trastorno bipolar impacto sobre la calidad de vida

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Psiquis (México), Volumen 15, núm. 5, 2006

Trastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida, repercusiones familiares, impacto social y costo económico de la enfermedad

Trastorno bipolar. Impacto sobre la calidad de vida,repercusiones familiares, impacto social y costoeconómico de la enfermedad.

Dr. Alejandro Díaz Martínez*, Dra. Claudia Fouilloux Morales**, Dr. Benjamín Guerrero López**, Dra. Adriana DíazAnzaldúa***

* Profesor y Jefe del Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría ySalud Mental de la Facultad de Medicina, UNAM.

** Profesores del Departamento de Psicología Médica, Psiquiatría y SaludMental de la Facultad de Medicina, UNAM.

*** Investigadora del Instituto Nacional de Psiquiatría «Ramón de la Fuente».

Correspondencia: Dr. Alejandro Díaz Martínez. Departamento de PsicologíaMédica, Psiquiatría y Salud Mental. Edificio «F» de la Facultad de Medicina,UNAM. Circuito Interior y Cerro del Agua, Ciudad Universitaria, D.F. C.P.04510. Tels: 5623-2128, 5623-2129. E-mail: [email protected]

Artículo de revisión

RESUMEN

El Trastorno Bipolar es considerado por la Organización Mundial de la Salud como una condición psiquiátrica severa, recurrente ydevastadora, que afecta significativamente el funcionamiento de las personas; es uno de los 10 trastornos más discapacitantes en elmundo. La mayoría de los estudios demuestran que la calidad de vida de los pacientes se afecta intensamente, debido a los altos costosque conlleva la enfermedad y a su impacto sobre la vida familiar, laboral y social. Diversos autores han coincidido en que la gran parte delos costos sociales y económicos de la enfermedad se deben a una falta de diagnóstico o a un diagnóstico inadecuado. Muchos individuosno muestran una respuesta favorable al tratamiento. Los costos relacionados con la pérdida del empleo, la pérdida de horas de trabajo ylos pagos por compensación, son significativamente altos.

Palabras clave: Trastorno bipolar, calidad de vida, costo social, costo económico, impacto familiar.

ABSTRACT

The Bipolar Disorder is considered by the World Health Organization as a severe psychiatric condition, recurrent and devastating, thataffects significantly the life of people; it is one of the 10 discapacitantes disorders in the world. Most of the studies have demonstrated thatthe quality of life in this patients is affected intensely, due to the high costs of the disease and the impact on the familiar, economic and sociallife. Diverse authors agree about social and economic costs of the disease are due to a lack of diagnosis or an inadequate diagnosis. Manyindividuals do not show a favorable answer to treatment. The costs related to the loss of job, loss of working hours and the payments bycompensation, are significantly high.

Key words: Bipolar disorder, quality of life, social cost, economic cost, familiar impact

Psiquis (México), vol. 15 núm. 5, 2006

www.imbiomed.com.mx

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Dr. Alejandro Díaz Martínez y cols.

RÉSUMÉ

Le Trouble Bipolaire est considéré par l’Organisation Mondiale de la Santé comme une condition psychiatrique grave, récurrente etdévastatrice, qui affecte significativement le fonctionnement des personnes; il est un des 10 troubles d’invalidité dans le monde. La majoritédes études démontrent que la qualité de vie des patients est affecté intensément, par les hauts coûts de la maladie et son impact sur la viefamiliale, de travail et social. Divers auteurs ont coïncidé que la grande partie des coûts sociaux et économiques de la maladie sont dus àun manque de diagnostic ou un diagnostic inadéquat. Beaucoup d’individus ne montrent pas une réponse favorable au traitement. Les coûtsen rapport avec la perte de l’emploi, la perte d’heures de travail et les paiements par compensation, sont significativement hauts.

Mots clef: Trouble bipolaire, qualité de vie, coût social, coût économique, impact familial.

El trastorno bipolar (TBP) es considerado por laOrganización Mundial de la Salud (OMS, 2001)como una condición psiquiátrica severa, recurrentey devastadora, que afecta significativamente el fun-cionamiento de las personas, que es causa impor-tante de incapacidad médica, que se acompaña deproblemas laborales, interrupción temprana en laformación profesional y que se asocia frecuentementea otras enfermedades y a una tasa elevada de mor-talidad prematura por suicidio.

La OMS señala que el TBP es la séptima causade incapacidad médica a nivel mundial en mujeresde 15 a 44 años de edad y la novena en hombres dela misma edad.

Judd y cols.(19,20) en un estudio hecho en 146 pa-cientes, durante casi 13 años de seguimiento, en-contraron que los pacientes con trastorno bipolarpresentan síntomas de la enfermedad durante casila mitad de su vida, a pesar de recibir tratamientoespecífico.

Cuadro 1. Los pacientes con TBP están sintomáticos casila mitad de su vida, a pesar del tratamiento farmacológico.

Los pacientes con TBP están sintomáticos casi la mitad de su vida, a pesar del tratamiento farmacológico.

53%

32%

9%

6%

Cuadro 1.Semanas con depresiónSemanas con manía/hipomaníaSemanas de ciclos mixtos

N= 14612.8 años de seguimiento

Judd et al., Arch Gen Psychiatry 2002

La mayoría de los estudios demuestran que lacalidad de vida de los pacientes se afecta intensa-mente, debido a los altos costos que conlleva la en-fermedad y a su impacto sobre la vida familiar, la-boral y social, siendo frecuente que se presentendisfunción familiar y problemas legales.(17)

El deterioro social está relacionado con la dura-ción de la enfermedad y la necesidad de que el pa-ciente requiera hospitalizaciones frecuentes (BlairyS., 2004).

Comorbilidad y trastorno bipolar

El trastorno bipolar es uno de los 10 trastornosmás discapacitantes en el mundo. Quien presentaeste padecimiento sufre además una gama de pro-blemas médicos, entre los más frecuentes las enfer-medades cardiovasculares, la diabetes mellitus y laobesidad. Factores que contribuyen a la aparicióntemprana de estas enfermedades son: el abuso desustancias, sobre todo tabaco y alcohol, y la presen-cia de otros trastornos psiquiátricos como los deansiedad. Resultado de lo anterior, son los costosque en servicios de salud generan los pacientes contrastorno bipolar, 2.5 veces más altos que los causa-dos por pacientes con problemas médicos generales(Kupfer DJ, 2005).

Bowden C. (2005) también reportó que la depen-dencia al alcohol o a cualquier otra droga es un pro-blema muy frecuente en los pacientes bipolares, quie-nes también con frecuencia sufren: asma, migraña,obesidad, trastornos de ansiedad, trastorno obsesi-vo compulsivo, trastornos alimentarios y sexuales,trastorno por déficit de atención y diversos trastor-nos de la personalidad.

Harris y Barraclough, en 1997, encontraron queel trastorno bipolar está asociado a la tasa más eleva-

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da de mortalidad prematura por suicidio reportadapara cualquier trastorno psiquiátrico. En su estudioencontraron que la ideación suicida se presentabahasta en 50% de los pacientes en algún momento desu vida y que entre 10 y 19% de ellos terminabansuicidándose.

Repercusiones familiares

Dagmar H. y cols., en 2005, encontraron que enChile el 42% de los pacientes sufren ruptura conyu-gal y un 35% de ellos tienen disfunción familiar im-portante. La disfunción grave en el matrimonio escomún cuando uno de los cónyuges sufre trastornobipolar, aunque el vínculo tiende a mantenerse enmayor proporción cuando el integrante de la familiacon trastorno bipolar es un hijo. La enfermedad deuno de los padres enfrenta a la familia a una serie decambios en los roles y en los límites, que son másevidentes cuando además ha perdido su trabajo.Problemas mayores se suscitan cuando la pacientees la madre, y el padre debe asumir nuevos roles yresponsabilidades frente a los hijos. En el estudio deDagmar(13) se encontró también que el 50% de lasparejas encuestadas se separaron definitivamentedespués del diagnóstico de trastorno bipolar en unhijo.

Costos sociales

Taylor E. (2005) encontró que la presencia dedepresión y/o de manía puede llevar a: divorcio, pér-dida de empleo, abandono del hogar, abuso de sus-tancias y gastos excesivos en la familia, entre otrasconsecuencias de la enfermedad.

Coryell W. y cols., en 1993,(12) encontraron quelos sujetos con trastorno bipolar que nunca se ha-bían casado eran más del doble que los controles:32% vs. 15%; que los sujetos con trastorno bipolarque se habían divorciado o separado también fue-ron más en porcentaje: 45% vs 18%. En otro estu-dio, Dunner DL (2003) estimó la tasa de divorciosen pacientes con trastorno bipolar 3 a 6 veces ma-yor que la de la población general.

Diversos autores han coincidido en que la granparte de los costos sociales y económicos de la en-

fermedad se deben a una falta de diagnóstico o a undiagnóstico inadecuado. Un estudio en Australiamostró que la elaboración de un diagnóstico correc-to requería en esta enfermedad de un promedio de10 años (Taylor E., 2005).

Impacto laboral

Los costos relacionados con la pérdida del em-pleo, la pérdida de horas de trabajo y los pagos porcompensación, son significativamente altos en pa-cientes con trastorno bipolar cuando se comparancon pacientes con diagnóstico no especificado y/ocon pacientes con depresión mayor (Verduin M.,2005).

Otro fuerte gasto que ocasionan los pacientes contrastorno bipolar son las prestaciones de salud debi-das a incapacidad por enfermedad, discapacidadesa corto y largo plazo, compensaciones y gastos mé-dicos y farmacológicos.(17)

Hirshfeld R. en 2005,(17) encontró también que eltrastorno bipolar tiene un impacto grave debido a laincapacidad que muestran los enfermos para encon-trar y mantener el empleo, ya que bajan su producti-vidad.

Bowden, en 2005, reportó que los pacientes coneste padecimiento presentan conflictos en las rela-ciones laborales, ausentismo, quejas psicosomáticasy bajo desempeño laboral.

Judd, en 2002,(19) en un estudio hecho en 3,497pacientes con trastorno bipolar, encontró que el 96%tenían problemas laborales; en el 68% estos proble-mas eran graves.

Coryell W. y cols., en 1993,(12) compararon pa-cientes bipolares con sujetos control en un seguimien-to a 5 años, observando que los enfermos con tras-torno bipolar tuvieron menor probabilidad de tenerun empleo durante el último año (61% vs 82%), demejorar su nivel laboral (14% vs 35%) y en cambiouna mayor probabilidad de disminuir su nivel labo-ral (54% vs 26%) y sus ingresos (32% vs 12%).

Una encuesta de la Asociación Nacional de De-presión y Trastorno Bipolar en Estados Unidos mos-tró que entre los pacientes bipolares desempleadoshabía una proporción importante de pacientes coneducación universitaria y que el 88% de ellos repor-taba haber tenido problemas laborales en algúnmomento.(17)

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Problemas laborales de pacientes bipolares en el último año

11

17

30

1721

4

0

20

40

60

80

100

Ninguno (n=381) Leve (n=594) Moderado(n=1041)

Severo (n=590) Incapacitado(n=751)

No aplica (n=140)

Paci

ente

s (%

)

Cuadro 2. Problemas laborales de pacientes bipolares enel último año.

Brook R. (2006),(9) estudiando los costos en sa-lud, encontró que estos son 3 veces más altos entrabajadores con trastorno bipolar que en trabaja-dores sin este trastorno y que el costo por pacientecon trastorno bipolar es 59% más alto que el de losempleados sin este trastorno.

Costos

El costo económico anual en Inglaterra, en 2002,fue de 2 billones de libras (Gupta, 2002); en Austra-lia, en 2003, fue de 1.59 billones de dólares (AccessEconomics, 2003); en Estados Unidos, en 2003, 45billones de dólares (Dunner DL, 2003).

Los costos asociados con trastorno bipolar pue-den ser directos o indirectos. Entre los costos direc-tos se incluyen gastos por: empleo de recursos médi-cos, hospitalizaciones, consultas, tratamiento médi-co, pago a otros profesionales del área de la saludmental y otros gastos relacionados con la enferme-dad, hechos por el paciente o por su familia como:gastos de transporte y modificaciones en el hogarque permitan la estadía del paciente.

Los costos indirectos se asocian con al grado dedeterioro de la salud y la manera en que interfierecon las actividades productivas del paciente. La pér-dida de productividad se puede ver afectada por lamortalidad prematura, por ejemplo, debida a suici-dio. Se agrega a lo anterior los gastos en que incu-

rren familiares y amigos del paciente, al dejar de tra-bajar para dar asistencia al paciente; en esta cate-goría también se incluyen los costos de asistenciasocial y legales. Costos intangibles como dolor, sufri-miento y deterioro en la calidad de vida son difícilesde cuantificar en términos económicos y de estamanera con frecuencia no se consideran en los estu-dios de costos.

Costos directos. En 1990 se hizo un estudio deprevalencia en Estados Unidos que documentó elcosto de los trastornos afectivos y mostró que loscostos totales se encontraban entre los 30,400 y los43,700 millones de dólares.(15)

En relación al trastorno bipolar, en Estados Uni-dos se han hecho otros dos estudios de costos, enuno de éstos, hecho en 1991, los costos anuales to-tales se estimaron en 45,000 millones de dólares;(39)

en el otro, hecho en 1998, se estimó que los costosanuales totales fueron de 24,000 millones de dóla-res.(7) Los dos estudios fueron metodológicamentediferentes, uno de ellos da una estimación de costosen un año determinado, basándose en 2 millones decasos; el segundo estudio considera los costos a lolargo de la vida para los 95,000 casos que se diag-nosticaron en 1998.

Los costos directos del trastorno bipolar en Esta-dos Unidos se han estimado, en 1991, en 7,600 mi-llones de dólares, mientras que los costos directospara todos los trastornos afectivos se estimaron en1990 entre 12,400 y 19,200 millones de dólares. Otroestudio demostró que los costos directos anuales porpaciente fueron de 13,402 dólares en 1995, 11,856en 1996 y 11,146 dólares en 1997 (Tohnstone B.2000). Los costos de hospitalización constituyen el70% de los costos directos y el costo de la medica-ción profiláctica constituye el 6.95%.

Los costos estimados de internamiento en insti-tuciones no psiquiátricas en Estados Unidos, en1990, para pacientes con trastornos afectivos, fue-ron entre 360 y 4,500 millones de dólares. Los cos-tos por internamiento de pacientes bipolares estima-dos en 1991 fueron de 3,000 millones de dólares.

En los pacientes bipolares el tratamiento ambula-torio por abuso de sustancias es un costo adicionalque debe incorporarse, ya que se observa en aproxi-madamente un 60% de los pacientes. En estos aná-

1117 17

30

21

4

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lisis el presupuesto total de gastos para el pacientebipolar ambulatorio, en 1991, fue de 300 millonesde dólares.(39)

La prescripción de medicamentos en pacientesambulatorios refleja aproximadamente el 9% de loscostos directos totales en salud mental. El mayor gastoque se observa en las prescripciones relacionadascon salud mental refleja, en parte, el aumento en ladisponibilidad de medicamentos con demostradaeficacia para disminuir los síntomas de la enferme-dad. Algunas evaluaciones sobre costos y fármacospara el trastorno bipolar también incluyeron costosde laboratorio, como pruebas de concentraciones delitio en sangre. Los costos de prescripción defármacos estimados en 1990 en los Estados Unidos,de acuerdo a las categorías de medicamentos, fue-ron de 890 millones de dólares en antidepresivostricíclicos, 190 millones en ansiolíticos, 25 millonesen antipsicóticos y 70 millones en otro tipo de trata-miento farmacológico, lo cual asciende a un total de1,180 millones de dólares.(15) Los costos de medica-mentos para el trastorno bipolar se estimaron en 130millones en 1991.(38,39) Los costos en medicamentosespecíficamente antipsicóticos y estabilizadores delestado de ánimo se incrementaron, de 1995 a 1997,cerca de un 42%.(18) Los costos anuales promediode medicación para los pacientes tratados con litiofueron de 595 dólares por paciente y para el valproatode 2,078 dólares por paciente. Mientras que la me-dicación representó sólo el 2 al 7% de los costosmédicos totales, un cambio en el tratamiento, porejemplo de litio a valproato, puede tener un impactosustancial sobre los costos totales en medicación.(31)

Los costos directos no médicos también incluyencostos asociados con los trabajos de investigación yadiestramiento de profesionales, aspectos legales yservicio social.

Si bien el suicidio se considera con frecuencia uncosto indirecto, también puede haber costos direc-tos vinculados con esta circunstancia (gastos médi-cos asociados con el intento de suicidio y gastos deinvestigación policial en el caso de suicidio consu-mado). Estos gastos en pacientes bipolares fueronestimados en 190 millones de dólares en 1991.

Costos indirectos. Estos costos son más difíci-les de medir que los costos directos, representan,como ya se mencionó, la pérdida de productividad

asociada con la enfermedad, el tratamiento, cual-quier tipo de discapacidad asociada con la patolo-gía y la muerte prematura ocasionada por suicidio.Los costos indirectos incluyen también los gastos quela enfermedad ocasiona a la familia: pérdida de tra-bajo, desempleo, tanto del paciente como del fami-liar que se dedique a cuidar a su enfermo. Los gas-tos pueden incrementarse durante los episodios agu-dos de manía, que llevan al paciente a gastar másde lo esperado y a que las familias se endeuden. Loscostos del cuidado por parte de los familiares se es-timaron en 4.8 millones de dólares en 1990, y la pér-dida de productividad del núcleo familiar en 6,200millones de dólares en 1991.(39)

Debido a la edad en que la enfermedad suele pre-sentarse, es posible que ocasione un retraso en laadquisición de capacidades sociales, laborales yacadémicas necesarias para vivir de manera inde-pendiente, asegurarse un ingreso económico y man-tener relaciones sociales.

En 1991 los pacientes con trastorno bipolar ocu-paron 121,445 camas en instituciones, refugios, asi-los y prisiones; estos individuos se consideran im-productivos.(39) Mientras que algunos estudios encon-traron que los costos indirectos representabanaproximadamente el 83% de los costos totales, otroslos ubicaron en un 50%.

En España, los costos indirectos calculados en1998 fueron del 66% de los que el 64.5% fueron de-bidos a la pérdida de productividad y el 35% restan-te debidos a suicidio, psicosis alcohólicas u orgáni-cas, accidentes de tránsito y homicidios.(27)

Los costos de mortalidad se calculan como el nú-mero de muertes prematuras provocadas por unadeterminada enfermedad (incluido el suicidio). Loscostos de mortalidad por trastornos afectivos han sidoestimados en 6,000 millones de dólares en 1985 yen 7,700 millones de dólares en 1990 en EstadosUnidos.(33)

Costos intangibles. Incluyen dolor y sufrimien-to, así como los efectos de la enfermedad y del trata-miento sobre la calidad de vida. Si bien son impor-tantes, es difícil asignarles un valor monetario. Nin-guno de los estudios considerados para esta revi-sión incluye costos intangibles. La evidencia demues-tra de manera convincente que la enfermedad bipolardeteriora las actividades laborales y el bienestar del

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paciente. A excepción del funcionamiento físico, lospacientes bipolares sufren un deterioro en su cali-dad de vida con respecto a la población general.

Comparación de los costos con distintosestabilizadores del estado de ánimo

Se completaron escasos estudios de rentabilidadque compararon tratamientos para la manía agudao el trastorno bipolar. En general, se estima que eltratamiento con valproato produce menos costosmédicos a lo largo de toda la enfermedad en compa-ración con el litio. No obstante, los costos médicosasociados con el tratamiento con litio fueron meno-res que con valproato para los pacientes con formasconvencionales de manía.(21) De cualquier manera,Baker(4) señala que el menor periodo de hospitaliza-ción asociado con el tratamiento con valproato com-pensa los altos costos del medicamento. Por otro lado,un 23% de pacientes tratados con litio y un 12% depacientes medicados con valproato suspendieron eltratamiento por la aparición de efectos adversos.(31)

Sobre la base de esta revisión hay pocos estudiosde costos asociados con la enfermedad que se cen-tren primeramente en el trastorno bipolar; unos tra-bajos incluyen el trastorno bipolar dentro del másamplio diagnóstico de trastornos afectivos; mientrasque algunos autores dan estimaciones de costos di-rectos e indirectos basándose en la prevalencia deltrastorno bipolar, otros hacen las estimaciones decostos a partir de su incidencia. De manera inde-pendiente el trastorno bipolar acarrea costos médi-cos directos significativos asociados con el interna-miento y el tratamiento ambulatorio; como ya fueseñalado, estos costos han sido estimados en másde 7,600 millones de dólares en 1991 en EstadosUnidos y se cree que en la actualidad podrían sermucho mayores.(39)

El verdadero costo de la enfermedad bipolar seencuentra en los costos indirectos o bien en la pérdi-da de la productividad asociada con este trastornopsiquiátrico que ejerce un fuerte impacto sobre laspersonas de 19 y 20 años de edad, edad que coinci-de con el momento de incorporase como fuerza la-boral. Las estimaciones de los costos indirectos sonmás variables, si se tienen en cuenta las diferencias

en la estimación de los costos asociados con la mor-talidad prematura y la comorbilidad del trastorno.

El trastorno bipolar produce un fuerte impactosobre la calidad de vida del paciente y su capacidadde desempeño y muchos individuos no muestran unarespuesta favorable al tratamiento. Esta patologíaresulta costosa para el sistema de salud y se asociacon costos significativos debidos a la pérdida de pro-ductividad y a la mortalidad prematura.

Si se asume que los costos médicos anuales porpaciente se encuentran entre 3,416 y 11,146 dólaresentonces los costos totales podrían ubicarse entre8,500 y 27,500 millones de dólares, en los EstadosUnidos. Hasta el momento no hay información dis-ponible para poder comparar los datos presentadoscon datos de nuestro país y de otros países de Amé-rica y Europa.

Conclusiones

De acuerdo a lo anterior, se confirman los altoscostos económicos y de funcionamiento global ycalidad de vida que deja el trastorno bipolar. A pe-sar de los avances en la farmacoterapia, la hospita-lización continúa siendo necesaria en un alto por-centaje de los casos y esto aumenta en mucho loscostos de la enfermedad. En relación con esto, se hatratado de desarrollar mejores programas de trata-miento ambulante y de rehabilitación. Se ha obser-vado que los pacientes que se encuentran recibien-do tratamiento con estabilizadores eficaces tienen ala larga mejores resultados y se reducen los costosinvertidos en la salud integral de estos pacientes. Esnecesaria aún mayor investigación para conocer lasconsecuencias económicas del trastorno bipolar enlos sistemas de salud y en la sociedad.

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trastorno bipolar impacto sobre la calidad de vida

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