suppl 5:40-8. Brugue E, Vieta E. Atypical antipsychotics in bipolar depression: neurobiological basis and clinical implications. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2007 Jan 30;31(1):275-82

Disociación rápida

AntagonismoH1

Inhibición TNA

Estudio 002: Cambio en la MADRS

Datto et al. Poster presented at the 17th AEP Congress (ECP). Lisboa, Enero 2009

Cambio en la

media de la MADRS

desde basal

Semana

Quetiapina Prolong 300 mg/d (N=133)Placebo (N=137)

ITT, LOCF

Cambio en la MADRS por ítems individualesEstudio 002 (Quetiapina Prolong)

Tristeza aparente

Tristeza reportada

Tensión interna

Sueño reducido

Apetito reducido

Dificultad de concentración

Lasitud

Anhedonia

Pensamientos pesimistas

Ideación suicida

% Mejoría

Prolong 300 mg/d Placebo

ITT. LOCF


Estudio 002: Cambio en la MADRSBipolar I vs. bipolar II


PPD

PPM

PPI

Un especificador de curso relevante para el tratamiento: La polaridad predominante

Colom et al, 2006

Tasas de Mortalidad en el Trastorno Bipolar en función del Tratamiento

Cohorte de Zurich N=406 1959-1997

P<0.001

Angst, 2000

P<0.05P<0.05 P<0.05

El rendimiento cognitivo y los síntomas depresivos subclínicos predicen el funcionamiento a los 4 años

Bonnin et al, JAD 2010

Functioning assessment short test (Global)

60

20

40

Free-delayed recall (CVLT)

7.55.0 10.0

12.5

15.0

0

CVLT, California verbal learning test

El estudio con un seguimiento más prolongado, y el más difundido…

53%32%

9%6%

46%50%

1% 2%

N= 146, BP I, 12.8 a.N= 146, BP I, 12.8 a. Asintomáticos

Deprimidos

Maniacos/hypoma.

Ciclando / mixtos

% de semanas

N= 86, BP IIN= 86, BP II

Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry (59) 530-537

Judd et al (2002) Arch of Gen Psychiatry (59) 530-537

Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60) 261-269Judd et al (2003) Arch of Gen Psychiatry (60) 261-269

Tiempo con síntomas en el seguimiento

(n=146) 12.2 años (n=539) 1 año

Días(%)

Judd et al 2002; Kupka et al, 2007; De Dios et al 2010

(n=296) 1’5 años

Variables asociadas a la presencia de SS

• Factores que se asocian a mayor riesgo:

– Ser mujer (resultados inconsistentes)

– Mayor número de episodios previos

– Mayor duración del episodio índice

– Comorbilidad: abuso de alcohol

– Peor funcionamiento psicosocial previo

Judd et al. 2002, 2003; Paykel et al, 2006; Vieta, 2008; De Dios et al., 2010

¿Qué son los Síntomas Subsindrómicos?Definición poco precisa

Dificultades de definición, se valoran todos los síntomas sin

diferenciar cualitativamente unos de otros, y no hay acuerdo sobre

qué puntos de corte establecer en las escalas habituales para

evaluar depresión o manía:

• Síntomas afectivos insuficientes en cantidad e intensidad como para constituir un episodio.

• STEP: tres ó más síntomas de intensidad moderada, sin criterio de episodio. Recuperación completa del episodio agudo (2 meses)

Criterios Psicométricos* de síntomas subsindrómicos

• Limitaciones de las escalas habituales (HAMD; YOUNG..). No obstante, se proponen puntos de corte para síntomas subsindrómicos

• Criterios psicométricos:o Depresión subsindrómica: puntuación

HAMD ≥ 8 y ≤ 14 o Manía subsindrómica:

puntuación YMRS ≥ 8 y ≤ 14

*The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Task Force report on the nomenclature of course and outcome in bipolar disorders

Consecuencias de la persistencia de los síntomas subsindrómicos

Aumentan el riesgo de aparición de nuevos episodios afectivos

Ensombrecen el pronóstico Empeoran el rendimiento cognitivo Deterioran el nivel de funcionamiento

psicosocial y laboral. Merman la calidad de vida

Síntomas subsindrómicos y riesgo de recaída

Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(4):386-394 Judd, L. y cols. Arch Gen Psychiatry 2008; 65(4):386-394

p< 0,001;HR:3,36 (CI 95%:2,25-4,98)

•Pacientes BP I y II

•Seguimiento (media, DE): 14 años (6,2)

•Porcentaje de pacientes que siguen eutímicos a los 10 años:

• 25% (p. asintomáticos)

• 0 % (p. con síntomas subsindrómicos )

10 años

• Hay un elevado índice de infradiagnóstico y mal diagnóstico de los trastornos bipolares

• La causa mas frecuente de error diagnóstico es la depresión unipolar

• El tratamiento de la depresión bipolar es distinto y más complejo que el de la depresión unipolar. El error diagnóstico comporta errores terapéuticos

• Los antidepresivos son un tratamiento de segunda línea• Recientemente han aparecido tratamientos efectivos para

la depresión bipolar y por primera vez se reconoce la indicación en Europa para un fármaco

Conclusiones

www.sangrialsalud.com

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