Otitis eksterna akibat irigasi telinga dengan peralatan yang terkontaminasi Pseudomonas aeruginosaM.J. Bruins, D. Wijshake, S.V. de Vries-van Rossum, R.G.J. KleinOvermeen, G.J.H.M. Ruijs

RINGKASAN

Latar belakang: Insiden otitis eksterna akut, suatu infeksi liang telinga luar, pada praktik dokter umum di Belanda adalah sekitar 14 per 1.000 pasien per tahun. Pada awal tahun 2010, salah satu penulis mencatat bahwa beberapa pasien otitis eksterna dalam praktik dokter umumnya telah menjalani pembersihan serumen dengan penyemprotan menggunakan spuit telinga beberapa minggu sebelumnya. Kultur bakteri dari sampel yang diambil dari peralatan yang digunakan menunjukkan kontaminasi spuit telinga oleh Pseudomonas aeruginosa. Sejak saat itu, P. aeruginosa yang diisolasi dari telinga pasien disimpan di laboratorium.Tujuan: Untuk menilai apakah kontaminasi silang dengan P. aeruginosa antara pasien dalam praktik dokter umum yang sama bisa terjadi melalui penggunaan peralatan pencucian telinga yang terkontaminasi.Metode: Dari 17 praktik dokter umum, Departemen Rawat Jalan THT dan pelayanan dokter umum di luar jam kerja, dilakukan swab pada peralatan yang digunakan untuk memeriksa dan membersihkan telinga bagian luar. Strain P. aeruginosa dikultur dari alat-alat yang digunakan dan hasil isolasi dari pasien di tempat praktik yang sama.Hasil: Dari empat praktik di mana alat-alat yang terkontaminasi ditemukan, terdapat kesamaan antara strain P. aeruginosa yang diisolasi dari pasien dan spuit telinga, dan/atau antara strain pasien yang berbeda dalam praktek yang sama.Kesimpulan: Transmisi P. aeruginosa dari peralatan pencucian telinga ke pasien menyebabkan terjadinya otitis eksterna. Bersama dengan Unit Kontrol Infeksi rumah sakit kami, kami telah merumuskan rekomendasi untuk pembersihan yang tepat, desinfeksi, dan penyimpanan peralatan pencucian telinga yang dapat digunakan kembali dalam praktik dokter umum.

PENDAHULUANOtitis eksterna adalah infeksi liang telinga luar. Kotoran telinga (serumen) yang diproduksi oleh kelenjar di kulit liang telinga memiliki nilai normal pH 5,0, sehingga memiliki efek bakterisid.1,2 Kurangnya perlindungan dari serumen dan/atau pada kulit yang intak meningkatkan kemungkinan terjadinya otitis externa.3 Dalam praktik dokter umum di Belanda, setiap tahun sekitar 14 per 1.000 pasien yang didiagnosis dengan otitis eksterna akut.4 Biasanya Pseudomonas aeruginosa ditemukan sebagai agen penyebabnya.5 Pada bulan Januari tahun 2010, salah satu penulis mencatat bahwa beberapa pasien dengan otitis eksterna dalam praktik dokter umumnya telah menjalani pembersihan serumen dengan spuit telinga beberapa minggu sebelumnya. Dalam semua kasus P. aeruginosa merupakan penyebab infeksi tersebut. Dalam suatu konsultasi dengan Laboratorium Mikrobiologi Klinik dan Penyakit Infeksi (LMMI) dari Isala klinieken di Zwolle, Belanda, penulis melakukan swab pada peralatan yang digunakan untuk pencucian telinga. Hasil kultur bakteri menunjukkan bahwa peralatan tersebut telah terkontaminasi P. aeruginosa. Hal ini meningkatkan pertanyaan apakah kontaminasi silang dengan P. aeruginosa antara pasien dalam praktik dokter umum yang sama dapat terjadi melalui penggunaan alat pencucian telinga yang telah terkontaminasi. Pertanyaan terseut akan dikaji dalam penelitian epidemiologi molekular ini di sejumlah praktik dokter umum. Hipotesis nol kami adalah bahwa tidak

terdapat hubungan epidemiologi dengan pengujian molekuler dari P. aeruginosa yang diisolasi dari pasien dengan otitis eksterna.

METODEMulai Januari 2010, LMMI menyimpan semua strain P. aeruginosa yang diisolasi dari telinga pasien dengan otitis eksterna, baik dari pasien praktik dokter umum maupun yang mengunjungi Departemen Rawat Jalan THT dari Isala klinieken di Zwolle, Belanda. Kami mengunjungi sejumlah praktik dokter umum, klinik rawat jalan THT, dan pelayanan dokter umum di luar jam kerja di Zwolle untuk mengambil sampel dari peralatan yang digunakan untuk pencucian telinga. Untuk meningkatkan kemungkinan ditemukannya strain P. aeruginosa identik dengan yang disimpan, praktik dokter umum dipilih berdasarkan dua kriteria berikut: (i) praktik-praktik yang baru-baru ini (1 Oktober 2010-28 Februari 2011) telah mengirimkan swab telinga, di mana P. aeruginosa diisolasi; (Ii) praktik-praktik dengan jumlah pasien terbesar yang hasil kultur telinga P. Aeruginosa-nya positif (1 Januari 2010 - 31 Januari 2011). Selama kunjungan ini, swab steril digunakan untuk mengambil sampel dari alat-alat untuk pemeriksaan dan pencucian telinga pasien. Kultur bakteri dilakukan sesuai dengan prosedur standar laboratorium untuk isolasi dan identifikasi biokimia pada tingkat spesies mikroorganisme terisolasi. Swab dikultur pada agar darah domba dan P. aeruginosa diidentifikasi menggunakan Vitek 2 sistem (bio-Me'rieux, Marcy l'Etoile, Perancis). Strain P. aeruginosa yang diisolasi dari swab dikumpulkan bersama-sama dengan strain dari pasien yang berasal dari praktik dokter umum yang sama. Dengan membandingkan DNA strain menggunakan Pseudomonas kit dari DiversiLab_ genotyping system (bioMe´rieux), dapat ditentukan apakah strain identik atau tidak. Dalam Sistem DiversiLab_, daerah DNA berulang dari genom bakteri diperkuat dengan PCR. Fragmen yang diperkuat dengan panjang yang berbeda membentuk pola sidik jari yang unik untuk masing-masing strain individu. Semua strain diuji dua kali, yang berarti bahwa pada setiap strain yang disimpan telah dilakukan subkultur, dan DNA yang diekstraksi dari masing-masing subkultur diproses secara terpisah. Dalam kasus di mana kami menemukan kesamaan antar strain, kami mengirimkannya ke Departemen Mikrobiologi Medis & Pengendalian Infeksi, VU University Medical Centre, Amsterdam, Belanda, untuk mengkonfirmasikan amplification fragment length

polymorphism (AFLP) genotyping. Dalam teknik AFLP, sidik jari yang unik terbentuk setelah amplifikasi PCR fragmen DNA yang dipilih diperoleh dengan memotong seluruh genom bakteri menggunakan satu atau lebih enzim restriksi tertentu. Untuk menentukan apakah transmisi P. aeruginosa bisa terjadi melalui peralatan pencucian telinga, kami meminta praktik dokter umum di kunjungan kami untuk memeriksa catatan mereka apakah pasien otitis externa dari tempat praktik di mana spuit telinga telah diuji positif melakukan pencucian telinga dalam dua bulan sebelumnya. Untuk mengetahui risiko otitis eksterna setelah pencucian telinga, kami memeriksa secara retrospektif catatan sampel acak dari 100 pasien sejumlah praktik dokter umum untuk melihat apakah mereka datang kembali dengan keluhan otitis dalam jangka waktu dua bulan setelah pencucian telinga dilakukan. Selama kunjungan di praktik, kami menanyakan kepada dokter dan asistennya tentang prosedur yang digunakan dan pembersihan peralatan pencucian telinga.

HASILAntara Januari 2010 dan Februari 2011 kami menyimpan 259 strain P. aeruginosa yang diisolasi dari kultur liang telinga luar, yang terdiri 132 isolat dari 101 pasien di 44 praktik dokter umum, 118 isolat dari 84 pasien yang menghadiri OPD THT dan sembilan isolat dari tujuh pasien di departemen rumah sakit lainnya. Berdasarkan kriteria tersebut di atas, kami memilih 17 praktik dokter umum yang masing-masing telah memberikan kontribusi antara dua dan delapan pasien P.aeruginosa-positif, dengan rata-rata empat pasien dari tiap praktik. Dalam praktik dokter umum, klinik rawat jalan, dan pelayanan dokter umum di luar jam kerja, 191 sampel diambil dari peralatan pencucian telinga dan peralatan lainnya, yaitu ujung otoskop sekali pakai, spuit telinga, dan sikat untuk membersihkan alat. Secara

keseluruhan, kami mengisolasi 213 strain bakteri dari swab yang diambil dari praktik dokter umum (Tabel I). Dari hasil kultur spuit telinga yang diambil dari pelayanan dokter umum di luar jam kerja tidak ditemukan adanya microorganisme; dari THT OPD terdapat satu koloni Bacillus firmus yang diisolasi dari otoskop. Dalam delapan dari 17 praktik kami mengisolasi P. aeruginosa dari peralatan sampel: di tujuh praktik didapatkan dari bagian spuit telinga yang berbeda (Gambar 1), dan di salah satu praktik didapatkan dari ujung otoskop. Gambar 2 menunjukkan hasil AFLP typing dari strain P.aeruginosa yang dikultur dari pasien dan spuit telinga yang terbukti identik. Pada empat praktik di mana spuit telinga yang terkontaminasi ditemukan, terdapat kesamaan antara strain P. aeruginosa yang diisolasi dari pasien dan spuit telinga, dan/atau antara strain dari pasien yang berbeda dari praktik yang sama (Gambar 3). Pada tiga praktik, strain pasien identik dengan strain yang diisolasi dari bagian dalam spuit telinga dan dalam satu praktik dari ujung spuit (Tabel II). Pada salah satu dari tiga praktik, dua pasien menunjukkan strain yang sama, walaupun berasal dari ujung spuit telinga yang berbeda. Pada praktek keempat, dua pasien memiliki strain yang identik, yang berasal dari strain spuit telinga yang berbeda. 55 pasien yang berasal dari 13 dari 17 praktik yang dikunjungi, catatan diperiksa untuk melihat apakah mereka memiliki riwayat pencucian telinga sebelum menderita otitis eksterna. Ini adalah kasus untuk 11 pasien (20%). Dari jumlah tersebut, strain dari dua pasien menunjukkan kesamaan antara isolat dan strain yang diisolasi dari spuit telinga. Dalam sampel acak dari 100 pasien, tiga pasien (3%; interval kepercayaan 95%: 0.6e8.5) kembali dengan keluhan otitis eksterna dalam waktu dua bulan setelah pencucian telinga. Sayangnya, pada dua pasien ini tidak dilakukan swab telinga. Dari satu pasien yang swab telinganya telah dikirim, tidak ditemukan adanya P. aeruginosa. Selama kunjungan ke praktik dokter umum kita belajar bahwa asisten dokter, bertentangan dengan dokter sendiri, biasanya tidak memperhitungkan langkah pemeriksaan dan pencucian telinga pasien. Dalam delapan praktik, ujung otoskop sekali pakai digunakan kembali. Selain itu, mereka sering menggunakan deterjen yang salah untuk membersihkan alat-alat seperti Hibicet_ dan Dettol_.